Ets

Enfermedades de transmisión sexual

Natalia Vazquez 2006

ETS • Problema de salud pública • Mas frecuente en hombres, adultos jóvenes, solteros. • OMS recomienda: En áreas de escasos recursos manejo sindrómico En áreas de mayores recursos manejo según etiología

¡¡Importante!! • Educación y consejo sobre relaciones sexuales seguras. • Identificación de pac asintomáticos con ets. • Diagnóstico efectivo y tto de personas con ets • Evaluación, tto y consejo de parejas sexuales de personas con ets • Vacunación hepatitis B a personas en riesgo

Factores de riesgo para ETS • • • • • • •

Exposición a múltiples parejas sexuales Inicio precoz de las relaciones sexuales Uso inadecuado del preservativo Receptores en relaciones anales Antecedentes de ets Antecedentes de sint genitales previos Pareja con antecedentes de ets

Etiología • • • •

Neiseria gonorrhoae Chlamidia trachomatis Treponema pallidum Haemophilus ducreyi

• • • • •

HIV HPV HSV-2 Hepatitis B Calymmcutobacterium granulomatis

Argentina • Treponema pallidum (sifilis) • Neisseria gonorrhoae (uretritis y cervicitis)

Rastreo

Chlamydea: • Recomendación A, en mujeres < a 25 años sexualmente activas (test de amplificación de acidos nucleicos) Gonococo: • Recomendación B, en mujeres de alto riesgo • Recomendación C, en hombres de alto riesgo • Recomendación A, profilaxis atb en neonatos (x conjuntivitis) HSV: • El diág es clínico, NO está recomendado el rastreo Sífilis: • Recomendación A, en embarazadas y personas de alto riesgo HIV: • Recomendado rastreo en poblaciones con prevalencia > 1% (previo consulta con el paciente) Hepatitis B: • Recomendación D, rastreo en población gral • Recomendación C, rastreo en pacientes de alto riesgo para vacunación

Ulceras genitales

Siempre q ETS, rastreo de otras ETS

Sífilis • Denuncia obligatoria • 1/3 de los individuos expuestos a pareja sexual con sífilis adquieren la enfermedad • Transmisión sexual y de madre a hijo • Se dividen, según estadío clínico, en: Primaria Secundaria Tardía Latente Congénita.

Sífilis primaria • Incubación: 10 a 90 días. • Clínica: (en sitio de inoculación) úlcera o chancro no doloroso, bordes bien definidos, base dura y limpia mas adenopatía indolora regional

• Resuelve en 3 a 6 semanas.

Sífilis secundaria (1 a 2 meses del chancro sin tto) • Rash

erupción maculopapulosa, no pruriginosa rosada en tronco y miembros, palmas y plantas.

• Les mucocut.

Condilomas sifilíticos(++anorrectales)

Placa mucosa oral c/protuberancias leves, cubierta de mb blanco grisácea. Al levantar base rosada no sangra (++contagiosa) • Adenopatías generalizadas no dolorosas + sindr simil gripal.

“La gran simuladora”

Sífilis terciaria • Les oftalmológicas: uveítis - hipopion • Les cardíacas: Aneurisma Ao (40%), insuf Ao (29%), estenosis coronaria del ostium (26%).

• Goma sifilítico: granuloma inflamatorio en piel y hueso. • Neurosífilis: Meningitis sifilítica (a los 2 años de 1º)Sindr meníngeo leve con o sin anomalías de los pares craneales (3, 7 y 8) que se autolimita.

Tabes dorsal (a los 10 años de 1º) Pérdida progresiva de reflejos periféricos, palestesia y sensación de posición y ataxia. Dolor intenso y pupilas de Argyll-Robertson, alteración edo mental.

Sífilis latente • Latencia temprana: < 1 año de evolución. Si el año previo a la detecc serológica, el pac presentó sínt de sífilis 1ºo 2º, seroconversión o contacto con pareja con dx de sífilis 1º, 2º o latente temprana. • Latencia tardía o duración desconocida: >1 año evolución No reúnen criterios dx para latente 1º. Siempre buscar sífilis 3º.

