Exploracion Del Sistema Linfatico

EXPLORACION DEL SISTEMA LINFATICO

EXPLORACION DEL SISTEMA LINFATICO • Organos linfáticos primarios: timo, médula ósea • Organos linfáticos secundarios: ganglios linfáticos, bazo, tejido linfoide intestinal

SISTEMA LINFATICO GANGLIONAR • Superficiales: en tejido subcutáneo, accesibles a exploración semiológica • Profundos: en cavidades viscerales (hiliares, mediastínicos, intraabdominales, retroperitoneales, pelvianos)

SISTEMA LINFATICO GANGLIONAR • Presencia de una o más características patológicas: adenomegalia, adenopatía, linfadenopatía • Adenopatía local, regional, generalizada

SISTEMA LINFATICO GANGLIONAR • Adenopatía reactiva • Adenitis aguda • Proliferación maligna de los constituyentes del ganglio • Infiltración por células malignas (metástasis) • Inflitraciones de macrófagos por sustancias extrañas

EVALUACION DIAGNOSTICA • Interrogatorio: edad, tiempo de evolución, antecedentes personales (TBC), conductas de riesgo para HIV • Ubicación anatómica • Localizada o generalizada • Características semiológicas • Síntomas sistémicos • Estudios complementarios

EXAMEN FISICO • Inspección: tamaño; piel: color, alteraciones, supuración; presencia del trayecto (linfangitis) • Palpación: forma (elipsoidal); tamaño (0,5-1 cm, 2 cm inguinales); sensibilidad (indoloros), consistencia (blanda, elástica), adherencia (móviles), relación con ganglios vecinos

EXAMEN FISICO • Signos sistémicos: fiebre, escalofríos, malestar general, sudoración excesiva, pérdida de peso, astenia • Esplenomegalia • Hepatomegalia • Linfedema

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • • • • • •

Punción ganglionar Biopsia ganglionar Rx de tórax TAC RMN Linfografía

CAUSAS FRECUENTES DE ADENOMEGALIAS • Infecciones. Virus: VEB, HIV, rubeola, CMV, varicela, herpes, hepatitis. Bacterias: estreptococco, estafilococco. Micóticas, parasitarias, salmonelosis • Neoplasias. Hematológicas: linfomas, leucemias agudas y crónicas, macroglobulinemia, histiocitosis. Metástasis: mama, pulmón, estómago, riñón, de cabeza y cuello

CAUSAS INFRECUENTES • Inmunológicas: colagenopatías, enfermedad de suero, sarcoidosis • Fármacos: hidantoína, hidralacina, allopurinol • Acumulación de sustancias extrañas: amiloidosis, enf. de Gaucher, Niemann-Pick, hipertigliceridemia • Endocrinopatías: hipertiroidismo, enf.de Addison • Otras:peste, tularemia, enf. por arañazo de gato, de Wipple, de Crohn, de Lyme, filariasis, leptospirosis, tesaurismosis

LINFOMAS

LINFOMAS • Grupo heterogéneo de neoplasias del sistema lifático con proliferación de una célula maligna característica • Linfoma de Hodgkin: célula de ReedSternberg • Linfomas no Hodgkin: linfocitos B o T

LINFOMA DE HODGKIN • Neoplasia caracterizada por – una afección predominante de las cadenas ganglionares supradiafragmáticas. – presencia de células gigantes características (Reed-Sternberg) en un entorno polimorfo compuesto por linfocitos, neutrófilos, histiocitos, células plasmáticas y fibroblastos.

TIPOS DEL LINFOMA DE HODGKIN • Predominio de linfocitos: muy pocas células de RS, muchos linfocitos (lento) • Esclerosis nodular: pocas células RS otros glóbulos blancos, tejido fibroso • Celularidad mixta: células RS y mezcla de otros glóbulos blancos • Depleción de linfocitos: muchas células RS, escasos linfocitos, tejido fibroso

LINFOMA DE HODGKIN • 2-3 casos/ 100.000/ año. • Sexo F:M = 3:2 • Incidencia etaria bimodal (dos picos): – 20-30 años – 50 años.

Patogenia • Las células RS clásicas son células monoclonales B con numerosas mutaciones en los genes de las cadenas variables de las inmunoglobulinas. • Al evitar la apoptosis, adquieren la inmortalidad y propiedades de malignidad.

Patogenia • Producen, por lo menos, 12 citoquinas, (IL1, IL 6 y TNF). • Estas citoquinas no sólo causan los síntomas constitucionales de la enfermedad de Hodgkin, sino también promueven su propio crecimiento y consiguen la evasión de la vigilancia inmunológica a la vez que activan la presencia de linfocitos T CD4+.

Histología • Diagnóstico histológico: 90% casos en el ganglio. Deben constatarse – presencia de células RS – entorno histológico polimorfo • ¿Origen de la célula RS?

