Endoftalmiti_algoritmo Di Trattamento

Terapie intravitreali Gestione delle complicanze R.Cian

Complicanze “maggiori” • Endoftalmiti • Distacco di retina • Lesioni del cristallino • Rottura EPR

Complicanze “minori” • Emorragie • Glaucoma da chiusura d’angolo • Ipotono-leakage • Reazioni allergico-anafilattiche

Infezioni 0.16% su 10.000 procedure • Antibiotici topici pre-op • POVIDONE IODINE pre e post! • Blefarostato full-shield • Trattamento di blefariti-congiuntiviti pre-op Medicazioni ed Anestetici monouso sterile • • 13-21% contaminazione con farmaci poliuso!

• Vestizione del paziente ( non necessaria) • Sede dell’iniezione (4 -3.5mm) • Reflusso dalla CP. RISPETTO DEL PROTOCOLLO!

Distacco di retina 0.15% su 10.000 procedure • Sede di iniezione • Evitare gli incarceramenti vitreali causa di trazioni • No movimenti della siringa • Lunghezza degli aghi da iniezione • Iniettare lentamente! • Controllo oftalmoscopico indiretto

Distacco di retina: incidenza Studio VISION (MACUGEN): – 6 RD SU 7545 procedure Studio MARINA (LUCENTIS): – NO RD su 10443 procedure Studio ANCHOR (LUCENTIS) 1 RD su 277 procedure Incidenza: 0.03 per procedura : simile alla storia naturale

Traumi del cristallino 0.07% su 10.000 procedure

• Sede dell’iniezione • Aghi corti puntati “al centro” • Non cambiare mano per iniettare • Utilizzare il distanziatore per fissare il bulbo

Rottura E P R

Rottura E P R • Meccanismo: Contrazione della CNV indebolimento delle adesioni intercellulari L’effetto sulla VA e’ minore rispetto alle rotture spontanee dell’EPR (ruolo dell’antiVEGF sulla CNV?)

Rottura E P R • Incidenza: Storia naturale : 10% dei DEP sviluppa rotture dell’EPR in letteratura dai vari trials : 15-17% con DEP sviluppa rotture dell’EPR (la rottura EPR avviene di norma 1-2 settimana dall1° o2° iniezione)

Rottura E P R MACUGEN -10 casi tutti già con DEP Non distinguibili dalle rotture spontanee EPR LUCENTIS -9 casi in totale tutti con DEP Non caratteristiche specifiche AVASTINA -50 casi in totale Non caratteristiche univoche

Emorragie

• Sottocongiuntivale… • Tamponare con cotton fioc (se estesa) • Coroideale (rarissima 0,0001%) • Non necessaria abitualmente la sospensione di anticoagulanti

Ipertoni- Gl. da chiusura • Monitoraggio paz già glaucomatosi • Controllare pre-op il segmento anteriore • Eventuale iridotomia periferica pre • (CA bassa) • Eventuale paracentesi CA post (pseudofachia e CA profonda)

Ipertono con compromissione del flusso dell’arteria centrale

• In caso di tono borderline utilizzo di

ACE inibitori • Controllo della PL e/o ipertono post • Ripristino del tono con LP+ entro 10 minuti

Ipotono – leakage • Aghi sottili (30G) • Evitare il reflusso • Contropressione all’uscita per inibire il Leakage

Reazioni avverse • Monitorare e segnalare ev. allergie note : anestetici, iodio, antibiotici

Utilizzare sempre i monodose!

Gestione delle endoftalmiti

INTERNATIONAL INTRAVITREAL BEVACIZUMAB SAFETY SURVEY NOV 2005-APR 2006,70 CENTRI, PROCEDURE 12 PAESI , 4 CONTINENTI

7113

• EFFETTI LEGATI ALLA PROCEDURA , • EFFETTI LEGATI AL FARMACO 0.01

Sistemici Oculari Cataratta OACR 0.01% Flogosi

Pseudoendoftalmiti…? • 0.14% flogosi episodiche • Di grado LIEVE o MODERATO • MAI con IPOPION • Compaiono dal 2° al 7° giorno • Durata minore di 7 giorni • O.001 % progressione a Endoftalmite • MONITORAGGIO CONTINUO!

Endoftalmiti • L’incidenza è bassa • Il n° delle iniezioni è enorme nel 1997 erano 50000 nel 2007 sono 3000000 ! 67% è associata a violazione dei protocolli!