Diagnóstico: Pruebas serológicas •No trepónemicas: VDRL - RPR- ART. Diág presuntivo

o= 1/8 alta probabilidad enf actual

Cuantitativas(cambio de 4 veces en el título, equivalente a 2 diluciones, diferencia clínicamente significativa) Útil en seguimiento de tto Negativizan después del tto (pueden permanecer con títulos bajos) Ventajas: $, rápidas, alta sensibilidad Desventajas: Baja especificidad- resultados falsos

+

Falsos positivos:NAC- endocarditis-TBC-paludismo-psitacosishepatitis-mononucleosis- varicela-embarazo- drogadicc ev- edad avanzada - enf del tejido conectivo

Diagnóstico: pruebas serológicas • Treponémicas: FTA-ABS, MHA-TP, HATTS Certifican el diagnóstico altamente sensible y especificas Suelen persistir + de por vida Desventajas: $$$$, no indican enfermedad activa, no para seguimiento. Neurosifilis: Serología en LCR

Diagnóstico • Campo oscuro e inmunofluorescencia directa: Examen directo. Diagnóstico definitivo de sífilis 1º y 2º. Alta sensibilidad y especificidad. Inmunofluorescencia se utiliza en localización anal o bucal. • Realizar serología HIV!!!

Tratamiento • Sífilis primaria y secundaria: Adultos: Penicilina G benzatiníca 2.400.000 U im monodosis Niños: Penicilina G benzatiníca 500000 U/kg im monodosis (q no supera la de los adultos) Alérgicos a peni: Doxiciciclina 100 mg vo c/ 12 x 2 sem. Tetracicilina 500 mg vo c/ 6hs x 2 sem. Ceftriaxona 1g im c/ 24hs por 8-10 días(no informac suficiente) Eritromicina 500mg vo c/6hs x 2 sem (efectiva) Embarazadas: Penicilina G benz. 2400000 im, 2 dosis separadas x 1 sem (OMS).

Seguimiento de sífilis 1º y 2º Reevaluar clínica y serologicamente: 6 y 12 meses después de finalizado el tto Persistencia o recurrencia signosint o tít VDRL o no disminuye al - 4 veces en 6 meses post al tto Fracaso

Reinfección(hacer serología HIV)

Serología HIV PL Descarta neurosífilis

Retto: Peni G benzatínica 2400000, 3 dosis semanales

Tto sífilis 3º/latente tardía/de duración desconocida • Adultos: Penicilina G benzatínica , 3 dosis semanales de 2400000 U, im • Niños: penicilina G benzatínica 150000U/kg dosis total, fraccionada en 3 dosis semanales de 500000U/kg, im • Alérgicos a Peni: Doxiciclina 100 mg c/12hs x 4 sem, vo Tetraciclina 500 mg c/6hs x 4 se, vo • Embarazadas: Penicilina G benzatínica, 3 dosis sem de 2400000 U,im • Seguimiento clínico y serológico: 6-12 y 24 meses de finalizado el tto.

Neurosifílis • Penicilina g cristalina acuosa 18-24 millones de U por día, cada 4hs dosis de 3-4 millones por 10 a 14 días. • Se controla evolución con LCR

En toda ETS, rastreo de otras ETS

Manejo de los contactos Sífilis temprana: < o= a 90 días > o = a 90 días

TTO TESTEO

Sífilis duración desconocida: VDRL < 1/32, asumo como temprana Sífilis tardía: TESTEO

Herpes genital

HSV

• • • •

Enfermedad viral recurrente e incurable HSV- 2 (+++), HSV-1 Alta asociación con sifílis Clínica: episodios sintomáticos + episodios de latencia

Signosintomatología Primoinfección: (s/tto 3 sem) • Lesiones bilaterales vesiculopústulas confluyentes • dolor local • Disuria • parestesias sacras • adenopatías inguinales dolorosas • fiebre • malestar general • Mujer: vulvovaginitis supurada

Continuación… Recurrencias: Recurrencias • Vesículas unilaterales • Duración 10 días • Sínt prodrómicos (50%): Disuria, ardor, dolor, prurito.

