Edaran-kepala-bpmpd-tentang-format-administrasi-pilkades-serentak3.pdf

Lampiran I Nomor : Tanggal : Tentang :

Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak 141/2524-BPMPD/2015 25 Mei 2015 Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan Kepala Desa Serentak

I.

TAHAPAN PERSIAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA Surat BPD kepada Kepala Desa tentang Pemberitahuan Akhir Masa Jabatan Kepala Desa.

CONTOH 1

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD ) DESA …………………………. KECAMATAN …………………………………… Jalan ……………………………………………………………………………... ………………,…………………20….. Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………… Pemberitahuan Masa Jabatan Desa.

Yth. Sdr. Kepala Desa…………………… Kecamatan………………………… Akhir Kepala

diTempat

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa…………….… Kecamatan……………...., dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, bahwa BPD harus memberitahukan akhir masa jabatan Kepala Desa 6 (enam) bulan sebelum akhir masa jabatannya, dan Kepala Desa wajib menyampaikan laporan penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa jabatan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum berakhirnya masa jabatannya. Berdasarkan hal tersebut di atas, dengan ini kami beritahukan bahwa saudara sebagai Kepala Desa ……….. Kecamatan…………...akan berakhir masa jabatannya pada tanggal…. bulan…………….. tahun …… sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Bupati Nomor …..….. tentang …………………………….. Dan saudara wajib menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa jabatan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum berakhirnya masa jabatannya. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua BPD……………,

…………………….. Tembusan : 1. Yth. Bupati Lebak di Rangkasbitung, 2. Yth. Camat ……………. -1-

Surat Undangan Rapat Paripurna Khusus Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

CONTOH 2

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD ) DESA ………………………. KECAMATAN……………………………… Jalan ……………………………………………………………………. ………………, ……………………20…. Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………..….. Undangan

Yth. Sdr. ………………………………… (Anggota BPD) diTempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa……………. Kecamatan……..…. Tahun……., dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada: Hari

: …………..……..……..

Tanggal

: ……………….……...…..

Pukul

: Jam ……………….………

Tempat

: ……………………….….

Acara

: Rapat Paripurna Khusus Pembahasan dan Persetujuan Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……….. Kecamatan………………. Tahun……………………..

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih. Ketua BPD……………,

……………………. Tembusan : 1. Yth. Camat ………………….. 2. Yth. Kepala Desa ……..……... (Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)

-2-

Berita Acara Rapat Paripurna Khusus Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

CONTOH 3

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD ) DESA …………………………. KECAMATAN ………………………………………… Jalan …………………………………………………………………………….

BERITA ACARA PARIPURNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ………………… PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………… KECAMATAN ……………….. KABUPATEN LEBAK TAHUN………………. Nomor : ………………………..….. Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami yang beratanda tangan di bawah ini Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………. Kecamatan ……………. Kabupaten Lebak yang diangkat dengan Keputusan Bupati Lebak Nomor : ……………. tanggal …………. tentang…………………………….……, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, telah sama-sama mengadakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa …………… Kecamatan…………….. Tahun……………….. Adapun hasil rapat dimaksud memutuskan bahwa susunan anggota Pemilihan Kepala Desa ………………. Kecamatan……………Tahun………adalah sebagai berikut : 1. Ketua : …………………….. 2. Sekretaris : …………………….. 3. Bendahara : …………………….. 4. Anggota : 1. ……………………. 2. …………………….. 3. …………………….. 4. …………………….. 5. dst Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk mestinya.

dipergunakan sebagaimana

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………………… KECAMATAN …………………. KABUPATEN LEBAK NO 1

NAMA

JABATAN KETUA

2

SEKRETARIS

3

BENDAHARA

4

ANGGOTA

5

ANGGOTA

6

ANGGOTA

7

ANGGOTA

dst

ANGGOTA -3-

1.

TANDA TANGAN ………… 2. …………..

3.

………… 4. …………..

5.

…………. 6. …………..

7.

…………. 8. …………..

Keputusan Ketua BPD tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

CONTOH 4

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD ) DESA ………………………………. KECAMATAN …………………………………………… Jalan …………………………………..……………………………………….

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………………. Nomor Lampiran

: ……………………. : ……………………. Tentang:

PENETAPAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………… …….. KECAMATAN ………………. KABUPATEN LEBAK TAHUN…….. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………………., Menimbang

:

a. bahwa dalam rangka keberhasilan Pemilihan Kepala Desa di Desa ……….. Kecamatan……….maka perlu dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu penetapan Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilhan Kepala Desa ………………..Kecamatan……… Tahun…….;

Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ; 2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) ; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Nomor 20151); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..) ; 7. Peraturan Desa …….. Nomor …… Tahun …… tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ….. Tahun Anggaran 20… (Lembaran Desa …… Tahun …… Nomor …)

Memperhatikan

:

1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pelaksaan Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 7; -4-

2. Peraturan Bupati Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..); 3. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ..... Tanggal ..... .... perihal Pemilihan Kepala Desa Serentak se- Kabupaten Lebak Tahun .......; 4. Berita Acara Hasil Rapat Badan Permusyawaratan Desa ………… tanggal ……… tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ………....Kecamatan…..… Tahun….; MEMUTUSKAN:

Menetapkan

:

PERTAMA

:

Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan ini sebagai Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. Kecamatan……….Tahun………

KEDUA

:

Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:. 1. Merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan; 2. Merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Kepala Desa; 3. Melakukan Pendataan dan penetapan pemilih; 4. Mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon; 5. Melakukan penelitian kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi administrasi bakal calon kepada instansi terkait; 6. Menetapkan dan mengumumkan calon yang telah memenuhi persyaratan; 7. Menetapkan dan mengumumkan daftar pemilih tetap; 8. Menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan; 9. Menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye; 10. Menyediakan peralatan, perlengkapan, administrasi, surat suara, dan tempat pemungutan suara; 11. Melaksanakan pemungutan suara; 12. Menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan; 13. Membuat Berita Acara pemilihan yang ditandatangani oleh Panitia pemilihan, dan saksi-saksi yang ditunjuk oleh calon Kepala Desa; 14. Menetapkan calon Kepala Desa terpilih; 15. Melaporkan pelaksanaan pemilihan kepada BPD; 16. Menerima, memproses dan menyelesaikan pengaduan masalah perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa, dan/atau laporan permasalahan administratif yang terjadi selama proses pemilihan Kepala Desa dengan memperhatikan saran Tim Pembina; dan 17. Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.

KETIGA

:

Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA Tim bertanggungjawab dan wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada BPD.

KEEMPAT

:

Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa….. Tahun Anggaran …….. yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran…

-5-

KELIMA

:

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya. Ditetapkan di pada tanggal

: :

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……... KETUA,

………………………….…. Tembusan : 1. Yth. Camat………., 2. Yth. Kepala Desa…………

-6-

Lampiran Surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa …………… Nomor : ……….……………….…. Tanggal : ……………………………. Tentang : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ………. Kecamatan ………… Kabupaten Lebak Tahun…….. SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………….. KECAMATAN …………. KABUPATEN LEBAK TAHUN...

KETUA

: ……………………………

SEKRETARIS

: ……………………………

BENDAHARA

: ……………………………

ANGGOTA

: 1.

…………………….

2.

…………………….

3.

…………………….

4.

……………………

5.

……………………

6.

……………………

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………… KETUA,

……………………….

-7-

Surat Undangan Rapat Pembentukan Tim Pembina Kecamatan.

CONTOH 5

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………..….. Undangan

Yth. …………………………………

diTempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan …………..…. Tahun……., dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada: Hari

: …………..……..……..

Tanggal

: ……………….……...…..

Pukul

: Jam ……………….………

Tempat

: ……………………….….

Acara

: Rapat Pembahasan dan Persetujuan Penetapan Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa Di Kecamatan…………Tahun……..

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih. Camat……………,

……………………. Tembusan : 1. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan) 2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak.

-8-

Berita Acara Rapat Pembentukan Tim Pembina Kecamatan.

CONTOH 6

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA DI KECAMATAN……………………TAHUN ………. Nomor : ………………………..….. Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, telah sama-sama mengadakan rapat Pembentukan Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan…………….. Tahun… Adapun hasil rapat dimaksud memutuskan bahwa susunan anggota Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan…………….. Tahun ……….adalah sebagai berikut : 1. Ketua : Camat……. 2. Sekretaris : Sekmat……… 3. Bendahara : Kasubag Keuangan Kecamatan…… 4. Anggota : 1. Unsur Komando Rayon Militer 2. Unsur Polisi Sektor 3. Unsur UPT di Kecamatan……………. 4. Unsur Dinas/Intansi di Kecamatan…. 5. Pegawai Kantor Kecamatan…….. 6. dst Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk mestinya.

dipergunakan sebagaimana

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA DI KECAMATAN……………..TAHUN……….. NO

NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN 1…………

1

2…………..

2 3…………

3

4…………..

4 5………….

5

6…………..

6 7………….

7

8…………..

dst

-9-

Keputusan Camat tentang Penetapan Tim Pembina Kecamatan.

CONTOH 7

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

KEPUTUSAN CAMAT ………………. Nomor : ……………………. Lampiran : …………………….

Tentang: PENETAPAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA DI KECAMATAN ………………. KABUPATEN LEBAK TAHUN…….. CAMAT………………, Menimbang

:

a. b.

Mengingat

:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

bahwa dalam rangka keberhasilan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan……….maka perlu dibentuk Tim Pembina Kecamatan dalam Pemilihan Kepala Desa ; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu penetapan Keputusan Camat………tentang Penetapan Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan …………. Tahun…….; Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ; Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ; Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) ; Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ; Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Nomor 20151); Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor ….. Tahun …. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);

- 10 -

Memperhatikan

:

1. Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 7); 2. Peraturan Bupati Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..); 3. Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ..... Tanggal ..... .... perihal Pemilihan Kepala Desa Serentak se- Kabupaten Lebak Tahun .......; 4. Berita Acara Hasil Rapat Pembentukan Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan Tahun …. ;

Menetapkan

:

PERTAMA

:

Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan ini sebagai Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan……….Tahun………

KEDUA

:

Tim Pembina sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA mempunyai tugas sebagai berikut:

MEMUTUSKAN:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Mengkoordinasikan dan mengevaluasi rencana kerja dan anggaran pemilihan Kepala Desa; Melaksanakan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan Kepala Desa; Menyetujui penetapan bakal calon Kepala Desa menjadi calon Kepala Desa; Meneliti dan mengevaluasi daftar pemilih tetap; Pemantapan program kerja bakal calon Kepala Desa; Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap seluruh tahapan pemilihan Kepala Desa; Mengawasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa di wilayahnya; Memfasilitasi penyelesaian permasalahan dan perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa; dan Melaporkan penyelenggaraan kegiatan pemilihan Kepala Desa kepada Bupati.

KETIGA

:

Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA Tim bertanggungjawab dan wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Camat melalui Sekretaris Camat.

KEEMPAT

:

Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran……

KELIMA

:

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya. Ditetapkan di : ………..……… pada tanggal : ………………… CAMAT…………

……………………….

Tembusan : 1. Yth. Bupati Lebak di Rangkasbitung, 2. Yth. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak, 3. Yth. Danramil……….., 4. Yth. Kapolsek……….., 5. Yth. Seluruh Panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan……

- 11 -

Lampiran Surat Keputusan Camat …………… Nomor : ……….……………….…. Tanggal : ……………………………. Tentang : Penetapan Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan ………… Kabupaten Lebak Tahun……..

SUSUNAN TIM PEMBINA PEMILIHAN KEPALA DESA DI KECAMATAN …………. KABUPATEN LEBAK TAHUN…….....

KETUA

: Camat………………………….…..

SEKRETARIS

: Sekretaris Kecamatan…………..….

BENDAHARA

: Kasubag Keuangan Kecamatan……

ANGGOTA

: 1. Unsur Koramil……………………...….. 2. Unsur Polisi Sektor…………………….. 3. Unsur UPT Kecamatan………………… 4. Dinas/Instansi Terkait Kecamatan……. 5. Pegawai Kantor Kecamatan…….…….. 6. Dst

CAMAT …………

……………………….

- 12 -

Keputusan Bupati tentang Tim Monev Kabupaten

CONTOH 8

BUPATI LEBAK KEPUTUSAN BUPATI LEBAK Nomor Lampiran

: :

Tentang : PEMBENTUKAN TIM MONITORING DAN EVALUASI PEMILIHAN KEPALA DESA DI WILAYAH KABUPATEN LEBAK TAHUN ........ BUPATI LEBAK, Menimbang

Mengingat

: a.

bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas dalam pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun ……….…dipandang perlu untuk membentuk Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun ………….. ;

b.

bahwa untuk melaksanakan sebagaimana tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Bupati tentang Pembentukan Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun …………..;

: 1.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010) ;

2.

Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ;

3.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) ;

4.

Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ;

- 13 -

Memperhatikan

5.

Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Nomor 20151);

6.

Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor …. Tahun .. tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan Tahun Anggaran….. (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun ….. Nomor ….);

: 1.

Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 7);

2.

Peraturan Bupati Lebak Nomor ….. Tahun ….. tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran ….. (Berita Daerah Kabupaten Lebak Tahun …. Nomor …..);

3.

Surat Edaran Bupati Lebak Nomor ..... Tanggal ..... .... perihal Pemilihan Kepala Desa Serentak se-Kabupaten Lebak Tahun .......; MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

PERTAMA

: Membentuk Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun …… dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

: Tim sebagaimana dimaksud pada mempunyai tugas sebagai berikut 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. KETIGA

diktum

PERTAMA

Merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan tahapan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa di tingkat kabupaten; Melakukan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan Kepala Desa di tingkat kabupaten; Memfasilitasi pembekalan dan uji pengetahuan bagi bakal calon Kepala Desa; Melakukan monitoring terhadap seluruh tahapan pemilihan Kepala Desa; Melakukan tes tambahan bagi bakal calon Kepala Desa yang lebih dari 5 (lima) orang; Memfasilitasi penyelesaian permasalahan dan perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa apabila tidak dapat diselesaikan oleh Tim Pembina; Melaksanakan tugas dan wewenang lain yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati; dan Melaporkan penyelenggaraan kegiatan pemilihan Kepala Desa kepada Bupati.

: Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA Tim bertanggungjawab dan wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.

- 14 -

KEEMPAT

: Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Lebak Tahun Anggaran…...

KELIMA

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di Rangkasbitung Pada Tanggal…………. BUPATI LEBAK,

Tembusan : 1. Yth. Gubernur Banten di Serang ; 2. Yth. Ketua DPRD Kabupaten Lebak ; 3. Yth. Inspektur Inspektorat Kabupaten Lebak ; 4. Yth. Kepala DPPKD Kabupaten Lebak ; 5. Yth. Camat se-Kabupaten Lebak.

