Fluid

การใหสารน้ําและการรักษาภาวะผิดปกติของเกลือแร (Fluid and electrolyte therapy) สุรศักดิ์ เสาแกว ภบ., Pharm.D. สํานักวิชาเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร วิทยาเขตสารสนเทศพะเยา

วัตถุประสงคการเรียนรู 1. ทราบและสามารอธิบายภาวะสมดุลของน้ําและเกลือแรในภาวะปกติได 2. ทราบหลักการการใหสารน้ําทดแทนและสามารถนําไปประยุกตทางคลินิกได 3. ทราบหลักการการรักษาภาวะผิดปกติของเกลือแรและสามารถนําไปประยุกตทางคลินิกได บทนํา การใหของเหลวเขาเสนเลือดมีความสําคัญมากในการรักษาและชวยชีวิตผูปวย ของเหลวที่นํามาใชใหเขาเสน เลือดกันอยูในขณะนี้มีมากมายหลายชนิด จําเปนที่จะตองเลือกใชใหถูกตองตามขอบงชี้และวัตถุประสงคซึ่งมีอยูมากมาย หลายประการ ถาเลือกชนิดของของเหลวนํามาใชไดถูกตองก็จะเปนประโยชนอยางมาก สามารถชวยชีวิตผูปวยได ในทางตรงขาม ถาเลือกใชไมถูกตองและ/หรือไมตรงตามขอบงชี้ก็อาจทําอันตรายผูปวยจนถึงแกชีวิตได ภาวะสมดุลของน้ําและเกลือแรในภาวะปกติ รางกายของมนุษยมีน้ําเปนสวนประกอบมากที่สุด ในผูใหญมีน้ําเปนสวนประกอบของ รางกายถึงรอยละ 61.2 โดยน้ําหนักนอกนั้นเปนโปรตีน ไขมัน คารโบไฮเดรต และเกลือแร รอยละ16.8, 13.6, 1.0 และ 7.4 ตามลําดับ ฉะนั้นจะ เห็นไดวาน้ําเปนสวนประกอบที่สําคัญมาก ถาเปรียบเทียบเปรียบเทียบการขาดน้ํากับการขาดอาหาร มนุษยจะทนตอการ ขาดอาหารไดมากกวาการขาดน้ํา นั่นคือการขาดน้ําจะทําใหคนตายกอนการขาดอาหาร น้ําที่มีอยูในรางกายรอยละ 61.2 หรือประมาณรอยละ 60 นั้นแบงออกไดเปน 2 ประเภท 1. น้ําที่อยูภายในเซลล (intracellular fluid) มีรอยละ 40 หรือ ประมาณ 400 มิลลิลิตร/กิโลกรัม น้ําหนักตัว 2. น้ําที่อยูภายนอกเซลล (extracellular fluid) มีอยูประมาณรอยละ 20 หรือประมาณ 200 มิลลิลิตร/กิโลกรัม น้ําหนักตัว ซึ่งอยูในที่ 2 แหงคือ 2.1 น้ําที่อยูภายในเสนเลือด (intravascular fluid) มีอยูประมาณรอยละ 5 หรือประมาณ 70 มิลลิลิตร/ กิโลกรัมน้ําหนักตัว 2.2 น้ําที่อยูภายนอกเสนเลือด อยูระหวางเซลลในเนื้อเยื่อตางๆ (interstitial fluid) มีอยูประมาณ รอยละ 15 หรือประมาณ 130 มิลลิลิตร/กิโลกรัมน้ําหนักตัว น้ําที่อยูภายนอกเซลลเปนตัวสําคัญในการควบคุมสมดุลของน้ําและเกลือแรตางๆ โดยเปนตัวเคลื่อนที่ เขาทดแทนการสูญเสียน้ํา พลาสมา และเกลือแร ฉะนั้น ของเหลวที่จะนํามาทดแทนหรือชดเชยการสูญเสียน้ําของ รางกายจึงควรจะมีสวนประกอบที่ใกลเคียงกับน้ําที่อยูภายนอกเซลลมากที่สุด จึงจะเปนตัวทดแทนหรือชดเชยที่ดีได สําหรับของเหลวที่จะนํามาใชเพื่อชดเชยการสูญเสียโลหิต นอกจากการที่ควรจะมีคุณสมบัติดังกลาวนั้นแลว ยังควรที่จะมี คุณสมบัติใกลเคียงกับพลาสมามากที่สุด เพื่อที่จะคงอยูภายในเสนเลือดใหนานพอสมควร ทั้งนี้เพื่อชดเชยปริมาตรของ เลือดที่เสียไป และอยูภายในเสนเลือดไดนานพอที่จะกูสถานการณของการเสียเลือดไวได ของเหลวที่นํามาใหเขาเสนเลือดในปจจุบันมีมากมายหลายชนิด แบงออกเปน 4 ประเภท ไดแก คริสตอลลอยด คอลลอยล เลือด และอื่นๆ รายละเอียดดังกลาวตอไป

สําหรับเกลือแรนั้น เปนองคประกอบที่สําคัญ โดยสวนใหญภายนอกเซลลจะมีโซเดียม (Na) และคลอไรด (Cl) และในเซลลจะมีโพแทสเซียม (K) (ตาราง 1) โดยมีไตทําหนาที่ควบคุมความสมดุลของน้ําและเกลือแรในรางกาย เพื่อให รางกายดํารงชีพไดอยางปกติ ดังนั้นในแตละวันเราจึงควรไดรับน้ําและเกลือแรตามปริมาณที่รางกายตองการ (ตาราง 2, 3) ตาราง 1 ความเขมขนของเกลือแรในเซลลและนอกเซลล Electrolyte Sodium Potassium Chloride Bicarbonate Magnesium Calcium Phosphate

Concentration (mEq/L) Intracellular Fluid (ICF) Extracellular Fluid (ECF) 10 142 140 4 2 103 8 25 35 3 3 5 95 2

ตาราง 2 ปริมาณน้ําที่รางกายตองการตอวัน (เฉลี่ย 30-40 ml/kg/day) Weight (kg) Requirement over 24 hour (ml) First 10 kg 100 ml/kg 10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg/24 hr for each kg over 10 kg >20 kg 1500 ml + 20 ml/kg/24 hr for each kg over 20 kg ตาราง 3 ปริมาณเกลือที่รางกายตองการตอวัน Electrolyte Daily requirement + Na 3-4 mEq/kg or 25-40 mEq/1000 kcal + K 2-3 mEq/kg or 25-40 mEq/1000 kcal Cl 2-4 mEq/kg or 25-40 mEq/1000 kcal 2+ Ca 1-2.5 mEq/kg or 10-35 mEq/1000 kcal 2+ Mg 0.2-0.5 mEq/kg or 3-10 mEq/1000 kcal 3PO4 2 mmol/kg or 35 mmol/1000 kcal

Minimum (per 24 hr) 70 mEq 25 mEq 70 mEq 0.2-0.3 mEq/kg Varies 20 mmol

Maximum (per 24 hr) 100-150 mEq 80-120 mEq 100-150 mEq 9-35 mEq 8-16 mEq 15-30 mmol

