Factores Bio Medicos Y La Vivencia Sexual

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FACTORES BIOMÉDICOS Y VIVENCIA SEXUAL Autora: Dra. PATRICIA ALIAGA

Texto Facilitado por: Dr. PABLO A. LAVÍN Jefe Departamento de Obstetricia y Ginecología Sur de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. La función sexual resulta de la activación de un complejo circuito que envuelve los órganos genitales, las emociones y las conexiones cognitivas pudiendo comenzar en cualquier punto: mente, cuerpo o emoción. Del mismo modo, puede ser descrita como una conjugación armónica de las funciones inherentes al sistema nervioso central, periférico, vascular y endocrino. La respuesta sexual se inicia con la estimulación sensorial (tacto, gusto,vista, olfato, audición) y/o la activación cortical (fantasías, imaginería, pensamientos, creencias, etc), llegando el estímulo al hipotálamo, a través de la médula espinal. Es aquí donde están los centros que modulan la respuesta sexual, a través de neurotransmisores como dopamina y serotonina, los que estimulan e inhiben respectivamente. La respuesta del hipotálamo, vía médula espinal, actúa en la red vascular produciendo un aumento en el flujo sanguíneo periférico (parasimpático), que es significativamente mayor en territorio genital. Posteriormente, el orgasmo reconoce un sustrato muscular mediado por el simpático y probablemente esté desencadenado por un arco reflejo nervioso en respuesta al aumento de la irrigación genital. De este modo, desde el punto de vista biológico, la respuesta sexual normal supone la indemnidad anatómica y funcional de los sistemas involucrados, así como un adecuado nivel hormonal. Los factores biomédicos de las disfunciones sexuales se pueden clasificar en: A) Procesos del Ciclo Vital Ciclo Menstrual Disforia Pre Menstrual Embarazo y Puerperio Climaterio y Menopausia B) Efectos de Enfermedades C) Efectos de la Cirugía D) Efectos de Fármacos y Drogas A.-Procesos Del Ciclo Vital Las hormonas gonadales son responsables, durante el período perinatal, de la organización de circuitos neuronales que van a moldear la conducta sexual futura, así como de ciertas características que se asocian con lo masculino y con lo femenino. El sistema límbico femenino reacciona de manera más intensa que en el hombre frente a estímulos tristes y, el cerebro de la mujer presenta mayor vulnerabilidad bioquímica frente a los trastornos del ánimo, la cual se expresa durante la etapa reproductiva.

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El sistema serotoninérgico está bajo la influencia constante de los esteroides gonadales y adrenales y, es probable que trastornos del ánimo, conducta y apetencias de la mujer, tengan relación con la función de la serotonina y los cambios hormonales que se producen, en épocas críticas del desarrollo, como la menarquia, el parto y la menopausia, que pueden alterar el equilibrio del eje hipotálamo-hipófisis–adrenal. (Correa,E. Jadresic,E. 2000). Desde la psiconeuroendocrinología, la sexualidad aún es escasamente entendida, a causa de que los procesos psico-fisiológicos y hormonales están tan profundamente combinados, que es prácticamente imposible distinguir entre el componente biológico, cognitivo, conductual y aspectos relacionados con el desarrollo e influencias culturales (Leiblum,SR 2001 ) De lo anterior, se deduce que en el área de la sexualidad existen más preguntas que respuestas, no obstante, creemos que es de gran utilidad tener en cuenta algunas situaciones del desarrollo, particularmente frágiles, que están en estrecha relación con la sexualidad humana. A.1.- Ciclo menstrual Un comentario especial merecen los cambios en el deseo sexual frente al ciclo menstrual: ¿están asociados los cambios hormonales a cambios en la sexualidad femenina?, ¿existen variaciones en el interés sexual o en la capacidad de goce en ciertas etapas del ciclo menstrual? La relevancia de conocer estas variaciones no son antojadizas, sino que se relacionan con la necesidad de comprender los posibles efectos de la anticoncepción hormonal en la sexualidad femenina. Una de las dificultades estriba en que la definición de las fases del ciclo varían y, en la necesidad de monitorizar a las voluntarias con distintos instrumentos de medición Bancroft reporta que las mujeres con marcados cambios en el ánimo, se asociaron con cambios cíclicos en el patrón sexual e independientemente del cambio anímico, la actividad sexual fue máxima en el período pre y postmenstrual , no existiendo aumento de ésta en el período periovulatorio. (Bancroft J, Sanders D ,1983) Esta relación de cambios de ánimo, sexualidad y ciclo, también fue observada por Dennerstein, postulando que las variaciones del deseo en las distintas fases del ciclo menstrual pueden ser confundidas con cambios cíclicos en el bienestar, como ocurre en el síndrome de disforia premenstrual con aumento del la motivación sexual durante la fase folicular media (Dennerstein L ,Gotts 1994). Por otro lado, Silber encuentra que la frecuencia coital y el interés sexual están influenciados por el trabajo y, también con el descanso como una determinante positiva (Silber M .1994). De manera que los datos deben ser examinados con cautela y, la necesidad de incorporar aspectos psicosociales en las investigaciones se hace presente. Datos más recientes reportan que en mujeres sin anticoncepción, el deseo sexual y la excitabilidad aumentan durante la menstruación, permanece alto en la fase folicular y decrece progresivamente en la fase lútea; en mujeres que usan la píldora, estos cambios se producen pero con menor intensidad; en aquellas que están con contracepción natural, el deseo y la excitabilidad disminuye significativamente durante la ovulación comparado con el grupo de mujeres que no usan anticoncepción. Las fantasías sexuales, en ambos grupos, están más presentes en la fase folicular, disminuyendo significativamente en mujeres usuarias de anticoncepción hormonal. (Nappi R, Ferdeghini F, 2002)

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A.2.- Trastorno disfórico premenstrual . El ciclo menstrual representa un pilar fundamental en la identidad sexual femenina y está modulado por esteroides gonadales tanto a nivel central como periférico. Desde comienzos de la década de los ochenta, la psiquiatría se ha ocupado de un conjunto de síntomas vagos e imprecisos que acompañan a las mujeres en el período previo a la menstruación y que están descritos como una gran tensión psíquica, irritabilidad, tristeza, alteraciones del ánimo y del carácter, mastalgia, aumento de peso y cefalea. No obstante, esta relación de cambios cíclicos conductuales con un evento biológico evidente, ya había sido observado por Hipócrates (Correa , E 2000) Diversos expertos han llamado la atención sobre las relaciones entre hormonas, cerebro y conducta, destacándose el papel incierto que juegan las hormonas gonadales en relación con los síntomas del TDP. En la actualidad se han suscitado controversias sobre cuestiones como las fluctuaciones estacionales del TDP; su relación con trastornos depresivos, alteraciones del sueño, y de ansiedad, así como su influencia sobre el consumo de alcohol y sus repercusiones laborales, sociales y médico legales. Por lo tanto, el TDP debe entenderse en el marco de un complejo neurobiológico común, que supone una vulnerabilidad global para el padecimiento de desórdenes depresivos y ansiosos. (De la Gándara 2000) Las alteraciones menstruales que incluyen al síndrome premenstrual (SP), menorragia, menstruaciones irregulares y dismenorrea, constituyen las dolencias ginecológicas más frecuentes, con una prevalencia de 53 sobre 1000 de la población general de los EE.UU. Para la mayoría de las mujeres estos síntomas cíclicos parecen no afectar su vida diaria, sin embargo para algunas, los síntomas pueden ser lo suficientemente severos como para afectar su funcionamiento físico y mental. Una de las principales complicaciones es el deterioro de las relaciones conyugales y familiares (Barnard K, Frayne S, 2003) y alteraciones en la esfera sexual (Dennerstein L 1994). No es sorprendente que una mujer esté más proclive a expresar su sexualidad cuando se siente más energética y con una mayor sensación de bienestar (Bancroft J, Sanders D 1983) y varíe su patrón de comportamiento sexual con la instalación de los síntomas que, aunque menos frecuentes, pueden incluir, hasta trastornos de pánico y fobias sociales. A.3.- Embarazo y Puerperio El embarazo es un evento vital que pone a prueba las capacidades de enfrentamiento y adaptación desde un punto de vista biológico, psicológico, interaccional y social. Podríamos señalar que, en cierta medida, existen dos gestaciones: por una parte, la del bebé real, aquél que se está gestando biológicamente al interior del vientre materno, y por otra, la del bebé imaginario, aquél que se está gestando biográficamente en la psiquis de la madre y que conlleva una serie de expectativas, deseos, fantasías, temores, etc. más o menos conscientes. Desde un punto de vista psicológico cada etapa del embarazo tiene características específicas y propias, y enfrenta temores y ansiedades particulares. El primer trimestre está caracterizado por la ansiedad y ambivalencia ante la sospecha de embarazo, a partir de la amenorrea o síntomas subjetivos, que luego es confirmada por los exámenes médicos. Se comienza a constituir el/la “hij@ imaginado” a partir de las fantasías, expectativas y deseos de la madre, el padre y el resto de la familia. Las ansiedades de este período se relacionan con la confirmación del embarazo normal y los síntomas de pérdida. El segundo trimestre se caracteriza por la percepción de los primeros movimientos del bebé, conformándose así el hijo(a) sentido. La madre comienza a referirse a él o ella como “mi bebé” y a tener conciencia de sus propios cambios corporales. En esta etapa

