Fichalantus Ap Mi

EDIFICIO TREVISO C/ Julián Camarillo, 42 planta baja 28037 MADRID Teléfono: 576 54 22

PACIENTES TRATADOS CON LANTUS, CON LEVEMIR Y CON MEZCLAS

AP/MI

1

1a ESPECIALIDAD

1b CENTRO DE TRABAJO

DATOS GENERALES

M. General

1

Ambulatorio

1

M. de Familia

2

C. Salud

2

Endocrino/Diabetólogo

3

Hospital

3

M. Interna

4

Otros (Especificar)

4

4.a Número de médicos en su centro de 5. trabajo

médicos en total

9.

De los pacientes con diabetes tipo 1 que ve en un mes normal, ¿Cuántos están siendo tratados sólo con insulina? y ¿cuántos con insulinas más antidiabéticos orales?

Insulinas sólo Insulinas+ADOs ----------------------------

Total pacientes diabetes Tipo 1 P.8

Dr. ¿Utiliza Vd. las siguientes insulinas?

Actrapid Mixtard NovoRapid Insulatard NPH Levemir Lantus Humalog

Si no utiliza Lantus

SI 1 2 3 4 5 6 7

14.

Hombre

1

Mujer

2

Antes de 1961

1971-1980 1981-1990 Después de 1990

6. Número de pacientes que ve vd. en un mes normal

8.

De estos pacientes, ¿Cuántos tienen diabetes tipo 1 y cuántos diabetes tipo 2?

Diabetes tipo 2

11 De los pacientes con diabetes tipo 1 tratados con insulinas, ¿qué porcentaje está siendo tratado con Lantus ?

%

Basal Bolus Mezclas Otros -----------------------

Total pacientes diabetes Tipo 1 P.8

Glucemia Basal Glucemia Postprandial HbA1c (Hemoglobina Glucosilada) Acc. Grasos libres Proteinuria Microalbuminuria

15. A través de una escala de 0 10, donde 0 es negativo y 10 positivo, ¿Cómo valora en general el call-center?

Antidiabéticos orales (SOLO) Insulinas con Antidiabéticos orales Insulinas (SOLO)

-----/-----

Diabetes tipo 1

7. Número aproximado de pacientes que vd. en un mes normal con patología diabética

10. De los pacientes con diabetes tipo 2que ve en un mes normal, ¿Cuántos están siendo tratados sólo con Insulina? ¿Cuántos están sólo con antidiabéticos orales?¿Y cuántos están con Insulina + ADOs?

4 EDAD DEL MEDICO

1 2 3 4 5

1961-1970

fin de entrevista

¿Conoce Vd. el “Call-center de Sanofi-Aventis (Insulinea)? Sí ................................................... 1 Responder P.15, P.16 No .................................................. 2

AP/MI

NO 1 2 3 4 5 6 7

P.9a De los pacientes con Diabetes Tipo 1 que en un mes normal, ¿cuántos están tratados con…?

13. ¿Cuáles de las siguientes analíticas realizan en su centro de trabajo? (sin remitir al paciente a otro centro) • • • • • •

3 AÑO DE LICENCIATURA

2 SEXO

12 De los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulinas, ¿qué porcentaje está siendo tratado con Lantus ?

% 16. ¿A través de que medio conoció el call-center? Visitador médico ............... 1 Revistas especializadas ... 2 Tarjeta INSULINEA........... 3 Responder P.17 Colegas ............................ 4 Otros especificar................. ............................................ ............................................ 17. SÓLO Si contesta a través de” tarjeta” en P.17, ¿Quién le entregó o cómo consiguió la tarjeta INSULINEA?

Provincia: ......................................................

- A través de la enfermera ..............1 - Otro médico...................................2 - Diario del pacientes.......................3 - Otros (especificar) .........................

2

PACIENTES TRATADOS CON LANTUS

(Incluir los datos de los últimos 4 pacientes)

AP/MI

3

4 ÚLTIMOS PACIENTES TRATADOS CON LANTUS

Paciente 1

2.- ¿Es la primera vez que ve a este paciente por su diabetes?

3.-

- NO

1.- FECHA DE HOY

- SI

DIA

¿Con qué frecuencia ve/verá Vd. normalmente a este paciente por su patología diabética?

MES

AÑO

2.007

DATOS DEL PACIENTE EDAD SEXO años

Cada

- MG/MF

- Endocrinólogo/diabetólogo - Otros (especificar)

meses

................................. ............ ................................. ............ ................................. ............

- Hombre Nº de episodios de hipoglucemia en los últimos 12 meses

- Mujer

:

¿En los últimos 12 meses qué otro especialista ha visto a este paciente por su patología diabética?

4.- Datos analíticos

En el momento del diagnóstico

Niveles de:

Al iniciar el tto. actual

Actualmente

Cifras objetivo

5.- Frecuencia de controles Número de veces año

-

Glucemia basal

..............

..............

...............

...............

Mg/dl

-

Glucemia postprandial

..............

..............

...............

...............

