Form Klinik Gigi.docx

KLINIK PENYAKIT GIGI DAN MULUT Nama Tgl Lahir/ Umur

: :

No RM Jenis Kelamin

: :

NOMENKLATUR GIGI (FDI) Kanan

Kiri

55 54 53 52 51 18 17 16 15 14 13 12 11

61 62 63 64 65 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 85 84 83 82 81

33 34 35 36 37 38 39 40 71 72 73 74 75

Tanda –tanda 1. 2.

O X

: Caries : Hilang

11. PM : Para Meter 12. : Tumpatan Amalgan

3.

/

:Sisa akar

13.

: Tumpatan Komposit

4.

V

: Gangen Pulpa

14.

: Inlay Logam

5. 6. 7. 8. 9. 10.

ZZ . D AT F MS

: Kelainan Letak : Rotasi : Di : Atrisi : Fracture : Mesle Dent

15. 16.

: Inlay Keramik : Mahkota Logam

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Tanggal/ Jam

Profesi/ Bagian

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA dan PENATALAKSANAAN (Dituliskan dengan format SOAP, diserati dengan target yang diukur, evaluasi hasil tata laksana dituliskan dalam assessment). Harap dibubuhkan stempel nama & paraf pada setiap akhir catatan

Instruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Pasca Bedah/ Prosedur (Instruksi ditulis dengan rinci dan jelas)

Verifikasi DPJP (Bubuhkan stempel, nama, paraf, tgl, jam) (DPJP harus membaca seluruh rencana perawatan)