Complicaciones primoinfección: • Faringitis • Lesiones extragenitales x auto inoculación • Meningitis aséptica • Retención urinaria (x dolor o x disfunción del SNA)

Continuación… • Proctitis herpética: Fiebre Dolor rectal severo Tenesmo Constipación Parestesia sacra Impotencia Retención urinaria Vesículas perianales

Diagnóstico

• Clínica: vesículas, pústulas o úlceras recurrentes • Citológico (tzank/pap): Raspado de la lesión. S 50% • Anticuerpo de raspado de la lesión (elisa o IFD): S 80% . Obligatorio para la OMS • Cultivo viral: S 90% (disminuye a partir de las 72 hs de formación de las vesículas), alta E. • Pruebas serológicas: no discriminan entre los 2 No S en asintomáticos. No recomendados. • Diagnóstico diferencial entre HSV 1 y 2: útil para el pronóstico, HSV-1 tiene menos recurrencia

Tratamiento del episodio Durante el pródromo o 24hs post a la aparición de las lesiones Primoinfección: 7 a 10 días • Aciclovir 400mg 3 veces al día • Aciclovir 200mg 5 veces al día • Valaciclovir 2g dividido en 2 tomas/día • Famciclovir 750mg dividido en 3 tomas/día Recurrencia: 3 a 5 días • Aciclovir 400mg, 3 veces al día • Aciclovir 800mg, 2 veces al día • Valaciclovir 500mg, 2 veces al día

Tratamiento supresor Pac recurrente frecuente: 6 o + episodios/año Disminuye 75% la cantidad de recurrencias. Se realiza x un año, luego suspender • • • •

Aciclovir 400mg cada 12hs Valaciclovir 500mg o 100mg cada 12hs Valaciclovir 250mg cada 12hs Famciclovir 250mg cada 12hs

Tratamiento • TTo. Parenteral: Pacientes con enfermedad severa, infección diseminada, neumontis, hepatitis, meningitis, encefalitis Aciclovir 5-10 mg/kg cada 8hs x 5-7días • Antivirales tópicos: No se observó mejoría • Agua d’alibur: para evitar sobreinfecc. • Aines

Manejo de la pareja sexual • Sintomático: Tratamiento • Asintomático: Educación para autoexamen

• No está recomendado realizar pruebas serológicas

Chancroide • Etiología: haemophilus ducreyi • Diagnóstico: Definitivo cultivo Clínico Criterios: • 1 o mas úlceras genit dolorosas • Ausencia de infección x T. pallidum (x campo oscuro o x serología) • Úlcera dolorosas y adenopatías ing satelitales c/ prueba – p/ HSV • Adenopatía supurada (patognomónica)

Tto: Normas Nación: tto empírico si no revierte úlcera en 14 días luego de tto de sifílis

Tto: Manejo de la pareja: • Ceftriaxona 250mg,im,monodosis • Sintomática: TTO • Azitromicina 1g,vo,monodosis • Contacto sexual: 10 días • Ciprofloxacina 500mg,vo, previos a la aparición de c/12hs x 3 días la úlcera, TTO • Eritromicina 500mg,vo, c/6hs x 7 días

Granuloma Inguinal (Donovanosis) • Etiología: Calymmatobacterium granulomatis • Frecuente en regiones tropicales • Clínica: ulceras levemente dolorosas, progresivas, altamente vascularizadas, fácil sangrado. Sin adenopatias regionales. • Diagnóstico: Mdx tinción sobre tejido biopsiado.

Tratamiento Tms 160/800 c/12hs. X 3 sem. Doxiciclina 100mg. c/12hs. X 3 semanas. Ciprofloxacina 750mg. c/12hs. X 3 sem. Eritro 500mg. c/6hs. X 3 semanas

Manejo pareja sexual: Tto. A todo contacto de 60 dias previos a signo sint.

