Ficha N 03

FICHA DE INSCRIPCIÓN Estudiantes y Docentes “ LA VOLADURA COMO FACTOR IMPORTANTE DE LA MINERIA” E .P. INGENIERIA DE MINAS

Moquegua, 09 octubre, 2009

UNIVERSIDAD NACIONAL DE MOQUEGUA

Datos Personales (Es requisito indispensable completar todos los datos) Nombres

Apellidos

Nacionalidad

D.N.I. / PASAPORTE/C.E.

Empresa

Cargo Distrito

Dirección Ciudad

País

Código Postal

Teléfono

Fax

E.mail

Datos para la credencial Nombre y Apellidos Empresa

Inscripción Docente Docente

S/. 40

Estudiante

S/. 20

Profesionales S/. 30

Formas de Pago :

Depósito en Cuenta Corriente

Banco Interbank Sirvase a :

Firma

•

Los gastos por servicios bancarios serán asumidos por el participante - El IIMP

no se responsabiliza por depósitos o transferencias no identificados. •

NOTA: Enviar la ficha de inscripcion , documento de pago escaneado a [email protected] en el caso de estudiantes adjuntar el carnet universitario o ficha de matricula escaneada

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Debidamente identificado a [email protected] o vía