Mg/dl

-

HbA1C (hemoglobina

..............

..............

...............

...............

%

glucosilada)

..............veces año

..............veces año ..............veces año

Kgs.

PESO

:

ALTURA

Cms.

5.-Diagnóstico

Momento del diagnóstico Sólo si es < 1 año Años

Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2

6.- ¿Cuáles son sus terapias actuales? - Dieta - Ejercicio

meses

años

7.-

Factores de riesgo

-

Obesidad Baja actividad física Embarazo Otros (especificar)

-

- Elevada actividad física - Antecedentes familiares - Tabaquismo

Otras (especificar) ..............................

8.-

TERAPIAS (Anotar todos los

fármacos prescritos en esta visita y anteriormente que tenga que tomar el paciente por su diabetes)

9.- POSOLOGIA Códigos sistemas de administración

1.- Comprimidos 4.- Pluma recargable (con cartuchos) 2.- Vial 5.- Otros 3.- Bolígrafo precargado desechable

10.- Inicio de terapia

1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES

(Nombre comercial completo, si es genérico anotar siglas)

Concentración x unidad (mg.)

Unidad X Toma

Nº Tomas X día

SI

NO

1.- ...................................... .... 2.- .......................................... 3.- .......................................... 2.- INSULINAS (Nombre comercial completo)

1.- ...................................... .... 2.- .......................................... 3.- ..........................................

AP/MI

Sistema de administración (poner código)

UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Mañana (Desayuno)

Tarde (Comida)

Noche (Cena)

11.- Razones de elección

12.- ¿Quién decidió prescribir por primera vez este fármaco al paciente?

¿Prescrito por 1ª vez en esta visita?

SI

NO

¿Cuántos meses lleva con este medicamento?

Eficaz en bajar niveles de A1c hasta el objetivo deseado

Menos hipoglucemia que otros

Mejora calidad de vida

Una sola admón. al día

No aumenta el peso

Dispositivo más práctico

Otros (especificar)

___meses

.............................

___meses

.............................

___meses

.............................

¿Cuántos meses lleva con este medicamento?

Eficaz en bajar niveles de A1c hasta el objetivo deseado

Menos hipoglucemia que otros

Mejora calidad de vida

Una sola toma

No aumenta el peso

Dispositivo más práctico

Otros (especificar)

___meses

.............................

___meses

.............................

__meses

.............................

MG/MF

Cardiólogo

MI

Endocrino/ Diabetólogo

Nefrólogo

Otros

MG/MF

Cardiólogo

MI

Endocrino/ Diabetólogo

Nefrólogo

Otros

4

13.- TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL ACTUAL EN EL QUE SE HAYA PRODUCIDO ALGÚN CAMBIO (Incluir cambios de forma de presentación y concentración) Anotar sólo los fármacos e insulinas retirado o modificado Concentración por unidad (mg.)

1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES (Nombre comercial completo, si es genérico anotar siglas)

Unidades X Toma

Nº de tomas/día

14.- RAZONES DE LA RETIRADA 15. Tiempo de tratamiento Falta de eficacia

Hipoglucemias

Efectos secundarios gastrointestinales

Ef. secundarios cardiovasculares

Otros efectos secundarios

Problemas de cumplimentación

Precio

Otros

Tiempo que ha estado tratado con cada producto (meses)

No alcanza el objetivo HbA1c <7

Hipoglucemias

Falta de flexibilidad

Titulación menos sencilla

Otros efectos secundarios

Dispositivo no adecuado

Precio

Otros

Tiempo que ha estado tratado con cada producto (meses)

1.- ....................................... 2.-........................................ 3.-........................................ 2.- INSULINAS (Nombre comercial completo)

Sistema de admón. (utilizar códigos de P.12)

UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Mañana (Desayuno)

Tarde (Comida)

Noche (Cena)

1.- ....................................... 2.-........................................ 3.-........................................

DETALLES DE LA TERAPIA CON LANTUS 16.

¿Cuál fue la dosis de inicio con Lantus? Unidades por admón

Unidades por admón

Unidades por admón

Mañana (desayuno)

Tarde (comida)

Noche (cena)

UI 17.

UI

¿Se ha ajustado la dosis de Lantus desde esta de inicio a la actual? Sí .................................. 1 No................................. 2

18.

UI

→Pasar al paciente siguiente

¿Quién ha manejado el ajuste de dosis de Lantus? El mismo paciente, según las indicaciones del médico ó educadora ...................... 1 La educadora o ATS ............................................................................................... 2 El médico................................................................................................................ 3

19. ¿Con qué frecuencia se ajustó la dosis después del inicio del tratamiento? Cada 2/3 días ............... 1 Cada semana ............... 2 Cada 2 semanas........... 3 Cada mes ..................... 4 Otros (especificar............ ....................................... .......................................

AP/MI

5

4 ÚLTIMOS PACIENTES TRATADOS CON LANTUS

Paciente 2

2.- ¿Es la primera vez que ve a este paciente por su diabetes?