Linfogranuloma venereo • Etiología: c.trachomatis L1, L2, L3. • Infrecuente en Argentina • Clínica: linfoadenopatia unilateral en región inguinal o femoral (hombre heterosexual) Proctocolitis o inflamación de tejidos linfáticos perirrectales (Mujer y Hombre homosexual). • Diagnostico: por exclusión mas serología • Tto. Doxiciclina 100mg. c/12hs. Por 21 días. (elección). • Pareja sexual: búsqueda de la infección y tto. Tto sí contacto sexual 30 días previos.

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URETRITIS

Uretritis ETS mas frecuente en el hombre En la mujer, CERVICITIS Etiología: • n. Gonorrohae (uretritis gonococcica) • Chlamydea trachomatis • Ureaplasma urealyticum • Mycoplasma urealyticum • Trichomona vaginalis, adenovirus,HSV,hongos • Causa no infecciosa

Clínica URETRITIS Asintómatica (1-3% gonococcia, 50% chlamydia) Sintomática: • Secreción uretral mucosa, mucopurulenta o purulenta • Disuria, poliaquiuria,piuria • Irritación uretra distal y/o meato • Dolor irradiado a epidídimo • Pueden sínt.anorrectales/sínt faringeos

CERVICITIS Asintómatica (50%gonococcia, 80%chlamydia) Sintomática: • Flujo vaginal (coexistencia) • Dolor abdominal hipogástrico • Sangrado intermenstrual o poscoital • Secr cervical purulenta • Dispareumia • disuria, poliaquiuria

Diagnóstico • Clínico • Tinción gram (secreción uretra o canal endocervical): SyE 95% en hombre, S45-85% y E90% en mujer. • MO: 5 o + PMN/campo en muestra secr uretral o 10 o+PMN e muestra de 1ºorina (retenciómn 4hs) • Cultivo: confirmatorio, elecc! • Detecc antígenos (IFD): S70-90% E 96-100% • Anticuerpos monoclonales Realizar rastreo de otras ETS!!!!!!

TTo • 40-50%

Etiología mixta (gonococo-chlamydea)

Tto.empírico p/ los 2(previa muestra) • Solo tto sin toma de muestra pac con alto riesgo ETS, y q no va a volver. • Abstinencia sexual hasta cumplir tto, y estar libre de síntomas

Fármacos Etiología gonococcica • Ceftriaxona 125mg im • Cefixima 400mg vo • ciprofloxacina 500mg vo • ofloxacina 400mg vo • norfloxacina 800mg vo • levofloxacina 250mg vo • alternativa: espectinomicina 2gr im

Etiología por clhamydia • Azitromicina 1g vo • doxiciclina 100mg vo, 2 veces/día x 7 días • Alternativa: • eritromicina base 500mg, vo, 4 veces/día x 7 días • Ofloxacina 300mg, vo, 2/día x7 días • levofloxacina 500mg vo/ día/7 días

Manejo de la pareja sexual • Ex físico y tto a todos los contactos sexuales de los 60 días previos al inicio de los síntomas (30 días p/ nación) • Hombre con UNG asintomática: todos los contactos sexuales hasta 6 meses previos (60 días p/ nación)

Uretritis/cervicitis recurrente (presencia solo de síntomas no es suficiente!!!) I n

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Luego de 2 ciclos de tto, persitencia: tto x 3 sem c/eritro

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Complicaciones • • • • •

Epididimitis prostatitis EPI infección gonocóccica diseminada Síndrome de Reiter: uretritis,artritis reactiva y conjuntivitis o uveítis

Bibliografía • Medicina Familiar, Rubinstein &col. • Uretritis y cervicitis, guías clínicas , 2005; 5 (19), www.fisterra.com • Update on the prevention and treatment of sexually transmitted diseases, mayo 2993,vol 67,Nº9, www,aafp.org/afp • Guía de manejo de las infecciones de transmisión sexual, Ministerio de Salud de la Nación • Ulceras genitales, guías clínicas,2005;5(22), www.fisterra.com • Diagnóstico y rastreo de ETS,Evidencia en atención primaria, volumen 5, numero 4 (julio/ agosto)