- 15 -

…………………………..

LAMPIRAN Nomor Tanggal Tentang

I KEPUTUSAN BUPATI LEBAK : : : Penetapan Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun …..

SUSUNAN TIM MONITORING DAN EVALUASI PEMILIHAN KEPALA DESA DI WILAYAH KABUPATEN LEBAK TAHUN ….. 1. Pengarah

: 1. Bupati Lebak 2. Wakil Bupati Lebak

2. Penanggung jawab

: Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak

3. Ketua

: Asisten Pemerintahan Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak

4. Wakil Ketua

: Kepala SKPD yang menangani Pemerintahan Desa Kabupaten Lebak

5. Sekretaris

: Kepala Unit Kerja yang menangani Bidang Pemerintahan Desa pada SKPD........Kabupaten Lebak

6. Anggota

:

1. 2. 3. 4.

Unsur DPRD Kabupaten Lebak Unsur Inspektorat Kabupaten Lebak Unsur BAPPEDA Kabupaten Lebak Unsur SKPD menangani Pemerintahan Desa Kabupaten Lebak 5. Unsur DPPKD Kabupaten Lebak 6. Unsur Bagian Administrasi Pemerintahan Umum Setda Lebak 7. Unsur Bagian Hukum dan Perundangundangan Setda Lebak 8. Unsur Polres Lebak 9. Unsur Kodim 0603 Lebak 10. Unsur Kejaksaan Negeri 11. Unsur Pengadilan Negeri 12. Unsur Sat Pol PP 13. Unsur Kesbang Polinmas 14. Unsur Komisi Pemilihan Umum 15. Unsur Akademisi 16. Unsur Komisi Transparansi dan Partisipasi 17. Dst

BUPATI LEBAK,

...................................

- 16 -

Surat Undangan Rapat Persiapan Pemilihan Kepala Desa tingkat Kabupaten.

CONTOH 7

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SEKRETARIAT DAERAH Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102 RANGKASBITUNG 42312 Rangkasbitung, ……………………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

…………………. 1 (satu) lembar

Yth. ......................................

Undangan .................................... diRangkasbitung

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa di wilayah Kabupaten Lebak Tahun……dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada: Hari

: …………..……..……..

Tanggal

: ……………….……...…..

Pukul

: Jam ……………….………

Tempat

: ……………………….….

Acara

: Rapat Persiapan Pemilihan Kepala Desa Di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun….…..

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

an. BUPATI LEBAK Sekretaris Daerah,

…………….………………. NIP……………………. Tembusan : -. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan).

- 17 -

Surat Camat kepada Kepala Desa tentang LPPD

CONTOH 9

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20…. Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………..….. Rapat Khusus LPPD Kepala Desa

Yth. Sdr. Kepala Desa…………………… diTempat

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa…………….… Kecamatan……………...., dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, bahwa Kepala Desa wajib menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa jabatan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum berakhirnya masa jabatannya, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada: Hari

: …………..……..……..

Tanggal

: ……………….…………..

Pukul

: Jam ……………….………

Tempat

: ……………………….….

Acara

: Rapat Khusus Penyampaian Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih. Camat……………,

……………………. Tembusan : 1. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan) 2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak. 3. Yth. BPD ……

- 18 -

CONTOH 10

Materi LPPD Kepala Desa

MATERI LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA (LPPD) AKHIR MASA JABATAN KEPALA DESA 1. Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pada Akhir Masa Jabatan Kepala Desa Paling Sedikit Memuat: A. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya; B. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu untuk 5 (lima) bulan sisa masa jabatan; C. Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan D. Hal yang dianggap perlu perbaikan. 2. Sistematika Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pada Akhir Masa Jabatan Kepala Desa, Meliputi : A. Pendahuluan, B. Gambaran umum kondisi Desa, C. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM Desa) D. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya; E. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu untuk 5 (lima) bulan sisa masa jabatan; F. Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan G. Hal yang dianggap perlu perbaikan H. Permasalahan dan upaya mengatasinya I. Penutup, dan J. Lampiran.

- 19 -

Berita Acara Rapat Khusus LPPD di Kecamatan.

CONTOH 11

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

BERITA ACARA RAPAT KHUSUS PENYAMPAIAN LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA (LPPD) AKHIR MASA JABATAN KEPALA DESA DI KECAMATAN……………………TAHUN ………. Nomor : ………………………..….. Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami yang bertanda tangan di bawah ini, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, telah sama-sama mengadakan Rapat Khusus Penyampaian Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa di Kecamatan………… Tahun……… Adapun hasil Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa meliputi : Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya; Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu untuk 5 (lima) bulan sisa masa jabatan; Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan Hal yang dianggap perlu perbaikan

1. 2. 3. 4.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DAFTAR HADIR RAPAT KHUSUS LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA (LPPD) DI KECAMATAN……………..TAHUN……….. NO

NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN 1…………

1

2…………..

2 3…………

3

4…………..

4 5………….

5

6…………..

6 7………….

7

8…………..

dst

- 20 -

Surat Camat kepada Bupati tentang Hasil Evaluasi LPPD

CONTOH 12

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………..….. Laporan Hasil Evaluasi LPPD Kepala Desa

Dihaturkan Pemerintahan

Yth. Bupati Lebak diRangkasbitung

dengan

Desa

hormat,

(LPPD)

hasil

Akhir

evaluasi Masa

Laporan

Jabatan

Penyelenggaraan

Kepala

Desa

Kecamatan…………Tahun………. yang terdiri dari : 1. Kepala Desa………… 2. Kepala Desa…………. 3. dst Adapun hasil evaluasi tersebut, kami sampaikan sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan atas perkenan dan arahannya diucapkan terima kasih. Camat……………,

……………………. Tembusan : 1. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak. 2. Yth. BPD……

- 21 -

di

Surat Undangan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya, dan Petugas Pendataan Pemilih Pemilihan Kepala Desa.

CONTOH 13

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………….………………….………………………………. ……………………, ………………..……20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

…………………

Yth. Sdr. ……………………….. ( Anggota Panitia Pilkades )

Undangan diTempat

Sebagaimana telah kita ketahui bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa ………..Kecamatan…………..Tahun……... telah ditetapkan berdasarkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ……………. Nomor …………, dan berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak, bahwa salah satu tugas dan fungsi Panitia Pemilihan adalah menyusun rencana kerja panitia pemilihan, rencana biaya pemilihan dan penentuan petugas Pendataan pemilih, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada : Hari Tanggal Pukul Tempat Acara

: …………..……..…….. : ……………….……...….. : Jam ……………….……… : ……………………….…. : Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya dan Penetapan Petugas Pendataan Pemilih Kepala Desa ….. Kecamatan…… Tahun…….

Demikian undangan ini kami sampaikan untuk mendapat perhatian dan hadir pada waktunya

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

Tembusan : 1. Yth. Camat ……………. 2. Yth. Kepala Desa ………... (Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)

- 22 -

Berita Acara Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan dan Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa.

CONTOH 14

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………. PENETAPAN JADWAL, ANGGARAN DAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH PADA PEMILIHAN KEPALA DESA…… KECAMATAN…… TAHUN …… Nomor :…………………….. Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa …….Kecamatan…..yang diangkat dengan surat Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ……………. Nomor ………… telah mengadakan rapat penyusunan jadwa, rencana biaya anggaran, dan penetapan petugas Pendataan Pemilih dalam Pemilihan Kepala Desa ……………. Kecamatan …………… Kabupaten Lebak Tahun ….. Dengan mengacu pada Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak, dan Surat Edaran Bupati Lebak Nomor …..tanggal……20… perihal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Lebak Tahun 20…. Setelah dimusyawarahkan serta memperhatikan saran dan pendapat masing-masing anggota, Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………. bersepakat untuk menyetujui hal-hal sebagai berikut : 1. Rencana Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………...….. (Lampiran I) 2. Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa ……………..………..…… (Lampiran II) 3. Penetapan Petugas Pendataan Pemilih Pemilihan Kepala Desa….... (Lampiran III) Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………. 1.

Ketua

(………………………..)

(……………………………..)

2.

Sekretaris

(………………………..)

(……………………………..)

3.

Bendahara (………………………..)

(……………………………..)

4.

Anggota

(………………………..)

(……………………………..)

5.

Anggota

(………………………..)

(……………………………..)

6.

Anggota

(………………………..)

(……………………………..)

7.

Anggota

(………………………..)

(……………………………..)

8.

Anggota

(………………………..)

(……………………………..)

9.

Anggota

(………………………..)

(……………………………..)

- 23 -

Rencana Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa.

CONTOH 15.A

Lampiran I Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………. RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……….

NO. I

TAHAPAN DAN KEGIATAN

HARI DAN TANGGAL

TAHAPAN PERSIAPAN 1.

Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya, dan Petugas Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala Desa. A. Penentuan Jadwal Kegiatan B. Perumusan Anggaran Biaya C. Penentuan Petugas Pendataan Pemilih. 2. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia Pemilihan kepada Bupati melalui Camat dan Kepala Desa. A. Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Anggaran dan Jadwal Pemilihan Kepala Desa kepada Kepala Desa Camat. B. Pengajuan Biaya Pemilihan Kepala Desa dari Kepala Desa kepada Bupati Melalui Camat. C. Rekomendasi Camat Kepada Bupati tentang Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa. 3.

Pencairan Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Daerah ke Kas Desa .

4.

Transper Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Desa ke Rekening Panitia Pemilihan Kepala.

5.

Pendataan Calon Pemilih A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang Digunakan Pada Saat Pelaksanaan Pemilihan Umum Terakhir di Desa. B. Pemutkahiran Data Pemilih. C. Penyusunan dan Pengumuman Daftar Pemilih Sementara. D. Penyusunan dan Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan. E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap. a. Permohonan kepada Ketua Tim Pembina Kecamatan tentang Usulan Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap. b. Hasil Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap Dari Tim Pembina Kecamatan. II PENCALONAN 1. Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa. - 24 -

KET.

Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal Calon Kepala Desa. A. Pendaftaran. B. Penutupan. 3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh Kabupaten. 2.

4.

8.

Pendaftaran Tahap Ke 2 Bakal Calon Kepala Desa. A. Pendaftaran. B. Penutupan. Penelitian Kelengkapan dan Klarifikasi Persyaratan Administrasi A. Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi B. Klarifikasi Persyaratan Administrasi Kepada Instansi Yang Berwenang. C. Pegumuman Hasil Penelitian dan Klarifikasi Kepada Masyarakat. Rapat Penetapan dan Pengumuman Calon Kepala Desa. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap. B. Rekapitulasi Jumlah Daftar Pemilih Tetap. C. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap Ke Masyarakat. D. Salinan Daftar Pemilih Tetap Untuk TPS. Kampanye Calon Kepala Desa.

9.

A. Rapat Persiapan Pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa. B. Pelaksanaan Kampanye. Masa Tenang.

5.

6. 7.

III

TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. IV

Rapat Teknis Persiapan. Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara. Penetapan Calon Kepala Desa Yang Memperoleh Ssuara Terbanyak. TAHAPAN PENETAPAN

1. 2. 3. 4. 5

Laporan Panitia Pemilihan Kepada BPD. Laporan BPD Kepada Bupati. Penyelesaian Perselisihan Hasil Pemilihan Kepala Desa (jika ada). Pengesahan, Pengangkatan Dan Pelantikan Kepala Desa Terpilih. Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala Desa.

……………………..,…………………………20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Ketua,

Sekretaris,

………………………..

……………………….. - 25 -

Rencana Anggaran Dan Biaya Pemilihan Kepala Desa.

CONTOH 15.B

Lampiran II Berita Acara rapat perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa …………… RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA ………… KECAMATAN……... KABUPATEN LEBAK TAHUN ………

URAIAN

VOLUME

SATUAN

HARGA SATUAN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1

BELANJA PEGAWAI A. Honorarium Panitia Pemilihan Kepala Desa B. Honorarium Keamanan Pemilihan Kepala Desa C. Honorarium Narasumber BARANG DAN JASA A. Belanja Alat Tulis Kantor a. HVS b. Pulpen Gell c. Spidol d. Tinta e. Baham Material f. Dll B. Belanja Cetak a. Penegenal Panitia, Linmas dan Saksi a. Dokumentasi b. Laporan Kegiatan c. Dll C. Belanja Penggandaan/ Fotocopy D. Belanja Sewa Alat-Alat a. Tenda b. Soud Sistem c. Kursi d. Meja e. Dll E. Belanja Makan dan Minum a. Rapat Perdana Panitia b. Petugas PendaftaranTahapan I Bakal Calon c. Petugas Pendaftaran Tahapan II Bakal Calon d. Penelitian dan Kalrifikasi Persyaratan Calon Kades e. Rapat penetapan Calon Kepala Desa dan DPT f. Rapat Persiapan Kampanye g. Rapat Persiapan Pemungtan dan Penghitungan Sura h. Rapat Pemungutan dan Penghitungan suara i. Rapat Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih j. Rapat Penyelesaian Perselisihan

NO.

2

- 26 -

JUMLAH HARGA (6)= (3x5)

k. Pelantikan Kepala Desa Terpilih l. Rapat Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala Desa. m. Bintek n. Dll JUMLAH

……………………….,…………………………20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

- 27 -

Petugas Pendataan Pemilih Pemilihan Kepala Desa.

CONTOH 15.C

Lampiran III Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa …………… SUSUNAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA……… KECAMATAN ……………… KABUPATEN LEBAK TAHUN …..

NO.

NAMA

JABATAN

WILAYAH PENDATAAN

1. 2. 3. 4. dst

……………………………..,………………………….20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. KETUA,

SEKRETARIS,

………………………….

………………………….

- 28 -

Surat Tugas untuk Petugas Pendataan Hak Pilih

CONTOH 15. D

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan ……………………………………………………………………………….

SURAT TUGAS Nomor :………………

Berdasarkan Peraturan Bupati Lebak Nomor 7 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa Serentak, dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa……..…..Kecamatan……….. Tahun……, menugaskan kepada nama-nama tersebut di bawah ini untuk melaksanakan Pendataan Pemilih (Pemutakhiran Data Pemilu Terkahir di Desa, Penyusunan Daftar Pemilih Sementara, Pendataan Pemilih Tambahan, dan Penyusunan Daftar Pemilih Tetap) yang dilaksanakan mulai dari tanggal….. sampai dengan tanggal ……..20… NO.

NAMA

JABATAN

WILAYAH PENDATAAN

1. 2. 3. 4. dst

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dipergunakan dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab. …………………………..,………………………20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

KETUA,

SEKRETARIS,

………………………….

………………………….

- 29 -

Formulir Daftar Pemilih Sementara (DPS).

CONTOH 16

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN……... TAHUN …….