3.-

- NO

1.- FECHA DE HOY

- SI

DIA

¿Con qué frecuencia ve/verá Vd. normalmente a este paciente por su patología diabética?

MES

AÑO

2.007

DATOS DEL PACIENTE EDAD SEXO años

Cada

- MG/MF

- Endocrinólogo/diabetólogo - Otros (especificar)

meses

................................. ............ ................................. ............ ................................. ............

- Hombre Nº de episodios de hipoglucemia en los últimos 12 meses

- Mujer

:

¿En los últimos 12 meses qué otro especialista ha visto a este paciente por su patología diabética?

4.- Datos analíticos

En el momento del diagnóstico

Niveles de:

Al iniciar el tto. actual

Actualmente

Cifras objetivo

5.- Frecuencia de controles Número de veces año

-

Glucemia basal

..............

..............

...............

...............

Mg/dl

-

Glucemia postprandial

..............

..............

...............

...............

Mg/dl

-

HbA1C (hemoglobina

..............

..............

...............

...............

%

glucosilada)

..............veces año

..............veces año ..............veces año

Kgs.

PESO

:

ALTURA

Cms.

5.-Diagnóstico

Momento del diagnóstico Sólo si es < 1 año Años

Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2

6.- ¿Cuáles son sus terapias actuales? - Dieta - Ejercicio

meses

años

7.-

Factores de riesgo

-

Obesidad Baja actividad física Embarazo Otros (especificar)

-

- Elevada actividad física - Antecedentes familiares - Tabaquismo

Otras (especificar) ..............................

8.-

TERAPIAS (Anotar todos los

fármacos prescritos en esta visita y anteriormente que tenga que tomar el paciente por su diabetes)

9.- POSOLOGIA Códigos sistemas de administración

1.- Comprimidos 4.- Pluma recargable (con cartuchos) 2.- Vial 5.- Otros 3.- Bolígrafo precargado desechable

10.- Inicio de terapia

1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES

(Nombre comercial completo, si es genérico anotar siglas)

Concentración x unidad (mg.)

Unidad X Toma

Nº Tomas X día

SI

NO

1.- ...................................... .... 2.- .......................................... 3.- .......................................... 2.- INSULINAS (Nombre comercial completo)

1.- ...................................... .... 2.- .......................................... 3.- ..........................................

AP/MI

Sistema de administración (poner código)

UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Mañana (Desayuno)

Tarde (Comida)

Noche (Cena)

11.- Razones de elección

12.- ¿Quién decidió prescribir por primera vez este fármaco al paciente?

¿Prescrito por 1ª vez en esta visita?

SI

NO

¿Cuántos meses lleva con este medicamento?

Eficaz en bajar niveles de A1c hasta el objetivo deseado

Menos hipoglucemia que otros

Mejora calidad de vida

Una sola admón. al día

No aumenta el peso

Dispositivo más práctico

Otros (especificar)

___meses

.............................

___meses

.............................

___meses

.............................

¿Cuántos meses lleva con este medicamento?

Eficaz en bajar niveles de A1c hasta el objetivo deseado

Menos hipoglucemia que otros

Mejora calidad de vida

Una sola toma

No aumenta el peso

Dispositivo más práctico

Otros (especificar)

___meses

.............................

___meses

.............................

__meses

.............................

MG/MF

Cardiólogo

MI

Endocrino/ Diabetólogo

Nefrólogo

Otros

MG/MF

Cardiólogo

MI

Endocrino/ Diabetólogo

Nefrólogo

Otros

6

13.- TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL ACTUAL EN EL QUE SE HAYA PRODUCIDO ALGÚN CAMBIO (Incluir cambios de forma de presentación y concentración) Anotar sólo los fármacos e insulinas retirado o modificado Concentración por unidad (mg.)

1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES (Nombre comercial completo, si es genérico anotar siglas)

Unidades X Toma

Nº de tomas/día

14.- RAZONES DE LA RETIRADA 15. Tiempo de tratamiento Falta de eficacia

Hipoglucemias

Efectos secundarios gastrointestinales

Ef. secundarios cardiovasculares

Otros efectos secundarios

Problemas de cumplimentación

Precio

Otros

Tiempo que ha estado tratado con cada producto (meses)

No alcanza el objetivo HbA1c <7

Hipoglucemias

Falta de flexibilidad

Titulación menos sencilla

Otros efectos secundarios

Dispositivo no adecuado

Precio

Otros

Tiempo que ha estado tratado con cada producto (meses)

1.- ....................................... 2.-........................................ 3.-........................................ 2.- INSULINAS (Nombre comercial completo)

Sistema de admón. (utilizar códigos de P.12)

UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Mañana (Desayuno)

Tarde (Comida)

Noche (Cena)

1.- ....................................... 2.-........................................ 3.-........................................

DETALLES DE LA TERAPIA CON LANTUS 16.

¿Cuál fue la dosis de inicio con Lantus? Unidades por admón

Unidades por admón

Unidades por admón

Mañana (desayuno)

Tarde (comida)

Noche (cena)

UI 17.