Fenotipo de célula RS • Expresa antígenos: Ki-1 (CD30), Leu M1 (CD15), HLA-DR,IL-2 (CD25), Ki-24 (CDw70) y receptor para la transferrina (CD71). • Negativa: CD45 [antígeno leucocitario común (ALC)], antígeno epitelial de membrana (EMA) y CD20

CLINICA • Adenopatías: localizadas en un solo territorio ganglionar: supraclaviculares, axilares e inguinales. Ganglios epitrocleares, del hueco poplíteo o el anillo linfático de Waldeyer no se afectan. Adenopatías mediastínicas: sobre todo paratraqueales y rara vez hiliares. En el 25% adenopatías retroperitoneales. Elásticas e indoloras. Signo de Hoster: dolor luego de ingestión de bebidas alcohólicas

CLINICA • Síntomas generales. Fiebre>37,7° durante 3 días consecutivos, sudoración nocturna (profusa), pérdida de peso >10% en los 6 meses que preceden al diagnóstico. Fiebre de Pel-Ebstein: períodos febriles de 1-2 semanas de duración seguidos por intervalos de apirexia de similar duración. La presencia de cualquiera de estos signos (fiebre, sudación, pérdida de peso) sirve para clasificar al paciente en fase B de la enfermedad y tiene peor pronóstico.

CLINICA • Síndrome de vena cava superior • Anemia hemolítica autoinmune (por crioaglutininas) • Dolor óseo localizado. • Afección pulmonar: infiltrado, condensación, atelectasia, cavidades, nódulos

CLINICA • Síndrome de compresión medular • Síndrome nefrótico. • Ictericia (por infiltración hepática o compresión extrínseca de vía biliar). Colestasis intrahepática no infiltrativa. • Purito generalizado

CLINICA • Infiltración del bazo • Linfedema de los MMII • Susceptibilidad a infecciones: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, virus, hongos • Localizaciones primitivas en aparato digestivo piel o SNC son excepcionales

Síndromes paraneoplásicos • Leucoencefalopatía multifocal progresiva • Síndrome de Guillain Barré • Degeneración cerebelosa sub-aguda • Secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) • Hipoglucemia.

ESTADIFICACIÓN En todos los pacientes • Historia clínica • Exploración física: anillo Waldeyer, cadenas ganglionares, bazo e hígado. Zonas dolorosas. • Laboratorio • Imágenes: Rx, TAC, linfografía, centellograma óseo.

En pacientes seleccionados • Biopsia de médula ósea: anemia, síntomas sistémicos o estadíos II-IV • Biopsia hepática • Laparotomía: estadíos IA o IIA (sólo radioterapia); no en pacientes que recibirán poliquimioterapia.

LABORATORIO • Anemia con Hb > 10g/dl de las enf.crónicas ; AHAI por crioaglutininas. • Leucositosis con neutrofilia y eosinofilia (25%) • Linfopenia • Plaquetas normales, disminuidas (compromiso medular) o aumentadas. • Eritro >30 mm (1º hora) ∀ ↑ FAL (compromiso óseo)

LABORATORIO • Hipercalcemia • Hiperuricemia • Alfa 2 globulina alta, alfa 1 durante episodios febriles • Inmunología: – anergia cutánea

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Radiología: ensanchamiento mediastínico; afección hiliar; afección pulmonar; derrame pleural • TAC tórax-abdomen. • Linfografía (?) • Radiología ósea • PET • BIOPSIA GANGLIONAR • LAPAROSCOPIA

TRATAMIENTO • • • • •

Radioterapia Quimioterapia Terapia combinada Anticuerpos monoclonales Transplante de médula ósea; de células progenitoras hematopoyéticas

PRONOSTICO • • • •

Sobrevida I + II A : 78 a 94 % dependiendo de la edad I + IIB : 45 a 93% III + IVA : 76 a 83% III + IVB : 22 a 80 %

Respuestas a la terapéutica • Respuesta completa: la desaparición de todo signo o síntoma de la enfermedad. • Respuesta parcial: reducción de más del 50% de la masa tumoral, pero con persistencia de enfermedad. • Enfermedad estable: situación en la que no hay respuesta aparente, pero sin progresión del linfoma. • Progresión: fracaso total del tratamiento y, (mal pronóstico).

Radioterapia (complicaciones) • Neumonitis postirradiación. • Pericarditis, cardiopatía y enfermedad coronaria. • Mielitis transversa con síndrome de BrownSequard (x toxicidad medular y superposición DX-DXII de zonas mediastínica y lumboaórtica irradiadas. • Hipotiroidismo clínico o silente en el 50% de los casos (20 años luego de aplicación). • Tumores sólidos.

Tratamiento (complicaciones) • Segundas neoplasias tardías: riesgo acumulado a los 15 años del 20%. • Leucemias agudas no linfoblásticas, entre 5 y 10 años de terminado el tratamiento (x quimioterapia). • Tumores sólidos: 10-15% de pacientes a los 15 años con incidencia creciente (x irradiación). • Linfomas no hodgkinianos riesgo acumulado a los 10 años de 4 - 5% (x radio

LINFOMAS NO HODGKIN

LINFOMAS NO HODGKIN • Grupo de neoplasias del sistema linfoide caracterizadas por su gran heterogeneidad histológica, inmunológica, clínica, pronóstica y terapéutica. • Se originan a partir de linfocitos B o T.

