Evaluacion Nutricional De La Embarazada

Evaluación nutricional de la embarazada

Eduardo Atalah Departamento de Nutrición Facultad de Medicina [email protected]

¿Porque interesa evaluar el estado nutricional de la gestante?

Objetivos de la evaluación nutricional de la embarazada  



 

Identificar mujeres en riesgo Identificar mujeres que requieren una intervención Evaluar la magnitud de los problemas nutricionales a nivel poblacional Evaluar el efecto de una intervención Variable de control en estudios relacionados con la gestante

¿Cuáles son los principales riesgos para la madre y el niño asociados al peso materno?

Riesgos asociados a la desnutrición pregestacional o gestacional

Evento

R Relativo

Bajo peso al nacer (< 2,5 kg)

2- 3

Peso insuficiente (2,5 a 3,0)

2- 3

RCIU o PEG

2 -3

Mortalidad perinatal Enf crónica en la vida adulta

1,3 - 1,5 1,5-2,5

Factores que afectan el crecimiento fetal  Genéticos (fetal y materno)

20-30%

 Maternos (edad, paridad, talla )  Edad gestacional

10-15 %

%  Ambientales

15-25 15- 20%

patologías, tabaquismo, alcohol, nutrición, etc  Factores desconocidos

25-30%

Proporción de RN de bajo peso y peso insuficiente según IMC materno a la semana 20 de gestación 50 40

< 2,5 Kg

2,5-3,0 Kg

30

%

30,2

20 18,4

10

11,2 8,2

0

Bajo peso

8,1

2,6

2,5

0,7

Normal

Sobrep

Obesa

Riesgo de BPN y PEG en madres con déficit antropométrico (OR): estudio colaborativo OMS

< 2,5 Kg

4

PEG

3,1 2,6

3 2,4

2

1,7 1,9 1,9 1,6

2,4

2,3 1,9 1,91,9

2,1 1,7

1 0

Talla

PB

Peso Peso IMC IMC Inc preg 28 sg preg 28 sg peso

Peso al nacer < de 3000 g en mujeres panameñas modelos multivariados (OR) 3

2,8

1,8

2

1

2,8

Talla < 150

1,8

< 37 SG Inc < 250 Dist pobre g/sem

Fuente: Atalah y cols, Nutrición Clínica 2003; 339-46

¿Existe mayor riesgo de enfermedades crónicas en los RN de bajo peso o PEG ?

Riesgo de intolerancia a la glucosa en adultos según peso de nacimiento (OR) 7

6,6

6 4,8

5

4,6

4 2,6

3 2 1

1,4

< 2,5

<2,5-2,8 2,9-3,3

OR ajustado por IMC

3,4-3,8

3,9-4,3

1

> 4,3

Relación entre PN y metabolismo de la glucosa en adultos (número de artículos) Asociació n con PN Inversa

Insulina Resistenc Diabetes en ayunas ia insulina 20 17 13

Ausente

3

4

0

Directa

4

2

2

En U

0

0

2

Newsome CA. et al. Diabet. Med. 2003;20:33948

Riesgos asociados a la obesidad pregestacional o gestacional Evento

Riesgo relativo

Macrosomía fetal

2 -3

Diabetes gestacional

3- 4

Hipertensión gravídica

3- 4

Cesárea

1,3 - 1,5

Mortalidad perinatal

1,3 - 1,5

Malformaciones congénitas

1,5-2,5

Proporción de cesáreas según IMC materno a la semana 20 de gestación 43,2

45

%

24,4

30

28,1

20,2 15

0

BP

Normal

Sobrep

Obesa

OR para eventos negativos del embarazo o parto por obesidad o masa grasa materna (modelos multivariados)

7,8

9 6,4

7

OR 5

3,4

3,1 1,9

3 1

PN > 4000

Cesárea

Diabetes

Rev Méd Chile 2004; 132: 923-930

HT

Mort fetal

Riesgo asociado al sobrepeso y obesidad pregestacional en 287 mil embarazadas (OR)

4

3,6

Sobrepeso Obesas

3 2

2,4 1,7

1,8 1,3

1,2 1,4

1,4

1,6

1,2

1,1

1,4

1 0

Diab

Cesarea

HR

ITU

GEG

Sebire NJ, Int J Obesity 2001; 25: 1175-82

Muerte

Razón de disparidad (OR) de defectos congénitos según IMC materno (referencia IMC 18,5-24,9)

25-29,9

30 y más

4,0

3,3 2,7

3,0 2,0

2,0 2,0 1,3

1,4

1,9 2,0

1,0 0,0

T Neural

Cardíaca

Onfaloc

Multiples

Watkins M y cols. Pediatrics May 2003: 111: 1152-58

¿Es el embarazo un factor de riesgo de obesidad?

Peso/talla materno según paridad en mujeres de 20 a 30 años

1er control prenatal

1er control post parto

125 120,5

120

% 115

114,5 111,2

110 105 100

116,3 109,6

110,1

106,0 102,2

paridad 1

paridad 2

paridad 3

Fuente: Fabara D, Atalah E, 1985

paridad 4

¿Es más importante el peso corporal o los micronutrientes?