No Urut

(1)

Nomor KTP/Surat Keterangan Domisili

Nama Lengkap

(2)

(3)

Tempat / tgl Lahir

Alamat Tempat Tinggal

(4)

(5)

Jenis Kelamin

Kawin

Janda/ Duda

Tdk Kawin

L

P

Jenis Cacat yang Disandang

(6)

(7)

(8)

(8)

(10)

(11)

Status Perkawinan

Ket

(12)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. dst Jumlah Halaman ini : …………….... Orang Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang Jumlah s/d Halaman ini : …………….Orang

Catatan : Data DPS Adalah Hasil Pemutakhiran Data Pemilu (Pilpres/Pileg/Pilgub/Pilbup) Terakhir di Desa. ……………………..,………………………20…

Ketua RT/RW….,

Petugas Pendataan Pemilih,

………………………..

………………………..

- 30 -

Formulir Rekafitulasi Daftar Pemilih Sementara (DPS).

CONTOH 16.A

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

REKAFITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN……... TAHUN …….

No Urut

RW

RT

(1)

(2)

(3)

1.

I

1

Jumlah Berdasarkan Jenis Kelamin

Kawin

Janda/ Duda

Tdk Kawin

L

P

Jumlah Berdasarkan Jenis Cacat yang Disandang

(6)

(7)

(8)

(8)

(10)

(11)

Jumlah Berdasarkan Status Perkawinan

Jumlah DPS

(4)

Ket

(12)

2 dst 2

II

1 2 dst

3

dst JUMLAH

……………………..,………………………20… Ketua RT/RW….,

Petugas Pendataan Pemilih,

………………………..

………………………..

- 31 -

Formulir Daftar Pemilih Tambahan (DPTb).

CONTOH 17

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN……... TAHUN …….

No Urut

(1)

Nomor KTP/Surat Keterangan Domisili

Nama Lengkap

(2)

(3)

Tempat / tgl Lahir

Alamat Tempat Tinggal

(4)

(5)

Jenis Kelamin

Kawin

Janda/ Duda

Tdk Kawin

L

P

Jenis Cacat yang Disandang

(6)

(7)

(8)

(8)

(10)

(11)

Status Perkawinan

Ket

(12)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. dst Jumlah Halaman ini : …………….... Orang Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang Jumlah s/d Halaman ini : …………….Orang

Catatan : Data Pemilih Tambahan adalah Data Pemilih Baru Yang Belum Terdaftar di DPS ……………………..,………………………20… Ketua RT/RW….,

Petugas Pendataan Pemilih,

………………………..

………………………..

- 32 -

Formulir Rekafitulasi Daftar Pemilih Tambahan (DPTb).

CONTOH 17.A

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN……... TAHUN …….

No Urut

RW

RT

(1)

(2)

(3)

1.

I

1

Jumlah Berdasarkan Jenis Kelamin

Kawin

Janda/ Duda

Tdk Kawin

L

P

Jumlah Berdasarkan Jenis Cacat yang Disandang

(6)

(7)

(8)

(8)

(10)

(11)

Jumlah Berdasarkan Status Perkawinan

Jumlah DPS

(4)

Ket

(12)

2 dst 2

II

1 2 dst

3

dst JUMLAH

……………………..,………………………20… Ketua RT/RW….,

Petugas Pendataan Pemilih,

………………………..

………………………..

- 33 -

Formulir Daftar Pemilih Tetap (DPT).

CONTOH 18

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN……... TAHUN …….

No Urut

(1)

Nomor KTP/Surat Keterangan Domisili

Nama Lengkap

(2)

(3)

Tempat / tgl Lahir

Alamat Tempat Tinggal

(4)

(5)

Jenis Kelamin

Kawin

Janda/ Duda

Tdk Kawin

L

P

Jenis Cacat yang Disandang

(6)

(7)

(8)

(8)

(10)

(11)

Status Perkawinan

Ket

(12)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. dst `

Jumlah Halaman ini : …………….... Orang Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang Jumlah s/d Halaman ini : …………….Orang

Catatan : DPT Adalah Hasil Dari Pemutakhiran DPS Dan Ditambahan Data Pemilih Baru ……………………..,………………………20.. Ketua RT/RW….,

Petugas Pendataan Pemilih ,

………………………..

………………………..

- 34 -

Formulir Rekafitulasi Daftar Pemilih Tetap (DPT).

CONTOH 18.A

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN……... TAHUN …….

No Urut

RW

RT

(1)

(2)

(3)

1.

I

1

Jumlah Berdasarkan Jenis Kelamin

Kawin

Janda/ Duda

Tdk Kawin

L

P

Jumlah Berdasarkan Jenis Cacat yang Disandang

(6)

(7)

(8)

(8)

(10)

(11)

Jumlah Berdasarkan Status Perkawinan

Jumlah DPS

(4)

Ket

(12)

2 dst 2

II

1 2 dst

3

dst JUMLAH

……………………..,………………………20… Ketua RT/RW….,

Petugas Pendataan Pemilih,

………………………..

………………………..

- 35 -

Surat dari Panitia Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Jadwal Kegiatan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa ke Camat dan Kepala Desa.

CONTOH 19

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………….………………….………………………………. …………….……,……..………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………………… 1 (satu) berkas Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Kerja dan Biaya Anggaran Pemilihan Kepala Desa….. Tahun…..

Berdasarkan

hasil

rapat

Yth. Bapak Camat………………

diTempat

Panitia

Desa………..Kecamatan………Tahun………yang

Pemilihan

dilaksanakan

pada

Kepala tanggal

…………., dengan ini kami mengajukan usulan penelitian dan evaluasi rencana kerja dan anggaran biaya Pemilihan Kepala Desa data sebagaimana terlampir. Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

Tembusan : 1. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan) 2. Yth. Kepala Desa……………

- 36 -

Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa…. Nomor :……… Tanggal : …….. Perihal : Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Kerja dan Biaya Anggaran Pemilihan Kepala Desa……………. Tahun….. RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……….

NO. I

TAHAPAN DAN KEGIATAN

HARI DAN TANGGAL

TAHAPAN PERSIAPAN 1.

Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya, dan Petugas Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala Desa. A. Penentuan Jadwal Kegiatan B. Perumusan Anggaran Biaya C. Penentuan Petugas Pendataan Pemilih.

2.

Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia Pemilihan kepada Bupati melalui Camat dan Kepala Desa. A. Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Anggaran dan Jadwal Pemilihan Kepala Desa kepada Kepala Desa Camat. B. Pengajuan Biaya Pemilihan Kepala Desa dari Kepala Desa kepada Bupati Melalui Camat. C. Rekomendasi Camat Kepada Bupati tentang Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa.

3.

Pencairan Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Daerah ke Kas Desa .

4.

Transper Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Desa ke Rekening Panitia Pemilihan Kepala.

5.

Pendataan Calon Pemilih A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang Digunakan Pada Saat Pelaksanaan Pemilihan Umum Terakhir di Desa. B. Pemutkahiran Data Pemilih. C. Penyusunan dan Pengumuman Daftar Pemilih Sementara. D. Penyusunan dan Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan. E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap. a. Permohonan kepada Ketua Tim Pembina Kecamatan tentang Usulan Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap. b. Hasil Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap Dari Tim - 37 -

KET.

Pembina Kecamatan. II.

….

II

PENCALONAN 1.

Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.

2.

Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal Calon Kepala Desa. A. Pendaftaran. B. Penutupan. 3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh Kabupaten. 4.

Pendaptaran Bakal Calon Kepala Desa. A. Pendaftaran. B. Penutupan.

5.

Penelitian Kelengkapan dan Klarifikasi Persyaratan Administrasi A. Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi B. Klarifikasi Persyaratan Administrasi Kepada Instansi Yang Berwenang. C. Pegumuman Hasil Penelitian dan Klarifikasi Kepada Masyarakat.

6.

Rapat Penetapan dan Pengumuman Calon Kepala Desa.

7.

Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap. B. Rekapitulasi Jumlah Daftar Pemilih Tetap. C. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap Ke Masyarakat. D. Salinan Daftar Pemilih Tetap Untuk TPS.

8.

Kampanye Calon Kepala Desa. A. Rapat Persiapan Pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa. B. Pelaksanaan Kampanye.

9. III

Masa Tenang. TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA

1.

Rapat Teknis Persiapan.

2.

Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara.

3.

Penetapan Calon Kepala Desa Yang Memperoleh Ssuara Terbanyak.

IV 1.

TAHAPAN PENETAPAN Laporan Panitia Pemilihan Kepada - 38 -

BPD. 2.

Laporan BPD Kepada Bupati.

3.

Penyelesaian Perselisihan Hasil Pemilihan Kepala Desa (jika ada).

4.

Pengesahan, Pengangkatan Dan Pelantikan Kepala Desa Terpilih.

5

Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala Desa.

……………………..,…………………………20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

- 39 -

Lampiran II Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa……. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA ………… KECAMATAN……... KABUPATEN LEBAK TAHUN ………

NO.

URAIAN

VOLUME

SATUAN

HARGA SATUAN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1

BELANJA PEGAWAI A.Honorarium Panitia Pemilihan Kepala Desa a. Ketua (1 Org x 1 Keg) b. Sekretaris (1 Org x 1 Keg) c. Bendahara (1 Org x 1 Keg) d. Anggota (6 Org x 1 Keg) B. Honorarium Panitia Dalam Pelaksanaan Pemungutan Suara a. Ketua Sbg Anggota Ke 1 (1 Org x 1 Keg) b. Sekretaris Sbg Anggota Ke 2 (1 Org x 1 Keg) c. Bendahara Sbg Anggota Ke 3 (1 Org x 1 Keg) d. Anggota Sbg Anggota Ke 4 – 9 (6 Org x 1 Keg) e. Tenaga Linmas (2 Org x 1 Keg) C. Honorarium TPK Pengadaan Barang/Jasa di Desa a. Ketua (1 Org x 1 Keg) b. Sekretaris (1 Org x 1 Keg) c. Anggota (1 Org x 1 Keg) D. Honorarium Pegawai Tidak Tetap a. Petugas Pendataan Pemilih (RT, RW, Panitia x 1 Keg) b. Operator Komputer (2 Org x 2 Bln) c. Dll E. Operasion Tenaga Keamanan Tk Desa Pada Hari/Tgl Pemungutan Suara (1 Pkt x 1 Keg) F. Honorarium Bintek BARANG DAN JASA Bekanja Alat Tulis Kantor a. HVS b. Pulpen Gell c. Tinta d. Baham Material e. Dll

2 a.

b.

Belanja Cetak a. Kartu Surat Suara b. Blangko/Format c. Surat Undangan Pemilih d. Tanda Pengenal Panitia, Linmas dan Saksi - 40 -

JUMLAH HARGA (6)= (3x5)

c.

b. c. d. e.

e. Pembuatan Spanduk f. Dokumentasi g. Laporan Kegiatan h. Dll Belanja Penggandaan/ Fotocopy Belanja Sewa Alat-Alat a. Tenda b. Soud Sistem c. Kursi d. Meja e. Dll D.Belanja Makan dan Minum a. Rapat Perdana Panitia b. Petugas Pendaptaran Tahapan I Bakal Calon c. Petugas Pendaptaran Tahapan II Bakal Calon d. Penelitian dan Kalrifikasi Persyaratan Calon Kades e. Rapat penetapan Calon Kepala Desa dan DPT f. Rapat Persiapan Kampanye g. Rapat Persiapan Pemungtan dan Penghitungan Sura h. Rapat Pemungutan dan Penghitungan suara i. Rapat Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih j. Rapat Penyelesaian Perselisihan k. Pelantikan Kepala Desa Terpilih l. Rapat Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala Desa. m. Bintek n. Dll JUMLAH ……………………….,………………………….20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

- 41 -

Lampiran III Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa……

SUSUNAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA……… KECAMATAN ……………… KABUPATEN LEBAK TAHUN …..

NO.

NAMA

JABATAN

WILAYAH PENDATAAN

1. 2. 3. 4. dst

……………………………..,………………………….20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. KETUA,

SEKRETARIS,

………………………….

………………………….

- 42 -

Surat Pengajuan Biaya Pemilihan Kepala Desa dari Panitia kepada kepada Kepala Desa

CONTOH 20

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………….………………….………………………………. …………….……,……..………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………………… 1 (satu) berkas Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa……………... Tahun…....

Berdasarkan

hasil

Yth. Kepala Desa……………… diTempat

rapat

Panitia

Pemilihan

Kepala

Desa

………..

Kecamatan………Tahun………yang dilaksanakan pada tanggal …………., dengan ini kami mengajukan usulan biaya Pemilihan Kepala Desa sebesar Rp……,,,,,,,…… (……….............) sebagaimana daftar rincian penggunaan dana terlampir. Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

Tembusan : 1. Yth. Camat…… 2. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan)

- 43 -

Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa…. Nomor :……… Tanggal : …….. Perihal : Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa……………... Tahun….... RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA ………… KECAMATAN……... KABUPATEN LEBAK TAHUN ………

1. 2. 3. 4.

NO.

URAIAN

VOLUME

SATUAN

HARGA SATUAN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1

BELANJA PEGAWAI A. Honor.... B. Operasion Tenaga Keamanan Tk Desa

2

BARANG DAN JASA A. Bekanja Alat Tulis Kantor B. Belanja Cetak C. Belanja Penggandaan/ Fotocopy D. Belanja Sewa Alat-Alat E. Belanja Makan dan Minum JUMLAH

JUMLAH HARGA (6)= (3x5)

……………………….,…………………………20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

- 44 -

Lampiran II Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa…. RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……….

NO. I

TAHAPAN DAN KEGIATAN

HARI DAN TANGGAL

TAHAPAN PERSIAPAN 1.

Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya, dan Petugas Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala Desa. A. Penentuan Jadwal Kegiatan B. Perumusan Anggaran Biaya C. Penentuan Petugas Pendataan Pemilih.

2.

Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia Pemilihan kepada Bupati melalui Camat dan Kepala Desa. A. Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Anggaran dan Jadwal Pemilihan Kepala Desa kepada Kepala Desa Camat. B. Pengajuan Biaya Pemilihan Kepala Desa dari Kepala Desa kepada Bupati Melalui Camat. C. Rekomendasi Camat Kepada Bupati tentang Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa.

3.

Pencairan Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Daerah ke Kas Desa .

4.

Transper Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Desa ke Rekening Panitia Pemilihan Kepala.

5.

Pendataan Calon Pemilih A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang Digunakan Pada Saat Pelaksanaan Pemilihan Umum Terakhir di Desa. B. Pemutkahiran Data Pemilih. C. Penyusunan dan Pengumuman Daftar Pemilih Sementara. D. Penyusunan dan Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan. E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap. a. Permohonan kepada Ketua Tim Pembina Kecamatan tentang Usulan Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap. b. Hasil Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap Dari Tim Pembina Kecamatan.