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las ansiedades específicas se relacionan con la presencia/ausencia de movimientos fetales, con el proceso de desarrollo del bebé y la existencia de posibles enfermedades o malformaciones. El tercer trimestre está marcado por la impaciencia por terminar embarazo como expresión de ambivalencia y preparación para el parto. Los cambios corporales, ya evidentes, van transitando desde sensaciones agradables y placenteras a una mayor incomodidad corporal y van modificando la autoimagen de la mujer. Las ansiedades de esta etapa se refieren al momento del parto, con frecuentes fantasías dramáticas, el temor al dolor, a la agresión corporal y el daño en los genitales. El puerperio constituye un período de adaptación psicoemocional entre la madre y el hijo(a), se produce el reconocimiento y la individualización del hijo como un ser único y distinto de sí misma, constituyéndose entonces el bebé real. Se configuran las pautas de reactividad de la madre hacia el hijo y viceversa, conformándose las pautas de apego que conformarán un estilo particular de vínculo. La madre realiza el proceso de aceptación del hijo(a) y de su propio nuevo rol. El foco de atención y preocupación se traslada de la mujer al/la hijo/a y el surgimiento de sus necesidades de atención y cuidados muchas veces genera un sentimiento de alta demanda, que puede generar descuido de las necesidades propias y de pareja lo que, de no ser bien integrado, puede provocar tensión al interior de la relación. Se producen además, importantes cambios en el estilo de vida y el sistema familiar (horarios, vida social, relación con los otros hijos si los hay, etc.). Los cambios corporales experimentados por la mujer en esta etapa exigen una adaptación a esta nueva situación. La lactancia cumple una función nutricia y afectiva hacia el bebé, pero puede generar ansiedad si es tomada como evaluación del nivel de competencia como madre. Además, a algunas mujeres les cuesta integrar la función erógena de las mamas previas al embarazo, con la nueva función nutricia que aparece en el puerperio. En resumen, el embarazo y puerperio constituyen fases del proceso de vinculación madre – hijo, que considera diversas etapas o momentos: • • • • • • • •

Deseo de hijo Confirmación embarazo Aceptación embarazo Primeros indicios de ser separado Personificación del bebé Nacimiento Interacción madre - hijo Consolidación vínculo

Durante el embarazo pueden presentarse diversos factores estresantes que pueden alterar el bienestar psicológico y modificar la experiencia del embarazo. Algunos de ellos pueden ser Internos como la percepción y valoración del embarazo o el número de embarazos previos, y otros Externos como problemas de salud, conflictos en relación al trabajo, la relación de pareja o las relaciones familiares y factores relacionados con condiciones de vida. El embarazo es una situación compleja de estrés psicológico durante la vida de una mujer y su familia. Existe, por lo general, preocupación en relación con la salud de la madre y del niño y se efectúan ajustes en la familia en relación con la espera de un nuevo integrante. Este estrés físico y emocional parecería influir en la sexualidad y en las actitudes relacionadas

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Sexualidad en embarazo y puerperio Mucho se ha especulado respecto al impacto del embarazo y puerperio en la vida sexual y los factores que inciden en la vivencia de la sexualidad durante este período. La investigación clínica ha enfrentado ciertas dificultades que se relacionan con: •

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Concepto reduccionista de la sexualidad que evalúa sólo los aspectos cuantitativos de la actividad sexual (frecuencia de relaciones, o de determinadas prácticas sexuales así como presencia o ausencia de determinados síntomas como dispareunia). Escasa incorporación del padre a estudios. Las encuestas o entrevistas consideran fundamentalmente a mujeres, sin abordar las percepciones y evaluaciones de los varones acerca de la vida sexual. Escasa importancia asignada a relación de pareja. Generalmente, se indaga la conducta sexual sin considerar el contexto de relación de pareja en que ella se desarrolla y que es necesario conocer para dimensionar y contextualizar la vida sexual adecuadamente. Escasa importancia asignada a biografía. Los estudios suelen enfocarse a la actividad sexual del presente, sin considerar que, frecuentemente, ella está influenciada por todo un contexto de historia personal, que no necesariamente es homologable entre una mujer y otra.

Respecto al impacto del embarazo en la sexualidad no existe un patrón fijo de cambio en la vida sexual durante este período, constatándose una amplia variabilidad interindividual, tanto en relación a la frecuencia sexual como a la experiencia de orgasmo y la satisfacción sexual. Algunos estudios mencionan que el deseo sexual disminuye durante el embarazo en cerca de un 40%, un aumento en un 4% y no cambia en el 56% de las mujeres. El orgasmo presenta una disminución intensa en el 21.5%, una leve declinación en el 31.6% y no presenta cambios en cerca de un 47% de ellas. Otros estudios señalan que la dispareunia aumenta con la evolución del embarazo, presentándose siempre en un 26% de los casos, a veces en un 36% y nunca en un 38% (Oruç, S Esen A,1999). Un metaanálisis sobre 59 estudios realizados entre 1950 y 1996 concluye que durante el primer trimestre se manifiesta una disminución del deseo sexual y la actividad coital. En el segundo trimestre, los patrones de actividad sexual son variables y en el tercer trimestre se produce una disminución intensa tanto del deseo sexual o de la frecuencia de relaciones sexuales. Estudios anteriores refieren un aumento del deseo sexual durante el segundo trimestre del embarazo y un descenso en el último período de la gestación, más marcado en el tercer trimestre. En cuanto al puerperio, los trastornos sexuales fueron frecuentes después del nacimiento. Más del 80% de las mujeres reportan algún tipo de alteración en los meses que siguieron al parto, especialmente en los tres primeros meses después de parto y la dispareunia es una de las manifestaciones más comunes y que se presentan, particularmente, en mujeres que han presentado un parto por vía vaginal y que han estado sometidas a instrumentación obstétrica (Valdez,2003) y, por lo general, se reduce la frecuencia de las relaciones y el deseo sexual de las mujeres. Las modificaciones hormonales relacionadas con el amamantamiento pueden inducir sequedad vaginal y/o pérdida de la libido aunque los resultados no han sido concluyentes en este sentido. (G Barrett E Pendry,2000 ). Es importante tomar en cuenta, no sólo los cambios fisiológicos y anatómicos de la mujer, sino además, el ajuste marital y al cuidado del hijo, la imagen corporal, la

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presencia de dolor por episiotomía, la lactancia, la fatiga y el disconfort físico y la salud mental en el post-parto. No se dispone de información relacionada con la frecuencia de consulta por estos problemas y la información que brindan los profesionales al respecto es heterogénea. Se ha visto que los profesionales dan por seguro la reanudación de la actividad sexual después del parto. Sin embargo, no parecen recibir información suficiente acerca de la calidad de la vida sexual, probablemente porque en el momento del primer control posparto -a las seis semanas- el 60% de las mujeres no ha retomado la actividad sexual. Por lo tanto, este control sería demasiado precoz para descubrir problemas crónicos relacionados con la calidad de las relaciones sexuales. Sólo se suelen considerar, de manera más amplia, aspectos relacionados con la anticoncepción. Sin embargo, la elevada prevalencia de problemas sexuales después del nacimiento, no siempre reversibles en su totalidad, obliga a considerar estas posibilidades y a brindar la ayuda correspondiente (G Barrett E. Pendry, 2000). Los factores condicionantes de la sexualidad durante el embarazo y el puerperio son amplios y diversos, relacionándose fundamentalmente con: • la vivencia del embarazo y puerperio • la autoimagen y valoración de los cambios corporales • la autopercepción de atractivo sexual • las actitudes hacia la sexualidad y maternidad • la instalación de la dicotomía mujer / madre • los mitos y creencias sexuales Algunos de los mitos y creencias sexuales que pueden afectar la vida sexual durante el embarazo son: • el coito debe evitarse durante el embarazo • el orgasmo desencadena un aborto • la excitación intensa puede dañar al bebé • la pérdida del deseo sexual es irreversible • el aumento del deseo sexual es anormal • sólo existe una posición “normal” para tener relaciones sexuales Las causas de evitación de relaciones sexuales en la pareja se relacionan con: • temor a provocar aborto o parto prematuro • temor a dañar al feto • disminución deseo sexual • aparición de dispareunia • cambio en la percepción atractivo sexual • ausencia de información médica sobre alternativas sexuales Por tanto, se hace tremendamente importante recordar que: • la sexualidad no se limita al coito. • diversas manifestaciones sexuales pueden ser placenteras y contribuir al sentimiento de intimidad de la pareja. Las relaciones sexuales durante el embarazo no representan mayores riesgos para el feto y la madre (Valdez,2003). Queda mucho por investigar al respecto. De hecho, conocemos poco acerca de cómo vive el hombre la experiencia del parto, y el impacto del nacimiento sobre la salud sexual a largo plazo, tanto a nivel personal como de pareja.

