Fom Tanggapan.docx

FORMULIR MASUKAN DAN TANGGAPAN MASYARAKAT TERHADAP DPK DAN DPTB Pada hari …………………Tanggal…………………….Bulan…………………Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Memberikan Tanggapan Terhadap DPK DAN DPTB dari : Nama

:………………………………….

Alamat

: …………………………………

Materi/alasan memberikan tanggapan/masukan karena : 1. Kesalahan data pemilih 2. Belum terdaftar 3. ……………………………. Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukkan kedalam DPK Dan DPTB adalah sebagai berikut : Nama

:…………………………………………..

Nomor Kartu Keluarga

:………………………………………….

Nomor Indentitas Kependudukan

:…………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir

:………………………………………….

Status Perkawinan (B/S/P)

:………………………………………….

Jenis Kelamin

:………………………………………….

Alamat/Tempat Tinggal

:………………………………………….

Nomor TPS

:………………………………………….

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai bukti perbaikan DPTB-1 Pemilu Tahun 2019. …………………………,………………………………..2018 Tertanda

Panitia Pemungutan Suara ( PPS )/ Panitia Pemilihan Kecamatan ( PPK )

Pemberi Masukan/Tanggapan

(……………………………………….)

(………………………………………)

- Sesuai Tingkatan - Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainya dari pemerintah