ขอบงชี้ของการใหของของเหลวเขาเสนเลือด ขอบงชี้หรือวัตถุประสงคของการใหของเหลวเขาเสนเลือดที่สําคัญมี 5 ประการ ดังตอไปนี้ 1. ใชเปนทางนํายาเขาสูรางกาย มีบอยครั้งที่เราใหของเหลวเขาเสนเลือดอยางชาๆ ทั้งนี้เพื่อวัตถุประสงคใหมี เข็มคาไวในเสนเลือดดํา เมื่อตองการจะฉีดยาเขาเสนเลือดใหผูปวยจะไดไมจําเปนตองแทงเข็มเขาเสนเลือดทุกครั้งเพราะ สามารถฉีดยาเขาทางเข็มที่คาเสนเลือดไวนั้นไดทุกเวลาที่ตองการเรียกวิธีการนี้วา เพื่อเปดเสนเลือด (KVO = keep vein opened) ของเหลวที่ใชมักจะใชน้ํายาพวก 5% Dextrose in 1/2 N.S.S. น้ํายาที่ใหเขาเสนนั้นมีความมุงหมายเพื่อปองกัน ไมใหเกิดเลือดแข็งตัวอยูภายในเสนเลือดเทานั้น เราจึงใหของเหลวในอัตราที่ชาที่สุด และเพื่อปองกันไมใหผูปวยไดรับแร ธาตุตางๆ เกินกวาที่รางกายตองการดวย 2. เพื่อรักษาระดับน้ําและเกลือแรของรางกาย (maintenance fluid) ซึ่งบางทีเรียกวาเปน การบําบัดรักษา ค้ําจุน ทั้งนี้โดยมีวัตถุประสงคเพื่อชดเชยจํานวนน้ําและแรธาตุที่สูญเสียไปประจําวัน ( insensible loss) ตามปกติอัน ไดแก การหายใจ เหงื่อ ปสสาวะ อุจจาระ รวมทั้งการงดน้ําและอาหารกอนผาตัดดวย ทั้งนี้ไมรวมถึงน้ําที่เสียไป ในทางที่ผิดปกติทุกวิถีทาง เชน การอาเจียน ทองเดิน น้ําที่ดูดออกจากกระเพาะอาหารชองทองหรือชองปอด ฯลฯ ของเหลวที่ใชในกรณีนี้มักใชพวกคริสตอลลอยด เชน 5 %Dextrose in Water, 5%Dextrose in 1/2 N.S.S., 5 % Dextrose in Lactate – Ringer’s Solution โดยคํานวณจํานวนน้ําที่รางกายสูญเสียตามปกติ ดังกลาวนั้นตอวัน ประมาณวันละ 2 - 3 ลิตร แลวใหน้ําจํานวนนั้นเขาเสนเลือดตลอด 24 ชั่วโมง เชน ใหหยดในอัตรา 120 มิลลิลิตร/ ชั่วโมง ดังนั้นใน 24 ชั่วโมงผูปวยจะไดรับน้ําทางเสนเลือดเกือบ 3,000 มิลลิลิตรตอวัน 3. เพื่อทดแทนและเสริมสรางน้ําและเกลือแรที่สูญเสียไป (replacement fluid) ทั้งนี้เพื่อการแกไขหรือ รักษาการสูญเสียของน้ําและเกลือแรของรางกายตามปกติตามขอ 2 รวมกับการสูญเสียน้ําจากรางกายโดยความผิดปกติ ดวย เชน มีไขสูง บาดแผลไฟไหม น้ํารอนลวก อุบัติเหตุ ทองเดิน อาเจียน ฯลฯ ของเหลวที่นํามาใชทดแทนหรือ ชดเชยการสูญเสียน้ําของรางกายในกรณีเชนนี้ ควรจะตองมีสวนประกอบที่ใกลเคียงกับน้ําที่อยูภายนอกเซลลมากที่สุด ดังที่กลาวมาแลว สารละลายที่ใชในกรณีนี้มีหลายชนิด เชน 5% Dextrose in Water, 5% Dextrose in N.S.S., Ringer’s Sol., Lactated Ringer’s Sol., Acetated Ringer’s Sol. , Plasma Substitutes, or Blood Plasma ฯลฯ การใหของเหลวเขาเสนเลือดในกรณีนี้บางทีเรียกวา การบําบัดรักษาทดแทน ทั้งนี้เพื่อแกภาวะการขาดน้ํา (dehydration) ในภาวะการณนี้ปริมาตรของน้ํานอกเซลลลดลงเมื่อเทียบสวนของปริมาตรของน้ําภายในเซลล ภาวะการ ขาดน้ํามีไดหลายชนิด isotonic dehydration เปนการสูญเสียน้ําและเกลือแรที่ไดสัดสวนกันพบประมาณรอยละ 70 การสูญเสียเกลือแรมากแตเสียน้ํานอยเรียกวา hypotonic dehydration พบไดประมาณรอยละ 8 ภาวะการขาดน้ํานี้ เปนอันตรายอยางยิ่งโดยเฉพาะในเด็ก จําเปนอยางยิ่งที่จะตองรีบทดแทนของเหลวที่สูญเสียจากรางกายโดยเร็วที่สุด 4. เพื่อใหสารอาหาร (nutrition supplement) มีผูปวยจํานวนไมนอยที่ไดรับอาหารไมเพียงพอ เนื่องจากกิน อาหารไมได หรือถูกหามกินอาหาร ซึ่งมักจะไดรับแตน้ําเกลือ ทําใหรางกายหรือสุขภาพทั่วๆ ไป ทรุดลงเร็วกวาที่ควร จะเปน ฟนตัวไดชา เนื่องจากการเสริมสรางซอมแซมรางกายทําไดไมเต็มที่ ภูมิตานทานโรคลดลง ทําใหเกิดโรค แทรกซอนไดงายขึ้น กลายเปนผูปวยเรื้อรัง เสียเวลาเสียเงินในการรักษามากขึ้น เสียเศรษฐกิจทุกฝาย ทั้งทางตรงและ ทางออม และอาจจะตองเสียชีวิตไปอยางนาเสียดาย ผูปวยที่ขาดอาหารอีกพวกหนึ่งคือผูปวยเปนโรคเรื้อรัง เชน มะเร็ง ทองเดินเรื้อรัง ฯลฯ ผูปวยที่กลาวมาแลวเหลานั้น จะอยูในภาวะโภชนาการที่ไมดีหรือขาดอาหาร ป 1968 ไดเริ่มมีการเปดศักราชใหมของโภชนบําบัด Dudrick และคณะไดแสดงใหเห็นวาสามารถเลี้ยงเด็กซึ่งมี ลําไสสั้นมากจนไมสามารถรับประทานอาหารทางปากได ใหมีชีวิตรอดและเจริญเติบโตไดอยางปกติ โดยการใหอาหาร ทุกชนิดทางเสนเลือดดําเพียงทางเดียว จึงไดมีการศึกษาถึงการใหอาหารโดยวิธีนี้อยางกวางขวาง สารอาหารที่ใหทางหลอดเลือดดํานั้น จําเปนตองคํานวณใหพอเหมาะกับความตองการของรางกายของแตละคน ซึ่งประกอบดวย พลังงาน โปรตีน ไขมันและกรดไขมันจําเปน วิตะมินและเกลือแรตางๆ