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En términos de servicios para la salud, creemos que existen múltiples áreas no cubiertas por la atención que se brinda actualmente y llama la atención que, a pesar del gran número de mujeres que tienen problemas sexuales posparto, sólo una minoría solicite ayuda profesional. A.4.-

Climaterio y Menopausia

El impacto de la menopausia sobre la sexualidad y el bienestar de las mujeres sigue siendo poco claro. Existe un consenso en torno al hecho de la disminución del interés por la actividad sexual en las mujeres a medida que envejecen, pero, todavía se desconoce el efecto de la menopausia por sí misma, aislado de la edad (Cawood E.H.H :Bancroft 1996) . Este período llamado climaterio, que incluye la premenopausia y la postmenopausia, marcado por la declinación de la función ovárica y el término de la vida reproductiva, conlleva cambios en la esfera somática, psicológica y sexual. Los cambios en los aspectos psicológicos y corporales influyen fuertemente en la sexualidad de las mujeres. La menopausia, vivida como una transición psicosocial, es decir, como un cambio de vida en un período relativamente breve, puede ser enfocada como una etapa de libertad y sabiduría, liberación de la dependencia anticoncepcional y de síntomas molestos asociados a la menstruación, o como una etapa que conlleva tantos problemas que pasa a constituir un problema de Salud Pública (Castro, R. 2000). Esta mirada liberadora, es a menudo, opacada por los conceptos asociados a deterioro y a pérdida, especialmente, de la capacidad reproductiva. Pensamos que, si bien, la vejez implica una serie de cambios importantes en diferentes dimensiones de la biografía de la mujer y, como dice Carmen Villoro, nuevos ajustes para la carne y el espíritu, no es menos cierto, que es una etapa en la cual se puede potenciar y reconocer aspectos plenos de la vida pasada, rescatar la sabiduría y perfilar nuevas experiencias espirituales y creativas. Así, en este nuevo caminar se puede encontrar tanta o más plenitud que en las etapas anteriores (C Villoro 1997 , O González, 1997). Durante la época del climaterio, se pueden distinguir los cambios psicológicos asociados directamente a la disminución de las hormonas, de las manifestaciones reactivas que se producen para adaptarse a estos cambios. El más frecuente de los trastornos psicológicos es la “labilidad emocional”, con llanto fácil, nerviosismo y ansiedad, con miedo al futuro y al envejecimiento. Algunas mujeres se quejan de una disminución del rendimiento, pérdida de memoria y dificultad para la concentración y también puede aparecer en la historia clínica astenia, con fatiga extrema y permanente cansancio. La depresión y tristeza, puede estar asociada a alteraciones de la conducta alimentaria y se instala el insomnio, como una dificultad para conciliar el sueño o despertar temprano, además de una disminución o ausencia del deseo sexual. El cese de la función ovárica significa la abolición de la secreción de progesterona, la disminución franca de los estrógenos y una disminución menos marcada de los andrógenos. Los cambios corporales son generales y locales y, están mediados por la insuficiencia estrogénica. Entre los generales, destaca la pérdida de la elasticidad de la piel, con

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instalación de arrugas y flaccidez muscular por influencia hormonal en el tejido conectivo; caída del cabello craneal y pubiano y redistribución de la grasa corporal. Los cambios locales son involutivos y dependen del flujo sanguíneo, el que, a su vez, depende de los estrógenos. Numerosas investigaciones han demostrado que los estrógenos aumentan el flujo arterial y el flujo sanguíneo vaginal y vulvar (Sarrel, PM 1989) y se han descrito efectos en la percepción táctil y cambios en la sensibilidad clitoridiana con la administración de estrógenos (Sarrel, Ph. 1990). La disminución de la irrigación sanguínea conduce a la sequedad vaginal, adelgazamiento del epitelio vaginal y disminución de la capacidad de trasudación. La lubricación disminuye, además por la influencia de las glándulas de la vulva y cuello uterino y existe disminución de la tonicidad muscular, relajación de los ligamentos y de la musculatura, con descenso de los órganos pélvicos. La atrofia también afecta a uretra y vejiga lo que predispone a infecciones urinarias frecuentes y a incontinencia de orina frente a distintos grados de esfuerzo. En relación a la sexualidad, se ha podido observar que existe un descenso general de la actividad y goce sexual en ambos sexos con la edad, sin embargo, muchos estudios demuestran que un gran número de mujeres mantienen una vida sexual satisfactoria, por encima de los 60 y 70 años. Se sabe que, el mantenimiento de la actividad sexual es un factor que impide o retrasa la atrofia, independientemente de la presencia o ausencia de terapia hormonal de reemplazo ( Leiblum,PhD;Bachmann, 1983) Los cambios más frecuentes son: dispareunia, disminución de la actividad sexual, declinación del deseo sexual y dificultad de la respuesta orgásmica. La alteración de la fase del deseo sexual, se ha relacionado con los niveles de estrógenos y andrógenos, especialmente estos últimos, a los que se les reconoce una acción en la líbido, en las fantasías sexuales y en los sueños eróticos. Por su parte, la aparición de Dispareunia, ha sido explicada, en parte por los cambios involutivos locales y también por disfunción de la pareja. La Anorgasmia, pudiese estar relacionada con los cambios locales musculares, escasa lubricación, necesidad de mayor tiempo de estimulación, como por la posibilidad de problemas erectivos del varón. Los cambios mencionados son fundamentalmente somáticos, que se conjugan con las variables psicológicas, socioculturales e interpersonales en una constante interacción y que pueden contribuir a la presentación de problemas sexuales. Los estudios demuestran que en la postmenopausia avanzada, disminuye la frecuencia coital y aumenta la dispareunia (España); en Australia, el 70% de las mujeres consultantes a una Clínica de Menopausia se quejaron de problemas sexuales, aún cuando, no constituyó el motivo primario de consulta; en cambio, en Inglaterra, un 45,3% de consultantes a una Clínica de Menopausia lo hizo por disfunción sexual. (Salvatierra 1993). En Chile, en un grupo de 534 mujeres, se encontró que los trastornos de la sexualidad aumentaba con la edad, desde el 22.2% en el grupo de 40-44 años a un 66.o % en el

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de 60-64 años, encontrando como factores de riesgo: estar en menopausia, ser mayor de 49 años, tener el antecedente de histerectomía o presentación de disfunción eréctil (Blumel JE, Araya, 2003). Aún cuando los problemas sexuales son frecuentes en la postmenopausia, las mujeres tienen dificultades para consultar. Existe el estereotipo sexual sobre la gente mayor que refleja un prejuicio sobre un determinado grupo de personas y es que el ejercicio de la sexualidad ha terminado para ellas , además de otras creencias ya analizadas. La intervención oportuna del profesional al inquirir directamente, ayudará a las mujeres a compartir sus quejas y crear un vínculo de confianza. Es crucial efectuar una completa historia médica: descartar enfermedades orgánicas, pesquisar medicamentos asociados, investigar hábitos, reforzar estilos de vida saludables y agregar el tratamiento farmacológico más indicado, según el caso. La importancia de la relación de pareja, la comunicación, la información sobre los cambios somáticos, la “desgenitalización”, el cambio de lenguaje, de lo cuantitativo a lo cualitativo de la sexualidad, son factores que se deben considerar a fin de prevenir las disfunciones. El enfocar este período de la vida, como una instancia de libertad , de despertar diversas inquietudes y revalorizar la sabiduría, puede ser mucho más terapéutico, que las mismas intervenciones farmacológicas . B.-

Efectos de las Enfermedades Crónicas

Históricamente se creía que el sustrato de todas las disfunciones sexuales era exclusivamente psicológico. Sin embargo, con el estudio de la respuesta sexual se han podido reconocer una serie de factores físicos que juegan un papel importante, especialmente en los trastornos de la erección en el hombre y disfunción del deseo en la mujer. Definir adecuada y estrictamente cómo el territorio biológico puede afectar el funcionamiento sexual es de gran complejidad. ¿Cómo la enfermedad afecta al individuo y cómo este individuo la procesa? De esta forma de reaccionar frente a lo adverso, la enfermedad en este caso, el sujeto puede potenciar o atenuar el efecto biológico del evento crítico, es decir, el sujeto es modulador activo de cualquier efecto biológico y este proceso de relación sujeto-enfermedad reconoce un estado de permanente interacción. Cualquier enfermedad que produzca astenia, fatiga y debilidad puede afectar el comportamiento sexual de hombres y mujeres, que para el caso de las enfermedades agudas se recuperará una vez que cese el episodio crítico. En cambio, las enfermedades crónicas pueden tener un impacto más permanente y mucho más complejo, tanto por la enfermedad por sí misma como por la terapia farmacológica asociada. De este modo, es de gran importancia la recopilación detallada de todos los antecedentes mórbidos, tomando en cuenta la naturaleza, severidad y evolución de la enfermedad, además de enfermedades concurrentes y escuchando al mismo tiempo todas las dudas y conflictos que los pacientes puedan tener en materia sexual, conocer sus expectativas y de esta manera, intentar brindar una atención en salud sexual de manera integral.

