Edema 2007

Corso di medicina interna 1 Paolo Emilio Manconi 2007

Il paziente edematoso

2007

EDEMA: Aumento di volume dei liquidi interstiziali •localizzato (o distrettuale) • generalizzato

ascite e idrotorace: forme particolari di edema localizzato dovute all’accumulo di liquidi, rispettivamente, nei cavi peritoneale e pleurico Anasarca: edema massivo generalizzato

anasarca

Edema distrettuale: infiammatorio  allergico  da compressione o ostruzione di una vena  da compressione o ostruzione di un collettore linfatico 

Edema generalizzato: da insufficienza cardiaca (edema cardiogeno)  da nefrosi (edema nefrosico o renale)  da tossiemia gravidica  epatico  da malnutrizione 

La forma generalizzata si riconosce per la comparsa di gonfiore al volto (maggiore in regione periorbitale) e per la persistenza dell’impronta lasciata sulla cuta dalla pressione digitale (edema con fovea)

Le forze di Starling regolano la distribuzione di liquido nell’ambito del compartimento extracellulare:  la pressione idrostatica all’interno dei vasi e quello colloidoosmotica nel liquido interstiziale tendono a promuovere lo spostamento dei liquidi dei vasi verso lo spazio extravascolare.  al contrario la pressione colloidoosmotica delle proteine plasmatiche e la pressione idrostatica del liquido interstiziale (tensione tissutale) spingono i liquidi nel compartimento vascolare. In genere esiste un equilibrio tra le forze tale da mantenere invariata l’ampiezza dei compartimenti intravascolare e interstiziale, pur consentendo gli scambi fra i due. Nel capillare arterioso i fluidi escono, in quello venoso rientrano.

L’edema può dipendere da: 1- Aumento della pressione idrostatica dei capillari 2- diminuzione della pressione oncotica 3- Aumento della permeabilità capillare

L’edema può dipendere da: 1- Aumento della pressione idrostatica dei capillari per: processo infiammatorio  compressione o occlusione di vene e linfatici (edemi meccanici)  edema cardiaco 

L’edema può dipendere da: 2- diminuzione della pressione oncotica (ipoalbuminemia)





- edemi della nefrosi - tossiemia gravidica aumentata eliminazione: - cospicua emorragia - perdita proteica attraverso il tratto g-e

diminuita sintesi:

- edema epatico - edema da malnutrizione

L’edema può dipendere da: 3- Aumento della permeabilità capillare: edema infiammatorio  edema allergico  edema angioneurotico 

L’edema è conseguenza anche del danneggiamento della parete capillare che può essere provocata da agenti chimici e batterici e da traumi termici e meccanici

Altre cause di edema: 

ipotiroidismo (mixedema tipicamente in sede pretibiale e può

essere associato a edema periorbitario)

ipercorticosurrenalismo da cause esogene  gravidanza  da farmaci  idiopatico 

Diagnosi Differenziale anamnesi  esame obiettivo: sede dell’edema, colore, spessore e sensibilità 

della cute (per es: una iperestesia e un aumento dal calore fanno pensare ad un edema infiammatorio; edema circoscritto: una cianosi distrettuale fa pensare ad un’ostruzione venosa; in edemi ripetuti la cute diventa ispessita, dura e spesso arrossata) 

esami strumentali e di laboratorio: es: misurazione pressione

venosa (l’aumento in un distretto fa pensare ad un’ostruzione venosa, mentre un aumento della pressione venosa sistemica fa pensare ad un’insufficienza cardiaca congestizia); esame urine, albuminemia

Approccio al paziente con edema l’edema è circoscritto o generalizzato?  cause determinanti 

studio del paziente Se è generalizzato: - c’è ipoalbuminemia (< 2.5 gr/dl): anamnesi, EO, esame delle urine e di laboratorio: diagnosi differenziale tra cirrosi epatica, grave malnutrizione, gastroenteropatia protidodispendente e sindrome nefrosica - non c’è ipoalbuminemia: valutare se sono presenti segni di insufficienza cardiaca congestizia - valutare se la diuresi del paziente è quantitativamente adeguata o se c’è oliguria o addirittura anuria