แหลงที่มาของพลังงานสวนใหญเปนพวกคารโบไฮเดรต ที่นิยมกันคือ กลูโคสเขมขน 50% ในระยะหลังนี้มี การใชไขมันเปนสารใหพลังงานทางเสนเลือดดวย การใหโปรตีนใหเพียงพอนั้น เพื่อปองกันไมใหมีการลดลงของโปรตีนในรางกาย เพื่อเสริมสรางซอมแซมสวนที่ สึกหรอ เพื่อใหมีการสมดุลของไนโตรเจนที่ดี รวมทั้งเพื่อใหมีการเจริญเติบโตของรางกายไดอยางปกติ โปรตีนที่ นํามาใชในกรณีนี้เปน amino acid ที่เปนสารสังเคราะห เนื่องจากรางกายนําไปใชไดทันที น้ํายา amino acid ที่ใชกัน อยูในปจจุบันมี 2 ชนิด ชนิดหนึ่งประกอบดวย essential amino acid เทานั้น อีกชนิดหนึ่งมีทั้ง essential amino acid และ non essential amino acid รวมอยูดวยกันในขวดเดียว อัตราสวนที่พอเหมาะควรจะมี essential amino acid ไมต่ํากวา 40 % ของ amino acid ทั้งหมด ไขมัน เปนสารอาหารที่สําคัญอีกชนิดหนึ่งที่ผูปวยควรจะตองไดรับโดยการใหทางเสนเลือดดํา เนื่องจากให กําลังงานที่เขมขน ผูปวยจะไดรับแคลอรี่มากโดยไดน้ํานอย และยังชวยลดโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซอน เนื่องจากการ ใหกลูโคสที่มีความเขมขนสูง ทั้งยังมี osmolarity ต่ําดวย นอกจากนั้นยังมีกรดไขมันจําเปน (essential fatty acid) ผสมอยูดวย ไขมันที่นํามาใชในกรณีนี้เปน 10 % fat emulsion การใหไขมันเขาเสนเลือดดําเริ่มใชกันในประเทศไทย ประมาณ 7 ปมาแลว เกลือแรและวิตะมิน เปนสารอาหารที่จําเปนสําหรับทําใหการเผาผลาญภายในรางกาย (metabolism) เปนไป อยางปกติ การใหคารโบไฮเดรตและโปรตีนมากๆ อาจเปนไปอยางปกติ การใหคารโบไฮเดรตและโปรตีนมากๆ อาจเปน เหตุใหขาดเกลือแรและวิตะมินอยางเฉียบพลัน ถาไมมีการเสริมเกลือแรและวิตะมินใหดวย เกลือแรที่สําคัญ ไดแก อีเลคโทรไลท คือ แคลเซียม ฟอสฟอรัส แมกนีเซียม โครเมียม เหล็ก ฯลฯ ควรจะไดรับการเสริมใหเปนประจําเมื่อ สามารถทําได วิตะมินรวม รวมทั้งวิตะมินเค วิตะมินบี 12 และ โฟลิกแอซิด ก็จําเปนที่จะตองใหอยางเพียงพอตาม ความจําเปนของรางกาย ความตองการน้ําสําหรับผูใหญตามปกติมีปริมาณใกลเคียงกับปริมาณแคลอรี่ที่ไดรับ คือ ประมาณ 30 – 50 มิลลิลิตร/ กิโลกรัม น้ําหนักตัว/วัน ในเด็กตองการประมาณ 50-90 มิลลิลิตร/ กิโลกรัม – น้ําหนักตัว/วัน ปริมาณของน้ํานี้ เพิ่มขึ้นหรือลดลง ขึ้นอยูกับความตองการน้ําของผูปวย สภาวะของระบบไหลเวียนโลหิตและหัวใจของผูปวยในขณะนั้น 5. เพื่อชดเชยการเสียเลือด (Blood supplement) อันตรายจากการเสียเลือดที่ทําใหถึงแกความตายในอันดับ แรก คือ การขาดปริมาณของเลือด (hypovolemia) ไมใชการขาดเม็ดเลือดแดงหรือ เม็ดเลือดแดงมีจํานวนลดต่ํากวาที่ รางกายตองการ ฉะนั้นการชดเชยปริมาณของเลือดที่ขาดไปจึงเปนเรื่องที่จะตองกระทําทันทีในอันดับแรก การที่จะใช ของเหลวอะไรมาชดเชยปริมาตรของเลือดที่เสียไปนั้นขึ้นอยูกับปริมาตรของเลือดที่เสียไปเปนสําคัญ โดยใช vital signs ซึ่งประกอบดวย ชีพจร การหายใจ และ ความดันโลหิต เปนมาตรการของการวัดในเบื้องตน ถาสามารถวัดความดัน โลหิต เปนมาตรการของการวัดในเบื้องตน ถาสามารถวัดความดันของโลหิตดําสวนกลาง (central venous pressure) ได ดวย ก็จะเปนการวัดปริมาตรของเลือดที่เสียไปได แนนอนขึ้น นั่นก็คือ ทําใหเราทราบวาเกิดชองวางหรือเนื้อที่วางภายใน ระบบไหลเวียนโลหิต (intravascular space) มากนอยหรือใหญโตแคไหนเราก็ตองชดเชยปริมาตรของเลือดที่ขาดไปนั้น ดวยของของเหลวชนิดตางๆ อาจเปนคริสตอลลอยด, คอลลอยด, และ/ หรือ เลือด ทั้งนี้แลวแตปริมาตรของเลือดที่เสียไป นั้นมากหรือนอย รายละเอียดจะไดอธิบายในอันดับตอไป ชนิดของของเหลวที่นํามาใชใหเขาเสนเลือด ของเหลวที่นํามาใชใหเขาเสนเลือดมีมากมายหลายชนิด แบงออกเปนประเภทตางๆ ดังนี้ 1. คริสตอลลอยด 2. คอลลอยด 3. เลือด 4. อื่นๆ

คริสตอลลอยด (Crystalloids) คริสตอลลอยดเปนน้ํายาที่ประกอบดวยโมเลกุลของสารละลายอยูในน้ํา หรือในน้ํายาเดกซโตรส หรืออาจ เรียกวา “สารละลายเกลือแร” ก็ได ป 1960 Shaire ไดศึกษาพบวา ในขณะผาตัดผูปวยจะเสียน้ําที่อยูภายนอกเซลลอยางชัดเจน เขาไดแนะนํา ใหชดเชยการเสียน้ํานั้นทันทีดวยน้ํายาคริสตอลลอยด ซึ่งเปนสารละลายเกลือแร เชน น้ําเกลือ น้ํายาริงเกอร และถือ ปฏิบัติกันเรื่อยมาจนกระทั่งทุกวันนี้ จะเห็นวาผูปวยจะไดรับน้ําเกลือนอรมอลหรือน้ํายาเกลือแรอื่นๆ ตลอดเวลาในขณะ ผาตัดเพื่อชวยรักษาความดันโลหิตเอาไวใหคงที่อาจเพิ่มจํานวนหรือความเร็วของการใหของเหลวนั้นเพื่อแกการลดต่ําลง ของความดันโลหิต ในการใหสารละลายเกลือแรเพื่อชดเชยปริมาตรของเลือดที่เสียไปนั้น จะตองใชของเหลวประเภทนี้ จํานวนถึง 3 เทาของปริมาตรของเลือดที่เสียไปจึงจะดึงความดันโลหิตใหสูงขึ้นมาเทากับกอนที่จะเสียเลือดไป แพทย ยังใหน้ําเกลือหรือน้ํายาเกลือแรอื่นๆ หลังผาตัดตอไปอีกวันละประมาณ 2,000 – 3,000 มิลลิลิตร จนกวาผูปวยจะกิน อาหารหรือดื่มน้ําได น้ํายาคริสตอลลอยดแบงออกเปน 3 ประเภท 1. Isotonic Crystalloids เปนน้ํายาที่มีเกลือแรตางๆ ละลายอยูโดยมีความเขมขนที่ใกลเคียงกับน้ํายาของรางกาย มากที่สุด สารละลายเกลือแรชนิดนี้หาไดงายและมีราคาถูก สามารถใหเขาเสนเลือดดําไดในอัตราเร็วมากๆ เนื่องจากมี ความเหนียวความหนืดนอยมาก จึงสามารถที่จะใชแกไขการลดปริมาตรของเลือดไดอยางรวดเร็วไมทําใหเกิดการแพ ถาน้ํายานั้นสะอาดและปราศจากจากไพโรเจน จึงใชกันอยางกวางขวางมาก แตผลเสียของการใหน้ํายาประเภทนี้เขา เสนเลือดก็มีมากมายดังจะกลาวตอไป ตัวอยางของสารละลายเกลือแรชนิดนี้ไดแก 5% Dextrose in Water, Normal Saline, 5% Dextrose in N.S.S., Ringer’s Sol., Lactated Ringer’s Sol., Acetated Ringer’s Sol. 2. Hypertonic Crystalloids เปนน้ํายาที่มีเกลือแรตางๆ ละลายอยูในความเขมขนมากกวาที่มีอยูในรางกาย ตามปกติ น้ํายาประเภทนี้มีที่ใชนอยกวาประเภทแรก มีขอบงชี้พิเศษบางประการเทานั้นที่จําเปนตองใชน้ํายาประเภทนี้ ตัวอยางของน้ํายาประเภทนี้ไดแก 10% Dextrose in Water, 3% Sodium Chloride Sol., 5% Sodium Chloride Sol. 3. Hypotonic Crystalloids เชน 1/4, 1/3, 1/2 of N.S.S. เปนน้ํายาเกลือแรที่มีความเขมขนของเกลือแรต่ํากวาที่ ละลายอยูภายในน้ําของรางกาย ปจจุบันนิยมใชกันมากกวาประเภทอื่น เนื่องจากใหปริมาณของโซเดียม และคลอไรด ไมมากนัก มักใชเปนสารละลายกับกลูโคสเพื่อใหกับผูปวยในการรักษาหรือทดแทนเกลือแรและพลังงานดังกลาวมาแลว ผลของการใหน้ํายาคริสตอลลอยด คริสตอลลอยดที่อยูในรางกายนั้น สวนใหญเปนน้ําที่อยูนอกเสนเลือด กระจายอยูในชองวางของเนื้อเยื่ออยู ระหวางเซลล (Interstitial space) การใหน้ํายาคริสตอลลอยดเขาเสนเลือดจะไปทดแทนปริมาตรภายในเสนเลือดที่ลดลงได อยางฉับพลันทันที เนื่องจากใหไดงาย มีความเหนียว ความหนืดนอย แตน้ํายาประเภทนี้จะอยูภายในการไหลเวียน โลหิตไดไมเกิน 2 ชั่วโมง และจะตองใชปริมาตรถึง 3 เทาของปริมาตรของเลือดที่เสียไป จึงจะกูใหความดันเลือด ที่ลดลงนั้นกลับคืนเทาปกติ นี่คือผลเสียประการแรกของการใหน้ํายาคริสตอลลอยดเขาเสนเลือดเพื่อชดเชยปริมาตรของ เลือดที่เสียไป ผลเสียที่เกิดตามมา คือ การที่ใหสารละลายประเภทนี้เขาเสนเลือดจํานวนมากเขาๆ น้ํายานี้อยูภายในเสนเลือด ไดเพียง 2 ชั่วโมง ก็ไหลซึมออกไปจากเสนเลือด ไปอยูภายในเนื้อเยื่อตางๆ นอกเสนเลือด (Interstitial space) ทําให เนื้อเยื่อนอกเสนเลือดทั้งรางกายบวมน้ํา และจะบวมมากขึ้นๆ เรื่อยๆ ถายังใหน้ํายาประเภทนี้เขาเสนเลือดอยูเรื่อยๆ ผลเสียที่เกิดตามตอมาจากรางกายบวมน้ําที่สําคัญมีอีกหลายประการคือ