Endoftalmiti VISION ( MACUGEN): 12 CASI, 892 paz., 7545 inj,

rate: 0.18% MARINA ( LUCENTIS): 5 casi 477Paz, 10443 inj.

Rate: 0.5% ANCHOR ( LUCENTIS): rate: 0.72%

Gestione delle endoftalmiti • Nessun comportamento codificato (evidenced based)

• EVS (1991) • Antibiotici (…+chinolonici IV° gen.) • Corticosteroidi • Vitrectomia

Endophtalmitis Vitrectomy Study: EVS • Eficacia dellaVVP +inj rispetto al TAP +inj • Uguali risultati funzionali se l’AV all’ esordio è MM o superiore.. Amikacina 0.1ml/1mg Vancomcina 0.1ml/0.2mg

• Ruolo degli antibiotici sistemici Cefalosporine, aminoglicosidi Nessun vantaggio dalla loro somministrazione

LIMITI DELLO STUDIO: Scelta limtata degli Antibiotici testati Non testati i fluorochinolonici Non testati i corticosteroidi intravitreali

Endoftalmiti ANTIBIOTICI SISTEMICI Successivamente i Fluochinolonici di 4° generazione evidenziarono oltre a un più ampio spettro d’azione la capacità di raggiungere livelli intravitreali terapeutici efficaci (MIC 90)senza segni di tossicità erg +isto: • GATIFLOXACINA • GREPAFLOXACINA • MOXIFLOXACINA • TROVAFLOXACINA

Endoftalmiti CORTICOSTEROIDI INTRAVITREALI

• POTENZIALMENTE EFFICACI – –

Riducono l’essudazione Inibiscono i macrofagi e la migrazione dei neutrofili – Bloccano il rilascio di fattori flogogeni – Inbiscono la produzione Prostaglandine

inibendo la Phospholipasi A2

Endoftalmiti CORTICOSTEROIDI INTRAVITREALI

• Alte concentrazioni immediate in prossimità della flogosi

• Uso contemporaneo agli antibiotici • Ridotte complicanze locali.. o sistemiche

Endoftalmiti CORTICOSTEROIDI INTRAVITREALI Esistono solo alcuni studi clinici randomizzati:

• Das Br.J.Ophthalmol. Efficaci nel ridurre la flogosi ma nessun effetto sul risltato funzionale (63 paz).

• Shah Ophthalmol 2000 Efficaci sulla flogosi e miglioramento di 3 linee (57 paz.)

• Dev,Meler ( Eur J Ophthalmol Nessun apparente effetto (42 paz.)

Endoftalmiti fungine amfotericina B

0.05 mg/ml 0.1ml per 5 microgr.di farmaco

Variconazolo

ampio spettro: ASPERGILLUS CANDIDA BLASTOMICES DERMATIDIS PAECILOMYCES LILACINUS COCCIDOIDES IMMITIS CRYTOCOCCUS NEOFORMANS HYSTOPLASMA CAPSULATUM PENICILLUM-CURVULARIA

livelli serici elevati 38.1 % non effetti tossici ERG non anomalie istopatologiche

Vitrectomia:indicazioni risultati funzionali se l’AV all’ esordio è MM o superiore.. • Uguali Amikacina 0.1ml/1mg Vancomcina 0.1ml/0.2mg

La vitrectomia è superiore al TAP+inj se l’AV all’esordio è L.P. • VVP è più indicata nelle endofalmti dei paz. DIABETICI • In casi di infezioni post-op da Propionibacterium Acnes (+ capsulectomia e rimozione IOL se pseudofachia recente)

• In caso di Infezione di Bozza in occhi glauc.

Gestione delle endoftalmiti • Nessun comportamento codificato (evidenced based)

• EVS (1991) con i suoi limiti • Antibiotici (…+chinolonici IV° gen.) • Corticosteroidi • Vitrectomia: Timing : a caldo! Completa o tap in base all’AV di

esordio

INTERNATIONAL INTRAVITREAL BEVACIZUMAB SAFETY SURVEY NOV 2005-APR 2006,70 CENTRI, PROCEDURE 12 PAESI , 4 CONTINENTI

7113

• EFFETTI LEGATI ALLA PROCEDURA , • EFFETTI LEGATI AL FARMACO 0.01

Sistemici Oculari Cataratta OACR 0.01% Flogosi