II.

..… - 45 -

KET.

II

PENCALONAN 1.

Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa. 2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal Calon Kepala Desa. A. Pendaftaran. B. Penutupan. 3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh Kabupaten. 4.

Pendaptaran Tahap Ke 2 Bakal Calon Kepala Desa. A. Pendaftaran. B. Penutupan.

5.

Penelitian Kelengkapan dan Klarifikasi Persyaratan Administrasi A. Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi B. Klarifikasi Persyaratan Administrasi Kepada Instansi Yang Berwenang. C. Pegumuman Hasil Penelitian dan Klarifikasi Kepada Masyarakat.

6.

Rapat Penetapan dan Pengumuman Calon Kepala Desa.

7.

Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap. B. Rekapitulasi Jumlah Daftar Pemilih Tetap. C. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap Ke Masyarakat. D. Salinan Daftar Pemilih Tetap Untuk TPS.

8.

Kampanye Calon Kepala Desa. A. Rapat Persiapan Pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa. B. Pelaksanaan Kampanye.

9. III

Masa Tenang. TAHAPAN SUARA

PEMUNGUTAN

1.

Rapat Teknis Persiapan.

2.

Pelaksanaan Pemungutan Penghitungan Suara.

3.

Penetapan Calon Kepala Desa Yang Memperoleh Ssuara Terbanyak.

IV

dan

TAHAPAN PENETAPAN

1.

Laporan Panitia Pemilihan Kepada BPD.

2.

Laporan BPD Kepada Bupati. - 46 -

3.

Penyelesaian Perselisihan Hasil Pemilihan Kepala Desa (jika ada).

4.

Pengesahan, Pengangkatan Dan Pelantikan Kepala Desa Terpilih.

5

Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala Desa.

……………………..,…………………………20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

- 47 -

CONTOH 21. A

Kwitansi Penarikan Dana

KWITANSI

Telah Terima Dari

: Kepala Desa

Uang Sebesar

: …………………………………………………………..

Untuk Pembayaran

: Dana Pemilihan Kepala Desa………….Kecamatan…………….…… Tahun………..sumber dari APB-Desa ……..…Kecamatan……..… Tahun Anggaran …………..

Rp.…………………..

…………………, ………………20…

Ketua Panitia Pilkades……….,

Bendahara Panitia Pilkades ……….,

Cap/Ttd

Materai 6.000

…………………………

……………………………..

- 48 -

Lampiran II Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak Nomor : 141/2524-BPMPD/2015 Tanggal : 25 Mei 2015 Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan Kepala Desa Serentak

II. TAHAPAN PENCALONAN PEMILIHAN KEPALA DESA Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.

CONTOH 21

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGUMUMAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA…. KECAMATAN…….. TAHUN…. Nomor : ……………….…….. Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…… Berdasarkan hasil Rapat Panitia dan hasil Evaluasi Tim Pembina Kecamatan tentang Penyusunan Jadwal Kegiatan dan Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa, dengan ini kami umumkan bahwa rencana pelaksanaan

Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…..adalah sebagai berikut : I.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA 1. Ketua

:…………..…..

2. Sekretaris

:…………………..

3. Bendahara

:………………….

4. Anggota

: 1…………….…… 2………………….. 3………………..… 4…………..……… 5………………….. 6…………..………

II.

JADWAL ….. - 49 -

II. JADWAL PEMILIHAN KEPALA DESA RENCANA PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. KECAMATAN……….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ………. NO.

TAHAPAN DAN KEGIATAN

HARI DAN TANGGAL

TAHAPAN PERSIAPAN

I 1.

2.

3. 4.

5.

II

Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya, dan Petugas Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala Desa. A. Penentuan Jadwal Kegiatan B. Perumusan Anggaran Biaya C. Penentuan Petugas Pendataan Pemilih. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia Pemilihan kepada Bupati melalui Camat dan Kepala Desa. A. Usulan Penelitian dan Evaluasi Rencana Anggaran dan Jadwal Pemilihan Kepala Desa kepada Kepala Desa Camat. B. Pengajuan Biaya Pemilihan Kepala Desa dari Kepala Desa kepada Bupati Melalui Camat. C. Rekomendasi Camat Kepada Bupati tentang Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa. Pencairan Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Daerah ke Kas Desa. Transper Biaya Pemilihan Kepala dari Kas Desa ke Rekening Panitia Pemilihan Kepala. Pendataan Calon Pemilih A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang Digunakan Pada Saat Pelaksanaan Pemilihan Umum Terakhir di Desa. B. Pemutkahiran Data Pemilih. C. Penyusunan dan Pengumuman Daftar Pemilih Sementara. D. Penyusunan dan Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan. E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap. a. Permohonan kepada Ketua Tim Pembina Kecamatan tentang Usulan Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap. b. Hasil Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap Dari Tim Pembina Kecamatan. PENCALONAN

1.

Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa. 2. Pendataan/Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa. A. Pendaftaran. B. Penutupan. 3. Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh Kabupaten. - 50 -

KET.

4.

Pendaptaran Tahap Ke 2 Bakal Calon Kepala Desa. A. Pendaftaran. B. Penutupan.

5.

Penelitian Kelengkapan dan Klarifikasi Persyaratan Administrasi A. Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi B. Klarifikasi Persyaratan Administrasi Kepada Instansi Yang Berwenang. C. Pegumuman Hasil Penelitian dan Klarifikasi Kepada Masyarakat. 6. Rapat Penetapan dan Pengumuman Calon Kepala Desa. 7. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap. B. Rekapitulasi Jumlah Daftar Pemilih Tetap. C. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap Ke Masyarakat. D. Salinan Daftar Pemilih Tetap Untuk TPS. 8. Kampanye Calon Kepala Desa. A. Rapat Persiapan Pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa. B. Pelaksanaan Kampanye. 9. Masa Tenang. TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA 1. Rapat Teknis Persiapan. 2. Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara. 3. Penetapan Calon Kepala Desa Yang Memperoleh Ssuara Terbanyak. TAHAPAN PENETAPAN

III

IV 1. 2. 3. 4.

5

Laporan Panitia Pemilihan Kepada BPD. Laporan BPD Kepada Bupati. Penyelesaian Perselisihan Hasil Pemilihan Kepala Desa (jika ada). Pengesahan, Pengangkatan Dan Pelantikan Kepala Desa Terpilih. Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala Desa.

- 51 -

III. PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA 1. Surat keterangan sebagai bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat Pemerintah Daerah yang menangani bidang kependudukan dan pencatatan sipil; 2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 4. Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama atau sederajat dan Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, serta memperlihatkan Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar asli; 5. Foto copy akta kelahiran atau surat kenal lahir, dan memperlihatkan akta kelahiran atau surat kenal lahir asli; 6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga desa setempat yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 8. surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari rukun tetangga/rukun warga dan Kepala Desa setempat; 9. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara; 10. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; 11. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap; 12. Surat keterangan tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan dari Camat atas nama Bupati; 13. Surat pernyataan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 14. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah; 15. Surat keterangan catatan Kepolisan (SKCK) dari Kepolisian Resort Lebak; 16. Mengisi daftar riwayat hidup lengkap; 17. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 18. Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna 3 (tiga) lembar; 19. membuat dan menandatangani Pakta Integritas yang bermeterai cukup; 20. Surat keterangan telah mengikuti pembekalan bakal calon Kepala Desa dan lulus uji pengetahuan dasar bidang kepemimpinan dan teknis pemerintahan Desa dari pejabat yang menangani urusan pemerintahan Desa; 21. Surat pernyataan mampu baca dan tulis Al-Quran bagi yang beragama Islam, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup. 22. Foto copy dokumen Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa, bagi calon dari Kepala Desa maupun Mantan Kepala Desa; 23. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian, bagi calon dari Pegawai Negeri Sipil; 24. Surat izin cuti dari Bupati, bagi calon dari Kepala Desa; 25. Surat izin cuti dari pejabat yang menangani bidang pemerintahan Desa, bagi calon dari Perangkat Desa; 26. Surat persetujuan tertulis dari Bupati, bagi calon dari mantan Kepala Desa.

- 52 -

IV. PERSYARATAN CALON PEMILIH 1. Yang dapat memilih Kepala Desa adalah penduduk Desa yang terdaftar dalam daftar pemilih tetap pemilihan Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan: a. Berdomisili di Desa sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum disyahkannya daftar pemilih sementara yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan domisili dari Kepala Desa; b. Pada saat hari pemungutan suara pemilihan Kepala Desa sudah mencapai usia 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah; c. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum yang tetap; dan d. Nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya. 2. Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak lagi memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada angka tidak dapat menggunakan hak memilih.

V.

ANGGARAN BIAYA Anggaran biaya penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa ….(APB-Desa) Tahun Anggaran…. Yang bersumber dari APBD Kabupaten Lebak Tahun ……. Total Biaya tersebut sebesar Rp…….. (………) untuk biaya biaya honorarium Panitia Pemilihan, belanja barang dan jasa, belanja honorarium jasa tenaga keamanan, dan belanja lainnya.

VI. KETENTUAN LAINNYA 1.

2.

3. 4. 5.

6.

Penjaringan dan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Tahap Ke 1 untuk mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan, menyampaikan fotocopy KTP dan Ajazah/STTB Sekolah Lanjutan Pertama atau sederajat. Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa yang telah mengikuti Pembekalan dan Uji pengetahuan, dalam Pendaftaran Tahap Ke 2 Wajib menyampaikan Berkas Persyaratan Administrasi Calon kepala Desa secara lengkap. Tempat Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa di………………. Apabilan ada perubahan jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan diumumkan secepatnya. Pendataan Bakal Calon Kepala Desa tidak dipungut biaya. Untuk penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi Panitia Pemilihan.

Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk diketahui dan agar menjadi maklum.

………………….,………………………..20……… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………………..

1

Ketua

(……….………………………)

(……….…...………)

2

Sekretaris (……………………………….)

(………..……………)

3

Bendahara (……………………………….)

(…………..…………)

4

Anggota (………………………………….)

(……………..………)

- 53 -

5

Anggota (……………………………..….)

(…………….………)

6

Anggota (………………………………….)

(…………….………)

7

Anggota (………………………………….)

(……………………)

8

Anggota (………………………………….)

(……………………)

9

Anggota (………………………………….)

(……………………)

Mengetahui : Ketua Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa Kecamatan ……………..,

______________________________ NIP……………………………..

- 54 -

Berita Acara Penutupan Pendaftaran Tahap Ke 1 /Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa.

CONTOH 22

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN TAHAP KE 1/ PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA …………….. KECAMATAN………………….TAHUN………….. Nomor :……………………… Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan BPD ……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. Telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d …………….. dari hasil Pendftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar sebanyak ………….. orang. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka panitia bersepakat untuk melaksanakan Pendaftaran ulang ……….. bagi bakal calon Kepala Desa ……….. dari tanggal ……….. s/d …………….*) Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………. 1

Ketua

(………………………………)

(……….…...………)

2

Sekretaris (…………...………………….)

(………..……………)

3

Bendahara (……………………………….)

(…………..…………)

4

Anggota

(……………………………….)

(……………..………)

5

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

6

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

7

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

8

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

9

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

*) Apabila dilakukan Pendaftaran ulang .

- 55 -

Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran/ Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN/ PENJARINGAN KECAMATAN………………….TAHUN…………..

NO

NAMA

UMUR (THN)

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ALAMAT

1. 2. 3. 4. dst …………………………,…………..20….. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1

Ketua

(………………………………)

(……….…...………)

2

Sekretaris (…………...………………….)

(………..……………)

3

Bendahara (……………………………….)

(…………..…………)

4

Anggota

(……………………………….)

(……………..………)

5

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

6

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

7

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

8

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

9

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

- 56 -

Pendaftaran/Penjaringan Ulang Bakal Calon Kepala Desaa.

CONTOH 23

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGUMUMAN PENDAFTARAN TAHAP KE 1/PENJARINGAN ULANG BAKAL CALON KEPALA DESA……..…. KECAMATAN…….. TAHUN…. Nomor : ……………….…….. Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…… Berdasarkan berita acara penutupan Pendftaran/penjaringan bakal calon Kepala Desa bahwa yang mendaftar hanya 1 (satu) orang, maka Panitia membuka Pendaftaran/Penjaringan ulang bakal Calon Kepala Desa dari tanggal………..sampai dengan tanggal…………20………

…………………………,…………..20….. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1

Ketua

(………………………………)

(……….…...………)

2

Sekretaris (…………...………………….)

(………..……………)

3

Bendahara (……………………………….)

(…………..…………)

4

Anggota

(……………………………….)

(……………..………)

5

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

6

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

7

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

8

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

9

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

- 57 -

Berita Acara Penutupan Pendaftaran/Penjaringan Ulang Bakal Calon Kepala Desa.

CONTOH 24

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN TAHAP KE 1/PENJARINGAN ULANG BAKAL CALON KEPALA DESA …………….. KECAMATAN………………….TAHUN………….. Nomor :……………………… Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan BPD ……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. Telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran/Penjaringan Ulang Bakal Calon Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d …………….. dari hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar sebanyak ………….. orang.

Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………. 1

Ketua

(………………………………)

(……….…...………)

2

Sekretaris (…………...………………….)

(………..……………)

3

Bendahara (……………………………….)

(…………..…………)

4

Anggota

(……………………………….)

(……………..………)

5

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

6

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

7

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

8

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

9

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

- 58 -

Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran Penjaringan Ulang Bakal Calon Kepala Desa

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN PENJARINGAN ULANG KECAMATAN………………….TAHUN…………..

NO

NAMA

UMUR (THN)

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ALAMAT

1. 2. 3. 4. dst …………………………,…………..20….. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1

Ketua

(………………………………)

(……….…...………)

2

Sekretaris (…………...………………….)

(………..……………)

3

Bendahara (……………………………….)

(…………..…………)

4

Anggota

(……………………………….)

(……………..………)

5

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

6

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

7

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

8

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

9

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

- 59 -

Surat Panitia kepada Tim Monev Kabupaten Tentang Usulan Mengikuti Pemebekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa

CONTOH 25

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

…………….……,……..………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………………… 1 (satu) berkas Usulan Megikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa…………..Tahun……..

Yth. ……………………………… Kabupaten Lebak diRangkasbitung

Berdasarkan Berita Acara Penutupan Pendaftaran Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa ………..…….. Kecamatan……… Tahun……… Nomor….. tanggal…………., bahwa yang mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa adalah sebanyak…… orang. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan usulan untuk mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan bagi bakal calon Kepala Desa…..sebagaimana daftar nama terlampir. Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

Tembusan : 1. Yth. Bapak Camat……………(mohon rekomendasi) 2. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan) 3. Yth. Kepala Desa……………

- 60 -

Lampiran Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa…………. Nomor : …………….. Tanggal : ………………. Perihal : Usulan Megikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa…………..Tahun……..