การบวมน้ําของปอด เกิดขึ้นพรอมๆ กับเนื้อเยื่อทั่วไปบวมน้ําน้ําในเนื้อเยื่อของปอดบวมน้ําก็เบียดถุงลมใหเล็ก ลง และยังมีน้ําซึมเขาไปอยูภายในถุงลมอีกดวย จากการทดลองใหน้ําเกลือเพียง 1,000 มิลลิลิตรแกคนปกติที่แข็งแรงดี ก็จะทําใหสามารถลดปริมาตรของการหายใจของปอดลงไปไดแลว ฉะนั้นการใหน้ํายาคริสตอลลอยดเขาเสนเลือดจํานวน มากทําใหเกิดการบวมน้ําของปอด (pulmonary edema) การหายใจก็ลดลงจนถึงหายใจไมได ทําใหผูปวยถึงแกกรรมได เนื้อเยื่อทั่วไปขาดออกซิเจน (Tissue anoxia) การบวมน้ําของเนื้อเยื่อทั่วรางกายนั้นน้ําจะแทรกอยูระหวาง เซลลของเสนเลือดฝอย ทําใหเสนเลือดฝอยอยูหางจากเนื้อเยื่อทั่วไปมากขึ้น ประกอบกับความดันภายในเนื้อเยื่อก็เพิ่มขั้น เนื่องจากการบวมน้ํา กดลงบนผนังของเสนเลือดฝอย ทําใหการไหลเวียนในเสนเลือดฝอยไมดี การถายเทออกซิเจนจาก เลือดไปยังเนื้อเยื่อทั่วไปก็เลวลง ทําใหเนื้อเยื่อทั่วไปไดรับออกซิเจนนอยลงจนถึงขาดออกซิเจนไดถาอาการบวมน้ํานั้นมี มากขึ้นๆ เรื่อยๆ แผลหายยากและติดเชื้อไดงาย ถาผูปวยมีแผล แผลนั้นก็จะบวมน้ํา เนื้อเยื่อของแผลก็ไดรับออกซิเจน นอยลงดังกลาวมาแลว และยังทําใหการสรางเสนใยคอลลาเจน (Collagen fiber) ลดลงดวยแผลจึงติดเชื้อไดงายดวย เลือดแข็งตัวเร็วขึ้น การที่ใหน้ําเกลือเขาเสนจํานวนมาก มีผลทําใหเลือดแข็งตัว (coagulation) ไดเร็วขึ้น อาจเกิดกอนเลือดขึ้นในหลอดเลือดดํา ไปอุดตันหลอดเลือดดําที่อยูลึกๆ ได โรคแทรกอื่นๆ ทั่วๆ ไปของการใหของเหลวเขาเสนเลือดก็อาจเกิดขึ้นได เชน การติดเชื้อ เสนเลือดดําอักเสบ ฯลฯ แนนอนการแกปญหาเรื่องการเสียเลือดในขณะผาตัด จะตองทําการแกไขใหเร็วที่สุดที่จะเร็วได การใหน้ํายา คริสตอลลอยดนั้นสามารถกระทําไดงาย รวดเร็ว และประหยัดที่สุด แตไมควรใหจํานวนมากเพราะทําใหเกิดผลเสีย ตามมามากมายดังกลาวมาแลว ถาจําเปนที่จะตองใหของเหลวเขาเสนเลือดจํานวนมาก จะตองคิดแลววาควรจะให ของเหลวชนิดใดตอไป หลังจากการที่ใชน้ํายาคริสตอลลอยดขวดแรกนําไปแลว จึงจะทําใหผูปวยปลอดภัยที่สุด น้ํายา คอลลอยดควรจะเปนของเหลวที่เหมาะสมที่สุดที่จะนํามาใชในอันดับตอไป คอลลอยด (Colloids) คอลลอยด เปนน้ํายาที่มีสวนประกอบเปนสารประกอบที่มีโมเลกุลใหญละลายอยูในน้ํา รวมกับโมเลกุลของสาร อื่นๆ ในความเขมขนตางๆ Starling รายงานเมื่อป 1896 วา ถาเติม gelatin ซึ่งเปน colloid ลงไปในน้ําใหเขาเสนเลือดแทนน้ําเกลือ นอรมอล จะทําใหน้ํายาเจลาตินนั้นอยูในกระแสเลือดไดนานกวาน้ําเกลือ เจลาตินเปนโปรตีนชนิดหนึ่งของสัตวที่เลี้ยงลูก ดวยนม มีน้ําหนักโมเลกุล 100,000 – 200,000 แตพบวามันมีฤทธิ์ขางเคียงและทําใหเกิดอันตรายไดมาก ป 1916 Baylis ใช gum arabic 6% เติมลงไปในน้ําเกลือนอรมอลเรียกวา 6 % gum saline ใชเปนน้ํายาชดเชย ปริมาตรของเลือด ใชอยางกวางขวางในระยะสงครามโลกครั้งที่ 1 แตพบวามีฤทธิ์ขางเคียงที่ไมตองการอยางรุนแรงมาก จนถึงช็อคแลวตายได ในระยะสงครามโลกครั้งที่ 2 มีการใชน้ํายาคอลลอยดเพื่อชดเชยปริมาตรของเลือดกันมาก ป 1940 Weese & Hecht แหงประเทศเยอรมันนี้ไดสังเคราะหสารคอลลอยดขึ้นไดชนิดหนึ่งคือ Polyvinylpyrrolidone (PVP) ทําเปนน้ํายาให เขาเสนเลือดเพื่อชดเชยปริมาตรของเลือดที่เสียไป PVP มีน้ําหนักโมเลกุลประมาณ 50,000 ตอมามีการคนควาดัดแปลงให มีน้ําหนักโมเลกุลต่ําลงเปน 25,000, 17,550 และ 12,600 Dextran เปนคอลลอยดอีกชนิดหนึ่ง Gronwall & Ingelmann แหงประเทศสวีเดนไดนําเอามาใชทําน้ํายาใหเขา เสนเลือดเพื่อชดเชยปริมาตรของเลือด ใชแพรหลายในระยะสงครามโลกครั้งที่ 2 เชนเดียวกัน สารนี้มีน้ําหนักโมเลกุล 70,000 -75,000 ตอมาไดมีการคนควาทําใหน้ําหนักโมเลกุลลดลงเปนประมาณ 40,000

