Form 6

−Ö´Öã−ÖÖ 6 / FORM 6 [ ¯ÖÆüÖ ×−ÖµÖ´Ö 13(1) †Ö× Ö 26 / See Rules 13(1) and 26 ]

´ÖŸÖ¤Ö¸ü µÖÖ¤üßŸÖ −ÖÖ¾Ö ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸üµÖÖÃÖÖšüß ú¸üÖ¾ÖµÖÖ“ÖÖ †•ÖÔ Application for inclusion of name in electoral roll −Ö•Ößú“µÖÖ úÖôûÖŸÖᯙ ÃÖ´ÖÖê¸ü“ µÖÖ ²ÖÖ•Öæ−Öê ÃÖÓ¯Öæ ÖÔ “ÖêÆü¸üÖ ×¤üÃÖê»Ö †ÃÖÖ ¯ÖÖÃÖ¯ÖÖê™Ôü ÃÖÖ‡Ô•Ö ¸Óü&ÖßŸÖ ”ûÖµÖÖ×“Ö¡Ö ×“Öú™ü×¾Ö µÖÖÃÖÖšüß •ÖÖ&ÖÖ. (3.5 ÃÖë.´Öß. x 3.5 ÃÖë.´Öß.)

¯ÖÏ×ŸÖ / To, ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü −ÖÖë¤ü Öß †×¬ÖúÖ¸üß / The Electoral Registration Officer, -------------------------- ×¾Ö¬ÖÖ−ÖÃÖ³ÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸üÃÖÓ‘Ö / Assembly Constituency.

Space for pasting one recent passport size colour photograph (3.5 cm. x 3.5 cm.) showing frontal view of full face within this box.

´ÖÆüÖê¤üµÖ / Sir, ´Öß ×¾Ö−ÖÓŸÖß ú¸üŸÖÖê / ú¸üŸÖê úß, ´ÖÖ—Öê −ÖÖ¾Ö ˆ¯Ö¸üÖêŒŸÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸üÃÖÓ‘ÖÖ“µÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸ü µÖÖŸÖ µÖÖ¾Öê. ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê −ÖÖ¾Ö ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸ü µÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ“µÖÖ ´ÖÖ—µÖÖ ´ÖÖ&Ö Öß“µÖÖ ¯Öã™ü¶£ÖÔ <ÖÖ»Öᯙ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ ¤êü µÖÖŸÖ µÖêŸÖ †ÖÆêü :— I request that my name be included in the electoral roll for the above Constituency. Particulars in support of my claim for inclusion in the electoral roll are given below :—

1. †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öß»Ö

−ÖÖ¾Ö / Name

†Ö›ü−ÖÖ¾Ö (†ÃÖ»µÖÖÃÖ) / Surname (if any)

1. Applicant’s details

1 •ÖÖ−Öê¾ÖÖ¸üß --------- ¸üÖê•Öß ¾ÖµÖ

¾ÖÂÖì :

´Ö×Æü−Öê :

Ø»Ö&Ö(¯Öã¹ýÂÖ / áÖß):

Years :

Months :

Sex (male / female):

•Ö−´ÖŸÖÖ¸üß<Ö, –ÖÖŸÖ †ÃÖ»µÖÖÃÖ :

פü−ÖÖÓú :

´Ö×Æü−Öê :

Date of Birth, if known :

Day :

Age as on 1st January --------

•Ö−´Ö ךüúÖ Ö : Place of birth :

Months : &ÖÖ¾Ö / ¿ÖÆü¸ Village / Townü : וֻÆüÖ / District −ÖÖ¾Ö / Name

*¾Ö×›ü»ÖÖÓ“Öê / Father’s −ÖÖ¾Ö / Name †Ö‡Ô“Öê / Mother’s ¯ÖŸÖß“Öê / Husband’s 2. ÃÖ¬µÖÖ“ÖÖ ÃÖ¾ÖÔÃÖÖ¬ÖÖ¸ü Ö ×−Ö¾ÖÖÃÖÖ“µÖÖ ×šüúÖ ÖÖ“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ (¯Öæ ÖÔ ¯Ö¢ÖÖ) / II. Particulars of place of present ordinary residence (full address)

¾ÖÂÖÔ : Year :

