Ficha Maestria

UNIVERSIDAD SAN PEDRO ESCUELA DE POSTGRADO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD

Ficha de Inscripción I.

DATOS PERSONALES Apellidos y Nombres: ......................................................................................................................... Lugar de Nacimiento: Dpto………………………………Prov……………………………..Distrito……………………….. Fecha de Nacimiento:

/

Edad:

Sexo:

D.N.I.

/ M

F

Estado Civil:

S

C

C

Dirección domicilio actual:

…………………………………………………………………….. Dpto……………………………….Prov……………………………… Telf. fijo: …………………….…..Celular: ………………………….. email:………………………….…………………………… II. DATOS ACADÉMICOS Título o Grado Obtenido: ………………………………………………………………………… Año:…………………………… Universidad de procedencia: ………………………………………………………………………………………………………… Otros estudios: Título o grado recibido

Universidad / Facultad

Año del Grado o Título

III. DATOS LABORALES Centro de Trabajo: …………………………………………….……………Tipo de actividad: …………………………… Dirección: ………………………………………………………………………………… Teléfono:…………………..………….. Cómo se enteró de la existencia de la Maestría? a) Diario local b) Televisión /radio c) Colegio de Psicólogos local d) Visita del Coordinador de la USP e) Envío de mensaje a mi email Llene correctamente los datos y envíe esta ficha al correo: [email protected]