หลังสงครามโลกครั้งที่ 2 ไดมีผูนําเอาเจลาตินกลับมาใชใหม โดยมีการคนควาดัดแปลงแกไขเสียใหม เรียกวา modified gelatin ซึ่งเปนคอลลอยดที่มีน้ําหนักโมเลกุลประมาณ 23,000 – 35,000 น้ํายาพวกนี้ที่นํามาใชกันมี 3 ประเภท คือ 1. Polygeline ผลิตภัณฑของ Behring/ Hoechst ซึ่งคนพบโดย Schmidt Thome และคณะ ไดแก Haemaccel 2. Oxypolygelatin คนพบโดย Campbell และคณะ เชน Gelifundol ของ Biotest ของ Hausmann ป 1983 J.G. Williams และคณะ ศัลยแพทยแหงราชนาวีอังกฤษไดรายงานวา ในการรักษาทหารบาดเจ็บใน สนามรบสงครามเกาะฟอลคแลนด ประมาณ 500 คน ภายหลังจากเจาะเลือดจากผูปวยเพื่อเอาไปทํา cross matching แลวเขาเริ่มให compound sodium lactate sol. (Ringer- Lactate solution) 1,000 มิลลิลิตร ทันทีเพื่อชดเชยการเสีย เลือดของทหารที่บาดเจ็บแลวให polygeline 500 มิลลิลิตรตาม ถามีความจําเปนเขาจะใหของเหลวทั้ง 2 ชนิดนี้ซ้ําไดอีก ในรายที่จําเปนจะตองใหเลือดเมี่อมีขอบงชี้และสามารถที่จะหาไดในขณะนั้น เขาก็จะใหเลือดตามไปทันทีหลังจากที่ให ของเหลวทั้ง 2 ชนิดไปแลว การทํา cross matching ตามปกติใชเวลาประมาณ 2 ชั่วโมง สําหรับผูปวยบาดแผลไฟไหม เขาใหของเหลวเขาเสนเลือดจํานวน 120 มิลลิลิตร/ 1 % ของบาดแผลไฟไหมที่คํานวณได ในเวลา 24 ชั่วโมงนับตั้งแตเริ่ม ถูกไฟไหม ไมใชเริ่มนับเวลาเมื่อผูปวยมาถึงโรงพยาบาลเมื่อคํานวณจํานวนของเหลว ที่จะใหเขาเสนเลือดไดเทาไรแลว เขาให Ringer- Lactate sol. และ polygeline ในอัตราสวนเทาๆ กัน บาดแผลไฟไหมมากกวา 15 % จึงตองใหของเหลว เขาเสนเลือด ถาต่ํากวานั้นไมตองใหนอกจากคริสตอลลอยดและคอลลอยด ทั้ง 2 ชนิดดังกลาวมาแลวนั้น เขาไมไดใช อยางอื่นอะไรอีกเลย M.D.Jowitt และ R.J.Knigh วิสัญญีแพทย ไดรายงานเมื่อป 1983 เกี่ยวกับประสบการณที่ไดรับจากการที่ไปเปน แพทยสนามในสงครามเกาะฟอลคแลนด ของเหลวที่เหมาะสมที่สุดที่จะเลือกใชเพื่อการชวยชีวิตในปจจุบันทันดวน คือ Hartmann’s sol. (Ringer- Lactate sol. หรือ compound sodium lactate sol.), N.S.S. และ Haemaccel เหตุที่เขา เลือกใช Haemaccel เพราะวาไมทําใหเกิดมีการแพที่รุนแรง ไมมีปญหาเกี่ยวกับการไหลเวียนและการแข็งตัวของเลือด เคยมีบางรายที่เขาให Haemaccel มากกวา 1,000 มิลลิลิตร เขาเคยให Haemaccel 1,000 มิลลิลิตร เขาเสนเลือดดําหมด ในเวลาไมถึง 5 นาทีแกผูปวยหลายประเภท เชน ผูปวยช็อคไดรับความเย็นจัดมาก เกิดภาวะ acidosis และผูปวยที่เสีย เลือดจํานวนมากหลายราย ทําใหสามารถชวยผูปวยใหพนสภาวะที่จะถึงแกชีวิตปริมาตรการไหลเวียนของเลือดกลับสู สภาวะปกติ สภาวะทางชีวเคมีของรางกายคงที่ดี Haemaccel กระตุนใหมีการหลั่ง histamine ออกมาบาง คุณสมบัติที่ดีของน้ํายาคอลลอยด น้ํายาคอลลอยดที่นํามาใหเขาเสนเลือดดวยความปลอดภัย ควรจะมีคุณสมบัติที่ดีอยางนอยที่สุดดังตอไปนี้ 1. รูปรางลักษณะและน้ําหนักโมเลกุล ของสารคอลลอยดที่ละลายอยูในน้ํายาหรือของเหลวที่นํามาใหเขาเสน เลือดนั้น มีผลทางออสโมซิส (osmotic effect) ที่พอเหมาะ ซึ่งจะไมทําใหปริมาตรของเลือดเปลี่ยนแปลงไปจากปกติ 2.น้ํายาคอลลอยดนั้นมีความดันออนโคติค (oncotic pressure) เทากับหรือใกลเคียงกับ ความดันออนโคติคของ พลาสมา 3.มีความหนืด (viscosity) เทากับหรือใกลเคียงกับความหนืดของพลาสมา สารคอลลอยดนั้นไมควรจะเปนสิ่งแปลกปลอมสําหรับรางกายคือไมเปนแอนติเจน (antigeniticy) และไมควร ทําใหเกิดปฏิกิริยาอิมมูน (immunological reaction) 5.สารคอลลอยดนั้นควรจะอยูในกระแสเลือดเปนเวลานานพอสมควร และไมควรจะรบกวนการทํางานของอวัยวะ ตางๆ ถึงแมวาจะใหน้ํายาคอลลอยดนี้ซ้ําอีกหลายครั้งก็ตาม 6.สารคอลลอยดควรจะถูกขับออกจากรางกายโดยการเผาผลาญ (metalbolism) และ/ หรือโดยการขับถาย ไม ควรจะสะสมอยูในรางกายเปนเวลายาวนาน

7.สารคอลลอยดนั้นไมควรรบกวนการหยุดของเลือด การแข็งตัวของเลือด และ หนาที่ของเกร็ดเลือด การ เปลี่ยนแปลงในเรื่องดังกลาวนั้นไมควรจะมากไปกวาอัตราสวนของการเจือจางของเลือด 8.น้ํายาคอลลอยดไมควรจะทําใหหนาที่ของไต และ การขับปสสาวะ เสื่อมไป 9.น้ํายาคอลลอยดนั้นจะไมทําใหปริมาณของเลือดที่สงออกจากหัวใจ (cardiac output) นั้นลดลง 10.น้ํายาคอลลอยดนั้น ควรจะมีค วามคงทนหรือมี อ ายุ ย าว ไมเสียงา ย เก็บ เอาไว ใ ชไ ดน านและคงตัวเป น ของเหลวอยูในทุกอุณหภูมิ น้ํา ยาคอลลอยดมีห ลายชนิดดัง ไดก ล า วมาแลว สํา หรับ ในประเทศไทยปจ จุบั น นี้ เทา ที่ใ ชกั นอยูม ากมี 2 ประเภท คือ dextran (ที่มีในตลาดเปนผลิตภัณฑของหลายบริษัท) และ polygeline (Haemaccel) DEXTRAN เปนสารสังเคราะห long chain polysaccharides มี 2 ชนิดคือ 10 % sol. of Dextran 40 และ 6 % sol. of Dextran 70 ซึ่งเปนน้ํายาที่เปน isotonic กับ N.S.S. หรือ 5 % sol. Dextrose Dextran 40 และ 70 ตางกันที่น้ําหนัก โมเลกุล dextran 40 มีคาน้ําหนักโมเลกุลโดยเฉลี่ยเทากับ 40,000 ในขณะที่ dextran 70 มีคาน้ําหนักโมเลกุลโดยเฉลี่ย เทากับ 70,000 เมื่อใหของเหลวชนิดนี้เขาเสนเลือด จะทําใหปริมาตรของพลาสมาเพิ่มขึ้น เนื่องจากมีความดันออสโมติคสูงกวา ของน้ําภายนอกเสนเลือดและของเลือด ฉะนั้นจึงดูดน้ําจากเนื้อเยื่อภายนอกเสนเลือดเขามาในเสนเลือด Dextran 40 จะ เพิ่มปริมาตรของน้ําเหลืองไดมากกวา Dextran 70 เพราะมีสาร dextran ถึง 10% ซึ่งมากกวากันจึงมีความเขมขนของสาร dextran ในเลือดมากกวาการให Dextran 70 ในปริมาตรเทาๆ กัน Dextran 40 ขับถายทางไตไดเร็วมากเพราะมีน้ําหนักโมเลกุลใกลกับระดับการกั้นน้ําของไต (renal threshold) ฉะนั้นจึงมีคาครี่งชีวิตในเลือด (effective half life) ประมาณ 6 ชั่วโมง ซึ่งกําลังพอเหมาะหรือเหมาะสมกับที่ใชในการรักษา ผูปวย สําหรับ Dextran 70 มีคาครึ่งชีวิตประมาณ 12 ชั่วโมง Dextran ขับถายทางปสสาวะ 50- 70 % สวนที่เหลือจะถูกเผาผลาญ (metabilized) dextran ที่มีโมเลกุลใหญสวน หนึ่งจะถูกพาไปโดย reticulo-endothelial cells Dextran 40 จะไปลดแอนติเจนเกี่ยวของกับ factor 8 (VIII R : Ag) ซึ่งมีผลไปลดการเกาะตัวกันของเกร็ดเลือด (platelet aggregation) จึงขัดขวางไมใหเกิดกอนเลือดที่จะปดแผล (hemostatic plug) dextran ที่ยิ่งมีน้ําหนักโมเลกุล มากเทาไร ก็จะยิ่งขัดขวางการแข็งตัวของเลือดมากขึ้นเทานั้นจากคุณสมบัติขอนี้ จึงไดนําเอา dextran มาใชปองกันการ อุดตันของเสนเลือดดําสวนปลาย (distant venous thrombosis) และการอุดตันของเสนเลือดแดงในการผาตัดปลูกเสน เลือดแดง (arterial graft) ถาให dextran ตั้งแต 1.5 กรัม/ กิโลกรัม น้ําหนักตัวขึ้นไป จะเริ่มมีการขัดขวางการแข็งตัวของเลือด การให dextran เขาเสนเลือด จะกระตุนใหมีการหลั่ง histamine เหมือนกับ Haemaccel แต dextran ทําให เกิดการแพที่รุนแรงมากกวาถึงขนาดเปน anaphylactoid reactions ซึ่งไมไดเกิดขึ้นเพราะ histamine, dextran ที่ยิ่งมี น้ําหนักโมเลกุลมาก ก็จะยิ่งทําใหการแพมากขึ้น