Edema distrettuale: Linfedema 



Congenito:

- linfangectasia congenita - linfoedema congenito ereditario

Acquisito:

- post-linfangitico - post-flebitico - neoplastico - tubercolare - da terapia radiante - resezione linfonodi regionali - da filaria

Edema distrettuale: Linfedema 



Congenito:

- linfangectasia congenita - linfoedema congenito ereditario

Acquisito:

- post-linfangitico - post-flebitico - neoplastico - tubercolare - da terapia radiante - resezione linfonodi regionali - da filaria

Edema distrettuale: Linfedema Caratteristica dell’edema: localizzato più frequentemente agli arti inferiori  non scompare con la digitopressione (edema duro)  non si attenua col riposo o con il sollevamento dell’arto  non è doloroso  non è accompagnato da alterazioni trofiche 

Indagini strumentali: Rx, TC, RMN, linfografia, linfoscintigrafia

Edema distrettuale: Linfedema Terapia - anticoagulanti - antiinfiammatori - diuretici - riposo a letto con gambe sollevate - compressione intermittente con appositi apparecchi



Medica:



Chirurgica

Edema distrettuale: Fleboedema tromboflebiti Lo si osserva in corso di:  sindrome mediastinica 

Caratteri dell’edema nella sindrome mediastinica: localizzato al viso, alle palpebre, alle labbra, alla cute del collo, delle spalle e della metà superiore del torace (edema a mantellina)  ipertensione a monte della stasi  cianosi  inturgidimento delle vene giugulari  eventuale presenza di un circolo collaterale di compenso (reticolo venoso sottocutaneo) 

Edema distrettuale: Fleboedema Sindrome mediastinica: sintomi associati all’edema dispnea inspiratoria  disfonia  disfagia  tosse  sindrome di Claude Bernard Horner (ptosi miosi anidrosi sul lato della paralisi simpatica) 

Esami strumentali: Rx, TC, RMN, endoscopie, mediastinoscopia

Edema generalizzato: edema nello scompenso cardiaco Caratteristiche dell’edema: simmetrico, rilevabile nelle parti più declivi (arti inferiori). Nei soggetti che mantengono la posizione eretta per gran parte della giornata si localizzano spt in sede pretibiale e nelle caviglie, mentre nei soggetti allettati si osservano nella regione sacrale. L’interessamento degli arti superiori e del viso è raro e tardivo.

Sintomi associati: dispnea  ortopnea  dispnea parossistica notturna  respiro di Cheyne Stokes  astenia, stancabilità, riduzione della resistenza  nicturia 

Edema generalizzato: edema nello scompenso cardiaco Reperti obiettivi: 

ipotensione  cianosi labiale e ungueale  tachicardia sinusale  incremento della pressione venosa (distensione delle giugulari)  reflusso epato-giugulare  presenza di 3° e 4° tono cardiaco  polso alternante Esami strumentali: Rx, ECG,  rantoli polmonari ecocardiogramma  idrotorace e ascite  epatomegalia da stasi  diuresi ridotta  estremità pallide e fredde

Terapia dello scompenso cardiaco riposo e norme igieniche di vita  farmaci inotropi: digitalici, catecolamine  farmaci che riducono il precarico: diuretici, vasodilatatori venosi  farmaci che riducono il postcarico: vasodilatatori arteriosi 

Diuretici tiazidici, furosemide associati a diuretici risparmiatori di potassio (attenzione al dosaggio)

