Etat Civil _ Questionnaire.doc

Références :VENTE

DAUDIN / COLOMBIER GIRARDOT 150289 Dossier suivi par Malorie Chapaton

QUESTIONNAIRE D'ETAT CIVIL

Titre de civilité Monsieur Nom usuel Colombier Nom de jeune fille Prénoms (dans l'ordre de l'état Rémi Franck Joseph civil) Lieu de naissance Lyon 4 Date de naissance 23/09/1974 Adresse 17 avenue Paul Santy _ 69008 Lyon Profession actuelle Ingénieur électricité Profession précédente Ingénieur électricité Nationalité Française Nom et prénoms du père Colombier Charles Jean Marcel Lieu de naissance Montbrison Date de naissance 18/01/1944 Nom et prénoms de la mère Revil Raymonde Monique Marthe Lieu de naissance Lyon 3 Date de naissance 20/11/1947

TEL :

Portable 06 74 61 33 33 ___________Professionnel 06 50 83 05 50_________ Domicile________________________E-mail [email protected]__________

- Divorcé(e) de : Tribunal qui a prononcé le divorce : Date du jugement de divorce : - Séparé(e) de corps de : Tribunal qui a prononcé la séparation de corps : Date du jugement de séparation de corps : - Veuf / Veuve de : Lieu et date du décès du conjoint : POUR LES ETRANGERS, préciser :  N° de carte de séjour de résident :  Date de délivrance :  Date d'entrée en France :  Décret de naturalisation en date du :

Numéro :

CONJOINT – PARTENAIRE – CONCUBIN (1) Titre de civilité Nom usuel Nom de jeune fille Prénoms (dans l'ordre de l'état

Madame Girardot Girardot Annabelle

civil) Lieu de naissance Date de naissance Adresse Profession actuelle Profession précédente Nationalité Nom et prénoms du père Lieu de naissance Date de naissance Nom et prénoms de la mère Lieu de naissance Date de naissance TEL :

Saint Rémy(71) 05/02/1982 17 avenue Paul Santy Musicienne enseignante, professeur de piano Musicienne enseignante, professeur de piano Française Girardot Pierre George Tournus 71 11/08/1951 Sachet Marilyn Nicole La Tronche 38 17/02/1955

Portable 06 61 96 99 23 Professionnel________________________________ Domicile________________________E-mail [email protected]_________

- Divorcé(e) de : Tribunal qui a prononcé le divorce : Date du jugement de divorce : - Séparé(e) de corps de : Tribunal qui a prononcé la séparation de corps : Date du jugement de séparation de corps : - Veuf / Veuve de : Lieu et date du décès du conjoint : POUR LES ETRANGERS, préciser :  N° de carte de séjour de résident :  Date de délivrance :  Date d'entrée en France :  Décret de naturalisation en date du : REGIME MATRIMONIAL Lieu et date du mariage : Contrat de mariage : OUI - NON (1) Si OUI, préciser : . Régime adopté : . Date du contrat de mariage : . Nom et adresse du notaire : Est-il intervenu un changement de ce régime : Si OUI nouveau régime : PACS PACS : EN COURS Si oui, date du contrat : Si contrat authentique, indiquer : . Nom et adresse du notaire : Si contrat sous signature privée, indiquer : . Tribunal de : ENFANTS Nombre d’enfants : 2

Numéro :

OUI - NON (1) Date :