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En algunos ejemplos de enfermedades crónicas se alteran partes de la anatomía implicadas directamente en la respuesta sexual, como en enfermedades neurológicas que afectan la neurofisiología de la transmisión de los impulsos nerviosos o enfermedades que interfieran con el suministro vascular a la pelvis (ateroesclerosis); así como existen un gran número de estados que interfieren en la sexualidad por mecanismos indirectos, tales como enfermedades que se relacionan con la oxigenación (enfisema pulmonar) y/o movilidad y flexibilidad corporal (artritis reumatoide severa ). El propósito no es considerar todas las enfermedades en detalle, pero sí señalar las principales para que el clínico sea capaz de relacionarlas con la disfunción sexual pertinente y recordar que una vez hecho el diagnóstico, el paciente debe salvar una serie de obstáculos, tanto personales como de terceras personas, especialmente las actitudes del personal de salud que tienden a ser altamente valorativas y restrictivas (Alvarez Gayou,JL, Mazin R 1979 ). Mencionaremos, en primer lugar, las alteraciones locales de los órganos genitales, las que, sea por vía del dolor o daño vascular y/o neurológico, pueden interferir en la respuesta sexual. Su origen puede ser genético ( disgenesias gonadales), congénito (tabiques vaginales y/o malformaciones congénitas), tumoral (miomas), degenerativo (distrofia crónica vulvar ), infeccioso (vaginitis, cervicitis, procesos inflamatorios pelvianos), involutivo (atrofia senil), iatrogénico (reparación exagerada de prolapso ) u otro no clasificable como la endometriosis y las distopias uterinas. Merece un comentario especial la situación de aquellas mujeres que reciben radioterapia por cáncer cervical y que tienen alto riesgo de experimentar problemas sexuales y vaginales persistentes comprometiendo su actividad y satisfacción sexual. (Jensen PT, Groenvold M,2003). Las enfermedades urológicas se asocian, con frecuencia, a las ginecológicas y por vecindad anatómica pueden desencadenar una respuesta dolorosa (trigonitis, cistitis intersticial, etc. ). De las enfermedades sistémicas, las más conocidas corresponden a las del aparato cardiovascular, como el infarto al miocardio, hipertensión arterial, aterosclerosis que pueden afectar, tanto al deseo (temores) como a la excitación (restricción del riego vascular a territorio genital ), tomando en cuenta que estos enfermos cardíacos, frecuentemente, tienen enfermedades agregadas como anemia y/o diabetes. Sin embargo, la actividad sexual no esta contraindicada en pacientes con enfermedad cardiovascular (Drory Y 2002) y esta información es muy valiosa para la prevención de disfunción sexual secundaria. Las enfermedades del aparato respiratorio, como las obstructivas crónicas (bronquitis, asma y enfisema) pueden alterar la capacidad para participar y disfrutar la sexualidad por la dificultad de oxigenación. Las enfermedades renales, especialmente la insuficiencia renal crónica, pueden producir cambios importantes en sexualidad. Es, proporcional a la severidad de la uremia, el grado de disminución del deseo sexual. La instalación de la diálisis no mejora los niveles del deseo, a pesar que ocurre una mejoría metabólica y las observaciones, respecto a pacientes transplantados, revela que la prevalencia de problemas sexuales en pacientes que reciben terapia de reemplazo renal es elevada. (Nijmegen, 2000)

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El sistema neurológico, con lesiones focales como traumatismos medulares o con esclerosis múltiple, así como también, pacientes con epilepsia, pueden presentar efectos negativos en su sexualidad, afectando las fases de la excitación y del orgasmo; el deseo, generalmente está influenciado por factores psicológicos. Las enfermedades del sistema musculo-esquelético y mesenquimopatías, como artritis severa, o todas aquellas que presentan dificultades mecánicas importantes pueden influir en el interés sexual por la fatiga y el dolor invalidante y crónico que se exacerba con los esfuerzos. Otro ejemplo, frecuente y olvidado, es el síndrome de Sjögren, que compromete las mucosas en general y la vaginal, en particular, disminuyendo la lubricación vaginal y produciendo sequedad permanente; esto puede influir en una menor capacidad de respuesta frente al estímulo erótico con la consiguiente dispareunia. Las enfermedades del sistema endocrino son especialmente importantes, ya que, estadísticamente, constituyen la condición orgánica más frecuente que produce problemas sexuales (Aliaga,P y Ahumada,S 2000; Alvarez-Gayou 1986). Los estados de hipogonadismo, tanto masculino y femenino, conducen a un deterioro de la función testicular y ovárica, respectivamente y por tanto, a la merma de las hormonas sexuales ( Klinefelter, Turner, etc.). La enfermedad hipofisiaria, que cursa con hiperprolactinemia, puede producir disfunción eréctil en el varón y disfunción del deseo en la mujer. El impacto en sexualidad de la diabetes mellitus es conocida desde hace casi doscientos años y es común en hombres y mujeres. En hombres es un problema bien documentado y varios estudios demostraron que la diabetes se asocia con mayor riesgo de disfunción eréctil, 40% al 60% , relacionada con la duración de la enfermedad, el control metabólico inadecuado y la aparición de complicaciones. En mujeres, en cambio, el trastorno ha recibido menos atención y en gran parte la información ha sido extrapolada de estudios en hombres. En ellas, el inicio de las dificultades orgásmicas es gradual y progresivo y la época de comienzo es cuatro a ocho años después del diagnóstico de la diabetes (Kolodny, 1982). La etiología de la disfunción sexual en pacientes con diabetes aún no se comprende con certeza. Sin embargo, es probable que las complicaciones vasculares y neurológicas así como los trastornos psicológicos influyan en el origen de la disfunción sexual. Hasta ahora se tendió a considerar que el trastorno sexual en hombres reflejaba sólo factores somáticos, mientras que en mujeres obedecería esencialmente a alteraciones psicológicas; las últimas investigaciones avalan que también en varones, la disfunción sexual se relaciona con variables psicológicas y orgánicas y en la mujer predominan las alteraciones psicológicas. (Sarkadi, A , Rosenqvist U 2003). Enzlin y cols. reportan que las alteraciones físicas que afectan el funcionamiento sexual se acompañan de disminución de la autoestima en la mujer y muchas que presentaron disfunción sexual manifestaron la existencia de barreras que les dificultó la obtención de un cuidado óptimo de la salud o la adquisición de medidas para tolerar la sequedad vaginal, el dolor durante la relación sexual y la disminución del deseo. Los autores destacan que muchas de las mujeres presentaron recursos sociales y emocionales para soportar la enfermedad; sin embargo, experimentaron culpa, vergüenza y desconcierto, características muy agobiantes, en las personas que tienen diabetes tipo 2. (Enzlin P, Mathieu C, 2003). Esto nos hace volver a la reflexión inicial sobre el rol activo modulador del sujeto enfermo frente a su enfermedad, y también, al rol activo educador del profesional de la

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salud que debe expectativas.

enfrentar

a la persona, con todos sus temores, ansiedades y

En relación a la enfermedad tiroidea, existe una asociación importante con problemas sexuales: el hipotiroidismo, cuyos síntomas característicos incluyen fatiga crónica, aumento de peso, lentitud motora y polineuropatías. El efecto se traduce en una disminución del deseo, en un 80% en hombres y un 40% de disfunción eréctil; en mujeres, alrededor de un tercio de ellas no tratadas, presentan problemas en la fase del deseo (Kolodny,1982 ). Esta enfermedad puede ser acompañada de galactorrea e hiperprolactinemia y las alteraciones en el metabolismo de andrógenos y estrógenos son comunes para hombres y mujeres. Por otra parte, el hipertiroidismo, produce cambios en sexualidad de distintas formas. En un 10 a un 20% de los hombres no tratados, el deseo sexual aumenta, pero, a veces, se acompaña de disfunción eréctil; en algunos casos de tirotoxicosis ocurrido en la adolescencia, puede hacerse un diagnóstico equivocado de enfermedad psiquiátrica por el comportamiento hipersexual, lo que a veces es la primera manifestación del hipertiroidismo..En las mujeres, puede haber alteraciones del ciclo menstrual, incluso llegar a la amenorrea y distintos cambios en el área sexual: en un 70-80%,la excitación y la respuesta orgásmica no cambia, en un 15% decrece levemente y en un 5 a 10% aumenta. A la luz de esta diversidad, es probable que estos cambios sean el resultado de efectos de la enfermedad, más que alteraciones específicas hormonales, circulatorias o neurológicas. La insuficiencia suprarrenal (Addison) se relaciona con alteraciones del interés sexual y disminución en la capacidad orgásmica, probablemente relacionado a la disminución de los andrógenos. En el síndrome de Cushing, alrededor de dos tercios de las mujeres tienen un aumento de los andrógenos suprarrenales y es esperable que la libido esté aumentada, pero, otros factores negativos (disminución del atractivo físico, presencia de diabetes, tendencia a infecciones vaginales) pueden anular el efecto estimulador del exceso de andrógenos. En la medida que se produzcan mayores avances en la comprensión de la relación entre hormonas y comportamiento y por tanto, en la sexualidad humana, tanto en la salud como en la enfermedad, podremos entender de mejor manera los mecanismos fisiopatológicos que se relacionan con los problemas sexuales. Hemos querido plantear, en esta breve revisión, algunas de las enfermedades más frecuentes que es útil detectar. En nuestra experiencia ha sido excepcional determinar una etiología única en una disfunción sexual ya que, los factores psicológicos, biológicos y educativos se funden, se traslapan, tanto en el plano personal como desde la perspectiva de pareja (Aliaga,P Ahumada,S 2000). C.-