Edema polmonare Classificazione dell’edema polmonare in base ai meccanismi eziologici: I- squilibrio delle forze di Starling - aumento pressione capillare polmonare - riduzione pressione oncotica del plasma (ipoalbuminemia) - aumento della negatività della pressione interstiziale (rapida risoluzione di un pneumotorace mediante applicazione di pressione negativa; asma) II- alterazione della permeabilità della membrana alveolo-capillare (sindrome da distress respiratorio dell’adulto: fattori infettivi e tossici, CID, pancreatite acuta emorragica, ecc) III- insufficienza linfatica IV- meccanismi sconosciuti o solo parzialmente noti: - embolia polmonare - eclampsia - edema polmonare neurogeno - edema polmonare da altitudine - altri

Edema polmonare acuto All’esame obiettivo si evidenziano rantoli umidi e ronchi bilaterali Il paziente diventa ansioso, vi è una sudorazione profusa, espettorato di aspetto schiumoso e un colore rosato, ipossia e cianosi All’Rx torace si evidenzia una velatura diffusa con maggiore opacità delle regioni ilari più prossimali

Terapia dell’edema polmonare acuto morfina (riduzione dell’ansia, vasodilatazione arteriosa e venosa)  ossigeno al 100%  il paziente deve stare seduto, con gambe declivi, per ridurre il ritorno venoso  diuretici dell’ansa ev  nitroprussiato di sodio se grave ipertensione  digitale ( salasso)  (applicazione lacci a rotazione alle estremità) 

Edema generalizzato: edema nello sindrome nefrosica Caratteristiche dell’edema nefrosico: la mattina è più evidente e localizzato al volto, in sede periorbitale  nel paziente allettato interessano soprattutto la faccia posteriore delle cosce e della regione sacrale  nel bambino la localizzazione al volto conferisce il tipico aspetto “paffuto” 

Sintomi associati: idrotorace  ascite  riduzione PA (a volte può aumentare) 

Edema generalizzato: edema nello sindrome nefrosica Esame urine: proteinuria > 3.5 gr/24h  possibile presenza di microematuria  glicosuria (con glicemia normale)  alterazioni del sedimento urinario 

Alb <<, α2>>

(cilindri)

Assolutamente tipica è l’alterazione del tracciato elettroforetico Indagini di laboratorio e strumentali: Indagini ematochimiche e test di funzionalità renale (azotemia, creatininemia, clearance della creatinina)

Edema generalizzato: edema nella glomerulonefrite cronica e in altre forme di insufficienza renale Caratteristiche dell’edema: tende a comparire nelle aree a bassa pressione tissutale come la regione periorbitale  può progredire fino a interessare le parti più declivi del corpo  possibile presenza di ascite e versamenti pleurici 

Sintomi associati: ipertensione arteriosa e polmonare  oligo-anuria  ematuria macroscopica

L’esame urine è fondamentale: ematuria, proteinuria, cilindri ematici e granulosi nel sedimento;



indagini morfo-funzionali renali

Terapia dell’edema conseguente a glomerulonefrite cronica e in altre forme di insufficienza renale norme dietetiche: restrizione di sale, riduzione assunzione di cibi ricchi di potassio, fosfati e proteine  controllo pressorio: Ace inibitori e altri antiipertensivi  correzione squilibri idro-elettrolitici  dialisi  trapianto renale 

Terapia degli edemi nefropatici

controllo della eccessiva ritenzione di acqua e di sale  riduzione dell’apporto di NaCl con la dieta  solo in caso di edemi senza ipovolemia si danno diuretici a dosi moderate (furosemide), infondendo ev plasma e albumina 

Edema generalizzato: edema nella cirrosi epatica L’edema di origine epatica è caratterizzato dalla presenza di ascite. Questa riconosce una triplice eziologia: ostacolo al drenaggio linfatico  ipertensione portale  ipoalbuminemia 

L’ipoalbuminemia, insieme all’ostacolo al ritorno venoso offerto dall’elevata pressione addominale, è responsabile anche della comparsa di edemi, localizzati prevalentemente agli arti inferiori (piedi e caviglie).