¸üÖ•µÖ / State : †Ö›ü−ÖÖ¾Ö (†ÃÖ»µÖÖÃÖ) / Surname (if any)

‘Ö¸ü Îú´ÖÖÓú / House / Door Number : ¸üßÖÖ / JÖê¡Ö / ¾ÖÃÖןÖãÖÖ−Ö / ´ÖÖêÆü»»ÖÖ /´ÖÖ&ÖÔ / Street / Area / Locality / Mohalla / Road : &ÖÖ¾Ö / ¿ÖÆü¸ ü/ Village / Town : ›üÖú úÖµÖÖÔ»ÖµÖ / Post Office : ׯÖ−ÖúÖê›ü / Pin Code : ŸÖÆüÃÖᯙ / ŸÖÖ»ÖãúÖ / ´ÖÓ›üôû / šüÖ Öê / Tahsil / Taluka / Mandal / Thana : וֻÆüÖ / District : * ¾ÖÂÖÔ −Ö´Öæ¤ü ú¸üÖ¾Öê, •ÖÃÖê 2007, 2008 ‡ŸµÖÖ¤üß / Please give the year i.e.2007, 2008 etc. * −ÖúÖê †ÃÖ»Öê»ÖÖ ¯ÖµÖÖÔµÖ <ÖÖê›üÖ¾ÖÖ / Stirke out the inappropriate alternative.

†•ÖÖÔ“Öß ¯ÖÖ¾ÖŸÖß / Receipt for application *ÁÖß. / ÁÖß´ÖŸÖß / ãú´ÖÖ¸üß ------------------------------------------------------------------- µÖÓÖ−ÖÖ −Ö´Öã−ÖÖ 6 ´Ö¬Öᯙ †•ÖÔ ¯ÖÏÖ¯ŸÖ —ÖÖ»ÖÖ. *Received the application in Form 6 of *Shri / Shrimati / Kumari -------------------------------------------------------** ¯Ö¢ÖÖ Address ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------´ÖŸÖ¤üÖ¸ü −ÖÖë¤ü Öß †×¬ÖúÖ·µÖÖÓ“µÖÖ ¾ÖŸÖß−Öê †•ÖÔ Ã¾ÖßúÖ¸ü ÖÖ·µÖÖ †×¬ÖúÖ·µÖÖÓ“Öß Ã¾ÖÖJÖ¸üß ×¤ü−ÖÖÓú / Date --------------------** †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ−Öê ³Ö¸üÖ¾ÖµÖÖ“Öê / To be filled in by the applicant.

Signature of the officer receiving the application on behalf of the Electoral Registration Officer (¯Ö¢ÖÖ) / (Address) ---------------------------------------------

3. ´ÖŸÖ¤üÖ¸üÃÖÓ‘ÖÖ“µÖÖ “ÖÖ»Öæ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü †ÃÖ»Ö껵ÖÖ †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“µÖÖ ãú™ãÓü²ÖÖŸÖᯙ ÃÖ¤üõÖÖÓ“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ : III. Details of member(s) of applicant’s family already included in the current electoral roll of the Constituency : †•ÖÔ¤üÖ¸üÖ¿Öß −ÖÖŸÖê / ³ÖÖ&ÖÖŸÖᯙ †−ÖãÎú´ÖÖÓú / ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü †Öêôû<Ö¯Ö¡Ö −ÖÖ¾Ö / Name µÖÖ¤üß ³ÖÖ&Ö Îú´ÖÖÓú / Part Relationship Serial number in that number of the roll of the Îú´ÖÖÓú / Elector’s with applicant Part Constituency Photo Identity Card number

