Folleto Cam 09



FICHA MÉDICA GRAPAR AQUÍ FOTOCOPIA DE LA CARTILLA DE LA SEGURIDAD SOCIAL O SOCIEDAD MÉDICA Y ENVIAR JUNTO A LA INSCRIPCIÓN

SEGURO O COMPAÑÍA:  Seguridad Social

• KIMONO Y CINTURÓN DE JUDO • ROPA DE DEPORTE Y ZAPATILLAS DE DEPORTE • SACO DE DORMIR Y SÁBANA BAJERA

 Otro seguro (indicar) ______________

ALERGIAS O INTOLERANCIAS: _______________________________________________________ _______________________________________________________

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ES PROPENSO A:  Anginas  Dolor de cabeza  Fiebre  Crisis epilépticas  Mareos  Insomnio

¿QUÉ DEBO LLEVAR?

 Sonambulismo  Otros (indicar)

_______________________________________________________

• PROTECCIÓN SOLAR (GORRA, CREMA SOLAR) • CHANCLAS DE RIO ORGANIZA:

VACUNAS:  Tétanos  Difteria  Tos ferina  Poliomelitis ¿TOMA ACTUALMENTE MEDICACIÓN? ____________________ ¿Cuál? _________________________________________________ ¿Causa? ________________________________________________ ¿Qué dosis diaria? _______________________________________ ¿LLEVA ALGÚN RÉGIMEN DE COMIDA? ___________________

COLABORAN:

Especificar: _____________________________________________ ¿MINUSVALÍA FÍSICA? ____ ¿CUÁL?________________________

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la provincia de Cáceres.

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do justificante de pago, ficha médica y fotocopia seguro vía fax (924245248) o bien vía correo electrónico ([email protected]). EN LA CUENTA BANCARIA: indicando el nombre y apelli-

pamento: “Fiesta de Disfraces”, “Fiesta de terror”, etc. No lo

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Fdo. Conforme a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, el socio autoriza y queda informado de la incorporación de sus datos a los ficheros automatizados existentes en la A. Deporte & Diversión Extremadura Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos personales, en los términos establecidos en la legislación vigente, podrán ser ejercidos mediante comunicación escrita a: A Deporte & Diversión Extremadura C/ Jose Mª Rodríguez Tejada, 26, CH21, 06010. Badajoz