UI

¿Se ha ajustado la dosis de Lantus desde esta de inicio a la actual? Sí .................................. 1 No................................. 2

18.

UI

→Pasar al paciente siguiente

¿Quién ha manejado el ajuste de dosis de Lantus? El mismo paciente, según las indicaciones del médico ó educadora ...................... 1 La educadora o ATS ............................................................................................... 2 El médico................................................................................................................ 3

20. ¿Con qué frecuencia se ajustó la dosis después del inicio del tratamiento? Cada 2/3 días ............... 1 Cada semana ............... 2 Cada 2 semanas........... 3 Cada mes ..................... 4 Otros (especificar............ ....................................... .......................................

AP/MI

7

4 ÚLTIMOS PACIENTES TRATADOS CON LANTUS

Paciente 3

2.- ¿Es la primera vez que ve a este paciente por su diabetes?

3.-

- NO

1.- FECHA DE HOY

- SI

DIA

¿Con qué frecuencia ve/verá Vd. normalmente a este paciente por su patología diabética?

MES

AÑO

2.007

DATOS DEL PACIENTE EDAD SEXO años

Cada

- MG/MF

- Endocrinólogo/diabetólogo - Otros (especificar)

meses

................................. ............ ................................. ............ ................................. ............

- Hombre Nº de episodios de hipoglucemia en los últimos 12 meses

- Mujer

:

¿En los últimos 12 meses qué otro especialista ha visto a este paciente por su patología diabética?

4.- Datos analíticos

En el momento del diagnóstico

Niveles de:

Al iniciar el tto. actual

Actualmente

Cifras objetivo

5.- Frecuencia de controles Número de veces año

-

Glucemia basal

..............

..............

...............

...............

Mg/dl

-

Glucemia postprandial

..............

..............

...............

...............

Mg/dl

-

HbA1C (hemoglobina

..............

..............

...............

...............

%

glucosilada)

..............veces año

..............veces año ..............veces año

Kgs.

PESO

:

ALTURA

Cms.

5.-Diagnóstico

Momento del diagnóstico Sólo si es < 1 año Años

Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2

6.- ¿Cuáles son sus terapias actuales? - Dieta - Ejercicio

meses

años

7.-

Factores de riesgo

-

Obesidad Baja actividad física Embarazo Otros (especificar)

-

- Elevada actividad física - Antecedentes familiares - Tabaquismo

Otras (especificar) ..............................

8.-

TERAPIAS (Anotar todos los

fármacos prescritos en esta visita y anteriormente que tenga que tomar el paciente por su diabetes)

9.- POSOLOGIA Códigos sistemas de administración

1.- Comprimidos 4.- Pluma recargable (con cartuchos) 2.- Vial 5.- Otros 3.- Bolígrafo precargado desechable

10.- Inicio de terapia

1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES

(Nombre comercial completo, si es genérico anotar siglas)

Concentración x unidad (mg.)

Unidad X Toma

Nº Tomas X día

SI

NO

1.- ...................................... .... 2.- .......................................... 3.- .......................................... 2.- INSULINAS (Nombre comercial completo)

1.- ...................................... .... 2.- .......................................... 3.- ..........................................

AP/MI

Sistema de administración (poner código)

UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Mañana (Desayuno)

Tarde (Comida)

Noche (Cena)

11.- Razones de elección

12.- ¿Quién decidió prescribir por primera vez este fármaco al paciente?

¿Prescrito por 1ª vez en esta visita?

SI

NO

¿Cuántos meses lleva con este medicamento?

Eficaz en bajar niveles de A1c hasta el objetivo deseado

Menos hipoglucemia que otros

Mejora calidad de vida

Una sola admón. al día

No aumenta el peso

Dispositivo más práctico

Otros (especificar)

___meses

.............................

___meses

.............................

___meses

.............................

¿Cuántos meses lleva con este medicamento?

Eficaz en bajar niveles de A1c hasta el objetivo deseado

Menos hipoglucemia que otros

Mejora calidad de vida

Una sola toma

No aumenta el peso

Dispositivo más práctico

Otros (especificar)

___meses

.............................

___meses

.............................

__meses

.............................

MG/MF

Cardiólogo

MI

Endocrino/ Diabetólogo

Nefrólogo

Otros

MG/MF

Cardiólogo

MI

Endocrino/ Diabetólogo

Nefrólogo

Otros

8

13.- TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL ACTUAL EN EL QUE SE HAYA PRODUCIDO ALGÚN CAMBIO (Incluir cambios de forma de presentación y concentración) Anotar sólo los fármacos e insulinas retirado o modificado Concentración por unidad (mg.)