1 2 ¯ÖÏן֖ÖÖ¯Ö−Ö, ´Öß ´ÖÖ—µÖÖ ÃÖ´Ö•ÖãŸÖß−Öê †Ö× Ö ×¾ÖÀ¾ÖÖÃÖ¯Öæ¾ÖÔú µÖÖ«üÖ¸êü †ÃÖê ‘ÖÖê×ÂÖŸÖ ú¸üŸÖÖê úß, (1) ´Öß ³ÖÖ¸üŸÖÖ“ÖÖ −ÖÖ&Ö׸üú †ÖÆêü. (2) ¾Ö¸üᯙ ¯Ö׸ü“”êû¤ü 2 ´Ö¬µÖê פü»Ö껵ÖÖ ¯Ö¢µÖÖ¾Ö¸ü ´Öß ------------------------- (פü−ÖÖÓú, ´Ö×Æü−ÖÖ, ¾ÖÂÖÔ) ¯ÖÖÃÖæ−Ö ÃÖ¾ÖÔÃÖÖ¬ÖÖ¸ü Ö ¸ü×Æü¾ÖÖÃÖß †ÖÆêü. (3) ´Öß †−µÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü ÃÖÓ‘ÖÖ“µÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê ´ÖÖ—Öê −ÖÖ¾Ö ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸ü µÖÖÃÖÖšüß †•ÖÔ êú»Öê»ÖÖ −ÖÖÆüß. (4) *´ÖÖ—Öê −ÖÖ¾Ö µÖÖ †Ö¬Öß µÖÖ Øú¾ÖÖ †−µÖ úÖê ÖŸµÖÖÆüß ×¾Ö¬ÖÖ−ÖÃÖ³ÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸üÃÖÓ‘ÖÖ“µÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸ü µÖÖŸÖ †Ö»Öê»Öê −ÖÖÆüß. Øú¾ÖÖ ´Öß µÖÖ†Ö¬Öß <ÖÖ»Öß −Ö´Öæ¤ü êú»Ö껵ÖÖ ¯Ö¢µÖÖ¾Ö¸ü ÃÖ¾ÖÔÃÖÖ¬ÖÖ¸ü Ö¯Ö Öê ¸üÖÆüŸÖ ÆüÖêŸÖÖê †Ö× Ö *´ÖÖ—Öê −ÖÖ¾Ö ----------------------------- µÖÖ ¸üÖ•µÖÖŸÖᯙ ------------------------------------ ×¾Ö¬ÖÖ−ÖÃÖ³ÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸üÃÖÓ‘ÖÖ“µÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü †ÃÖ µÖÖ“Öß ¿ÖŒµÖŸÖÖ †ÖÆêü †Ö× Ö •Ö¸ü †ÃÖê»Ö, ŸÖ¸ü ŸµÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üߟÖæ−Ö ¾Ö&Öôû µÖÖŸÖ µÖÖ¾Öê. IV. Declaration I hereby declare that to the best of my knowledge and belief- (i) I am a citizen of India; (ii) I am ordinarily resident at the address given in para II above since ---------------------(date, month,year); (iii) I have not applied for the inclusion of my name in the electoral roll for any other constituency; (iv) *My name has not already been included in the electoral roll for this or any other Assembly Constituency; Or *My name may have been included in the electoral roll for --------------------Constituency in ----------------------------------State in which I was ordinarily resident earlier at the address mentioned below and if so, I request that the same may be deleted from that electoral roll. ¯Ö¢ÖÖ (¯Öæ¾ÖᓵÖÖ ÃÖ¾ÖÔÃÖÖ¬ÖÖ¸ü Ö ¾ÖÖß־µÖÖ“Öê ךüúÖ Ö) / Full address (Earlier place of ordinarily residence) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

´ÖŸÖ¤üÖ¸ü ”ûÖµÖÖ×“Ö¡Ö †Öêôû<Ö¯Ö¡Ö (פü»Öê †ÃÖ»µÖÖÃÖ) Îú´ÖÖÓú ----------- •ÖÖ¸üß êú»µÖÖ“ÖÖ ×¤ü−ÖÖÓú ------------Electors photo identity card (if issued) number ----------------- date of issue ---------

ךüúÖ Ö / Place : פü−ÖÖÓú / Date :

†•ÖÔ¤üÖ¸üÖ“Öß Ã¾ÖÖJÖ¸üß Øú¾ÖÖ †Ó&Öšü¶ÖÖ“ÖÖ šüÃÖÖ. Signature or thumb impression of applicant.