LINFOMAS NO HODGKIN • • • •

Mas frecuentes que EH Se presenta en edad adulta Mayor tendencia a diseminación Relacionados con infección HIV, inmunosupesión • Afecta más a los varones

LINFOMAS NO HODGKIN • • • • •

Virus Radiaciones ionizantes Agentes químicos Alteraciones inmunológicas Citogenética. Oncogenes. Translocaciones, trisomías, deleciones.

Clasificación Clínico Terapéutica • Indolente – Linfocítico de células pequeñas – Folicular, predominantemente de células pequeñas hendidas – Folicular mixto de células pequeñas y células grandes. – Difuso, de células pequeñas hendidas

Clasificación Clínico Terapéutica • Agresivo – Folicular, predominantemente de células grandes. – Difuso mixto de células pequeñas y células grandes. – Difuso de células grandes. – Difuso de células grandes no inmunoblástico • célula pequeña no hendida • Linfoblástico • Linfoma de Burkitt

Clasificación REAL/WHO • • • • • •

Linfomas de células B Linfoma difuso de células B grandes Linfoma folicular Leucemia linfocítica crónica (CLL)/linfoma linfocítico pequeño (SLL) Linfoma del epitelio glandular Linfoma extraglandular de zona marginal de células B o linfomas de tejido linfático asociado con la mucosa (MALT) Linfoma nodal de zona marginal de células B

Linfomas de células B • Linfoma esplénico de zona marginal de células B • Linfoma primario mediastínico de células B • Linfoma de Burkitt • Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenstrom) • Leucemia de células peludas • Linfoma primario del sistema nervioso central

Linfomas de células T • Linfoma/leucemia linfoblástico de células T precursoras • Linfoma periférico de células T • Linfoma cutáneo de células T (micosis fungoide, síndrome de Sézary) • Linfoma angioinmunoblástico de células T • Linfoma extraglandular de células T agresoras naturales, de tipo nasal • Linfoma de células T de tipo enteropático • Linfoma subcutáneo de células T de apariencia paniculítica • Linfoma anaplásico de células T nulas grandes • Indeterminado

CLINICA • La mayoría de los indolentes se presenta con adenopatías periféricas y afección de MO. • Agresivos: grandes masas abdominales o mediastínicas. • Síndromes compresivos: vena cava superior, retroperitoneo, compresión espinal. • Linfomas T linfoblásticos: varones adolescentes y adultos jóvenes. Masa mediastínica + afectación SNC + afectación MO + D.Pericárdico + D.Pleural + SVCS.

CLINICA • Anillo de Waldeyer 15-30% casos • Afección gastrointestinal más frecuente. • Burkitt: grandes masas abdominales o pélvicas; en Africa tumores masivos de cabeza y cuello (mandíbula y huesos faciales). • Diseminación centrífuga, saltando compartimentos anatómicos. • Síntomas B.

CLINICA • Anemia hemolítica autoinmune (por crioaglutininas). • Dolor óseo localizado. • Ictericia (por infiltración hepática o compresión extrínseca de vía biliar). Colestasis intrahepática no infiltrativa. • Localizaciones primitivas en aparato digestivo piel o SNC.

LABORATORIO • LNH bajo grado: Linfocitos inmaduros en sangre periférica. ∀ ↑ LDH ∀ β2 microblobulina • Hiperuricemia. ∀ ↑ FAL / hiperbilirrubinemia. • Hipercalcemia severa. ∀ ↑ creatinina

Síndromes clínicos especiales • Linfoma primario del SNC. • Linfoma gástrico • Linfoma testicular • Linfoma anaplásico de células grandes Ki-1

Linfoma primario del SNC • Mal pronóstico. • Frecuentemente asociado al SIDA. • Factores de riesgo para su afectación: histología (Burkitt, indiferenciado, noBurkitt, linfoblástico), afectación MO con células grandes, presentación testicular, , afectación voluminosa de cabeza y cuello, linfoma epidural.

Linfoma gástrico • Síntomas similares a los de la úlcera péptica. • Úlceras rebeldes al tto. Habitual. • Linfomas MALT.

Linfoma testicular • Sospechar en cualquier hombre > 45 años con masa testicular. • Afectación concomitante de MO y SNC

Linfoma anaplásico de células grandes Ki-1 • Entidad clinicopatológica distinta. • En niños: frecuente afección de piel y curso indolente. • En adultos: manejo similar al LNH difuso de células grandes.

TRATAMIENTO • • • • • •

Radioterapia Quimioterapia, poliquimioterapia Radioterapia Quimioterapia Terapia combinada Anticuerpos monoclonales Transplante de médula ósea; de células progenitoras hematopoyéticas • Terapia combinada • Anticuerpos monoclonales, alfa interferon • Transplante de médula ósea; de células progenitoras hematopoyéticas