Efectos de la cirugía de los órganos sexuales

Al igual que las enfermedades descritas, diversos procedimientos quirúrgicos pueden modificar la respuesta sexual, especialmente aquellos que comprometen los órganos sexuales, sin embargo, es imposible separar las respuestas emocionales a los hechos biomédicos de cada situación como son las frecuentes reacciones de incertidumbre, ansiedad, temor a la mutilación y temor a la muerte. Toda intervención que represente un “asalto al cuerpo” puede ser vivida con una importante carga de ansiedad. Esto es particularmente importante para ciertas zonas del cuerpo de la mujer tales como el rostro, las mamas o el aparato reproductivo. La manera en que estas intervenciones sean significadas y vividas por la paciente dependerá de un sinnúmero de factores, entre los que destacan el tipo y

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características de la cirugía, la valoración social de la zona afectada, aspectos de salud mental previos en la mujer y la relación médico paciente. La Unidad de Sexualidad Humana del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, ha desarrollado una línea de intervención multidisciplinaria en Talleres Psicoeductaivos en Histerectomía y Sexualidad, buscando ofrecer una atención más integral y comprender los múltiples factores que inciden en el ajuste posterior a la cirugía ginecológica en general y la histerectomía en particular. Desde el punto de vista psicológico, la cirugía ginecológica tiene ciertas particularidades. a) afecta a órganos con una fuerte carga simbólica: culturalmente útero y ovarios han sido asociados con la salud, fertilidad y femeneidad. La menarquia señala el paso de niña a mujer, un cambio de status que también advierte sobre los peligros de la sexualidad. La maternidad es vista como el lugar privilegiado de realización de una mujer, particularmente en nuestra cultura latinoamericana. Esta carga simbólica, de la cual muchas veces no somos concientes, conlleva también una carga afectiva importante, de modo tal que esta cirugía puede ser sentida como una “castración” o mutilación”. Ejemplo de ello, son las frases “quedar hueca” o “ser menos mujer” frecuentemente escuchadas en relación a la histerectomía. b) son órganos ocultos, ajenos a la experiencia cotidiana directa, se realizan en “el interior”, que si bien no es una categoría reconocida desde el ámbito de la Medicina, es una denominación utilizada por las mujeres para referirse a una zona que sienten como delicada y compleja. Es una manera de referirse de modo globalizante a órganos o partes que no saben o no han aprendido a nombrar; para cualquier otra operación las mujeres no utilizan el término “del interior” aunque también se realicen en ese espacio. La mayoría de las pacientes no conoce sus propios genitales, a lo más han visto imágenes educativas que no tienen relación con los genitales reales, y menos aún tienen una clara noción de las características de los órganos internos, lo cual favorece fantasías y dudas. Frente a una cirugía ginecológica, es importante tomar en cuenta diversos aspectos como los culturales, psicológicos (identidad femenina, autoimagen, relación de pareja), biológicos (anatómicos, funcionales, hormonales) y de relación médicopaciente (información, vínculo) y en el caso de la histerectomía se han mencionado algunos factores de vulnerabilidad para la Salud Mental y la sexualidad, tales como: edad de la paciente, características de la operación (urgencia, técnica utilizada), causa de operación (cáncer, sintomatología previa), nivel de soporte social, Salud Mental previa, relación de pareja, vida sexual previa y relación con el equipo médico (Ahumada, Trujillo 1994). La extirpación del útero puede hacerse por diversas razones médicas (fibromiomas, dolor pelviano crónico, prolapso genital, endometriosis, infecciones pélvicas, etc.); cualquiera que sea la razón, la histerectomía puede producir cambios en la sexualidad que ocurren por causas biológicas y psicosociales. Factores culturales La valoración positiva o negativa que la mujer hace de su cirugía está en estrecha relación con el significado que nuestra cultura y civilización ha dado al aparato reproductivo relacionándolo con la sexualidad y femineidad (Tisné, J 1990).

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Existen estudios que sugieren que esta cirugía puede tener diferentes significados para mujeres de distintas culturas. El rol de la educación y religión han sido elementos poco estudiados en la literatura de la histerectomía. Se ha observado que las mujeres con una educación más limitada son más vulnerables para tener una mala adaptación después de una histerectomía (Lalinec-Michaud M 1989). Es importante, entonces, tener en cuenta las variables socio culturales (educación, tipo de sociedad: patriarcal versus matriarcal, énfasis dado al rol reproductivo, etc.) para valorar las diferencias de las mujeres en su aproximación al tema de la histerectomía. Un mejor conocimiento de estos factores puede ayudar a mejorar la prevención de la morbilidad psicológica y sexual asociada a esta operación. Factores hormonales. Se ha establecido que los andrógenos influyen en la libido en la mujer, causando un aumento de la sensibilidad a la estimulación psicosexual, un aumento de la sensibilidad de los genitales externos y un aumento de la intensidad de la gratificación sexual y se ha detectado que la adrenalectomía en mujeres provoca una súbita y completa pérdida del deseo sexual (Zussman,L 1981). Esta pérdida es similar a la reportada por las pacientes ooforectomizadas e incluye la disminución de las sensaciones físicas y la ausencia o debilidad del orgasmo. En la actualidad, se sabe que los principales andrógenos circulantes en la mujer son proporcionados por ovarios (5 a 25%) suprarrenales (5 a 25%), y conversión periférica (50 a 70%) (Greenspan y Strewler 1998). Por otro lado, el papel de los estrógenos en la función sexual ha sido motivo de una mayor investigación en las últimas décadas debido a la gran importancia que ha cobrado la menopausia y el tratamiento hormonal sustitutivo (Sarrel 1990). Se han encontrado células con sensibilidad a estrógenos tanto en el sistema nervioso periférico como en el central, y en el cardiovascular, de modo que, la secuencia de eventos biológicos de la respuesta sexual envuelve a toda la cadena de células sensibles a estrógenos. Un descenso en el nivel de estradiol puede afectar las células a lo largo de todos los sistemas, influenciando la transmisión nerviosa y modificando el flujo sanguíneo, no sólo, en los órganos genitales, sino también a nivel sistémico (Semmens J.P 1982). Los cambios en la función endocrina no son abruptos en la mujer que presenta una menopausia espontánea. Los valores de gonadotrofinas circulantes inician su incremento varios años antes que cese la ovulación; la producción de estrógenos y progesterona disminuye paulatinamente, por lo que son comunes los ciclos irregulares. Las cifras de andrógenos también se reducen en la menopausia, pero, esta caída es menor que la encontrada después de la ooforectomía. Una creencia frecuente es pensar que los ovarios se hacen senescentes después de la menopausia y que, por lo tanto, pueden ser removidos sin mayor efecto; sin embargo, de acuerdo con Asch y Greenblatt, se reconoce que la función secretoria, aún con cantidades mínimas, se mantiene al menos doce o más años después de la última menstruación (Utian, W. 1975 Metcalf M G1992). La histerectomía es una cirugía que, a menudo, se acompaña de una ooforectomía profiláctica, especialmente para el grupo de pacientes de 45 años o más, con el fin de

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prevenir el cáncer de ovario. Esta medida es más frecuente en algunos países por factores no médicos (problemas de demanda legal) y ha sido cuestionada por algunos autores que afirman que no tendría impacto significativo en la reducción de la tasa de cáncer ovárico, de manera que, si la histerectomía es indicada por una causa no maligna, es útil hacer la reflexión sobre el beneficio para la mujer de la extirpación de los ovarios si ellos están sanos (Nathorst-Böös,J 1992). En 1992, se publica, en Suecia, un interesante estudio en 678 mujeres, operadas por patología benigna, mediante una encuesta, con preguntas específicas sobre la vida sexual pre y post operatoria. La mayoría (70%) encontró que el grado de satisfacción con su vida sexual después de la operación era alto, un 16%, encontró que era igual y un 14%, que era malo o muy malo. Las mujeres que habían sido ooforectomizadas experimentaban que su vida sexual había empeorado comparado con el grupo a las que se les había conservado los ovarios. Sobre la experiencia coital, el grupo de las ooforectomizadas, la consideró como menos satisfactoria después de la operación que el grupo de las mujeres con ovarios conservados. La frecuencia coital también disminuyó en el primer grupo y esta diferencia fue más pronunciada en las más jóvenes. Muchos investigadores han postulado sobre el papel preponderante de la testosterona en el mantenimiento de la líbido en la mujer y se ha trabajado en la línea de la terapia sustitutiva: estrógenos y andrógenos en mujeres ooforectomizadas o estrógenos solos en mujeres menopáusicas (Sherwin BB. 1987). Las ventajas de la ooforectomía como una medida profiláctica, deben ser cuidadosamente evaluadas frente a las desventajas concernientes a un aspecto tan importante de la vida humana como es la sexualidad. No hay respuestas comunes para este tema tan complejo y la decisión debe ser hecha con cada mujer en particular, tomando en cuenta la edad, el estado psicológico previo, el soporte social y una variedad de otros factores, compartiendo con las mujeres la mejor decisión terapéutica. Factores anatómicos. En estos últimos años, la investigación se ha focalizado en la posibilidad que los cambios anatómicos inducidos por la histerectomía pueden afectar la sexualidad. Los que opinan de esta manera, argumentan que la remoción del cuello interfiere con la inervación y la vascularización de la parte alta de la vagina y también, con las estructuras de soporte pelviano y podría interferir en la lubricación y el orgasmo (Brown,R. Erian,J 1996 Thakar,R,Manyoda,I, 1997) La posibilidad de daño en el plexo pélvico, especialmente en la extensa disección del tejido paravaginal, puede comprometer territorio esplácnico y plexo sacro (S1, S2, S3). Además, la extirpación del cuello, puede comprometer la pérdida de un gran segmento del plexo que está íntimamente relacionado con éste (Munro,M,MD 1997) El plexo remanente puede ser inadecuado para afrontar los impulsos aferentes desde el recto, vejiga y órganos genitales(Hasson H M. 1993) Un orgasmo profundo, interno o vaginal que presentan algunas mujeres implica que el útero juega un rol en la respuesta sexual; de esta manera, se puede entender que la histerectomía total puede tener un efecto adverso en la sexualidad. (Masters W,Jonhson,V. 1966).