1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES (Nombre comercial completo, si es genérico anotar siglas)

Unidades X Toma

Nº de tomas/día

14.- RAZONES DE LA RETIRADA 15. Tiempo de tratamiento Falta de eficacia

Hipoglucemias

Efectos secundarios gastrointestinales

Ef. secundarios cardiovasculares

Otros efectos secundarios

Problemas de cumplimentación

Precio

Otros

Tiempo que ha estado tratado con cada producto (meses)

No alcanza el objetivo HbA1c <7

Hipoglucemias

Falta de flexibilidad

Titulación menos sencilla

Otros efectos secundarios

Dispositivo no adecuado

Precio

Otros

Tiempo que ha estado tratado con cada producto (meses)

1.- ....................................... 2.-........................................ 3.-........................................ 2.- INSULINAS (Nombre comercial completo)

Sistema de admón. (utilizar códigos de P.12)

UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Mañana (Desayuno)

Tarde (Comida)

Noche (Cena)

1.- ....................................... 2.-........................................ 3.-........................................

DETALLES DE LA TERAPIA CON LANTUS 16.

¿Cuál fue la dosis de inicio con Lantus? Unidades por admón

Unidades por admón

Unidades por admón

Mañana (desayuno)

Tarde (comida)

Noche (cena)

UI 17.

UI

¿Se ha ajustado la dosis de Lantus desde esta de inicio a la actual? Sí .................................. 1 No................................. 2

18.

UI

→Pasar al paciente siguiente

¿Quién ha manejado el ajuste de dosis de Lantus? El mismo paciente, según las indicaciones del médico ó educadora ...................... 1 La educadora o ATS ............................................................................................... 2 El médico................................................................................................................ 3

21. ¿Con qué frecuencia se ajustó la dosis después del inicio del tratamiento? Cada 2/3 días ............... 1 Cada semana ............... 2 Cada 2 semanas........... 3 Cada mes ..................... 4 Otros (especificar............ ....................................... .......................................

AP/MI

9

4 ÚLTIMOS PACIENTES TRATADOS CON LANTUS

Paciente 4

2.- ¿Es la primera vez que ve a este paciente por su diabetes?

3.-

- NO

1.- FECHA DE HOY

- SI

DIA

¿Con qué frecuencia ve/verá Vd. normalmente a este paciente por su patología diabética?

MES

AÑO

2.007

DATOS DEL PACIENTE EDAD SEXO años

Cada

- MG/MF

- Endocrinólogo/diabetólogo - Otros (especificar)

meses

................................. ............ ................................. ............ ................................. ............

- Hombre Nº de episodios de hipoglucemia en los últimos 12 meses

- Mujer

:

¿En los últimos 12 meses qué otro especialista ha visto a este paciente por su patología diabética?

4.- Datos analíticos

En el momento del diagnóstico

Niveles de:

Al iniciar el tto. actual

Actualmente

Cifras objetivo

5.- Frecuencia de controles Número de veces año

-

Glucemia basal

..............

..............

...............

...............

Mg/dl

-

Glucemia postprandial

..............

..............

...............

...............

Mg/dl

-

HbA1C (hemoglobina

..............

..............

...............

...............

%

glucosilada)

..............veces año

..............veces año ..............veces año

Kgs.

PESO

:

ALTURA

Cms.

5.-Diagnóstico

Momento del diagnóstico Sólo si es < 1 año Años

Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2

6.- ¿Cuáles son sus terapias actuales? - Dieta - Ejercicio

meses

años

7.-

Factores de riesgo

-

Obesidad Baja actividad física Embarazo Otros (especificar)

-

- Elevada actividad física - Antecedentes familiares - Tabaquismo

Otras (especificar) ..............................

8.-

TERAPIAS (Anotar todos los

fármacos prescritos en esta visita y anteriormente que tenga que tomar el paciente por su diabetes)

9.- POSOLOGIA Códigos sistemas de administración

1.- Comprimidos 4.- Pluma recargable (con cartuchos) 2.- Vial 5.- Otros 3.- Bolígrafo precargado desechable

10.- Inicio de terapia

1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES

(Nombre comercial completo, si es genérico anotar siglas)

Concentración x unidad (mg.)

Unidad X Toma

Nº Tomas X día

SI

NO

1.- ...................................... .... 2.- .......................................... 3.- .......................................... 2.- INSULINAS (Nombre comercial completo)

1.- ...................................... .... 2.- .......................................... 3.- ..........................................

AP/MI

Sistema de administración (poner código)

UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Mañana (Desayuno)

Tarde (Comida)

Noche (Cena)

11.- Razones de elección

12.- ¿Quién decidió prescribir por primera vez este fármaco al paciente?

¿Prescrito por 1ª vez en esta visita?

SI

NO

¿Cuántos meses lleva con este medicamento?

Eficaz en bajar niveles de A1c hasta el objetivo deseado

Menos hipoglucemia que otros

Mejora calidad de vida

Una sola admón. al día

No aumenta el peso

Dispositivo más práctico

Otros (especificar)

___meses

.............................

___meses

.............................

___meses

.............................

¿Cuántos meses lleva con este medicamento?

Eficaz en bajar niveles de A1c hasta el objetivo deseado

Menos hipoglucemia que otros

Mejora calidad de vida

Una sola toma

No aumenta el peso

Dispositivo más práctico

Otros (especificar)

___meses

.............................

___meses

.............................

