Ejemplo Pae 1.docx

INFORMACIÓN GENERAL DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS Recolección de datos Nombre: Edad:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

Estado Civil:

Nombre del Esposo (a): Oficio: Domicilio: Grupo étnico: Creencias: ________________________________________ Nacionalidad: ________________________________________________ Lugar donde se encuentra el usuario:

NECESIDADES FUNDAMENTALES 1. RESPIRAR Vías Respiratorias: Ritmo: normal Amplitud: normal 2. BEBER Y COMER Vías Digestivas Desayuno: Mediodía: Cena: 3. ELIMINAR Vías de Eliminación Deposiciones: Frecuencia de deposición y orina:

Cantidad: 4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA Alineación de los miembros (superiores e inferiores): Posición habitual: Coloración de la piel: Pulso: 5. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES Grados de temperatura: 6. ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS Estado de la dermis, cuero cabelludo y de las uñas: Piel: Boca y nariz secas: Boca: _ _ Nariz: _ _______ Hábitos de limpieza:

DATOS ACTUALES Síntomas principales

1. ESTADO NUTRICIONAL Longitud: Peso: IMC: Costumbres de dieta: Respuesta a alimento y comidas: Dificultad para deglutir: 2. SIGNOS VITALES P/A: F/C: F/R: T°:

EXAMEN FÍSICO Cuero cabelludo y cabello: Cabeza: Piel:

Ojos: Pestañas: Oídos: Nariz: Boca: Labios: Dientes: Encías: Lengua: Cuello: Extremidades: Circunferencia brazo: Tórax: Pulmones: Abdomen:

ANTECEDENTES PERSONALES 1. MÉDICOS Diabetes Hipertensión TB (Tuberculosis) ITS (Infección de Transmisión sexual) VIH/SIDA CA (Cáncer) Nefropatía Asma Bronquial Desnutrición Discapacidad Enfermedad Mental Violencia Intrafamiliar Otros problemas de salud Toma algún medicamento actualmente 2. QUIRÚRGICOS

3. TRAUMÁTICOS

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

ANTECEDENTES FAMILIARES Diabetes Hipertensión TB (Tuberculosis) ITS (Infección de Transmisión sexual) VIH/SIDA CA (Cáncer) Nefropatía Asma Bronquial Desnutrición Discapacidad Enfermedad Mental Violencia Intrafamiliar Otros problemas de salud Toma algún medicamento actualmente

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS Vivienda Limpia

Alquila NO

Propia SI

TIPO DE VIVIENDA Construcción Madera Techo Lamina Piso Cemento Abastecimiento Chorro de agua intradomiciliario Ventilación Si

Block Teja Lamina Chorro publico no

Otro Palma Tierra

Terraza

Pozo

Otro

SANEAMIENTO AMBIENTAL Disposición de Basura Disposición de Excreta Animales

Entierra Letrina Corral

SI SI SI

NO NO NO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES ANTERIORES:

ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ:

LESIONES: HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: OPERACIONES: USO DE MEDICAMENTOS POR USO PROLONGADO:

ANTCEDENTES FAMILIARES MADRE: PADRE: HIJOS:

PERFIL DEL PACIENTE: RELIGIÓN: PROFESIÓN: OCUPACIÓN: SERVICIO BÁSICO: APOYO MORAL Y EMOCIONAL:

AMBIENTE INTERPERSONAL Y CULTURAL DE DONDE ES ORIGINARIO (A): IDIOMA QUE HABLA EN CASA: PRÁCTICAS PARA CONSERVAR LA SALUD:

RELACIONES FAMILIARES Y SISTEMAS DE APOYO COMUNIDAD:

ESTILO DE VIDA CONDICIONES DE VIDA: CONDICIONES DE HIGIENE: HÁBITOS DE SUEÑO: NUTRICIÓN: CONSUMO DE ALCOHOL: CONSUMO DE TABACO: RIESGO DE MALTRATO:

SIGNOS VITALES Primera Visita fecha: P/A FC FR T°

Segunda Visita fecha: P/A FC FR T°

Tercera Visita fecha: P/A FC FR T° HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

DIAGNÓSTICOS DIAGNÓSTICO MÉDICO

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICOS REALES

DIAGNOSTICOS POTENCIALES