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN PENJARINGAN KECAMATAN………………….TAHUN…………..

NO

NAMA

UMUR (THN)

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ALAMAT

1. 2. 3. 4. dst

…………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. KETUA

SEKRETARIS,

………………………

………………………

- 61 -

Surat Rekomendasi Camat Usulan Mengikuti Pemebekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa

CONTOH 26

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20… Kepada Nomor

:

………..…..

Lampiran Perihal

: :

Rekomendasi Usulan Megikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa……… Tahun 20

Yth. Bupati Lebak Cq. Kepala BPMPD Kab. Lebak di.Rangkasbitung

Berdasarkan surat dari Panitia Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan …… perihal Usulan Megikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan rekoemndasi usulan untuk mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan bagi bakal calon Kepala Desa seKecamatan……….. Demikian rekomendasi ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Camat……………,

……………………. Tembusan : 1. Yth. Tim Pembina Kecamatan…. 2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak.

- 62 -

Surat Undangan dari Tim Kabupaten Kpd Peserta Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa

CONTOH 27

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SEKRETARIAT DAERAH Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102 RANGKASBITUNG 42312 Rangkasbitung, ……………………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

…………………. 1 (satu) lembar

Yth. ......................................

Pemanggilan Bakal Calon untuk mengikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan

.................................... diTempat

Sehubungan

dengan

akan

dilaksanakan

Pembekalan

dan

Uji

Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa se Kabupaten Lebak Tahun ……, dengan ini kami meminta kepada saudara agar menghadirkan para bakal calon Kepala Desa pada Pendaftaran Penjaringan yang telah dilaporkan ke Tim Monev Kabupaten untuk mengikuti kegiatan pada :

Hari

: …………..……..……..

Tanggal

: ……………….……...…..

Pukul

: Jam ……………….………

Tempat

: ……………………….….

Acara

: Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa se Kabupaten Lebak Tahun ……,

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

an. BUPATI LEBAK Sekretaris Daerah,

…………….………………. NIP…………………………………. Tembusan : -. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan).

- 63 -

Lampiran Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak Nomor : Tanggal : Perihal : Pemanggilan Bakal Calon Kepala Desa Untuk mengikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan.

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA SEBAGAI PESERTA PEMBEKALAN DAN UJI PENGETAHUAN PEMILIHAN KEPALA DESA SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN…….

ALAMAT NO

1

NAMA

2

UMUR (THN)

3

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

4

5

KECAMATAN

DESA

6

7

1. 2. 3. 4. 5. dst …………………………,…………..20…..

an. BUPATI LEBAK Sekretaris Daerah,

…………….………………. NIP………………………………….

- 64 -

Berita Acara Hasil Pembekalan dan Uji pengetahuan bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh Panitia Penyelenggara

CONTOH 28

BERITA ACARA PELAKSANAAN PEMBEKALAN DAN UJI PENGETAHUAN BAKAL CALON KEPALA DESA SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN…. Nomor:……………… Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang

bertanda tangan di bawah ini Panitia Penyelenggara Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bakal Calon Kepala Desa se- Kabupaten Lebak Tahun 20…….. yang diangkat dengan surat Keputusan Bupati Lebak Nomor …………… tanggal ………….. Telah sama-sama melaksanakan Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bakal Calon Kepala Desa yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d …………….. dengan hasil sebagaimana terlampir dalam berita acara ini dan merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan.

Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas. Panitia Penyelenggara,

………………

- 65 -

Lampiran Berita Acara PelaksanaanPembekalan dan Uji Pengethuan Bakal Calon Kepala Desa se-Kabupaten Lebak Tahun 2015.

DAFTAR HASIL PEMBEKALAN DAN UJI PENGETAHUAN BAKAL CALON KEPALA DESA SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN……. ALAMAT NO PESERTA

1

NAMA

2

KECAMATAN

DESA

3

4

PEMBEKALAN

UJI PENGETAHUAN

KETERANGAN

5

6

7

Mengikuti semua kegiatan

1. 2. 3. 4. 5. dst

…………………………,…………..20…..

Panitia Penyelenggara

…………….……………….

- 66 -

Surat Pemberitahuan/ Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Tahap ke-2 Kepada Calon

CONTOH 29

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

……………………, ………………..……20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

…………………

Yth. Sdr. ……………………….. di-

Pendaftaran Tahap Ke 2

Tempat

Berdasarkan surat Bupati Lebak Nomor …. Tgl… tahun ….tentang Tahapan Pemilihan Kepala Desa, maka bagi bakal calon yang telah mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan, maka dengan ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka Pendaftaran Tahap ke-2 dari tanggal …………sampai dengan tanggal………. dan wajib melengkapi persyaratan administrasi calon Kepala Desa. Pengumuman ini berlaku hanya bagi Bakal calon yang telah mengikuti pembekalan dan Uji Pengetahuan.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

Tembusan : 1. Yth. Bapak Camat……………., 2. Yth. Ketua BPD …………….

- 67 -

Pemberitahuan/ Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Tahap ke-2 Ditempel di Desa

CONTOH 30

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA TAHAP KE 2 DESA…………………….……..…. KECAMATAN…….. TAHUN…. Nomor : ……………….…….. Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…… Berdasarkan surat Bupati Lebak Nomor …. Tgl… tahun ….tentang Tahapan Pemilihan Kepala Desa, maka bagi bakal calon yang telah mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan, maka dengan ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka Pendaftaran Tahap ke-2 dari tanggal …………20…sampai dengan tanggal……….20… dan wajib melengkapi persyaratan administrasi calon Kepala Desa …………………………,…………..20….. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1

Ketua

(………………………………)

(……….…...………)

2

Sekretaris (…………...………………….)

(………..……………)

3

Bendahara (……………………………….)

(…………..…………)

4

Anggota

(……………………………….)

(……………..………)

5

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

6

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

7

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

8

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

9

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

- 68 -

Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa.

CONTOH 31

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN TAHAP KE 2 BAKAL CALON KEPALA DESA …………….. KECAMATAN………………….TAHUN………….. Nomor :……………………… Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan BPD ……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d …………….. dari hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar sebanyak ………….. orang. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka panitia bersepakat untuk melaksanakan Pendaftaran ulang ……….. bagi bakal calon Kepala Desa ……….. dari tanggal ……….. s/d …………….*) Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………. 1

Ketua

(………………………………)

(……….…...………)

2

Sekretaris (……………………………….)

(………..……………)

3

Bendahara (……………………………….)

(…………..…………)

4

Anggota

(…………………………….….)

(……………..………)

5

Anggota

(…………………………….….)

(…………….………)

6

Anggota

(…………………………….….)

(…………….………)

7

Anggota

(…………………………….….)

(……………………)

8

Anggota

(…………………………….….)

(……………………)

9

Anggota

(…………………………….….)

(……………………)

*) Apabila dilakukan Pendaftaran Ulang .

- 69 -

Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN TAHAP KE-2 KECAMATAN………………….TAHUN…………..

NO

NAMA

UMUR (THN)

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ALAMAT

1. 2. 3. 4. 5. Dst …………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

1

Ketua

(………………………………)

(……….…...………)

2

Sekretaris (……………………………….)

(………..……………)

3

Bendahara (……………………………….)

(…………..…………)

4

Anggota

(…………………………….….)

(……………..………)

5

Anggota

(…………………………….….)

(…………….………)

6

Anggota

(…………………………….….)

(…………….………)

7

Anggota

(…………………………….….)

(……………………)

8

Anggota

(…………………………….….)

(……………………)

9

Anggota

(…………………………….….)

(……………………)

- 70 -

Pengumuman Pendaftaran Ulang Bakal Calon Kepala Desa bagi Desa yang jumlah Calonnya kurang dari 2 (dua) orang

CONTOH 32

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGUMUMAN PENDAFTARAN ULANG BAKAL CALON KEPALA DESA……..…. KECAMATAN…….. TAHUN…. Nomor : ……………….…….. Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…… Berdasarkan berita acara penutupan pendaftaran bakal calon Kepala Desa bahwa yang mendaftar hanya 1 (satu) orang, maka Panitia membuka Pendaftaran ulang bakal Calon Kepala Desa selama 9 (sembilan) hari mulai dari tanggal………..sampai dengan tanggal…………20………

…………………………,…………..20….. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1

Ketua

(………………………………)

(……….…...………)

2

Sekretaris (…………...………………….)

(………..……………)

3

Bendahara (……………………………….)

(…………..…………)

4

Anggota

(……………………………….)

(……………..………)

5

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

6

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

7

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

8

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

9

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

- 71 -

Berita Acara Penutupan Pendaftaran Ulang Bakal Calon Kepala Desa.

CONTOH 33

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN ULANG BAKAL CALON KEPALA DESA …………….. KECAMATAN………………….TAHUN………….. Nomor :……………………… Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan BPD ……………, Nomor …………… tanggal ………….tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. Telah sama-sama melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran Ulang Bakal Calon Kepala Desa …………. yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d …………….. dari hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon Kepala Desa yang telah terdaftar sebanyak ………….. orang.

Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1

Ketua

(………………………………)

(……….…...………)

2

Sekretaris (…………...………………….)

(………..……………)

3

Bendahara (……………………………….)

(…………..…………)

4

Anggota

(……………………………….)

(……………..………)

5

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

6

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

7

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

8

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

9

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

- 72 -

Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran Ulang Bakal Calon Kepala Desa

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA ……………..PADA PENDAFTARAN ULANG KECAMATAN………………….TAHUN…………..

NO

NAMA

UMUR (THN)

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ALAMAT

1. 2. 3. 4. Dst …………………………,…………..20….. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

1

Ketua

(………………………………)

(……….…...………)

2

Sekretaris (…………...………………….)

(………..……………)

3

Bendahara (……………………………….)

(…………..…………)

4

Anggota

(……………………………….)

(……………..………)

5

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

6

Anggota

(……………………………….)

(…………….………)

7

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

8

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

9

Anggota

(……………………………….)

(……………………)

- 73 -

Surat Undangan Penelitian Administrasi Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa.

CONTOH 34

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..…………………………………. ……………………, ………………..……20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

…………………

Yth. Sdr. ……………………….. ( Anggota Panitia Pilkades )

Undangan diTempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi persyaratan bakal calon Kepala Desa, serta klarifikasi pada instansi yang berwenang, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada : Hari Tanggal Pukul Tempat Acara

: …………..……..…….. : ……………….……...….. : Jam ……………….……… : ……………………….…. : Penelitian Kelengkapan Dan Keabsahan Administrasi Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa Serta Klarifikasi Pada Instansi Yang Berwenang

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

Tembusan : 1. Yth. Bapak Camat……………., 2. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan), 3. Yth. Kepala Desa…………… (Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)

- 74 -

Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa.

CONTOH 35

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA KECAMATAN…………….. TAHUN……………. Nomor : ………………..

Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penelitian Kelengkapan Administrasi Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa dengan memperhatikan persyaratan administrasi para bakal calon Kepala Desa dengan hasil sebagaimana terlampir dalam berita acara ini berupa ceklis kelengkapan administrasi masing-masing calon. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk dipergunakan sebagaimanamestinya. NO I.

NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN

PANTIA PEMILIHAN 1.

1.

2,

2.

3,

3.

dst II

TIM PEMBINA KEC. 1.

1.

2.

III

2.

BAKAL CALON KADES

1.

1.

2.

2.

dst

IV

BPD

1.

1.

2.

2.

dst

- 75 -

Lampiran : Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa ……………..Kecamatan……….Tahun……………. CEKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI PERSYARATAN CALON KEPALA DESA….. KECAMATAN…… TAHUN…….

Nama Pekerjaan Alamat

: ………………… : ………………… : ………………….

NO

JENIS DOKUMEN ADMINISTRASI PERSYARATAN

KELENGKAPAN *)

KET

1

2

3

4

1.

Surat keterangan sebagai bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat Pemerintah Daerah yang menangani bidang kependudukan dan pencatatan sipil

2.

Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup

3.

Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup

4.

Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama atau sederajat dan Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, serta memperlihatkan Ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar asli

5.

Fotocopy akta kelahiran atau surat kenal lahir, dan memperlihatkan akta kelahiran atau surat kenal lahir asli

6.

Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup

7.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga desa setempat yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

8.

Surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari rukun tetangga/rukun warga dan Kepala Desa setempat

9.

Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa - 76 -

tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara 10.

Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih

11.

Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap; Surat keterangan tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan dari Camat atas nama Bupati Surat pernyataan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup

12.

13.

14.

Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah

15.

Surat keterangan catatan Kepolisan (SKCK) dari Kepolisian Resort Lebak

16.

Daftar riwayat hidup lengkap;

17.

Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

18.

Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna 3 (tiga) lembar; Membuat dan menandatangani Pakta Integritas yang bermeterai cukup

19.

20.

Surat keterangan telah mengikuti pembekalan bakal calon Kepala Desa dan lulus uji pengetahuan dasar bidang kepemimpinan dan teknis pemerintahan Desa dari pejabat yang menangani urusan pemerintahan Desa

21.

Surat pernyataan mampu baca dan tulis AlQuran bagi yang beragama Islam, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup Fotocopy dokumen Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa, bagi calon dari Kepala Desa maupun Mantan Kepala Desa

22.

23.

Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian, bagi calon dari Pegawai Negeri Sipil

24.

Surat izin cuti dari Bupati, bagi calon dari Kepala Desa - 77 -

25.

Surat izin cuti dari pejabat yang menangani bidang pemerintahan Desa, bagi calon dari Perangkat Desa

26.

Surat persetujuan tertulis dari Bupati, bagi calon dari mantan Kepala Desa.

Catatan : Kelengkapan *) Diisi dengan 1. (√) = Ada Lengkap, atau 2. (X) = Tidak ada, atau 3. (= ) = Ada Tidak Lengkap …………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……………

1

Ketua

(…………………………….…)

(……….…...………)

2

Sekretaris (……………………………….)

(………..……………)

3

Bendahara (……………………………….)

(…………..…………)

4

Anggota (……………………………..….)

(……………..………)

5

Anggota (……………………………..….)

(…………….………)

6

Anggota (……………………………..….)

(…………….………)

7

Anggota (……………………………..….)

(……………………)

8

Anggota (……………………………..….)

(……………………)

9

Anggota (……………………………..….)

(……………………)

PARA BAKAL CALON KEPALA DESA….