__meses

.............................

MG/MF

Cardiólogo

MI

Endocrino/ Diabetólogo

Nefrólogo

Otros

MG/MF

Cardiólogo

MI

Endocrino/ Diabetólogo

Nefrólogo

Otros

10

13.- TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL ACTUAL EN EL QUE SE HAYA PRODUCIDO ALGÚN CAMBIO (Incluir cambios de forma de presentación y concentración) Anotar sólo los fármacos e insulinas retirado o modificado Concentración por unidad (mg.)

1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES (Nombre comercial completo, si es genérico anotar siglas)

Unidades X Toma

Nº de tomas/día

14.- RAZONES DE LA RETIRADA 15. Tiempo de tratamiento Falta de eficacia

Hipoglucemias

Efectos secundarios gastrointestinales

Ef. secundarios cardiovasculares

Otros efectos secundarios

Problemas de cumplimentación

Precio

Otros

Tiempo que ha estado tratado con cada producto (meses)

No alcanza el objetivo HbA1c <7

Hipoglucemias

Falta de flexibilidad

Titulación menos sencilla

Otros efectos secundarios

Dispositivo no adecuado

Precio

Otros

Tiempo que ha estado tratado con cada producto (meses)

1.- ....................................... 2.-........................................ 3.-........................................ 2.- INSULINAS (Nombre comercial completo)

Sistema de admón. (utilizar códigos de P.12)

UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Mañana (Desayuno)

Tarde (Comida)

Noche (Cena)

1.- ....................................... 2.-........................................ 3.-........................................

DETALLES DE LA TERAPIA CON LANTUS 16.

¿Cuál fue la dosis de inicio con Lantus? Unidades por admón

Unidades por admón

Unidades por admón

Mañana (desayuno)

Tarde (comida)

Noche (cena)

UI 17.

UI

¿Se ha ajustado la dosis de Lantus desde esta de inicio a la actual? Sí .................................. 1 No................................. 2

18.

UI

→Pasar al paciente siguiente

¿Quién ha manejado el ajuste de dosis de Lantus? El mismo paciente, según las indicaciones del médico ó educadora ...................... 1 La educadora o ATS ............................................................................................... 2 El médico................................................................................................................ 3

22. ¿Con qué frecuencia se ajustó la dosis después del inicio del tratamiento? Cada 2/3 días ............... 1 Cada semana ............... 2 Cada 2 semanas........... 3 Cada mes ..................... 4 Otros (especificar............ ....................................... .......................................

AP/MI

11

PACIENTES TRATADOS CON LEVEMIR (Incluir los datos del último paciente)

AP/MI

12

ÚLTIMO PACIENTE TRATADO CON LEVEMIR

Paciente 1

2.- ¿Es la primera vez que ve a este paciente por su diabetes?

- NO

1.- FECHA DE HOY

- SI

DIA

¿Con qué frecuencia ve/verá Vd. normalmente a este paciente por su patología diabética?

MES

AÑO

2.007

DATOS DEL PACIENTE EDAD SEXO años

Cada

¿En los últimos 12 meses qué otro especialista ha visto a este paciente por su patología diabética?

- MG/MF

- Endocrinólogo/diabetólogo - Otros (especificar)

meses

................................. ............ ................................. ............ ................................. ............

- Hombre Nº de episodios de hipoglucemia en los últimos 12 meses

- Mujer

:

3.-

4.- Datos analíticos Niveles de:

En el momento del diagnóstico

-

Glucemia basal

..............

..............

...............

...............

Mg/dl

-

Glucemia postprandial

..............

..............

...............

...............

Mg/dl

-

HbA1C (hemoglobina

..............

..............

...............

...............

%

glucosilada)

Al iniciar el tto. actual

Actualmente

Cifras objetivo

5.- Frecuencia de controles Número de veces año ..............veces año

..............veces año ..............veces año

Kgs.

PESO

:

ALTURA

Cms.

5.-Diagnóstico

Momento del diagnóstico Sólo si es < 1 año Años

Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2

6.- ¿Cuáles son sus terapias actuales? - Dieta - Ejercicio

meses

años

7.-

Factores de riesgo

-

Obesidad Baja actividad física Embarazo Otros (especificar)

-

- Elevada actividad física - Antecedentes familiares - Tabaquismo

Otras (especificar) ..............................

8.-

TERAPIAS (Anotar todos los

fármacos prescritos en esta visita y anteriormente que tenga que tomar el paciente por su diabetes)

9.- POSOLOGIA Códigos sistemas de administración

1.- Comprimidos 4.- Pluma recargable (con cartuchos) 2.- Vial 5.- Otros 3.- Bolígrafo precargado desechable

10.- Inicio de terapia

1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES

(Nombre comercial completo, si es genérico anotar siglas)

Concentración x unidad (mg.)

Unidad X Toma

Nº Tomas X día

SI

NO

1.- ...................................... .... 2.- .......................................... 3.- .......................................... 2.- INSULINAS (Nombre comercial completo)

1.- ...................................... .... 2.- .......................................... 3.- ..........................................

