En Do Cart It Is

SECCION 3 > ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

CAPITULO 21 Endocarditis

Detalle de una endocarditis infecciosa Esta sección transversal muestra las vegetaciones (acumulaciones de bacterias y una coágulos sanguíneos) en las cuatro válvulas cardíacas.

La endocarditis es inflamación del revestimiento interior liso del corazón (endocardio), casi siempre por una infección bacteriana.

Endocarditis infecciosa

La endocarditis infecciosa es una infección del endocardio y de las válvulas del corazón. Las bacterias (o, con menos frecuencia, los hongos) que penetran en el flujo sanguíneo o que raramente contaminan el corazón durante una operación a corazón abierto, pueden alojarse en las válvulas del corazón e infectar el endocardio. Las válvulas anómalas o lesionadas son más propensas a la infección, pero las normales pueden ser infectadas por algunas bacterias agresivas, sobre todo cuando llegan en grandes cantidades. Las acumulaciones de bacterias y coágulos en las válvulas (lo que se denomina vegetaciones) pueden desprenderse y llegar a órganos vitales, donde pueden bloquear el flujo de sangre arterial. Estas obstrucciones son muy graves, ya que pueden causar un ictus, un infarto de miocardio, una infección y lesiones en la zona donde se sitúen. La endocarditis infecciosa puede aparecer repentinamente y llegar a ser mortal en pocos días (endocarditis infecciosa aguda), o bien puede desarrollarse gradualmente y de forma casi inaparente a lo largo de semanas o de varios meses (endocarditis infecciosa subaguda).

Causas Aunque normalmente en la sangre no hay bacterias, una herida en la piel, en el interior de la boca o en las encías (incluso una herida producida por una actividad normal como masticar o cepillarse los dientes) permite a una pequeña cantidad de bacterias penetrar en la corriente sanguínea. La gingivitis (infección e inflamación de las encías), pequeñas infecciones de la piel e infecciones en cualquier lugar del organismo, permiten a las bacterias entrar en el flujo sanguíneo, aumentando el riesgo de endocarditis. Ciertos procedimientos quirúrgicos, dentales y médicos también pueden introducir bacterias en la circulación sanguínea, por ejemplo, el uso de catéteres intravenosos para administrar líquidos, nutrientes o medicamentos, una citoscopia (colocación de un tubo para ver el interior de la vejiga) o una colonoscopia (introducción de un tubo para ver el interior del intestino grueso). En personas con las válvulas del corazón normales, no se produce ningún daño y los glóbulos blancos destruyen estas bacterias. Las válvulas lesionadas, sin embargo, pueden atrapar las bacterias, que se alojan en el endocardio y comienzan a multiplicarse. En algunas ocasiones, durante el cambio de una válvula del corazón por una artificial (protésica) se pueden introducir bacterias, que suelen ser resistentes a los antibióticos. Los pacientes con un defecto congénito o con alguna anomalía que permite a la sangre pasar de un lado al otro del corazón (por ejemplo, desde un ventrículo al otro) también tienen un mayor riesgo de desarrollar una endocarditis. La presencia de algunas bacterias en la sangre (bacteremia) puede no causar síntomas de inmediato, pero es posible que derive en una septicemia, es decir, una infección grave de la sangre que generalmente produce fiebre, escalofríos, temblores y disminución de la presión arterial. Una persona con una septicemia tiene un elevado riesgo de desarrollar una endocarditis.

Las bacterias que causan la endocarditis bacteriana aguda son a veces lo suficientemente agresivas como para infectar las válvulas normales del corazón; las que causan la endocarditis bacteriana subaguda casi siempre infectan las válvulas anormales o lesionadas. Se ha podido constatar que los casos de endocarditis, generalmente, se presentan en personas con defectos congénitos de las cavidades del corazón y de las válvulas, en personas con válvulas artificiales y en gente mayor con válvulas lesionadas por una fiebre reumática en la niñez o con anormalidades de la válvula debido a la edad. Los que se inyectan drogas tienen un elevado riesgo de endocarditis porque a menudo se inyectan bacterias directamente en la circulación sanguínea a través de las agujas, las jeringas o las soluciones de drogas contaminadas. En los drogadictos y personas que desarrollan endocarditis por el uso prolongado de un catéter, la válvula de entrada al ventrículo derecho (la válvula tricúspide) es la que se infecta más a menudo. En los otros casos de endocarditis, las que resultan infectadas son la válvula de entrada al ventrículo izquierdo (la válvula mitral) o la válvula de salida de dicho ventrículo (la válvula aórtica). En una persona con una válvula artificial, el riesgo de padecer una endocarditis infecciosa es más grande durante el primer año posterior al recambio; después de este período, el riesgo disminuye pero permanece mayor de lo normal. Por razones desconocidas, el riesgo es siempre mayor con una válvula artificial aórtica que con una mitral y con una válvula mecánica más que con una válvula porcina.