Edema generalizzato: edema nella cirrosi epatica Sintomi e segni associati (1): 

apparato digerente:

- ipertensione portale - anoressia - faetor hepaticus - ematemesi-melena

- anemia - leucopenia  sistema ematopoietico: - piastrinopenia - diatesi emorragica

Edema generalizzato: edema nella cirrosi epatica Sintomi e segni associati (2): 

sistema endocrino:

- ginecomastia - atrofia testicolare, amenorrea - spider nevi - eritema palmare

- tachicardia - ipotensione  apparato cardio-vascolare: - shunt artero-venosi - scompenso ad alta portata

Edema generalizzato: edema nella cirrosi epatica Sintomi e segni associati (3): 



sistema nervoso:

sintomi sistemici:

- encefalopatia epatica - coma epatico - deperimento - astenia - subittero sclerale o ittero franco - caput medusae

Edema generalizzato: edema nella cirrosi epatica Esami di laboratodi laboratorio e strumentali: 



ecografia

studio funzionalità epatica:

- bilirubinemia - ALT, AST - fosfatasi alcalina - γGt - LDH - elettroforesi proteine ematiche (dosaggio albumina, globuline) - dosaggio fattori di coagulazione

Terapia della cirrosi epatica scompensata con ascite ed edemi discrasici Somministrazione di albumina e diuretici

(furosemide, acido etacrinico) e/o antialdosteronici, badando a mantenere un buon equilibrio idroelettrolitico

Edema indotto da farmaci FANS Antiipertensivi 

•Vasodilatatori diretti Minoxidil Clonidina Metildopa •Calcioantagonisti

Ormoni steroidei



•Corticosteroidi •Anabolizzanti •Estro-progestinici

Ciclosporina GH IL2 

Edema indotto dalla somministrazione cronica di diuretici La somministrazione cronica di diuretici porta ad una lieve riduzione del volume ematico con conseguente iperreninemia cronica e iperplasia iuxtaglomerulare con conseguente ritenzione di liquidi e edema. La sospensione della terapia diuretica paradossalmente causa diuresi.

Edema idiopatico: Più frequente nel sesso femminile ed è caratterizzato dalla comparsa periodica di edema, non in relazione al ciclo mestruale, frequentemente associato a distensione addominale La terapia si basa sulla riduzione della somministrazione salina, riposo in posizione supina per diverse ore del giorno, indossare calze elastiche al mattino prima di alzarsi. Ace inibitori, progesterone, bromocriptina (inibitore del recettore per la dopamina) e la destroamfetamina (amina simpaticomimetica) vengono usati con beneficio. I diuretici sono utili solo in un primo momento, perdono efficacia dopo un uso prolungato: usare con parsimonia.

Ascite: edema localizzato accumulo di liquido nel cavo peritoneale Solitamente è una manifestazione clinica di una malattia già nota: - cirrosi epatica, epatocarcinoma - insufficienza cardiaca congestizia - nefrosi - carcinomatosi peritoneale - trombosi della vena porta - peritonite batterica

Ascite: edema localizzato Anamnesi: - abuso di alcool, episodi di ittero e di ematuria, alterazioni dell’alvo, pregressa cardiopatia - distensione addominale notata dal pz (per esempio allargare abiti o cinti) - la presenza di dolore indica un interessamento di un organo addominale (per esempio fegato da stasi); poco frequente la presenza di dolore nell’ascite da cirrosi - presenza di dispepsia e pirosi: legate all’aumento della pressione addominale - dispnea, ortopnea e tachipnea: legati all’innalzamento del diaframma o alla presenza di un eventuale idrotorace associato per stravaso di liquido attraverso i vasi linfatici  Esame Obiettivo  Esami strumentali: Rx addome senza e con mdc (valutazione presenza di livelli idroaerei o presenza di masse intestinali, ecc); ecografia, TC 

paracentesi Esami preliminari: ECC PT PTT  Vuotare vescica  Semiseduto a letto  Linea mediana addome a metà tra ombelico e pube. Disinfettare cute  Inserire ago da 18 con siringa da 50 ml, si entra (si sente “pop”)  Aspirare delicatamente 

paracentesi Citologico  Chimico: proteine  Amilasi  cultura 

Paracentesi evacuativa Ago da 14 collegato con sistema a depressione (debole)  Non togliere più di 8 litri  Può dare ipotensione da redistribuzione liquidi  Complicanze: emorragia, prolungata fuoriuscita di fluido in corrispondenza dell’ago 