1

(…………………………………)

(……….…...………)

2

(…………………………………)

(………..……………)

3

(…………………………………)

(…………..…………)

4

(…………………………………)

(……………..………)

dst

(…………………………………)

(…………….………)

- 78 -

Surat Panitia Tentang Permohonan Seleksi Tambahan Khusus Bagi Calon Kepala Desa Lebih Dari 5 Orang kepada Tim Monitoring dan Evaluasi melalui Tim Pembina Kecamatan.

CONTOH 36

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..…………………………………. …………….……,……..………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………………… 1 (satu) berkas Permohonan Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa…….……………… Tahun ……...

Yth. Tim Monitoring & Evaliasi Kabupaten Cq. Tim Pembina Kecamatan diTempat

Berdasarkan Berita Acara Nomor …….tanggal…..tentang Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dan Klarifikasi kepada Instansi Berwenang, bahwa jumlah bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan administrasi lebih dari 5 (lima) orang yakni sebanyak….. (…..) orang sebagaimana daftar terlampir. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan permohonan Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa ……Kecamatan…… tahun……. Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

Tembusan : 1. Yth. Bapak Camat…………….(mohon rekomendasi) 2. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan) 3. Yth. Kepala Desa……………

- 79 -

Lampiran Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa…………. Nomor : …………….. Tanggal : ………………. Perihal : Permohonan Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa ……………… Tahun ……... DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA …………….. HASIL PENELITIAN DAN KLARIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI KECAMATAN………………….TAHUN…………..

NO

NAMA

UMUR (THN)

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ALAMAT

1. 2. 3. 4. dst …………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

KETUA

SEKRETARIS,

………………………

………………………

- 80 -

Surat Rekomendasi Camat ke Kabupaten Tentang Permohonan Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa

CONTOH 37

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

…………….……,……..………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………………… 1 (satu) berkas Rekomendasi Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa…….……………… Tahun ……...

Yth……………………….

diRangkasbitung

Berdasarkan surat dari Panitia Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan….……tentang Permohonan Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa seKecamatan…. Tahun …….... Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan rekomendasi Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa se- Kecamatan…….. tahun……. dengan peserta sebagaimana terlampir. Demikian rekomendasi ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

Tembusan : 1. Yth. Tim Pembina Kecamatan 2. Yth. Kepala BPMPD Kab. Lebak Camat……………,

- 81 -

Surat Undangan Surat/ Pemanggilan Peserta dari Tim Kabupaten Kpd Bagi Bakal Calon Untuk Mengikuti Seleksi Tambahan

CONTOH 38

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SEKRETARIAT DAERAH Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102 RANGKASBITUNG 42312 Rangkasbitung, ……………………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

…………………. 1 (satu) lembar

Yth. ......................................

Undangan .................................... diTempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa ……………… Tahun ……...dengan ini kami meminta kepada saudara agar menghadirkan para bakal calon Kepala Desa yang telah dilaporkan untuk mengikuti kegiatan pada :

Hari

: …………..……..……..

Tanggal

: ……………….……...…..

Pukul

: Jam ……………….………

Tempat

: ……………………….….

Acara

: Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa ….. Kecamatan….. Tahun ……,

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

- 82 -

an. BUPATI LEBAK Sekretaris Daerah,

…………….………………. NIP…………………. Tembusan : -. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan).

Lampiran Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak Nomor : ……………………. Tanggal : …………………….. Perihal : Undangan Kepada Bakal Calon Kepala Desa Untuk mengikuti Seleksi Tambahan..

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA UNTUK MENGIKUTI SELEKSI TAMBAHAN DESA……….. KECAMATAN…………. TAHUN……. ALAMAT NO

1

NAMA

2

UMUR (THN)

3

PEKERJAAN

PENDIDIKAN

4

5

KECAMATAN

DESA

6

7

1. 2. 3 4. 5, dst …………………………,…………..20…..

an. BUPATI LEBAK Sekretaris Daerah,

…………….………………. NIP………………………………….

- 83 -

Berita Acara Hasil Seleksi Tambahan

CONTOH 39

PANITIA SELEKSI TAMBAHAN BAGI BAKAL CALON KEPALA DESA KABUPATEN LEBAK

BERITA ACARA HASIL SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN…. Nomor:……………… Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ……………., kami yang

bertanda tangan di bawah ini Panitia Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa seKabupaten Lebak Tahun 20…….. yang diangkat dengan surat Keputusan Bupati Lebak Nomor …………… tanggal ………….. telah melaksanakan Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa se- Kabupaten Lebak yang telah dilaksanakan dari tanggal ……………. s/d …………….. dengan hasil sebagaimana terlampir dalam berita acara ini dan merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan.

Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA SELEKSI TAMBAHAN BAGI BAKAL CALON KEPALA DESA KABUPATEN LEBAK TAHUN… NO

NAMA

TANDA TANGAN

1. - 84 -

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. dst

Lampiran Berita Acara Panitia Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa Kabupaten Lebak Nomor : Tanggal : Perihal : Hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa se-Kabupaten Lebak Tahun……….

DAFTAR HASIL SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN……. ALAMAT NO. PESERTA

1

NAMA

2

NILAI KECAMATAN

DESA

6

7

RANGKING

8

1. 2. 3. 4. 5. 6. dst

PANITIA SELEKSI TAMBAHAN BAGI BAKAL CALON KEPALA DESA KABUPATEN LEBAK TAHUN… NO

NAMA

TANDA TANGAN

1. 2. 3. - 85 -

4. 5. 6. 7. 8. 9. dst

- 86 -

Surat Hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa.

CONTOH 40

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SEKRETARIAT DAERAH Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102 RANGKASBITUNG 42312

Rangkasbitung, ……………………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

…………………. 1 (satu) berkas

Yth, ..................

Hasil Selekasi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa Tahun….

diTempat

Berdasarkan Berita Acara Panitia Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Nomor …. Tanggal…..20… Tentang Hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa se-Kabupaten Lebak Tahun 20…., dengan ini kami sampaikan hasil seleksi

tambahan tersebut sebagaimana daftar terlampir:

Demikian disampaikan untuk dijadikan sebagai bahan tahapan pemilihan Kepala Desa berikutnya.

an. BUPATI LEBAK Sekretaris Daerah,

…………….………………. NIP……………………. Tembusan : -. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan).

- 87 -

Lampiran Surat Tim Sekretaris Daerah Kabupaten Lebak Nomor : Tanggal : Perihal : Hasil Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa Tahun……….

DAFTAR HASIL SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA SE-KABUPATEN LEBAK TAHUN……. ALAMAT NO. PESERTA

1

NAMA

2

NILAI KECAMATAN

DESA

6

7

RANGKING

8

1. 2. 3. 4. 5. 6. dst

…………………………,…………..20…..

an. BUPATI LEBAK Sekretaris Daerah,

…………….………………. NIP…………………….

- 88 -

Surat Panitia Tentang Permohonan Evaluasi sebagai bahan Penetapan Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap.

CONTOH 41

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..…………………………………. …………….……,……..………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………………… 1 (satu) berkas Permohonan Evaluasi Calon Kepala Desa …… dan Daftar Pemilih Tetap Pilkades Tahun ……...

Yth. Ketua Tim Pembina Kecamatan ………………… diTempat

Berdasarkan Berita Acara Nomor …….tanggal…..tentang Hasil Penelitian Kelengkapan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dan Klarifikasi kepada Instansi berwenang, bahwa jumlah bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan administrasi sebanyak….. (…..) orang dan Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana terlampir. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami sampaikan permohonan Evaluasi Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Desa …… Kecamatan…… tahun……. Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

Tembusan : 1. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan) 2. Yth. Kepala Desa……………

- 89 -

Lampiran - 1 Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa…………. Nomor : …………….. Tanggal : ………………. Perihal : Permohonan Evaluasi Calon Kepala Desa Dan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa …………..Tahun ……... DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA …………….. HASIL PENELITIAN DAN KLARIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI KECAMATAN………………….TAHUN…………..

NO

NAMA

UMUR (THN)

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ALAMAT

1. 2. 3. 4. dst …………………………,…………..20…..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

KETUA

SEKRETARIS,

………………………

………………………

- 90 -

Lampiran - 2 Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa…………. Nomor : …………….. Tanggal : ………………. Perihal : Permohonan Evaluasi Calon Kepala Desa …… dan Daftar Pemilih Tetap Pilkades Tahun ……...

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN……... TAHUN …….

No Urut

(1)

Nomor KTP/Surat Keterangan Domisili

Nama Lengkap

(2)

(3)

Tempat / tgl Lahir

Alamat Tempat Tinggal

(4)

(5)

Jenis Kelamin

Kawin

Janda/ Duda

Tdk Kawin

L

P

Jenis Cacat yang Disandang

(6)

(7)

(8)

(8)

(10)

(11)

Status Perkawinan

Ket

(12)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. dst `

Jumlah Halaman ini : …………….... Orang Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang Jumlah s/d Halaman ini : …………….Orang

Catatan : DPT Adalah Hasil Dari Pemutakhiran DPS Dan Ditambahan Data Pemilih Baru ……………………..,………………………20.. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

- 91 -

Surat Tim Pembina Kecamatan Tentang Hasil Evaluasi Penetapan Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

CONTOH 42

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

…………….……,……..………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………………… 1 (satu) berkas Hasil Evaluasi Penetapan Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …….. diTempat

Berdasarkan surat dari Panitia Pemilihan Kepala Desa………Nomor……….tanggal………..perihal Permohonan Evaluasi Penetapan Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT), Setelah kami pelajari atas usulan tersebut, dengan ini kami sampaikan bahwa nama-nama bakal calon Kepala Desa agar segera ditetapkan menjadi calon Kepala Desa melalui rapat yang melibatkan seluruh anggota Panitia Pemilihan, BPD, para Calon dan Tim Pembina Kecamatan. Demikian disampaikan, atas atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

……………………..,………………………20… TIM PEMBINA KECAMATAN …………………. Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

Tembusan 1. Yth. Bupati Lebak (sebagai laporan), 2. Yth. Tim Monev Kabupaten.

- 92 -

Undangan Rapat Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan DPT

CONTOH 43

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..…………………………………. ……………………, ………………..……20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………………… 1 (satu)berkas

Yth. Sdr. ……………………….. ( Anggota Panitia Pilkades )

Undangan diTempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Rapat Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada : Hari Tanggal Pukul Tempat Acara

: …………..……..…….. : ……………….……...….. : Jam ……………….……… : ……………………….…. : Penetapan Calon Kepala Desa Dan Penetapan Daftar

Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa………. Tahun…………… Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

Tembusan : 1. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan), 2. Yth. Bapak Camat……………., 3. Yth. Kepala Desa…………… 4. (Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)

- 93 -

Berita Acara Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

CONTOH 44

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA DAN PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA…………….. KECAMATAN…………….. TAHUN……………. Nomor : ……………….. Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………, dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1. Berita Acara Nomor …… tanggal….. tentang Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa …..Kecamatan…. Tahun….., 2. Berita Acara Nomor……….tanggal………… tentang Hasil Klarifikasi Administrasi Bakal Calon Kepala Desa Kepada Instansi Yang Berwenang, 3. Masukan dari masyarakat terhadap persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa, dan 4. Berita Acara Nomor….. tanggal….tentang Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap (DPT) dari Tim Pembina Kecamatan. Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat masing-masing anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………. serta Tim Pembina Kecamatan…… .serta peserta rapat, kami bersepakat untuk menetapkan Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa serta menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun……sebagaimana terlampir yang tidak terpisahkan dalam berita acara ini. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO I.

NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN

PANTIA 1.

1.

2,

2.

3,

3.

dst II

TIM PEMBINA KEC. 1.

1.

2. III

2. BAKAL CALON KADES

1.

1.

2.

2.

dst IV

BPD

1.

1.

2.

2.

dst - 94 -

Lampiran I Berita Acara Nomor : Tanggal : …………..20… Tentang : Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………, DAFTAR NAMA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA …………….. KECAMATAN………………….TAHUN…………..

NAMA

NOMOR URUT

UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN (THN)

ALAMAT

……………………..,…………………20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN……. NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia

........................................

(......................................)

3.

Bendahara

........................................

(......................................)

4.

Anggota

........................................

(......................................)

5.

Anggota

........................................

(......................................)

6.

Anggota

........................................

(......................................)

7.

Anggota

........................................

(......................................)

8.

Anggota

........................................

(......................................)

9.

Anggota

........................................

(......................................)

CALON KEPALA DESA…………. KECAMATAN…………………….. TAHUN………. NO

NAMA

TANDA TANGAN

1.

...............................

(......................................)

2.

...............................

(......................................)

3.

...............................

(......................................)

4.

...............................

(......................................)

5.

...............................

(......................................)

- 95 -

Lampiran II Berita Acara Nomor : Tanggal : …………..20… Tentang : Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………, DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN……... TAHUN …….

No Urut

Nomor KTP/Surat Keterangan Domisili

Nama Lengkap

(2)

(3)

(1)

Tempat / tgl Lahir

Alamat Tempat Tinggal

(4)

(5)

Jenis Kelamin

Kawin

Janda/ Duda

Tdk Kawin

L

P

Jenis Cacat yang Disandang

(6)

(7)

(8)

(8)

(10)

(11)

Status Perkawinan

Ket

(12)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. dst `

Jumlah Halaman ini : …………….... Orang Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang Jumlah s/d Halaman ini : …………….Orang

Catatan : DPT Adalah Hasil Dari Pemutakhiran DPS Dan Ditambahan Data Pemilih Baru ……………………..,………………………20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN……. NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia

........................................

(......................................)

3.

Bendahara

........................................

(......................................)

4.

Anggota

........................................

(......................................)

5.

Anggota

........................................

(......................................)

6.

Anggota

........................................

(......................................)

7.

Anggota

........................................

(......................................)

8.

Anggota

........................................

(......................................)

9.

Anggota

........................................

(......................................)

- 96 -

CALON KEPALA DESA…………. KECAMATAN…………………….. TAHUN………. NO

NAMA

TANDA TANGAN

1.

...............................

(......................................)

2.

...............................

(......................................)

3.

...............................

(......................................)

4.

...............................

(......................................)

5.

...............................

(......................................)

- 97 -

REKAFITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN……... TAHUN …….

No Urut

RW

RT

(1)

(2)

(3)

1.

I

1

Jumlah DPS

(4)

Jumlah Berdasarkan Jenis Kelamin

Kawin

Janda/ Duda

Tdk Kawin

L

P

Jumlah Berdasarkan Jenis Cacat yang Disandang

(6)

(7)

(8)

(8)

(10)

(11)

Jumlah Berdasarkan Status Perkawinan

Ket

(12)

2 dst 2

II

1 2 dst

3

dst JUMLAH

……………………..,………………………20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN…….

NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia

........................................

(......................................)

3.

Bendahara

........................................

(......................................)

4.

Anggota

........................................

(......................................)

5.

Anggota

........................................

(......................................)

6.

Anggota

........................................