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Otros factores que pueden contribuir a problemas sexuales se refieren a la reducción del moco cervical, la disminución de la lubricación y el acortamiento de la vagina (Thakar,R,Manyoda,I, 1997). Una histerectomía supracervical ofrece una opción para disminuir el impacto negativo en la función sexual, opción que había quedado en el pasado, debido a la reducción de la morbilidad y mortalidad con la histerectomía total, el único medio conocido y válido para la prevención del cáncer cervical (Munro,1997). En la actualidad, la prevención del carcinoma de cuello, utiliza la citología cervical como método de pesquiza, el diagnóstico colposcópico y terapias simples para las etapas preinvasivas. La disfunción sexual es un tema de gran complejidad y la literatura relacionada con la histerectomía presenta muchas variables confundentes, como incluir grupos con distintas vías de abordaje quirúrgico o efectuar al mismo tiempo, una reparación vaginal. El interés sobre los cambios anatómicos se remonta a los estudios de Kilkku en Escandinavia, quien comparó la frecuencia coital, la dispareunia, la libido y la frecuencia del orgasmo en mujeres con histerectomía total e histerectomía sub-total (supracervical) antes de la cirugía, a las 6 semanas, a los 6 meses, al año y a los 3 años después de la intervención. (Kilkku, P 1983). No existe consenso que la histerectomía total tenga un impacto negativo en la función sexual. En la actualidad, existen diversos estudios que demuestran que, después de la histerectomía no existe cambio o hay mejoría de la actividad sexual (Kim D, Lee 2003 Lambden 1997). Dennerstein y cols. concluyeron que el deterioro sexual después de una histerectomía y ooforectomía, se debía principalmente a factores psicogénicos, orientados a las expectativas que la operación pudiera tener un efecto adverso (Dennerstein 1976). Por su parte, Helström describe en 104 mujeres con histerectomía supracervical un impacto favorable en variables como frecuencia coital y frecuencia del orgasmo; sin embargo, es importante ser prudente para interpretar los resultados debido a la falta de un grupo control (Helström,L 1995). Es claro que existe un interés para demostrar que existe una inequívoca diferencia en la función sexual en las mujeres sometidas a una histerectomía total versus histerectomía supracervical. Lo complejo y amplio del tema de la sexualidad femenina hace difícil construir estudios e instrumentos para identificar esas diferencias. Sea que la histerectomía tenga o no impactos negativos en la función sexual, continúa siendo un tratamiento apropiado para algunas mujeres. El debate, entonces, se focaliza a la manera de minimizar los efectos indeseados e incluir a las pacientes en la toma de decisiones. Características de la cirugía y sintomatología previa Otro de los factores a tener en cuenta, dice relación con las características de la cirugía: la histerectomía obstétrica generalmente se realiza en condiciones de urgencia, lo que no permite a la mujer desarrollar estrategias de afrontamiento previas; en cambio, cuando se trata de una cirugía programada la paciente debiera poder obtener información y aclarar las dudas con anticipación de manera de enfrentarse a ella con la menor ansiedad posible.

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Por otra parte, está el grado de invasividad, en términos de la técnica empleada y del tipo de cirugía, así a mayor grado de invasividad (por ejemplo histerectomía clásica con ooforectomía bilateral) mayor es la percepción de mutilación percibido por la mujer. Ello queda expresado con la tan frecuente frase de “me sacaron todo”. Técnicas quirúrgicas menos invasivas (por ej. Laparoscopía, conservación de anexos) permiten a la mujer desarrollar una anatomía imaginaria menos marcada por la idea de “pérdida”. La sintomatología previa a la cirugía incide en el desarrollo de la necesidad subjetiva de ser operada; de este modo, ante sintomatología persistente y severa, que interfiere con las actividades cotidianas y que es vivida con una alta sensación de molestia o malestar (dolor, hemorragia, incontinencia de orina ), la mujer genera un mayor deseo subjetivo de realización de la cirugía, pues percibe que ella dará solución a sus padecimientos. En cambio, cuando la sintomatología es leve, errática, de corta data o no existe , la mujer tiende a considerar otras alternativas como preferentes ante la cirugía. En el caso que la cirugía obedezca a motivos oncológicos, estamos frente a una situación mucho más compleja, pues en cierta medida, la problemática del cáncer eclipsa a la cirugía misma. Relación médico paciente Tan importante cómo lo que se hace en el cuerpo de la mujer, en términos de técnica y características de la cirugía, es lo que se le explica respecto de ese hacer. Es decir, es necesaria, por una parte, una información clara y oportuna; y por otra, una relación médico paciente capaz de acoger y aclarar las dudas y temores, no minimizando o descalificando las preocupaciones de las mujeres y/o sus parejas. La información médica incide en la percepción y valoración que la mujer desarrolla respecto a su cirugía, así como en la anatomía imaginaria que construye. Si a una paciente se le dice “voy a tener que sacarte todo” o “te voy a dejar como chiquilla de quince”, se puede estar contribuyendo a que perciba su cirugía negativamente o con expectativas irreales, lo que genera mayor ansiedad. Las principales características que las mujeres valoran en la relación médico paciente son: establecer una relación cara a cara con contacto visual, utilización de un lenguaje claro, directo y específico, uso de dibujos o imágenes que permitan tener una representación más concreta de la cirugía, la aclaración de mitos o dudas, la inclusión del varón ya sea en los controles previos y/o posteriores a la cirugía y la referencia a medidas de autocuidado que permitan a la mujer participar más activamente de su proceso de recuperación. La experiencia de la Unidad de Sexualidad Humana, a partir de la realización de Talleres Psicoeducativos en Sexualidad e Histerectomía, confirma la existencia de numerosos mitos y creencias en torno al deterioro de la sexualidad después de esta cirugía, la valoración y significación de ella como una experiencia negativa asociada a temores en torno a la pérdida de femeneidad o de atractivo y la importancia de una adecuada, oportuna y clara información médica que permita despejar dudas y confrontar creencias erróneas. Además, confirma la importancia de generar instancias grupales que permitan abordar temas y preocupaciones comunes desde un contexto de contención grupal no normativo, dando la posibilidad de conocer y confrontar distintas miradas, vivencias y significados de una cirugía experimentada subjetivamente como de gran importancia.

