Edit Format Cpns.docx

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.

KETERANGAN PERORANGAN

1

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2

Nama

*)

3

Kabupaten / Kota Tempat Lahir

*)

4

Tanggal Lahir

*)

5

Jenis Kelamin

6

Agama / Aliran Kepercayaan

7

Status Perkawinan

8

E-mail

9

Nomor Telepon / Handphone

10

11

10

Alamat

Keterangan Badan

a.

Jalan

b.

Kelurahan/Desa

c.

Kecamatan

d.

Kabupaten / Kota

e.

Provinsi

a.

Tinggi ( cm )

b.

Berat Badan ( kg )

c.

Rambut

d.

Bentuk Muka

e.

Warna kulit

f.

Ciri khas

g.

Cacat Tubuh

Kegemaran ( Hobby )

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

Pas Photo 3 x 4 cm

II.

PENDIDIKAN 1.

Pendidikan di Dalam Dan Di Luar Negeri

NO

2.

TINGKAT

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi

STTB/IJAZAH Akreditasi

Tempat

Nomor

Tanggal

Gelar Pejabat Penandatangan

Depan

Belakang

Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO

Lamanya

NAMA KURSUS / LATIHAN

Tanggal Mulai

Tanggal Selesai

Tempat

Nomor

Institrusi Penyelenggara

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1.

Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian No

Instansi/Perusahaan

Jabatan

Masa Kerja Tanggal Mulai

Tanggal Selesai

Gaji Pokok

SURAT KEPUTUSAN Nomor

Tanggal

Pejabat Penandatanganan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN No

Surat Keputusan Nomor

Nama Bintang / Lencana Penghargaan

Tanggal

Tahun Perolehan

Nama Negara / Instansi yang memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri / Suami No

NIK

NIP **)

Tempat, Tanggal Lahir

NAMA

Pekerjaan / Posisi Jabatan

Perusahaan / Institusi

Status Perkawinan

Akte Nikah / Akte Cerai

Tanggal Menikah / Cerai / Meninggal

Status Hidup

2. Anak No

NIK

NIP **)

NAMA

Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan / Posisi Jabatan

Perusahaan / Institusi

Status Hidup

NIP **)

NAMA

Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan / Posisi Jabatan

Perusahaan / Institusi

Status Hidup

3. Orang tua Kandung No

NIK

4. Saudara Kandung No

NIK

NIP **)

NAMA

Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan / Posisi Jabatan

Perusahaan / Institusi

Status Hidup

NIP **)

NAMA

Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan / Posisi Jabatan

Perusahaan / Institusi

Status Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua No

NIK

VI. KETERANGAN ORGANISASI No

NAMA ORGANISASI

JABATAN ORGANISASI

Masa Kerja Tanggal Mulai Tanggal Selesai

Tempat

PEMIMPIN ORGANISASI

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN NO

NAMA KETERANGAN

1.

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2.

SURAT KETERANGAN SEHAT

3.

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4.

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

NOMOR

TANGGAL

PEJABAT

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakana yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

………………, ……………………………. Yang membuat

(……………………………………………) PERHATIAN : 1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini : Nama Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat

: : : :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS dan PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Pinrang, ………………………………. Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

………………………………

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini : Nama

:

Tempat / Tanggal Lahir

:

Pendidikan / Jurusan

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menjadi Isteri Kedua, Ketiga dan seterusnya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari, pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberhentikan dari Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil ( CPNS / PNS ) dan bersedia dituntut dimuka Pengadilan

Pinrang, Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

…………………………………

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Tempat / Tgl. Lahir

:

Pendidikan / Jurusan

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia melaksanakan tugas pada tempat / lokasi yang ditentukan oleh Pemerintah Kabupaten Pinrang sekurangsekurangnya 10 ( sepuluh ) tahun. Apabila saya mengajukan pindah sebelum 10 (sepuluh) tahun maka saya dianggap mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pinrang, Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

…………………………………

CONTOH LAMARAN : PINRANG,

YTH.

KEPADA BAPAK BUPATI PINRANG DI PINRANG

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : A. N A M A : B. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : C. JENIS KELAMIN : D. A G A M A : E. PENDIDIKAN : F. JABATAN YANG DILAMAR : G. JENIS FORMASI : H. LOKASI PENEMPATAN : I. A L A M A T : DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR HENDAKNYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH ( CPNSD ) KABUPATEN PINRANG 2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN SEBAGAI BERIKUT : A. FOTO COPY IJAZAH / STTB / AKTA DAN TRANSKRIP NILAI YANG DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG B. DAFTAR RIWAYAT HIDUP C. PAS FOTO UKURAN 3 x 4 CM BERWARNA SEBANYAK 8 ( DELAPAN ) LEMBAR D. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN ( SKCK ) E. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI F. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI / MENGGUNAKAN NARKOBA, PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA. G. ASLI KARTU TANDA PENCARI KERJA H. SURAT PERNYATAAN I. FOTOCOPY SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN TENAGA HONORER (KHUSUS BAGI TENAGA GURU EKS.HONORER K-2) 3. DEMIKIAN PERMOHONAN KAMI AGAR DAPAT DIPERTIMBANGKAN LAMARAN KAMI INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH. HORMAT KAMI,

………………………..