Ficha-expresarte.docx

Ficha de Inscripción

DATOS DEL ESTUDIANTE Nombres y apellidos DNI / carné de extranjería / pasaporte Sexo

Hombre

Edad

Mujer

¿Pertenece a la IE núcleo?

Sí

No

Código modular de la IE de procedencia Tipo de gestión de la IE de procedencia

La inscripción en Expresarte supone el compromiso de participación en la totalidad de los talleres programados, así como el cuidado de los materiales, espacios y otros recursos asignados para el desarrollo de las actividades.

Público

Privado

Distrito de residencia Nivel educativo

Primaria Secundaria

Grado

(En número)

¿Tiene algún tpo de discapacidad que quisiera comunicar? Especifque.

Datos del padre, madre o apoderado/a Nombres y apellidos DNI / carné de extranjería / pasaporte Teléfono Correo electrónico Persona adicional a contactar en caso de emergencia

Teléfono

Con la firma de esta ficha: • Autorizo el uso de la imagen de mi menor hijo/hija para los fines de difusión de las actividades del Ministerio de Educación. • Me comprometo con la asistencia de mi hijo/hija al taller inscrito de manera puntual y permanente. • Me comprometo apoyar con el proceso de aprendizaje de mi hijo/hija y participar en las actividades programadas en el marco de Expresarte.

_____ Firma del padre, madre o apoderado/a DNI / carnet de extranjería / pasaporte: Para el/la promotor/a cultural ( ) Talleres de proyectos creativos ( ) Elencos artístico-culturales Días________________ Horario_________________