Ascite: edema localizzato Paracentesi esplorativa (50-100 ml)  aspetto macroscopico (per esempio se è evidente la presenza di

sangue è possibile che si tratti di una peritonite tubercolare o da malattia neoplastica) 

valutazione

- contenuto proteico - numero di cellule e tipizzazione cellulare (> linfociti: tubercolare, > PMN: batteri gram +) - colorazione gram e per batteri alcool-acido resistenti e coltura - esame citologico del sedimento (carcinoma) Ascite chilosa: presenza di un liquido peritoneale torbido, lattescente o cremoso per la presenza di linfa toracica o intestinale (liquido ricco in trigliceridi)

Ascite: edema localizzato Viene distinta in trasudativa o essudativa a seconda del gradiente albumina sierica/ albumina ascitica: 

Ascite trasudativa (a gradiente elevato): gradiente > di 1.1 g/dl: per

esempio in caso di ipertensione portale, proteine < di 2.5 gr/dl, peso specifico < di 1.016 - cirrosi epatica occulta - ipertensione distretto venoso destro (valvulopatia cardiaca dx, pericardite costrittiva, trombosi vene sovraepatiche)

- ipoproteinemia da nefrosi o enteropatia protidodisperdente - tumori ovarici Esami ematochimici, misurazione della pressione della vena porta, TC, ecografia, biopsia epatica 

Ascite essudativa (a gradiente basso): gradiente < 1.1 g/dl

- legata ad un processo peritonitico primitivo o tumorale - ascite pancreatica

Idrotorace: edema localizzato accumulo di liquido nel cavo pleurico

Si distingue in trasudatizio o essudatizio a seconda del LDH e delle proteine del liquido. È essudatizio se è positivo almeno uno dei seguenti criteri, altrimenti è trasudatizio:  proteine del liquido pleurico/proteine sieriche > 0.5  LDH liquido pleurico/LDH sierico > 0.6  LDH del liquido pleurico superiore di 2/3 del limite superiore dei valori normali del LDH sierico Se è essudatizio bisogna determinare la concentrazione di glucosio, amilasi, GR e GB, eseguire esami microbiologici e citologici Empiema pleurico: versamento grossolanamente purulento Chilotorace: quando si ha rottura del dotto toracico con passaggio di chilo nello spazio pleurico Emotorace: liquido pleurico emorragico con ematocrito > del 50% di quello del sangue periferico

Idrotorace: edema localizzato Trasudatizio: legato solitamente a fattori sistemici: insufficienza ventricolare sinistra  embolia polmonare  cirrosi epatica  sindrome nefrosica  ostruzione vena cava superiore  altre 

Idrotorace Essudatizio: legato solitamente ad alterazione dei meccanismi locali di

regolazione degli scambi dei liquidi:  patologia infettiva  malattia neoplastica (mesotelioma, metastasi)  embolia polmonare  patologia gastrointestinale (patologia pancreatica, ernia diaframmatica, perforazione esofagea, ecc)  malattie del collageno  tumori ovarici  affezioni pleuriche da farmaci (in questo caso il liquido è spesso ricco in eosinofili), (amiodarone, nitrofurantoina)  terapia radiante  emotorace  chilotorace  altre

Idrotorace: toracentesi  





  

 

Paziente seduto con le braccia in avanti poggiate Ago va inserito nello spazio intercostale immediatamente sovrastante il liquido, linea medio-scapolare Si punge seguendo la costa inferiore (alcuni fanno anestesia con lidocaina 1%) Ago 16 con rubinetto a 3 vie con siringa 50, introdotto perpendicolarmente alla parete Si prelevano 30-100 ml, fino a 1500 se evacuativa non aspirare con forza! Interrompere subito se dolore forte, bradicardia, malore o altri sintomi importanti. Dopo tolto l’ago fare rX Complicanze: emorragia, sincope, infezione, perforazione fegato e milza.