(......................................)

7.

Anggota

........................................

(......................................)

8.

Anggota

........................................

(......................................)

9.

Anggota

........................................

(......................................)

- 98 -

CALON KEPALA DESA…………. KECAMATAN…………………….. TAHUN………. NO

NAMA

TANDA TANGAN

1.

...............................

(......................................)

2.

...............................

(......................................)

3.

...............................

(......................................)

4.

...............................

(......................................)

5.

...............................

(......................................)

- 99 -

Pengumuman Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT) ke Masyarakat Desa

CONTOH 45

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGUMUMAN NAMA DAN NOMOR CALON KEPALA DESA DAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN…….. TAHUN…. Nomor : ……………….…….. Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa…… yang dibentuk berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang Pengesahan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…… Berdasarkan hasil Rapat Penetapan Calon Kepala Desa dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………., dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1. Berita Acara Nomor …… tanggal….. tentang Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa …..Kecamatan…. Tahun….., 2. Berita Acara Nomor……….tanggal………… tentang Hasil Klarifikasi Administrasi Bakal Calon Kepala Desa Kepada Instansi Yang Berwenang, 3. Masukan dari masyarakat terhadap persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa, dan 4. Berita Acara Nomor….. tanggal….tentang Penelitian dan Evaluasi Daftar Pemilih Tetap (DPT) dari Tim Pembina Kecamatan. 5. Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat masing-masing anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………. serta Tim Pembina Kecamatan…… .serta peserta rapat, kami bersepakat untuk menetapkan Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa serta menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun……sebagaimana terlampir yang tidak terpisahkan dalam berita acara ini. DAFTAR NAMA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA …………….. KECAMATAN………………….TAHUN…………..

NAMA DAN PHOTO CALON

NOMOR URUT

UMUR (THN)

PENDIDIKAN

- 100 -

PEKERJAAN

ALAMAT

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN……... TAHUN …….

No Urut

(1)

Nomor KTP/Surat Keterangan Domisili

Nama Lengkap

(2)

(3)

Tempat / tgl Lahir

Alamat Tempat Tinggal

(4)

(5)

Jenis Kelamin

Kawin

Janda/ Duda

Tdk Kawin

L

P

Jenis Cacat yang Disandang

(6)

(7)

(8)

(8)

(10)

(11)

Status Perkawinan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dst `

Jumlah Halaman ini : …………….... Orang Jumlah Halaman sebelumnya : ……... Orang Jumlah s/d Halaman ini : …………….Orang

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN…….

NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia

........................................

(......................................)

3.

Bendahara

........................................

(......................................)

4.

Anggota

........................................

(......................................)

5.

Anggota

........................................

(......................................)

6.

Anggota

........................................

(......................................)

7.

Anggota

........................................

(......................................)

8.

Anggota

........................................

(......................................)

9.

Anggota

........................................

(......................................)

CALON KEPALA DESA………….

- 101 -

Ket

(12)

CALON KEPALA DESA…………. KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

NO

1. 2 2. 3. 4. 5.

NAMA

TANDA TANGAN

...............................

(......................................)

…………………….

(......................................)

...............................

(......................................)

...............................

(......................................)

...............................

(......................................)

...............................

(......................................)

- 102 -

SURAT SUARA, SURAT UNDANGAN DAN ADMINISTRASI PENDUKUNG LAINNYA

Surat Suara Pemilihan Kepala Desa.

CONTOH 46

Surat Suara Bagian Muka : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………….. KECAMATAN…………………..….. KABUPATEN LEBAK TAHUN……….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………..

SURAT SUARA

1. KETUA 2. TANDA TANGAN

PEMILIHAN KEPALA DESA…………… KECAMATAN…………….. KABUPATEN LEBAK TAHUN ……………………

- 103 -

: …………….. : ……………..

Surat Suara Bagian Dalam :

SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………….. KECAMATAN ………… KABUPATEN LEBAK TAHUN ………….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………..

1

2

3

4

5

PHOTO

PHOTO

PHOTO

PHOTO

PHOTO

CALON 1

CALON 2

CALON 3

CALON 4

CALON 5

CATATAN : 1. PHOTO CALON KEPALA DESA MENGGUNAKAN PAKAIN RAPIH DAN SOPAN SERTA DILARANG

MENGGUNAKAN PAKAIAN/LAMBANG/IDENTITAS/ALMAMATER/ATRIBUT ATAU SEJENISNYA YANG MENCERMINKAN/MELAMBANGKAN IDENTITAS INSTANSI PEMERINTAH/LEMBAGA PENYELENGGARA NEGARA DAN PEMERINTAHAN/PENYELENGGARAN PEMERINTAH DESA/BPD DAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/PARTAI POLITIK/ORGANISASI MASYARAKAT/ORGANISASI PROPESI/LEMBAGA PENDIDIKAN DAN INSTITUSI LAINNYA. 2. Spesifikasi surat suara dibuat dengan ketentuan :

A. B.

Jenis kertas Bentuk

C. D. E.

Foto Calon Kepala Desa

Warna Kertas Cetak

: HVS non security 80 gram : Memanjang, horizon (kecuali surat suara yang memuat minimal calon 2 calon bentuk memanjang, vertikal) : Berwarna dengan latar belakang putih : Putuh : Satu muka dengan hasil cetak berkualitas baik

- 104 -

Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara kepada Pemilih disampaikan 3 Hari sebelum Tanggal Pemungutan Sura

CONTOH 47

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN …………….. TAHUN………. Nomor

:…………….

Dengan ini Panitia Pemilihan Kepala Desa…… Kecamatan…… Tahun……memberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa kepada : : ……………………..

1. Nama Pemilih

2. Nomor Urut Dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) : …………………….. Untuk memberikan suaranya pada : Hari Tanggal Pukul Tempat

: …………..……..…….. : ……………….……...… : Jam 07.00 s.d 13.00 Wib. : Di TPS Pemilihan Kepala Desa…….. Alamat : …………………………………….. ……………………………………. ……………….,…………………….20….. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………… Ketua,

Sekretaris,

……………………..

…………………….

Catatan: 1. Surat pemberitahuan ini agar di bawa pada hari dan tanggal pemungutan suara. 2. Pemilih cacat, dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan melaporkan kepada Ketua Panitia dan mengisi formulir.

…………………………………………... Potong disini ………….………………….…………. Telah disampaikan surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara dari Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………..Tahun…….. Kepada : Nama Pemilih : ……………………… ………………….., ……………………20… Yang Menerima

…………………….. - 105 -

Undangan Rapat Persiapan Pelaksanaan Kampanye, Hari Tenang dan Hari Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara

CONTOH 48

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..…………………………………. ……………………, ………………..……20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………………… -

Yth.1. Sdr. ……………………….. (Anggota Panitia Pilkades)

Undangan

2. Sdr……………………….. (Calon Kepala Desa) diTempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Rapat Penetapan Jadwal Kampanye, Hari Tenang, Hari Pemungutan dan Penghitungan Suara Calon Kepala Desa ………..Tahun………, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada : Hari Tanggal Pukul Tempat Acara

: …………..……..…….. : ……………….……...….. : Jam ……………….……… : ……………………….…. : Jadwal Kampanye, Hari Tenang, Hari Pemungutan dan Penghitungan Suara

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

Tembusan : 1. Yth. Ketua BPD ……………. (sebagai laporan), 2. Yth. Bapak Camat……………., 3. Yth. Kepala Desa…………… 4. (Point 1 dan 2 dimohon kehadirannya)

- 106 -

Denah tempat Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa .

CONTOH 49

BPD & TAMU

LINMAS DESA

SAKSISAKSI

TIMKAB & KEC

KOBONG

KOBONG

ANGGOTA PANITIA (ANGGOTA KE-8 DAN KE-9)

KOTAK SUARA

KELUAR

KOTAK SUARA

LINMAS DESA PENDAFTARAN LINMAS DESA

ANGGOTA PANITIA (ANGGOTA KE-7)

ANGGOTA PANITIA (ANGGOTA KE-4 DAN KE-5)

MASUK

PAPAN PENGUMUMAN CALON KADES DAN DPT

TEMPAT DUDUK PEMILIH

LINMAS DESA

CALON (DISEPAKATI)

ANGGOTA PANITIA (ANGGOTA KE- 6)

SEKRETARIS PANITIA (ANGGOTA KE -2)

KETUA PANITIA (ANGGOTA KE -1) BENDAHARA PANITIA (ANGGOTA KE- 3)

CALON (DISEPAKATI)

CALON (DISEPAKATI)

- 107 -

CALON (DISEPAKATI)

CALON (DISEPAKATI)

KETERANGAN DENAH PILAKDES

I.

Pembagian Tugas Panitia Pilkades 1.

Ketua Panitia Pemilihan sebagai anggota Pertama bertugas memimpin rapat pemungutan dan pengitungan suara.

2.

Sekretarais sebagai anggota Kedua dan bendahara Panitia Pemilihan sebagai anggota Ketiga bertugas 1) Membantu ketua di meja pimpinan termasuk menyiapkan berita acara beserta lampirannya. 2) Mengecek pemilih yang dating dengan DPT, 3) Memberikan Surat Suara kepada pemilih. 4) Dalam melaksanakan tugasnya berada dekat pimpinan rapat/anggota Pertama.

3.

Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Keempat dan Kelima bertugas : 1) menerima pemilih yang akan masuk ke dalam TPS dengan mengecek kesesuaian antara nama dalam surat pemberitahuan dan kartu pemilih dengan daftar pemilih tetap, 2) membubuhkan nomor urut kedatangan pada saat pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS, 3) memeriksa tanda khusus pada jari tangan pemilih, 4) memandu pemilih menurut jenis kelamin, dan 5) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu masuk TPS.

4.

Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Keenam bertugas : 1) Mengatur pemilih yang menunggu giliran untuk mendapatkan Surat Suara dan memberikan suara, 2) Mengatur pemilih yang akan masuk ke bilik suara, dan 3) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat tempat duduk pemilih.

5.

Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Ketujuh bertugas : 1) Mengatur pemilih yang akan memasukkan surat suara ke dalam kotak suara, dan 2) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat kotak suara.

6.

Anggota Panitia Pemilihan sebagai anggota Kedelapan dan Kesembilan bertugas : 1) Mengatur pemilih yang akan keluar TPS, 2) Memastikan pemilih sudah diberi tanda khusus sebagai bukti telah memberikan suaranya. 3) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu keluar TPS.

7.

Linmas Desa bertugas : 1) Melaksanakan penjagaan ketertiban dan keamanan di TPS, 2) Mengendalikan antrian pemilih di pintu masuk TPS, 3) Mengamankan calon Kepala Desa dan Panitia Pemilihan. 4) dalam melaksanakan tugasnya berada di dekat pintu masuk dan keluar TPS.

II. Mekanisme Pemberian Suara 1. 2. 3. 4.

5.

Pemilih menyerahkan Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Anggota Ke-4 dan Ke-5; Pemilih menunggu dipanggil oleh Anggota Ke-4/Ke-5 untuk diperiksa tanda khusus jari tangan Pemilih; Pemilih dipersilahkan menunggu di tempat duduk Pemilih yang disediakan Panitia; Pemilih menunggu giliran yang dipersilahkan oleh anggota Ke-6 untuk mendapatkan Surat Suara dari Anggota Ke-1 dan dilanjutkan pencoblosan di Kobong dengan dipandu oleh Anggota Ke-7; Setelah melakukan pencoblosan di Kobong, Surat Suara dimasukkan ke Kotak Sura berdasarkan jenis kelamin dengan dipandu oleh Anggota Ke-7; - 108 -

6.

7. 8.

Setelah memasukkan Surat Suara ke Kotak Suara, kemudian Pemilih menghadap Anggota Ke-8 dan Ke-9 untuk diberi tanda khusus sebagai bukti telah memberikan suaranya; dan Pemberian suara oleh Pemilih dalam Pemilihan Kepala Desa selesai, dan terima kasih. Mekanisme Khusus 1) Pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang mempunyai halangan fisik lain pada saat pemberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh Panitia Pemilihan atau orang lain atas permintaan pemilih. 2) Atas permintaan pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang mempunyai halangan fisik lain, Ketua Panitia Pemilihan menugaskan anggota Panitia Pemilihan atau orang lain untuk memberikan bantuan bagi pemilih yang tidak dapat berjalan, atau pemilih yang tidak mempunyai kedua belah tangan dan tunanetra. 3) Anggota Panitia Pemilihan atau orang lain yang membantu pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang mempunyai halangan fisik lain, wajib merahasiahkan pilihan pemilih yang bersangkutan. 4) Pemilih yang menjalani rawat inap di rumah sakit atau sejenisnya, yang sedang menjalani hukuman penjara, dan pemilih yang tidak bisa ke TPS karena sakit dan lansia memberikan suara di TPS khusus. 5) TPS khusus adalah dengan mendatangkan kelengkapan pemungutan suara oleh Panitia Pemilihan ke tempat dimana pemilih tersebut berada dengan disaksikan oleh para saksi calon Kepala Desa dan didampingi anggota Linmas. 6) Penempatan Pososisi Calon Kepala Desa disesuaikan dan disepakati oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, BPD, Para Calon, dan hasil konsultasi kepada Tim Pembina Kecamatan.

- 109 -

Inventarisasi Sarana dan Prasarana Pemungutan dan Penghitungan Suara.

CONTOH 50

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

INVENTARISASI KEBUTUHAN SARANA DAN PRASARANA PEMUNGUTAN DAN PENGITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA…… KECAMATAN………………..TAHUN……..

KELENGKAPAN NO

(1)

SARANA DAN PARASARAN

(2)

1

Tempat duduk pemilih di dekat pintu masuk TPS.

2

Tempat duduk pemilih di dalam TPS untuk menunggu waktu pencoblosan ke bilik suara.

3

Meja panjang dan tempat duduk ketua, anggota kedua dan ketiga pemilihan Kepala Desa.

4

Meja dan tempat duduk anggota keempat pemilihan Kepala Desa di dekat pintu masuk TPS.

5

Meja dan tempat duduk anggota kelima pemilihan Kepala Desa yang ditempatkan diantara tempat duduk pemilih dan bilik suara.

6

Meja dan tempat duduk anggota keenam pemilihan Kepala Desa di dekat kotak suara.

7

Meja dan tempat duduk anggota ketujuh pemilihan Kepala Desa di dekat pintu keluar TPS.

8

Meja dan tempat duduk untuk saksi calon Kepala Desa.

9

Tempat duduk untuk tim monev kabupaten, Tim Pembina kecamatan, dan petugas kemananan secukupnya.

10

Meja untuk tempat kotak suara ditempatkan di dekat pintu keluar TPS.