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El contar con un espacio en el que puedan compartir su situación, sin sentirse descalificadas o minimizadas en su malestar, tiene un enorme valor terapéutico y promovedor de una sexualidad y calidad de vida más gratificante e integral. (Ahumada S., Aliaga P 2001). Sin embargo, en el caso de la cirugía de mama la adopción de procedimientos quirúrgicos de tipo conservador presuntamente debería haber conducido a una reducción de la problemática sexual en mujeres con cáncer de mama. Contrariamente a lo que se podría esperar, la cirugía conservadora en el cáncer de mama no resultó ser un predictor de un mejor funcionamiento sexual, y tanto ésta como la mastectomía no disminuyen el impacto negativo del tratamiento en relación a la calidad de vida y al funcionamiento sexual, lo que refleja , una vez más , la complejidad e interacción permanente de los factores biopsicosociales (Ganz,;Kwan, 2004). Más aún, se observa que la frecuencia de actividad sexual disminuye en mujeres que fueron sometidas a tratamiento quimioterápico; y especialmente, cuando se trata de mujeres jóvenes que tienen una menopausia prematura. Esta última, puede tener como consecuencia una deficiencia de estrógenos y escasa lubricación vaginal, que contribuye con las disfunciones sexuales. Pero también otros motivos pueden ser la base de un problema sexual; por ello, tanto la detección de pacientes que requieren apoyo psicológico, como el tratamiento de las disfunciones sexuales de la pareja, si es que las hay, pueden ser útiles para mejorar la calidad de vida de estas pacientes. Las estrategias psicoeducativas orientadas a preparar a las mujeres para su recuperación luego del tratamiento primario del cáncer de mama son de especial importancia para disminuir la experiencia estresante de enfrentar el diagnóstico de cáncer, su tratamiento y seguimiento (Ganz; Kwan 2004) Otro aspecto a considerar son las técnicas de reconstrucción del piso pélvico que tienden a resolver simultáneamente el prolapso orgánico y la incontinencia urinaria, que pueden presentar un riesgo mayor de dispareunia secundaria, especialmente aquellas que incluyen una colpoperineoplastía. Estos aspectos merecen especial consideración por parte del cirujano que lleva cabo estos procedimientos. Es importante analizar las alternativas de tratamientos disponibles y sus posibles consecuencias para brindar una información detallada que permitirá a las pacientes evaluar los riesgos y beneficios de la intervención y tomar decisiones frente al tratamiento. Más aún si tomamos en cuenta, que la incontinencia de orina y/o el prolapso de órganos pélvicos afecta cerca de 1/3 de la población premenopáusica y hasta un 45 % de las mujeres postmenopáusicas (Brown JS,Posner SF 1999). La morbilidad asociada con la incontinencia de orina y prolapso de órganos pélvicos incluye un impacto tan amplio que abarca el aspecto social, psicológico, ocupacional, domestico, físico y bienestar sexual (Kelleher CJ, Cardozo LD 1997) En este último aspecto, es poco lo que se conoce sobre sexualidad femenina y la prevalencia de sus disfunciones, las cuales, aunque subdiagnosticadas, han sido estimadas hasta en un 50% de las mujeres (Wyman JF, Harkins SW, 1987 Weber AM, Walters MD,1995). Reiteramos que la sexualidad femenina es un fenómeno complejo, el cual esta influenciado por múltiples factores entre los que se incluyen factores anatómicos, psicológicos, sociales y emocionales. Sutherst encuentra en su estudio que un 43% de las pacientes participantes que presentan incontinencia de orina sienten que su alteración urinaria las afecta negativamente en su sexualidad (Sutherst J, Brown M 1980.). Walters y colaboradores encuentran que las mujeres con incontinencia de orina de esfuerzo e inestabilidad del detrusor tienen mayores dificultades sexuales que

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sus controles continentes (Walters MD, Taylor S, 1990) y un número significativo de mujeres reportan que la frecuencia de actividad sexual era menor de la deseada y presentaban dificultad para el orgasmo masturbatorio; en este grupo, se agrega, además, el temor a la pérdida de orina durante el coito, percibiendo esta situación como embarazosa (Rogers RG, Villareal A 2001). Además, Barber y colaboradores describe que 1/3 de las pacientes estudiadas atribuyen a su prolapso genital sus dificultades en su vida sexual. (Barber MD, Visco AG, 2002) confirmando los estudios anteriores. El conocimiento acerca de la función sexual en pacientes con incontinencia de orina y/o el prolapso de órganos pélvicos es aún limitado. Recientemente se ha incluido esta área de estudio dentro de la uroginecología para poder validar y estandarizar escalas de medición que evalúen la sexualidad en este grupo de pacientes. En este contexto, se ha desarrollado y validado un cuestionario que evalúa función sexual específicamente en la condición de patología de piso pélvico llamado el “Pelvic Organ Prolapse Incontinente Sexual Questionnaire” (PISQ) (Rogers RG, 2001 Rogers RG 2003) y que abarca 3 dominios: comportamiento y emociones; aspectos físicos y aspectos relacionados con la pareja, encontrando algunas asociaciones significativas entre la presencia de patología pélvica y la presencia de disfunción sexual (Rogers RG,2001;Romero A, Hardart A, 2003). Es indudable que contar con un instrumento validado permite una mayor aplicabilidad a nivel clínico y es útil en investigación donde es importante disminuir el tiempo (presión asistencial) y los costos, a fin de conocer en profundidad los aspectos psicosexuales y cuidar de la salud femenina en forma integral. Otra situación que merece especial mención son los procedimientos obstétricos de urgencia, en los cuales, detener la hemorragia y salvar la vida, sin duda, es prioritario; pero, también, enfrentar la pérdida de un órgano y a veces , incluso , de un hijo, sin preparación previa, especialmente en el caso de la histerectomía obstétrica, adquiere las características de crisis vital. Recordamos especialmente un caso, dentro de nuestra casuística, vivido por una paciente quien, debido a una hemorragia inmanejable por un desgarro vaginal postparto, quedó con su vagina prácticamente sellada por la sutura del especialista; al intentar el reinicio del coito, éste se hizo imposible y la paciente y su pareja permanecieron en abstinencia sexual durante años, intentando respuestas terapéuticas, tanto en el ámbito de la sexualidad como en el de la fertilidad. Es indudable que un rol activo y preventivo del profesional de la salud, en este caso específico, de sinequia vaginal, puede ayudar al conocimiento de las posibles secuelas, disminuir la ansiedad e incertidumbre e iniciar precozmente un tratamiento. Se pone de manifiesto, entonces, la importancia del acompañamiento médico, más allá de las condiciones de urgencia, en la proyección de posibles dificultades sexuales futuras . Se han señalado algunos factores de vulnerabilidad para la aparición de problemas sexuales o de salud mental (particularmente depresión) después de algún tipo de cirugia ginecológica que son: edad de la paciente, características de la operación (tipo de cirugía, técnica utilizada, si es de urgencia o programada), causa de operación (severidad y cronicidad de la sintomatología previa, existencia o no de patología oncológica), relación de pareja y vida sexual previas a la operación, soporte social (redes de apoyo social) y relación médico-paciente (confianza, información adecuada y oportuna).

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Frente a este panorama tan complejo, es importante señalar que tan importante como lo que se hace a la mujer (tipo y técnica operatoria) es lo que se le explica respecto de ese hacer, considerando tanto los contenidos como la forma en que ellos son entregados (actitudes y lenguaje no verbal). Estos aspectos van a incidir en la percepción y valoración que cada mujer tenga de su operación, así como en la anatomía imaginaria (cuerpo subjetivo) que construya al respecto. (Ussher J 1991). VI.2.b) INFERTILIDAD La dificultad para tener hijos genera en muchos casos crisis en diferentes áreas: personal, interpersonal, en el trabajo yen el ambiente social. Debido a la complejidad de la infertilidad, existe dificultad para prevenirla, diagnosticarla y tratarla. Su magnitud es tal que constituye un problema de salud pública mundial. Más de 80 millones de personas son o han sido infértiles, lo que significa alrededor de 8 a 12 por ciento de las parejas de todo el mundo. Tiene causas y consecuencias múltiples, según el género, los antecedentes sexuales, el estilo de vida y los antecedentes culturales de las personas afectadas (Family Health Internacional 2004). Muchas parejas desconocen las verdaderas causas de infertilidad, pero las consecuencias, especialmente para las mujeres, son gran angustia, culpa, frustración, objeto de abuso, inestabilidad matrimonial y aislamiento. Sin embargo, los hombres también pueden ser infértiles y sufren por ello. Como se sabe, las ITS son las principales causas prevenibles de infertilidad; estudios realizados en diversos países confirman que las actitudes relacionadas a lo que es un comportamiento sexual apropiado animan a los hombres a tener una vida sexual activa, sin importarle las consecuencias posibles de esa actividad y al tratar de demostrar virilidad y fertilidad, la exposición a las ITS es mayor (Pantelides EA 2001). Los hombres infértiles también son ridiculizados y objeto de estigma, aunque en menor grado que las mujeres.y al conocer de su infertilidad se sienten menos viriles y se autorotulan como “discapacitados” o “fracasados” (Nachtigall RD 1992). En ese contexto, es entendible que el ambiente para una sexualidad saludable no sea apropiado y algunos hombres pueden tener disfunción sexual de naturaleza psicogénica ante el diagnóstico de infertilidad (Saleh RA, 2003), así como también reporta en nuestro medio , Palacios y cols. que la infertilidad afecta más la vida sexual que la relación de pareja (E PalacioS , E Jadresíc 2002). Pero no sólo el diagnóstico de infertilidad , vivido como una verdadera sentencia por la pareja, es lo que influye negativamente en la sexualidad , sino también los métodos diagnósticos y el tratamiento médico que juegan en los pilares fundamentales de la sexualidad, como son la espontaneidad y la privacidad (Palacios,E;Jadresic,E,2002). El sexo programado, algunos medicamentos, la angustia y la depresión que la infertilidad provoca, pueden causar problemas sexuales, siendo los más comunes, pérdida del deseo en la mujer y los trastornos de la erección en el varón. Las parejas viven una verdadera crisis vital de carácter cíclico con gran desgaste emocional al repetir, una y otra vez, el duelo de la menstruación. Es, sin duda un verdadero deber brindar a estas parejas una acogida y atención de profesionales de la salud mental con el fin de apoyar, tanto con intervenciones individuales como grupales, sus necesidades en forma integral (Palacios E. Jadresíc E 2002).