Edema generalizzato Principi di terapia

Ci sono tre diverse possibilità per tentare di mobilizzare e mantenere poi costante il volume del liquido extracellulare: correggere l’affezione primaria  ridurre l’assunzione di sali di sodio  sopprimere la capacità di riassorbimento del tubulo renale per mezzo dei diuretici 

Diuretici: farmaci che aumentano la produzione di urine nelle 24h Funzione propria: mobilizzano i fluidi extracellulari

Farmaci d’elezione nella terapia dell’edema

Classificazione dei diuretici: 

diuretici osmotici: mannitolo, isosorbide, urea, glicerina



diuretici tiazidici: clorotiazide, idroclorotiazide, benzotiazide



diuretici dell’ansa: furosemide, bumetamide, torasemide, acido

etacrinico 

inibitori dell’anidrasi carbonica: acetazolamide



diuretici risparmiatori di potassio: - amiloride, triamterene - antagonisti dell’aldosterone: spironolattone, canrenone, canreonato di potassio

Meccanismo d’azione dei diuretici osmotici: pura osmolarità a livello del tubulo prossimale  aumento flusso renale attraverso un meccanismo mediato dalle prostaglandine 

riduzione iperosmolarità midollare renale riduzione dell’assorbimento di acqua nella parte discendente dell’ansa di Henle riduzione dell’assorbimento di sodio nella parte ascendente dell’ansa di Henle aumento dell’escrezione di acqua e di sodio con le urine

Meccanismo d’azione dei diuretici dell’ansa: sostanze acide 

determina blocco del cotrasportatore Na+-K+-2Cl- nella porzione ascendente dell’ansa di Henle



azione diretta sui vasi dovuta all’aumento della produzione di prostaglandine venodilatazione dei grossi vasi di capacitanza riduzione del ritorno venoso al cuore migliora lo stato di congestione polmonare Sono detti diuretici drastici

Meccanismo d’azione dei diuretici tiazidici: Agiscono sul cotrasportatore Na+Cl- nel tubulo contorto distale Azione modica Si usano a lungo termine Col tempo determinano riduzione di liquidi e di Na+ sufficiente a trattare gli edemi

Bisogna associarli ai diuretici risparmiatori di potassio

Meccanismo d’azione dei diuretici risparmiatori di potassio: 

bloccanti il canale del sodio a livello dei tubuli collettori: amiloride, triamterene  antagonisti dell’aldosterone: spironolattone

Meccanismo d’azione degli inibitori dell’anidrasi carbonica: Agiscono a livello del tubulo prossimale bloccando l’enzima anidrasi carbonica che è importante per il riassorbimento dei bicarbonati e quindi di sodio-bicarbonato e potassio-bicarbonato

MIXEDEMA UN PARTICOLARE TIPO DI EDEMA SPESSO ASSOCIATO ALL’OFTALMOPATIA INFILTRATIVA  SI OSSERVA NELLA MALATTIA DI GREAVES ED IN ALCUNI PAZIENTI CON IPOTIROIDISMO 

MIXEDEMA

MIXEDEMA INFILTRATO CUTE E SOTTOCUTE CONSISTENZA AUMENTATA  NON DOLENTE, ASINTOMATICO SE NON DA UN PUNTO DI VISTA ESTETICO  ACCUMULO GLICOSAMINOGLICANI (AC IALURONICO, ETC) 