Efecto de los micronutrientes en el embarazo y recién nacido Nutriente

Efecto

Ac. Fólico Vitamina A Hierro Zinc Calcio Magnesio Ac grasos omega 3

Malformaciones TN Malformaciones, PN Anemia, PN Peso Nacimiento Hipertensión PEG, BPN SNC, prematuridad

¿Como evaluar el estado nutricional materno? 

No existen normas internacionales



Se han propuesto diferentes indicadores



En la mayor parte de los países no existen criterios definidos



Los obstetras en general usan criterios subjetivos o solo la ganancia de peso.



Algunas reuniones en la región de las Américas no han logrado acuerdos.

Principales indicadores utilizados para evaluar el estado nutricional materno 

Peso preconcepcional



Peso/talla o IMC preconcepcional



Peso alcanzado en diferentes períodos del embarazo



Incremento de peso gestacional



Perímetro braquial



Perímetro de la pantorrilla.



P/T o IMC por edad gestacional

Evaluación nutricional de la embarazada en Chile 1979: Tabla de Peso-talla por Edad Gestacional

1978

1981

1987: Gráfica de peso-talla por EG (R-M)

1984 1987

1997: Gráfica de IMC por EG

1990 1993

1996

2005: Gráfica de IMC por EG norma MINSAL

1999 2002

2005

¿Porque fue necesario revisar la norma de Rosso-Mardones? 

Fue creada priorizando la identificación del riesgo de bajo peso al nacer.



La situación nutricional de la mujer y el peso al nacer han cambiado en forma importante.



Sobrestima el % de mujeres con bajo peso.



Estimula un incremento de peso excesivo en mujeres con peso normal.



No consideró los riesgos asociados a la obesidad materna.

Estado nutricional en embarazadas y mujeres de 25 a 44 años Encuesta Nacional de Salud

Bajopeso

Normal

100% 75% 50% 25% 0%

Sobrepeso

33

23

23

35

31

41

13

1

Embarazada Fuente: MINSAL

ENS

Obesa

IMC según edad gestacional 

Diseñada y validada por Facultad de Medicina, U de Chile.



Estudio prospectivo en 857 madres de 3 Servicios de Salud de la RM.



Buen valor predictivo para los diferentes eventos del embarazo por déficit o exceso de peso.



Ha sido adoptada en algunos países de la región (Brasil, Argentina, Colombia, Panamá)

Diferencias en el punto de corte entre las dos gráficas (IMC-RM)

3,5

4 3

3,0

3,4

3,0

SG 10 SG 40

2 1 0 -1 -2

-1,0 Bajo Peso

-1,6 Sobrepeso

Obesidad

Concordancia entre el diagnóstico por RossoMardones y la nueva propuesta 3er trim

1er trim 40

Bajo peso

25 32

Obesidad

26 0

10

20

30

40

Riesgo de BPN, PEG o Indice ponderal bajo según IMC materno al final del embarazo

4,0

BP < 3000 g PEG IPNb

OR*

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 23,00

23,55

24,10

24,65

25,20 IMC

25,75

26,30

26,85

27,40

27,95

Propuesta del grupo de consultivo del Ministerio de Salud (UFRO y Escuela de Salud Pública

34,15

29,50

24,60

19,40

¿Es más importante el peso pregestacional o el incremento de peso durante el embarazo?

Peso promedio al nacer según IMC inicial e incremento de peso durante el embarazo

<7

7-9

10-13

14 y más

3.800 3.600

p < 0,005

3.400 3.200 3.000

Bajo peso

Normal

Sobrep

Obesa

Razón de disparidad (OR) asociada al sobrepeso materno al inicio o termino del embarazo IMC < 14 SG 3,0 2,5

1,9

IMC > 37 SG

1,9

2,4 1,4

2,0

1,4

2,4 2,0

1,9

1,5 1,0 0,5 0,0 Macros

Cesarea

HT

Diabetes

Incremento de peso recomendado según estado nutricional materno

Est Nutricional

Total Kg

Gramos/sem

Bajo Peso

12,0 - 18,0

400 - 600

Normal

10,0 - 13,0

330 - 430

Sobrepeso

7,0 - 10,0

230 - 330

Obesidad

6,0 -7,0

200 - 230

Evaluación nutricional de la embarazada : ejemplo    



 

Edad gestacional 16 semanas Peso 62 Kg Talla 160 cm. Calcular IMC : peso / talla2 60/1,62 = 60/2,56 = 23,4 Ubicar el IMC en la grafica según edad gestacional Determinar el diagnóstico Definir incremento de peso adecuado

¿Existen otros indicadores más simples para usar en comunidades?

¿Qué otros indicadores debieran usarse en el control prenatal?

Todos estamos hechos de la misma masa, pero .............. no todos fuimos horneados en el mismo horno.

Proverbio Judío

¡¡ Gracias !!!