AP/MI

Sistema de administración (poner código)

UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Mañana (Desayuno)

Tarde (Comida)

Noche (Cena)

11.- Razones de elección

12.- ¿Quién decidió prescribir por primera vez este fármaco al paciente?

¿Prescrito por 1ª vez en esta visita?

SI

NO

¿Cuántos meses lleva con este medicamento?

Eficaz en bajar niveles de A1c hasta el objetivo deseado

Menos hipoglucemia que otros

Mejora calidad de vida

Una sola admón. al día

No aumenta el peso

Dispositivo más práctico

Otros (especificar)

___meses

............................

___meses

............................

___meses

............................

¿Cuántos meses lleva con este medicamento?

Eficaz en bajar niveles de A1c hasta el objetivo deseado

Menos hipoglucemia que otros

Mejora calidad de vida

Una sola toma

No aumenta el peso

Dispositivo más práctico

Otros (especificar)

___meses

.............................

___meses

.............................

__meses

.............................

MG/MF

Cardiólogo

MI

Endocrino/ Diabetólogo

Nefrólogo

Otros

MG/MF

Cardiólogo

MI

Endocrino/ Diabetólogo

Nefrólogo

Otros

13

13.- TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL ACTUAL EN EL QUE SE HAYA PRODUCIDO ALGÚN CAMBIO (Incluir cambios de forma de presentación y concentración) Anotar sólo los fármacos e insulinas retirado o modificado Concentración por unidad (mg.)

1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES (Nombre comercial completo, si es genérico anotar siglas)

Unidades X Toma

Nº de tomas/día

14.- RAZONES DE LA RETIRADA 15. Tiempo de tratamiento Falta de eficacia

Hipoglucemias

Efectos secundarios gastrointestinales

Ef. secundarios cardiovasculares

Otros efectos secundarios

Problemas de cumplimentación

Precio

Otros

Tiempo que ha estado tratado con cada producto (meses)

No alcanza el objetivo HbA1c <7

Hipoglucemias

Falta de flexibilidad

Titulación menos sencilla

Otros efectos secundarios

Problemas de cumplimentación

Precio

Otros

Tiempo que ha estado tratado con cada producto (meses)

1.- ....................................... 2.-........................................ 3.-........................................ 2.- INSULINAS (Nombre comercial completo)

Sistema de admón. (utilizar códigos de P.12)

UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Mañana (Desayuno)

Tarde (Comida)

Noche (Cena)

1.- ....................................... 2.-........................................ 3.-........................................

DETALLES DE LA TERAPIA CON LEVEMIR 16.

¿Cuál fue la dosis de inicio con Levemir? Unidades por admón

Unidades por admón

Unidades por admón

Mañana (desayuno)

Tarde (comida)

Noche (cena)

UI 17.

UI

¿Se ha ajustado la dosis de Levemir desde esta de inicio a la actual? Sí .................................. 1 No................................. 2

18.

UI

→Pasar al paciente siguiente

¿Quién ha manejado el ajuste de dosis de Levemir? El mismo paciente, según las indicaciones del médico ó educadora ...................... 1 La educadora o ATS ............................................................................................... 2 El médico................................................................................................................ 3

19. ¿Con qué frecuencia se ajustó la dosis después del inicio del tratamiento? Cada 2/3 días ............... 1 Cada semana ............... 2 Cada 2 semanas........... 3 Cada mes ..................... 4 Otros (especificar............ ....................................... .......................................

AP/MI

14

PACIENTES TRATADOS CON MEZCLAS (Incluir los datos del último paciente)

AP/MI

15

ÚLTIMO PACIENTE TRATADO CON ALGUNA INSULINA PREMEZCLADA

Paciente 1

2.- ¿Es la primera vez que ve a este paciente por su diabetes?

1.- FECHA DE HOY DIA

¿Con qué frecuencia ve/verá Vd. normalmente a este paciente por su patología diabética?

AÑO

2.007

DATOS DEL PACIENTE EDAD SEXO años

Cada

¿En los últimos 12 meses qué otro especialista ha visto a este paciente por su patología diabética?

- MG/MF

- Endocrinólogo/diabetólogo - Otros (especificar)

meses

................................. ............ ................................. ............ ................................. ............

- Hombre Nº de episodios de hipoglucemia en los últimos 12 meses

- Mujer

:

- NO

- SI

MES

3.-

4.- Datos analíticos Niveles de:

En el momento del diagnóstico

-

Glucemia basal

..............

..............

...............

...............

Mg/dl

-

Glucemia postprandial

..............

..............

...............

...............

Mg/dl

-

HbA1C (hemoglobina

..............

..............

...............

...............

%

glucosilada)

Al iniciar el tto. actual

Actualmente

Cifras objetivo

5.- Frecuencia de controles Número de veces año ..............veces año

..............veces año ..............veces año

Kgs.

PESO

:

ALTURA

Cms.