Síntomas La endocarditis bacteriana aguda suele comenzar repentinamente con fiebre elevada (39 a 40 °C), frecuencia cardíaca acelerada, cansancio y rápidas y extensas lesiones de las válvulas. Los fragmentos de las vegetaciones que se desprenden (émbolos) pueden alcanzar otras áreas y extender la infección. Se puede desarrollar pus (absceso) en la base de la válvula infectada o allí donde se impacten los émbolos. Las válvulas pueden perforarse y en pocos días pueden producirse grandes escapes de sangre por las mismas. En algunos casos se produce shock y los riñones y otros órganos dejan de funcionar (una afección denominada síndrome séptico). Por último, las infecciones arteriales debilitan las paredes de los vasos sanguíneos y causan su rotura. Ello puede ser mortal, sobre todo si se produce en el cerebro o cerca del corazón. La endocarditis bacteriana subaguda puede producir síntomas durante meses antes de que las lesiones de la válvula o una embolia permitan realizar un diagnóstico claro. Los síntomas son cansancio, fiebre leve (37,5 °C a 38,5 °C), pérdida de peso, sudores y disminución del número de glóbulos rojos (anemia). Se sospecha endocarditis en una persona con fiebre sin evidencia clara de infección, si presenta un soplo en el corazón o si un soplo existente ha cambiado de características. Se puede palpar el bazo agrandado. Sobre la piel pueden aparecer unas manchas muy pequeñas que parecen pecas diminutas; también es posible observarlas en el blanco del ojo o debajo de las uñas de los dedos de la mano. Estas manchas son áreas de minúsculos derrames de sangre causados por pequeños émbolos que se han desprendido de las válvulas del corazón. Los émbolos más grandes pueden producir dolor de estómago, obstrucción repentina de una arteria de un brazo o de una pierna, infarto de miocardio o un ictus. Otros síntomas de endocarditis bacteriana aguda y subaguda son escalofríos, dolores articulares, palidez, latidos cardíacos rápidos, nódulos subcutáneos dolorosos, confusión y presencia de sangre en la orina. La endocarditis de una válvula artificial puede ser aguda o subaguda. Comparada con una infección de una válvula natural, es más probable que la infección de una válvula artificial se propague hacia el músculo cardíaco de la base de la válvula y que ésta se desprenda. En este caso, es necesario practicar Válvula aórtica una intervención quirúrgica urgente para reemplazar la válvula porque la insuficiencia cardíaca debido al escape de sangre a través de la válvula puede ser mortal. Por otro lado, también es posible que se interrumpa el sistema de conducción eléctrica del corazón, lo que provocaría una disminución de la frecuencia de los latidos, que podría provocar una repentina pérdida de consciencia o incluso la muerte.

Diagnóstico

Cuando se sospecha una endocarditis bacteriana aguda, se debe hospitalizar al paciente para su diagnóstico y tratamiento. Dado que los síntomas de la endocarditis bacteriana subaguda son al principio muy vagos, la infección puede lesionar las válvulas del corazón o diseminarse a otros lugares antes de ser diagnosticada. Una endocarditis subaguda no tratada es tan peligrosa como la aguda. El diagnóstico puede sospecharse a partir de los síntomas, sobre todo cuando éstos aparecen en alguien con predisposición a esa enfermedad. El ecocardiograma, que se basa en la reflexión de los ultrasonidos para crear imágenes del corazón, puede identificar las vegetaciones de las válvulas y las lesiones producidas. Para identificar la bacteria que causa la enfermedad, se extraen muestras de sangre para efectuar un cultivo. Dado que la liberación de bacterias a la sangre en cantidad suficiente como para ser identificadas sólo sucede de forma intermitente, se toman tres o más muestras de sangre en diferentes momentos para aumentar la posibilidad de que al menos una de ellas contenga bacterias suficientes para que crezcan en los cultivos en el laboratorio. En el mismo proceso de laboratorio, se prueban varios antibióticos para escoger el más eficaz contra la bacteria específica. En ocasiones, no es posible aislar ningún germen a partir de una muestra de sangre. La razón puede ser que se necesiten técnicas especiales para cultivar determinadas bacterias o que el paciente hubiera recibido anteriormente antibióticos que no curaron la infección pero que redujeron la cantidad de bacterias lo suficiente como para ocultar su presencia. Todavía cabe otra posibilidad, y es que no se trate de una endocarditis sino de alguna otra enfermedad con síntomas similares, como un tumor.

Prevención y tratamiento A los pacientes con anormalidades de las válvulas del corazón, con válvulas artificiales o con defectos congénitos, se les administran antibióticos a título preventivo antes de procedimientos dentales o quirúrgicos. Por ello, los dentistas y los cirujanos deben saber si una persona ha tenido algún problema valvular. Aunque el riesgo de que aparezca una endocarditis no es muy alto en el curso de un procedimiento quirúrgico y los antibióticos administrados de manera preventiva no son siempre eficaces, las consecuencias son tan graves que, generalmente, el médico recomienda la administración de antibióticos, como medida de precaución, antes de la aplicación de estos procedimientos. El tratamiento casi siempre requiere el ingreso en un hospital porque la administración de altas dosis de antibióticos intravenosos debe hacerse al menos durante dos semanas. Los antibióticos solos no siempre curan una infección en una válvula artificial. Por ello, en ocasiones se precisa recurrir a la cirugía cardíaca con el fin de reparar o reemplazar las válvulas lesionadas y eliminar las vegetaciones.

Endocarditis no infecciosa La endocarditis no infecciosa es una enfermedad que se caracteriza por la formación de coágulos de sangre en las válvulas lesionadas. El riesgo de padecer esta enfermedad aumenta en las personas con lupus eritematoso sistémico (una enfermedad del sistema inmunitario), cáncer de pulmón, estómago o páncreas, tuberculosis, neumonía, infección ósea o enfermedades que causan una notable pérdida de peso. Al igual que sucede en la endocarditis infecciosa, las válvulas del corazón pueden dejar escapar sangre o bien abrirse incorrectamente. Existe un alto riesgo de que un émbolo cause un ictus o un infarto de miocardio. Aunque a veces se administran fármacos para prevenir la formación de los trombos, los estudios realizados todavía no han confirmado que esto sea realmente beneficioso.