™ßü¯Ö.— úÖê ÖŸÖßÆüß ¾µÖŒŸÖß •Öê <ÖÖê™êü †ÖÆêü †ÃÖê ןֻÖÖ ´ÖÖÆüßüŸÖ †ÖÆêü Øú¾ÖÖ •Öê <ÖÖê™êü †ÖÆêü †ÃÖê ןֻÖÖ ¾ÖÖ™üŸÖê Øú¾ÖÖ •Öê <Ö¸êü †ÖÆêü †ÃÖê ןֻÖÖ ¾ÖÖ™üŸÖ −ÖÖÆüß †ÃÖê ×−Ö¾Öê¤ü−Ö Øú¾ÖÖ ¯ÖÏן֖ÖÖ¯Ö−Ö ú¸üᯙ ŸÖß ¾µÖŒŸÖß »ÖÖêú¯ÖÏןÖ×−Ö¬Öߟ¾Ö †×¬Ö×−ÖµÖ´Ö, 1950 “µÖÖ ú»Ö´Ö 31 †−¾ÖµÖê ׿ÖJÖêÃÖ ¯ÖÖ¡Ö šü¸êü»Ö. Note.— Any person who makes a statement or declaration which is false and which he either knows or believes to be false or does not believe to be true, is punishable under Section 31 of the Representation of the People Act, 1950 (43 of 1950).

êú»Ö껵ÖÖ úÖµÖÔ¾ÖÖÆüß“ÖÖ ŸÖ¯Ö¿Öᯙ / Details of action taken (´ÖŸÖ¤üÖ¸ü ÃÖÓ‘ÖÖ“µÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü −ÖÖë¤ü Öß †×¬ÖúÖ·µÖÖ−Öê ³Ö¸üÖ¾ÖµÖÖ“ÖÖ) ( To be filled by Electoral Registration Officer of the Constituency)

ÁÖß. / ÁÖß´ÖŸÖß / ãú´ÖÖ¸üß ------------------------------------------------------------ µÖÖ“µÖÖ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß´Ö¬µÖê −ÖÓÖ¾Ö ÃÖ´ÖÖ×¾Ö™ü ú¸ü µÖÖÃÖÖšüß −Ö´Öã−ÖÖ 6 ´Ö¬Öᯙ †•ÖÔ *þÖßúÖ¸ü»ÖÖ/*−ÖÖúÖ¸ü»ÖÖ / The application of Shri / Smt. / Kum.----------------------------------------------------- for inclusion of name in the electoral roll in Form 6 has been accepted* / rejected* (×−ÖµÖ´Ö 18* / 20* /26(4) £ <ÖÖ»Öß Øú¾ÖÖ †−ÖãÃÖÖ¸ü †•ÖÔ Ã¾ÖßúÖ¸ü µÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ Øú¾ÖÖ (17*/20*/26(4) £ <ÖÖ»Öß Øú¾ÖÖ †−ÖãÃÖÖ¸ü −ÖÖúÖ¸ü µÖÖ²ÖÖ²ÖŸÖ ŸÖ¯Ö¿Ö߻־ÖÖ¸ü úÖ¸ü Öê : Detailed reasons for *acceptance [under or in pursuance of rule 18*/20*/26(4) £ or *rejection [under or in pursuance of rule 17* / 20* / 26(4)*]

ךüúÖ Ö / Place : פü−ÖÖÓú / Date :

´ÖŸÖ¤üÖ¸ü −ÖÖë¤ü Öß †×¬ÖúÖ·µÖÖ“Öß ÃÖÆüß Signature of Electoral Registration Officer

(´ÖŸÖ¤üÖ¸ü −ÖÖë¤ü Öß †×¬ÖúÖ·µÖÖ“Öß ´ÖÖêÆüÖ¸ê ü ) (Seal

of

the

Electoral

Registration

Officer) £ ´ÖŸÖ¤üÖ¸ü µÖÖ¤üß“µÖÖ †Ó×ŸÖ´Ö ¯ÖÏ×ÃÖ¨üß−ÖÓŸÖ¸ü ÃÖŸÖŸÖ“µÖÖ ¯Öã−Ö׸ÔüJÖ ÖÖÃÖÖšüß (during continuous updating after final publication of electoral roll.) * −ÖúÖê †ÃÖ»Öê»ÖÖ ¯ÖµÖÖÔµÖ <ÖÖê›üÖ¾ÖÖ / Strike out the inappropriate alternative.