ประโยชนของ Dextran ที่ใชในการรักษา (clinical uses) ขึ้นอยูกับคุณสมบัติ 3 ประการของ Dextran ดังตอไปนี้คือ 1.จํา นวนของโมเลกุล จะเปน ตัวชี้บง คุณสมบัติท างออสโมซิส และการขยายปริม าตรของพลาสมาในการ ไหลเวียนเลือด 10 % Dextran 40 จํานวน 500 มิลลิลิตร สามารถเพิ่มปริมาตรของพลาสมาไดประมาณ 630 มิลลิลิตร สวน 6 % Dextran 70 จํานวน 500 มิลลิลิตร สามารถเพิ่มปริมาตรพลาสมาไดประมาณ 540 มิลลิลิตร เนื่องจากมีจํานวน โมเลกุลนอยกวา ทั้งนี้เกิดขึ้นเพราะ dextran ดูดน้ําจาก extravascular fluid เขามาเพิ่ม intravascular space คุณสมบัติของ dextran ดังกลาวจึงเรียกน้ํายาชนิดนี้วาเปน สารขยายปริมาตรพลาสมา (plasma volume expander) 2.ขนาดของโมเลกุล จะมีอิทธิพลตอการขับปสสาวะของไตและการคงตัวอยูในการไหลเวียนเลือดไดนานแค ไหน Dextran 40 ขับถายทางปสสาวะไดรวดเร็วมากดังกลาวมาแลว ฉะนั้นจึงมีคาครึ่งชีวิตที่อยูในกระแสเลือดประมาณ 6 ชั่วโมง ซึ่งเปนเวลาที่เหมาะสมที่ใชในการรักษา 3.ลักษณะโครงสรางของโมเลกุล ของ dextran จะมีผลอยางชัดเจนตอความเหนียวของเกล็ดเลือด (platelet adhesiveness) และการแข็งตัวของเลือด จากคุณสมบัติดังกลาวแลว จึงไดนําเอา Dextran มาใชในทางคลินิกเพื่อการรักษาดังนี้ 1. ชดเชยปริมาตรของเลือดที่เสียไป ผลจากการที่เปนสารขยายปริมาตรพลาสมาดังกลาวมาแลว แตตอง ระมัดระวังอยางมาก เนื่องจากมันดูดน้ําจากเนื้อเยื่อนอกเสนเลือดเขามาในเสนเลือด ถาให dextran เขาเสนเลือดจํานวน มาก ทําใหเนื้อเยื่อภายนอกเสนเลือดนั้นขาดน้ํา (dehydration) โดยเฉพาะอยางยิ่งเนื้อเยื่อของไต ถาขาดน้ําจะทําให หนาที่ของไตเสื่ อมลง การขับปสสาวะเลวลง โดยเฉพาะอยางยิ่งในผูปวยช็อคที่เกิดจากการขาดปริมาตรของเลือด เนื้อเยื่อทั่วไปของรางกายขาดน้ํา ไตก็ขาดน้ําดวย เมื่อไดรับ dextran เขาไปไตจะขาดน้ํามากขึ้น จนอาจจะถึง tubular necrosis ทําใหไตวายได 2. ทําใหการไหลเวียนของเลือดดีขึ้น และเพิ่มปริมาตรของเลือดใน capillary bed เนื่องจากของเหลวที่ให เขาเสนเลือดนั้นไปเจือจางเลือด ทําใหความหนืดของเลือดลดลง และยังทําใหการเกาะตัวกันของเซลลของเลือดลดลงอีก โดยเฉพาะอยางยิ่งเมี่อเลือดไหลชาๆ 3. ปองกันการเกิดกอนเลือดขึ้นในกระแสเลือด เนื่องจากคุณสมบัติของ dextran ที่ขัดขวางการแข็งตัวของ เลือด จึงใชคุณสมบัติขอนี้มาใชใหเปนประโยชนในการปองกันไมใหเกิดกอนเลือดขึ้นในกระแสเลือดในผูปวยที่ไดรับการ ผาตัดจะมีอันตรายเสี่ยงตอการเกิดกอนเลือดขึ้นและไปอุดเสนเลือดดําของเขาไดถึง 40- 50 % และในการผาตัดทั่วๆ ไป โอกาสที่จะเกิดกอนเลือดขึ้นไปในเสนเลือดดําไดมีถึง 10 % dextran สามารถลดการเกิดกอนเลือดในเสนเลือดดําไดถึง 50% อันตรายของการใช Dextran ที่สําคัญ อันตรายของการใช dextran ที่สําคัญคือการแพซี่งอาจจะรุนแรงถึงกับหัวใจหยุดและถึงแกกรรมได ไดมีรายงาน แนะนําใหใช hapten กอนที่จะให dextran เพื่อปองกัน anaphylactoid reactions แตก็มีรายงานวามีผูปวยรายหนึ่งที่ถึง แกกรรมเพราะ hapten