5.-Diagnóstico

Momento del diagnóstico Sólo si es < 1 año Años

Diabetes Tipo 1 Diabetes Tipo 2

6.- ¿Cuáles son sus terapias actuales? - Dieta - Ejercicio

meses

años

7.-

Factores de riesgo

-

Obesidad Baja actividad física Embarazo Otros (especificar)

-

- Elevada actividad física - Antecedentes familiares - Tabaquismo

Otras (especificar) ..............................

8.-

TERAPIAS (Anotar todos los

fármacos prescritos en esta visita y anteriormente que tenga que tomar el paciente por su diabetes)

9.- POSOLOGIA Códigos sistemas de administración

1.- Comprimidos 4.- Pluma recargable (con cartuchos) 2.- Vial 5.- Otros 3.- Bolígrafo precargado desechable

10.- Inicio de terapia

1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES

(Nombre comercial completo, si es genérico anotar siglas)

Concentración x unidad (mg.)

Unidad X Toma

Nº Tomas X día

SI

NO

1.- ...................................... .... 2.- .......................................... 3.- .......................................... 2.- INSULINAS (Nombre comercial completo)

1.- ...................................... .... 2.- .......................................... 3.- ..........................................

AP/MI

Sistema de administración (poner código)

UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Mañana (Desayuno)

Tarde (Comida)

Noche (Cena)

11.- Razones de elección

12.- ¿Quién decidió prescribir por primera vez este fármaco al paciente?

¿Prescrito por 1ª vez en esta visita?

SI

NO

¿Cuántos meses lleva con este medicamento?

Eficaz en bajar niveles de A1c hasta el objetivo deseado

Menos hipoglucemia que otros

Mejora calidad de vida

Una sola admón. al día

No aumenta el peso

Dispositivo más práctico

Otros (especificar)

___meses

............................

___meses

............................

___meses

............................

¿Cuántos meses lleva con este medicamento?

Eficaz en bajar niveles de A1c hasta el objetivo deseado

Menos hipoglucemia que otros

Mejora calidad de vida

Una sola toma

No aumenta el peso

Dispositivo más práctico

Otros (especificar)

___meses

.............................

___meses

.............................

__meses

.............................

MG/MF

Cardiólogo

MI

Endocrino/ Diabetólogo

Nefrólogo

Otros

MG/MF

Cardiólogo

MI

Endocrino/ Diabetólogo

Nefrólogo

Otros

16

13.- TRATAMIENTO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL ACTUAL EN EL QUE SE HAYA PRODUCIDO ALGÚN CAMBIO (Incluir cambios de forma de presentación y concentración) Anotar sólo los fármacos e insulinas retirado o modificado Concentración por unidad (mg.)

1.- ANTIDIABÉTICOS ORALES (Nombre comercial completo, si es genérico anotar siglas)

Unidades X Toma

Nº de tomas/día

14.- RAZONES DE LA RETIRADA 15. Tiempo de tratamiento Falta de eficacia

Hipoglucemias

Efectos secundarios gastrointestinales

Ef. secundarios cardiovasculares

Otros efectos secundarios

Problemas de cumplimentación

Precio

Otros

Tiempo que ha estado tratado con cada producto (meses)

No alcanza el objetivo HbA1c <7

Hipoglucemias

Falta de flexibilidad

Titulación menos sencilla

Otros efectos secundarios

Problemas de cumplimentación

Precio

Otros

Tiempo que ha estado tratado con cada producto (meses)

1.- ....................................... 2.-........................................ 3.-........................................ 2.- INSULINAS (Nombre comercial completo)

Sistema de admón. (utilizar códigos de P.12)

UNIDADES POR ADMÓN (U.I.) Mañana (Desayuno)

Tarde (Comida)

Noche (Cena)

1.- ....................................... 2.-........................................ 3.-........................................

DETALLES DE LA TERAPIA CON MEZCLA 16.

17.

¿Cuál fue la dosis de inicio con la insulina de Mezcla? Unidades por admón

Unidades por admón

Unidades por admón

Mañana (desayuno)

Tarde (comida)

Noche (cena)

UI

UI

Sí.................................. 1 No................................. 2

19. ¿Con qué frecuencia se ajustó la dosis después del inicio del tratamiento? Cada 2/3 días ............... 1 Cada semana ............... 2 Cada 2 semanas .......... 3 Cada mes ..................... 4 Otros (especificar ................................................................

El mismo paciente, según las indicaciones del médico ó educadora ...................... 1 La educadora o ATS ............................................................................................... 2 El médico ............................................................................................................... 3

- Basal + ADOs

20b. ¿Influye el número de pinchazos en su respuesta anterior?

→Pasar al paciente siguiente

UI

18. ¿Quién ha manejado el ajuste de dosis de Mezcla?

20. ¿Considera este paciente susceptible de ser cambiado a: Si No - Terapia intensiva (bolo-basal)

¿Se ha ajustado la dosis de la insulina de Mezcla desde esta de inicio a la actual?

20a

Razones de la respuesta anterior .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................

Sí .................................. 1 No................................. 2

AP/MI

17