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VI.2.c)

ITS y VIH/SIDA

Las infecciones de transmisión sexual (I.T.S.) y VIH/SIDA constituyen un grave problema de salud pública .Las consecuencias son siempre de alto impacto en salud sexual y reproductiva y pueden comprometer desde la relación de pareja, la sexualidad y el vínculo afectivo hasta la fertilidad , la calidad de vida e incluso la vida . La propagación de estas enfermedades, principalmente, VIH ha resultado en unos 35 millones de personas infectadas de en el mundo y 2.5 millones de infectados corresponden a la región de las Américas, calculándose unos 200.000 mil casos nuevos por año en esta región (OPS.ONUSIDA 2000) y en más de 19 millones de muertes en todo el mundo. En Chile, la epidemia estuvo en ascenso desde los primeros casos notificados en 1984 hasta 1997, con cifras de 3.5 por 100.000 habitantes para descender a un 1.7 por 100.000 habitantes en 2000 (CONASIDA 1999). La infección VIH / SIDA en Chile, reconoce una localización urbana con una gran proporción de infecciones por VIH en mujeres jóvenes , que pueden transmitir el virus verticalmente a sus hijos y en los adolescentes, describiendo como la principal vía de adquisición la sexual .La principal herramienta para combatir la enfermedad es la prevención, a través de enérgicas campañas de información y educación (Sepúlveda, C 2003) Sin embargo, la existencia del VIH y la enfermedad que ello implica, coloca en el plano de la salud pública, más allá del enfoque epidemiológico, nuestra salud, nuestra forma de relacionarnos, la relación con nuestro propio cuerpo y cuestiona nuestra cultura sexual . La existencia del SIDA conduce a discutir la sexualidad de manera más amplia, revisar más allá de los comportamientos o actividades sexuales, las diferencias genéricas construidas y que condicionan la vulnerabilidad de hombres y mujeres de distinta manera. Según Zamora, cómo hombres y mujeres viven la sexualidad y su forma de vincularse hoy en día hace que la prevención del VIH/SIDA, cada vez más se feminice porque conceptos como fidelidad, sexo seguro, protección, no son necesariamente valores que en esta sociedad patriarcal estén asociados a los hombres, pero sí a las mujeres. Expresiones como vida, seguridad y protección sí son reconocidas por las mujeres ya que forman parte de los mandatos culturales que se les han depositado basándose en sus cualidades llamadas naturales de cuidar, parir, nutrir y porque la respuesta de los hombres hacia la protección ha sido de múltiples resistencias (Zamora A 1998). Es oportuno revisar en la prevención los llamados riesgos de contraer el SIDA, como una expresión que más allá de alertar, refuerza los miedos con los que se llega a las relaciones sexuales. La prevención implica superar el individualismo, pensarse y pensar en el otro, en la otra, socializar una responsabilidad, superar los vínculos de subordinación, de la relación sujeto-objeto y asumir un protagonismo y control sobre la sexualidad, para posibilitar el encuentro o reencuentro de relaciones eróticas saludables (Zamora A 1998) El SIDA cruza culturas e individualidades y pone el acento en la toma de decisiones en salud sexual . Cuestiona la vivencia de la sexualidad como algo espontáneo y pone al profesional de la salud en una encrucijada frente a su papel protector de la salud, produciéndose un cruce ético entre la confidencialidad y la sexualidad como derecho.

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Por otra parte, la prevalencia de ITS reportada por CONASIDA es motivo de preocupación y probablemente sean cifras subvaloradas. Esto sucede porque a pesar de que todos los casos detectados de enfermedades de transmisión sexual deben ser notificados, tal diligencia es omitida y porque existe, además, una población que obedece al concepto de portador asintomático. Esta situación contribuye a una gran dificultad para identificarla, la diseminación permanente de la infección y por último, la ausencia de tratamiento y/o recomendaciones adecuadas. Este tipo de enfermedades ha aumentado considerablemente en jóvenes de 15 a 19 años y en los adolescentes con actividad sexual, las ITS son tres veces más frecuentes que en los adultos por el desconocimiento, la escasa o nula información, la ausencia del concepto de autocuidado y la escasa disponibilidad de servicios especializados en jóvenes para su tratamiento (Abreu, M 2003). Sin embargo, es en el grupo entre los 20 y 24 años donde se concentra las tasas más altas de ITS siendo mayor en la mujeres (ICMER y CORSAPS. 2003) Lo que debemos saber, en enfermedades de transmisión sexual, es que son infecciones que se relacionan con una transmisión predominantemente o exclusivamente sexual y que el concepto de contacto sexual se extiende más allá de la modalidad pene-vagina, pudiendo comprometer otras mucosas como la oral y/o rectal, debido a los cambios de prácticas sexuales de la población. Las ITS representan un factor de riesgo para desarrollar infertilidad y sus distintas manifestaciones clínicas, influyen fuertemente en la sexualidad de las mujeres. Los cuadros clínicos más frecuentes están constituidos por lesiones vulvares, así como por vaginitis y cervicitis, las que se expresan por leucorrea y por compromiso de segmentos más altos del aparato genital femenino, pudiendo instalarse un proceso inflamatorio pelviano. Todas aquellas de etiología bacteriana (neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, micoplasma hominis, ureaplasma urealyticum, gardnerella vaginalis, mobilluncus sp, streptococcus grupo B, etc. ), de localización genital o genito-urinaria, que comprometen la mucosa vulvar, vaginal y/o cervical u otras mucosas pueden ser o no sintomáticas. La clínica de leucorrea mucopurulenta o purulenta, asociada a uretritis, proctitis y/o endometritis, provoca dolor pélvico crónico, irritación genital y disuria permanente que se exacerban con el coito Además , la presencia de flujo patológico, de mal olor, irritante y/o pruriginoso, influye en la autoestima, confianza y seguridad de la mujer. Las ITS de origen viral se presentan en forma de vesículas dolorosas (HSV) de localización genital y paragenital, aparición de verrugas en la región anoperineal, vagina y/o en la zona de transición cervico-uterina (HPV) o en forma de condiloma plano, que afecta en gran medida el introito, de preferencia, el vestíbulo vulvar. Esta condición produce una sensación permanente de hormigueo, ardor y edema de labios menores. Esta última entidad está siendo reconocida en los últimos años como vulvovestibulitis (VV) y uno de los agentes etiológicos asociados que es necesario descartar es el papiloma virus human. (Strand A; Rylander 1998) La candidiasis especialmente la de instalación crónica se asocia frecuentemente a dispareunia y vulvodinia; sin embargo, también se ha encontrado una asociación significativa con el uso de anticonceptivos orales desde muy jóvenes (Bazin 1994).

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La vulvodinia, definida como la molestia vulvar crónica ,que puede tomar la forma de ardor y cualquier combinación con irritación, prurito, dolor y dispareunia es un trastorno que se puede presentar a cualquier edad, aunque es más común en las mujeres fértiles (Masheb RM, Nash JM, 2000.) La literatura menciona como factores asociados con vulvodinia, la utilización de contraceptivos orales, el inicio prematuro de las relaciones sexuales, alergias, herpes, traumas quirúrgicos y no quirúrgicos, alteración crónica del Ph vaginal, factores inmunológicos y factores psicológicos. En los últimos años, hemos detectado que, desafortunadamente, este síntoma ha ido en aumento y que existe un porcentaje importante de mujeres con esta molestia, consultando en forma reiterada a distintos especialistas. Sin embargo, es a nuestra especialidad donde las pacientes acuden en mayor medida para encontrar respuesta a ese dolor permanente en ausencia de injuria tisular. En contraste con la definición de patología relacionada con enfermedad sólo del tejido, vulvodinia necesita una conceptualización más amplia y esta definición sugiere que los síntomas son experimentados como una función de múltiples factores psicológicos e interpersonales, junto con elementos somatosensoriales. (Masheb RM, Nash JM, 2002) De tal modo que, es indudable que el abordaje de esta patología requiere una perspectiva multidimensional. Esta situación de dolor crónico pone en jaque la sexualidad, el vínculo afectivo y la relación de pareja. En nuestra experiencia, un gran grupo de mujeres que son portadoras de enfermedad crónica, micosis por ejemplo, debido a esta condición, su frecuencia coital disminuye, la experiencia dolorosa bloquea el placer, se culpabilizan y su autoestima disminuye, reuniendo elementos que contribuyen a la instalación de problemas sexuales. Y más importante aún, es que hemos observado que incluso, en período de remisión, la paciente reconoce o percibe la misma sensación de disconfort que en período agudo. Es el cuerpo psicológico el que más importa: éste que la hace sufrir, amar, gozar o padecer y éste se va construyendo en forma individual. Algo similar, nos ha tocado observar en algunas mujeres que con el sólo hecho de haber sido diagnosticadas con una ITS, aún cuando hayan recibido un tratamiento curativo, siguen portando la enfermedad en su imaginario y se refugian en una actitud autocastigadora pudiendo precipitar, una disfunción sexual, principalmente trastornos del deseo y/o anorgasmia, y en otras ocasiones deciden la abstinencia voluntaria con su pareja. Se produce un temor de la recuperación, por la reproducción del dolor y frecuentemente, se anticipan a éste. Estas enfermedades pueden tener una carga identitaria, es decir, marcan un cambio en la propia identidad, existiendo un antes y un después del episodio y también, estas enfermedades, arrastran históricamente desde el pasado una suerte de estigmatización social.