POLYGELINE Polygeline เปนสารสังเคราะหที่เปนสารประกอบของ urea และ polypeptides โดยการดัดแปลงมาจากเจลาติน ที่เรียกวา modified gelatin หรือ degraded gelatin เปนผลิตภัณฑของ Behring/Hoechst ชื่อ Haemaccel ซึ่งมี 3.5% ละลายอยูในน้ํายาอีเลคโทรไลท สารนี้มีน้ําหนักโมเลกุลเฉลี่ย 35,000 โมเลกุล ของสารนี้มีขนาดตั้งแต 5,000 ถึง 50,000 ฉะนั้นโมเลกุลที่มีขนาดเล็กจะกระจายไปยังเนื้อเยื่อทั่วรางกายไดอยางรวดเร็ว ภายใน 1 ชั่วโมงน้ํายานี้จะกระจาย ไปทั่วรางกายและยังมีสวนใหญยังคงอยูในกระแสเลือด ทั้งนี้เนื่องจากน้ํายานี้เปน isotonic ซึ่งตางกับ dextran จึงไมดึง น้ําจากภายนอกเขามาใน การไหลเวียนเลือด สาร polygeline ที่มีโมเลกุลเล็กจะกระจายไป และขับถายออกทางไตไดอยางรวดเร็ว สวนที่มีน้ําหนักโมเลกุล มากก็จะคงอยูในกระแสเลือดไดนานและขับถายชากวา ถาใหน้ํายานี้เขาเสนเลือดอยางเร็วๆ 500 มิลลิลิตร จะทําใหปริมาตรภายในการไหลเวียนเลือดเพิ่มขึ้น 350 มิลลิลิตร นั้นก็คือ ประมาณ 150 มิลลิลิตร ไดมซึมออกไปอยูในเนื้อเยื่อนอกการไหลเวียนเลือด ซึ่งตรงกันขามกับ dextran ที่ดึงน้ําจากเนื้อเยื่อภายนอกเขามาในกระแสเลือด สารนี้มีคาครึ่งชีวิตในเลือด 4-6 ชั่วโมง ประมาณ 85% ของสารนี้ถูกขับออกทางปสสาวะ (ในจํานวนนี้ 30% ถูก ขับออกหลังจากที่เริ่มใหน้ํายานี้เขาเสนเลือดแลว 2 ชั่วโมง และขับออกไปอีก 45% เมื่อครบ 12 ชั่วโมง) อีก 10% ถูกขับ ออกทางอุจจาระ และอีกประมาณ 3% ถูกเผาผลาญ (metalbolized) ในรายที่มีไตลมเหลวอยางรุนแรง คาครึ่งชีวิตของ สารนี้เพิ่มขึ้นเปน 6-16 ชั่วโมง สารนี้ยังถูกขับออกจากรางกายไดโดยทางอุจจาระ และโดยการเผาผลาญ จึงไมมีเหลือ ตกคางอยูในรางกาย คอลลอยดชนิดนี้ไมรบกวนการแข็งตัวของเลือด และไมทําลายระบบการทําลาย fibrin ของรางกาย (fibrinolytic system) ฉะนั้นจึงใหจํานวนมากไดโดยไมมีขอหามหรืออันตรายใดๆ คุณสมบัติที่ดีอีกประการหนึ่งของ polygeline คือไม รบกวนการหาหมูเลือดและ cross matching ปฏิกิริยาการแพสารคอลลอยดชนิดนี้เกิดขึ้นจากการที่มี histamine หลั่งออกมามากขึ้นจึงมีอาการแพที่ผิวหนัง เทานั้น ไมไดเกิดมีปฏิกิริยาทางอิมมูน (immunological reation) จึงไมพบวามี anaphylactoid reactions ประโยชนของ Polygeline ที่ใชในการรักษา ขอบงชี้ที่สําคัญของการใช polygeline มี 3 ประการ ดังนี้ 1. ปริมาตรของเลือดลดลง (Hypovolemia) Polygeline จะเปนประโยชนในการใชชดเชยปริมาตรของเลือดที่เสียไป ใชกันมากในการที่ผูปวยเสียเลือดไป ประมาณ 20-40 % ของปริมาตรของเลือดทั้งหมด (ประมาณ 1,000 - 2,000 มิลลิลิตร ในผูใหญ) การให polygeline 500 มิลลิลิตรในผูใหญจะทําใหฮีโมโกลบินลดลง 1 กรัม% (ฮีมาโตคริท ลดลง 3%) ฉะนั้นในผูปวยที่มีฮีโมโกลบินในเกณฑ ปกติมากอนสามารถที่จะให polygeline ไดถึง 1,000- 1,500 มิลลิลิตร กอนที่จะมีความจําเปนจะตองใหเลือด ในปจจุบัน พบวาผูปวยทนการเสียเลือดไดถึงขนาดฮีโมโกลบิน ลดลงถึง 8-10 กรัม% (ฮีมาโตคริทลดลงถึง 24-30 % ) ผูปวยยังไม มีอันตรายถึงแกชีวิต ฉะนั้นในการใชคอลลอยดประเภทนี้ควรจะวัดฮีโมโกลบินและฮีโมคริทเพื่อเฝาระวังการเปลี่ยนแปลง เพื่อที่จะใชเปนขอชี้บงในการกําหนดปริมาตรของน้ํายาคอลลอยด และบอกไดวา เมื่อไรจึงจําเปนจะตองใหเลือด

2. ปริมาตรของเลือดลดลงโดยการเปรียบเทียบ (Relative Hypovolemia) ในการใหยาสลบ spinal หรือ epidural anesthesia หรือในการใหยาสลบ general anesthesia ในระยะตนใน บางโอกาส intravascular space จะขยายตัวซึ่งทําใหมองดูเหมือนวาปริมาตรของเลือดลดลง ทั้งๆ ที่ตามความเปนจริง แลวปริมาตรของเลือดไมไดลดลงแตเมื่อชองวางภายในระบบการไหลเวียนขยายตัวออก จึงทําใหมองเห็นวาปริมาตรของ เลือดนั้นลดลงไปกวาเดิม ในการใหยาสลบทางไขสันหลัง 2 วิธีนั้น จะทําใหชองวางภายในระบบไหลเวียนเลือดขยายตัว ไดตั้งแต 1 ถึง 5 ชั่วโมง ทั้งนี้ขึ้นอยูกับวาใชยาชาชนิดไหนฉีดเขาไป ยาชานั้นไปยับยั้ง sympathetic nerve นานเทาไร การใช polygeline ใหเขาเสนเลือดจะชวยแกปญหากรณีนี้ไดอยางดี 3. ใชเจือจางเลือด (Hemodilution) ปจจุบันการผาตัดบางชนิด โดยเฉพาะอยางยิ่งการผาตัดเสนเลือดใหญ หรือการผาตัดใหญที่จําเปนตองใชเลือด แตไมตองการรับเลือดจากผูอื่น และผูปวยรายนั้นสามารถคอยเวลาของการผาตัดที่เนิ่นนานออกไปได ศัลยแพทยจะเจาะ เลือดออกจากผูปวยกอนผาตัด 2-3 หนวย แลวให polygeline ทดแทนเลือดที่เจาะออกมา 1,000- 1,500 มิลลิลิตร แลว จึงทําการผาตัด ในระหวางการผาตัดนั้นเขาให polygeline ทดแทนการเสียเลือดขณะผาตัด เขาจะเอาเลือดของผูปวยที่ เจาะออกมาเก็บไวนั้นใหผูปวย ถาผูปวยมีฮีโมโกลบินลดลงจนถึงเกณฑที่จะตองใหเลือด แตถาผูปวยยังมีฮีโมโกลบินที่ยัง ไมต่ําพอเขาก็ยังไมใหเลือด แตจะนําเอาเลือดของผูปวยที่เจาะเก็บเอาไวนั้นมาให ผูปวยเมื่อผาตัดเสร็จเรียบรอยแลว คุณสมบัติของ Polygeline เมื่อพิจารณาถึงคุณสมบัติของ polygeline เปรียบเทียบกับคุณสมบัติที่ดีทั่วๆ ไปของคอลลอยดจะเห็นไดวา polygeline มีคุณสมบัติดังตอไปนี้ 1. โมเลกุลของ polygeline มีขนาดน้ําหนักโมเลกุลอยูระหวาง 5,000- 50,000 แสดงวาขนาดของโมเลกุลของสาร นี้ไมแตกตางกันมากนัก รูปรางของโมเลกุลเปนรูปกลม คุณสมบัติทั้งสองประการนี้คลายกับโมเลกุลของสารที่อยูใน พลาสมามาก ฉะนั้ น จึ ง มี ผ ลทางออสโมซิ ส เหมื อ นกั บ พลาสมาไม ส ะสม และเคลื่ อ นไหวได เ หมื อ นกั บ โมเลกุ ล ของ อัลบูมินในพลาสมาคอลลอยดชนิดนี้มีน้ําหนักโมเลกุลเฉลี่ย 35,000 ซึ่งนับวาต่ําเมื่อใหเขาเสนเลือดจะไปเจือจางเลือดทํา ใหการไหลเวียนของเลือดดีขึ้น และลดความหนืดของเลือด 2. Pogeline มีความดันออนโคติค (oncotic pressure) เทากับ 350-390 มิลลิลิตรน้ํา สวนความดันออนโคติค ของพลาสมาคือ 330-350 มิลลิลิตรน้ํา ซึ่งนับวาความดันออนโคติคของเหลวทั้งสองชนิดนี้เหมือนกัน (isooncotic) ฉะนั้น เมื่อใหเขาเสนเลือดจะไมทําใหสมดุลระหวางของเหลวภายนอกและภายในเสนเลือดเสียไป เนื้อเยื่อทั่วไปภายนอกเสน เลือดไมขาดน้ํา (dehydration) หนาที่ของเซลลของรางกายทั่วๆ ไป ก็ยังคงเหมือนเดิม ไมเสียไปจึงไมจําเปนที่จะตองให น้ํายาคริสตอลลอยด เพิ่มเติมอีก polygeline จะชวยชดเชยปริมาตรของพลาสมาที่เสียไป แตจะไมขยายปริมาตรของ พลาสมา 3. Polygeline ทําใหความหนืดของเลือดลดลง มีผลทําใหการไหลเวียนของเลือดดีขึ้น 4. ของเหลวชนิดนี้ไมเปนแอนติเจน จึงไมทําใหเกิดปฏิกิริยาอิมมูนไมเกิด anaphylactoid reaction เปนแต เพียงกระตุนใหมีการหลั่ง histamine มากกวาปกติ จึงทําใหเกิดการแพไดเพียงอาการคันของผิวหนัง ไมมีอันตรายถึง แกชีวิต 5. Polygeline มีคาครึ่งชีวิตในเลือดประมาณ 6 ชั่วโมง นับเปนระยะเวลาที่พอเหมาะในการแกไขภาวะการลด ปริมาตรของเลือดอยางกระทันหันเมื่อใหของเหลวชนิดนี้เขาเสนเลือดไปกอน จะทําใหปริมาตรของเลือดในการไหลเวียน สูงขึ้นและคงตัวอยูไดหลายชั่วโมง ใหระยะเวลาที่พอเหมาะที่จะจัดการกับผูปวยใหกลับคืนสูสภาวะปกติ อวัยวะตางๆ ของ รางกายยังไมทันจะเสียหนาที่ไปเพราะการขาดเลือด หรือขาดออกซิเจน

เลือด การใหเลือดแกผูปวยนั้นกระทําตอเมื่อมีความจําเปนจริงๆ เทานั้น โดยจะตองใชความระมัดระวังเปนอยางมาก เนื่องจากพบวามีโรครายหลายโรคที่ถายทอดโดยการใหเลือด เชน โรคเอดส โรคตับอักเสบที่เกิดจากเชื้อไวรัสตับอักเสบ ชนิดบี หรือชนิดนอนเอนอนบี โดยทั่วๆ ไป เราจะใหเลือดแกคนที่มีรางกายปกติแลวเสียเลือด ตอเมื่อคนนั้นเสียเลือด จนฮีโมโกลบินลดต่ําลงถึง 8-10 กรัม% หรือฮีมาโตคริต 24-30 % ผลเสียจากการใหเลือดที่สําคัญมีดังตอไปนี้ 1. นําพาโรคไปสูผูรับ ดังเชนโรคที่กลาวมาแลว และโรคอื่นอีก เชน มาลาเรีย ซิฟลิส 2. อาจใหเลือดผิดหมูทั้ง ABO และ Rh 3. เลือดเปนแอนติเจน จึงทําใหเกิดการสรางภูมิตานทานได 4. เลือดเปนโปรตีนจึงทําใหเกิดการแพ (allergy) ได 5. ถายทอดอิมมูน isohaemagglutinins จากคนที่มีไปยังผูรับที่ไมมีได 6. อาจทําใหเกิดปฏิกิริยาที่ทําใหเม็ดเลือดแตก (hemolytic reaction) ซึ่งเกิดจากการใหเลือด หรือ immunological factor 7. อาจทําใหเกิด isoimmunization อื่นๆ ของเหลวที่นํามาใหเขาเสนเลือดนอกจาก คริสตอลลอยด คอลลอยด และ เลือด แลวยังมีของเหลวอื่นอีกเชน fat emulsion ดังที่ไดกลาวมาแลว สรุป รางกายของมนุษยมีน้ําเปนสวนประกอบที่สําคัญมาก และเปนสวนประกอบที่มีมากที่สุดของรางกายคือ มีถึง ประมาณรอย 60 โดยน้ําหนักน้ําในรางกายแบงออกเปน 2 ประเภท น้ําภายในเซลล และน้ําภายนอกเซลล น้ําภายนอก เซลลมี 2 ชนิด ไดแก น้ําที่อยูภายในเสนเลือด และ น้ําที่อยูภายนอกเสนเลือด น้ําที่อยูภายนอกเซลลเปนตัวสําคัญใน การควบคุม สมดุลของน้ําและเกลือ แร ของเหลวที่จ ะนํา มาทดแทนหรือ ชดเชยการสู ญเสียน้ําของรา งกาย จึงควรมี สวนประกอบใกลเคียงกับน้ํา ที่อยูภายนอกเซลลมากที่สุด ของเหลวที่นํ ามาใชใหเขา เสนเลือดมี 4 ประเภท คือ คริสตอลลอยด คอลลอยด เลือด และอื่นๆ ขอบงชี้ของการใหของเหลวเขาเสนเลือดมี 5 ประการ คือ ใชเปนทางน้ํายาเขาสูรางกาย เพื่อรักษาระดับน้ําและ เกลือแรของรางกาย เพื่อทดแทนและเสริมสรางน้ําและเกลือแรที่สูญเสียไป เพื่อใหสารอาหารและเพื่อชดเชยการเสียเลือด คริสตอลลอยดเปนน้ํายาที่ประกอบดวย โมเลกุลของสารละลายเกลือแรละลายอยูในน้ํา หรือในน้ํายาเดกซโตรส หรืออาจเรียกไดวา “สารละลายเกลือแร” มี 3 ชนิด ไดแก ไอโสโทนิก ไฮเปอรโทนิก และ ไฮโปโทนิก ซึ่งมีที่ใชตางๆ กัน ที่ใชกันมากคือชนิดไอโสโทนิก และไฮโปโทนิก น้ํายาคริสตอลลอยด เมื่อใหเขาเสนเลือดจะอยูในเลือดไดเพียง 2 ชั่วโมง ก็จะออกไปอยูนอกเสนเลือด ไปอยูในเนื้อเยื่อระหวางเซลลหมด และจะตองใหในปริมาตรถึง 3 เทาของปริมาตรของเลือด ที่เสียไปจึงจะกูใหความดันของเลือดกลับมาเทาเดิมได การใหน้ํายาคริสตอลลอยดเขาเสนเลือดในปริมาณมาก จะมี ผลเสียตามมามากมายเริ่มตั้งแตเนื้อเยื่อทั่วไปของรางกายบวมน้ํา การบวมน้ําของปอด เนื้อเยื่อทั่วไปขาดออกซิเจนแผล หายยากและติดเชื้องาย เลือดแข็งตัวเร็วขึ้นและโรคแทรกอื่นๆ คอลลอยด เปนน้ํายาที่มีสวนประกอบเปนสารประกอบที่มีโมเลกุลใหญละลายอยูในน้ํา รวมกับโมเลกุลของสาร ตางๆ ในความเขมขนตางๆ คอลลอยดที่นํามาใหเขาเสนเลือดนั้น เริ่มตนมาตั้งแตการใชเจลาตินเมื่อป 1896 ไดมีการ

ปรับปรุงเรื่อยมาจนถึงปจจุบัน ซึ่งมีน้ํายาคอลลอยดที่ใชกันทั่วไปมี 3 ประเภท คือ Dextran, Polygeline และ Modified Fluid Gelatin คุณสมบัติที่ดีของคอลลอยดมี 10 ประการ Dextran มีคุณสมบัติเฉพาะ 3 ประการ ซึ่งนําเอามาใชเปนประโยชนในการรักษา คือชดเชยปริมาตรของเลือด ที่เสียไป ทําใหการไหลเวียนของเลือดดีขึ้น และปองกันการเกิดกอนเลือดดีขึ้นในกระแสเลือด อันตรายที่สําคัญของ dextran คือ anaphylactoid reaction ซึ่งอาจถึงแกชีวิต Polygeline นํามาใชประโยชนในการรักษาโดยมีขอบงชี้ 3 ประการ ไดแก ปริมาตรของเลือดลดลง ปริมาตรของ เลือดลดลงโดยการเปรียบเทียบและใชเจือจางเลือด การแพคอลลอยดชนิดนี้มีเพียงแคอาการคันทางผิวหนัง ไมทําใหถึงแก ชีวิต เอกสารอางอิง 1. กิติ ตยัคคานนท. การใหของเหลวเพื่อชดเชยปริมาตรของเลือด. สาสนยา. ปที่ 4 ฉบับที่ 3 พฤษภาคม–มิถุนายน 2531. 2. รุงทิวา หมื่นปา. การใหสารน้ําและรักษาภาวะผิดปกติของเกลือแร. ใน: สมชาย สุริยะไกร, นุจรี ประทีปะวณิช, ศิริลักษณ ใจซื่อ, เดนพงศ พัฒนเศรษฐานนท, บรรณาธิการ. คูมือฝกปฏิบัติงานบริบาลทางเภสัชกรรม (ฉบับ พกพา). พิมพครั้งที่ 2. ขอนแกน: คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน; 2547. หนา 207-30.