11

Bilik pemberian suara ditempatkan berhadapan dengan tempat duduk ketua pemilihan Kepala Desa dan saksi.

12

Papan untuk memasang calon Kepala Desa dipasang dekat pintu masuk TPS.

13

Papan untuk menempelkan formulir catatan perhitungan suara.

14

Papan nama TPS ditempatkan di dekat pintu masuk. - 110 -

KET ADA

TDK

(3)

(4)

(5)

15

Meja/papan untuk menempatkan bilik suara dan alas pencoblosan serta alat pencoblosan surat suara.

16

Tambang, kayu dan bambu untuk membuat batas TPS.

17

Bangunan untuk berteduh panitia.

18

Meja dan tempat duduk untuk para calon Kepala Desa.

19

Pengeras suara.

20

Formulir-formulir berita acara, daftar hadir, laporan.

21

Sarana kelengkapan lainnya sesuai kebutuhan.

22

Dll

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

- 111 -

Berita Acara Rapat Persiapan Kampanye, Hari Tenang, Hari Pemungutan dan Penghitungan Suara

CONTOH 51

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE, HARI TENANG DAN HARI PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DESA ………… KECAMATAN…………….. TAHUN……………. Nomor : ………………..

Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Persiapan Kampanye, Hari Tenang dan Hari

Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa ………..Tahun………. Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat anggota rapat, kami bersepakat untuk menetapkan Jadwal dan Ketentuan Kampanye, Hari Tenang dan Hari Pemungutan dan

Penghitungan Suara, sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. NO I.

NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN

PANTIA 1.

1.

2,

2.

3,

3.

dst II

TIM PEMBINA KEC. 1.

1.

2. III

2. BAKAL CALON KADES

1.

1.

2.

2.

dst IV

BPD

1.

1.

2.

2.

dst

- 112 -

Lampiran I Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa……… Nomor : Tanggal : …………..20… Tentang : Penetapan Jadwal dan Ketentuan Kampanye Calon

Kepala Desa….. ………..Tahun………, JADWAL KAMPANYE CALON KEPALA DESA …………….. KECAMATAN………………….TAHUN…………..

KELAKSANAAN KAMPANYE NO

1 1.

NAMA CALON KEPALA DESA

2

NOMOR URUT

KET TANGGAL

TEMPAT

4

5

3

6

2. 3. 4. dst ……………………..,………………………20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN……. NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia

........................................

(......................................)

3.

Bendahara

........................................

(......................................)

4.

Anggota

........................................

(......................................)

5.

Anggota

........................................

(......................................)

6.

Anggota

........................................

(......................................)

7.

Anggota

........................................

(......................................)

8.

Anggota

........................................

(......................................)

9.

Anggota

........................................

(......................................)

CALON KEPALA DESA…………. KECAMATAN…………………….. TAHUN………. NO

NAMA

NOMOR URUT

TANDA TANGAN

1.

...............................

...............................

(......................................)

2.

...............................

...............................

(......................................)

3.

...............................

...............................

(......................................)

4.

...............................

...............................

(......................................)

5.

...............................

...............................

(......................................)

- 113 -

Lampiran II Berita Acara Nomor : Tanggal : …………..20… Tentang : Penetapan Jadwal dan Ketentuan Kampanye Calon

Kepala Desa….. ………..Tahun………, KETENTUAN PELAKSANAAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA……… KECAMATAN………… TAHUN………… Pasal 1 Dasar Hukum penetapkan jadwal dan ketentuan untuk mengatur supaya pelaksanaan kampanye berjalan tanpa gangguan ketentraman dan ketertiban masyarakat adalah : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) ; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ; 4. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 1); 5. Berita Acara Nomor…..tanggal…….tentang Penetapan Jadwal dan Ketentuan Kampanye Calon Kepala Desa……..Kecamatan………Tahun…..; Pasal 2 (1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Kampanye Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya disebut kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh calon Kepala Desa dan atau Tim Kampanye untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan sebesar-besarnya, dengan menawarkan visi, misi, dan program secara lisan dan tulisan kepada masyarakat Desa dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan. Tim Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penduduk Desa yang mendafatkan tugas dari calon Kepala Desa untuk melaksanakan kampanye, dan dilaporkan secara tertulis kepada Panitia Pemilihan. Visi, misi, dan program calon Kepala Desa adalah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. Visi adalah uraian berkenaan dengan substansi kehidupan masyarakat Desa yang hendak diwujudkan, b. Misi adalah uraian berkenaan dengan kebijakan yang diajukan dalam rangka mencapai atau mewujudkan visi c. Program adalah uraian berkenaan dengan langkah-langkah dan atau strategi/teknik dan operasional untuk melaksanakan kebijakan Pemberitaan, penyiaran dan iklan kampanye adalah penyampaian pesan-pesan kampanye oleh calon Kepala Desa melalui media cetak dan elektronik secara berulang-ulang berbentuk tulisan, gambar, animasi, suara, peragaan, sandiwara, dan bentuk lannya yang berisi ajakan, himbauan untuk memberikan dukungan kepada calon Kepala Desa. Alat peraga kampenye adalah semua benda atau bentuk lain yang memuat visi, misi dan program calon Kepala Desa, simbol-simbol atau tanda gambar calon Kepala Desa yang dipasang untuk keperluan kampanye yang bertujuan untuk mengajak orang memilih calon Kepala Desa tertentu. Alat peraga kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (5) tidak boleh menggunakan tanda gambar organisasi/instansi dan partai politik apapun, dan photo calon Kepala Desa berpaian rapih dan sopan serta tidak boleh menggunakan pakaian/lambing/almamater/atribut atau sejenisnya yang mencerminkan/melambangkan identitas instansi pemerintah/lembaga penyelenggara Negara dan pemerintahan/penyelenggara pemerintahan Desa/BPD dan lembaga kemasyarakat Desa/partai politik/organisasi masyarakat/sosial/propesi/lembaga pendidikan dan iisntitusi lannya. - 114 -

(7)

1 (satu) hari sebelum pelaksanaan kampanye, calon Kepala Desa harus melaporkan Tim kampanye, dan Visi, Misi, Program Calon Kepala Desa, serta Rencana pelaksanaan kampanye. Pasal 3

(1) (2)

Kampanye dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta bertanggungjawab dan merupakan bagian dari pendidikan politik masyarakat. Untuk dapat dikategerikan sebagai kegiatan kampanye harus memenuhi unsur-unsur sebagai berikut : a. dilakukan oleh calon Kepala Desa/tim kampanye, b. terdapat unsur meyakinkan pemilih dalam rangka memperoleh dukungan sebesarbesarnya dalam bentuk penawaran visi, misi dan program secara tertulis atau lisan, c. terdapat alat peraga atau atribut calon Kepala Desa, d. dilakukan pada jadwal dan waktu kampanye.

Pasal 4 (1) Kampanye dapat dilakukan dalam bentuk: a. pertemuan terbatas, b. tatap muka dan dialog, c. penyebarluasan melalui media cetak dan media elektronik, d. penyiaran melalui radio atau televise, e. penyebaran bahan kampanye kepada masyarakat, f. pemasangan alat peraga kampanye, g. rapat umum, h. debat publik/debat terbuka antar calon, dan i. kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan, antara lain deklarasi calon, perlombaan olah raga, jalan santai dan kegiatan sosial budaya. (2) Materi kampanye harus: a. menjungjung tinggi pelaksanaan Pancasila dan UUD 1945, b. menjaga persatuan dan kesatuan bangsa, c. memberikan informasi yang benar, seimbang dan bertanggngjawab sebagai bagian dari pendidikan politik, d. menjalin komunikasi yang sehat antara calon Kepala Desa, e. disampaikan dengan sopan, tertib, mendidik, bijak, beradab, dan tidak provokatif, f. menyampaikan visi, misi dan program kerja calon Kepala Desa sebagai bahan untuk penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa, dan g. bersiat positip dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan Desa. Pasal 5 (1)

Larangan kampanye: a. menghina sesorang, agama, suku, ras, golongan, calon Kepala Desa lain, b. menggangu ketertiban umum, c. menghasut dan mengadu-domba perorangan atau masyarakat, d. mengancam untuk melakukan kekerasan atau menganjurkan penggunaan kekerasan kepada sesorang, kelompok masyarakat atau calon Kepala Desa, e. merusak/menghilangkan alat peraga calon Kepala Desa yang lain, f. g. h. i. j. k. l. m. n.

menggunakan fasilitas pemerintah Desa/Pemerintah, tempat ibadah, dan tempat pendidikan, menjanjikan atau memberikan uang atau materi lannya kepada pemilih, menyampaikan materi yang bertentangan dengan prinsip-prinsip penyelenggaraan pemerintahan Desa seperti pembebasan pajak, pembebasan pungutan Desa dan lain-lain, serta kampanye yang bersifat mendiskreditkan/ menjelekan/menghina/memfitnah calon Kepala Desa lain. dilaksanakan diluar tanggal dimulainya kampanye, dilaksanakan 3 (tiga) hari sebelum tanggal dan hari pemungutan suara, melibatkan pegawai negeri sipil dan perangkat Desa, serta masyarakat Desa di luar Desanya. dilaksanakan 3 (tiga) hari sebelum tanggal dan hari pemungutan suara, dan melibatkan pegawai negeri sipil dan perangkat Desa, serta masyarakat Desa di luar Desanya. - 115 -

(2) Kampanye dilaksanakan selama 3 (tiga) Hari sesuai dengan jadwal yang telah disepakati dan berakhir sampai dengan dimulainya masa tenang. (3) Pelaksana kampanye yang melanggar larangan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) dikenakan sanksi: a. Peringatan tertulis walaupun belum terjadi gangguan dari Panitia b. Penghentian kegiatan kampanye ditempat terjadinya pelanggaran yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah lain dari Panitia; dan c. Sanksi lannya sesuai dengan peraturan peundang-undangan. Pasal 6 (1) (2) (3)

Masa tenang berlangsung selama 3 (tiga) Hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara, Dalam masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan dan tim kampanye calon Kepala Desa harus membersihakan alat peraga kampanye. Tim Pembina kecamatan, Tim Monitoring dan Evaluasi kabupaten melaksanakan pengawasan atas pelaksanaan kampanye. ……………………..,………………………20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN…….

NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia

........................................

(......................................)

3.

Bendahara

........................................

(......................................)

4.

Anggota

........................................

(......................................)

5.

Anggota

........................................

(......................................)

6.

Anggota

........................................

(......................................)

7.

Anggota

........................................

(......................................)

8.

Anggota

........................................

(......................................)

9.

Anggota

........................................

(......................................)

CALON KEPALA DESA…………. KECAMATAN…………………….. TAHUN………. NO

NAMA

NOMOR URUT

TANDA TANGAN

1.

...............................

...............................

(......................................)

2.

...............................

...............................

(......................................)

3.

...............................

...............................

(......................................)

4.

...............................

...............................

(......................................)

5.

...............................

...............................

(......................................)

- 116 -

Berita Acara Penutupan Kampanye dan Penurunan Alat Peraga Kampanye Calon Kepala Desa.

CONTOH 52

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA PENUTUPAN KAMPAYE DAN PENURUNAN ALAT PERAGA KAMPANYE CALON KEPALA DESA …………………… KECAMATAN…………….. TAHUN……………. Nomor : ……………….. Pada hari ini ……………. tanggal …………… bulan …………. tahun ……………. Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan Rapat Penutupan Kampanye dan Penurunan Alat Peraga Kampanye Calon Kepala Desa ………..Tahun………. Setelah dimusyawarahkan dan memperhatikan saran pendapat anggota rapat, kami bersepakat untuk menutup Kampanye dan Penurunan Alat Peraga Kampanye Calon Kepala Desa ………..Tahun…… dan selanjutnya memasuki Masa tenang berlangsung selama 3 (tiga) Hari sebelum hari dan tanggal

pemungutan suara. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangan oleh para pihak untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………..,………………………20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN……. NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia

........................................

(......................................)

3.

Bendahara

........................................

(......................................)

4.

Anggota

........................................

(......................................)

5.

Anggota

........................................

(......................................)

6.

Anggota

........................................

(......................................)

7.

Anggota

........................................

(......................................)

8.

Anggota

........................................

(......................................)

9.

Anggota

........................................

(......................................)

CALON KEPALA DESA…..

- 117 -

CALON KEPALA DESA…………. KECAMATAN…………………….. TAHUN………. NO

NAMA

CALON KEPALA DESA

TANDA TANGAN

1.

...............................

...............................

(......................................)

2.

...............................

...............................

(......................................)

3.

...............................

...............................

(......................................)

4.

...............................

...............................

(......................................)

5.

...............................

...............................

(......................................)

- 118 -

Lampiran III Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak Nomor : 141/2524-BPMPD/2015 Tanggal : 25 Mei 2015 Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Pemilihan Kepala Desa Serentak

FORMAT TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA

Berita Acara Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa.

CONTOH 53

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA………..…… KECAMATAN……… TAHUN…. Nomor :……………………… Pada hari ini ...................... tanggal ..................... bulan .......................... tahun dua ribu ..................... Panitia Pemilihan Kepala Desa……….Kecamatan………..Tahun….. telah melaksanakan rapat pemungutan dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa yang dihadiri oleh saksi calon Kepala Desa, BPD……, Tim Pembina Kecamatan……, Tim Monitoring dan Evaluasi Kabupaten dan warga masyarakat Desa bertempat di Tempat Pembangunan Suara (TPS)……………....................................... Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : I.

Pemungutan Suara A. Persiapan 1. Dilaksanakan pada pukul 06.00 s.d 07.00 Wib) 2. Pemeriksaan TPS, Pemasangan Daftar Calon Kepala Desa dan Daftar Pemilih Tetap (DPT), meletakkan bilik suara sesuai dengan tempat yang telah ditentukan. 3. Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS, sebanyak tempat duduk yang disediakan, dan 4. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari calon Kepala Desa. B. Pelaksaan Pemungutan Suara 1. Ketua Panitia Pemilihan membuka Rapat Pemungutan Suara pada pukul 07.00 Wib; 2. Pengucapan Sumpah/Janji Anggota Panitia, dipandu oleh Ketua Ketua Panitia; 3. Pembukaan kotak suara, pengeluaran seluruh isi kotak suara, pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan serta penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan; 4. Ketua Panitia mengumumkan jumlah pemilih yang tercantum dalam salinan Daftar Pemilih Tetap untuk Pemilihan Kepala Desa; dan 5. Ketua Panitia Pemilihan memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara/pemberian suara kepada pemilih yang hadir. 6. Pemberian suara oleh pemilih berdasarkan prinsip urutan kehadiran. C. Pada Pukul 13.00 Wib Ketua Panitia Pemilihan mengumumkan rapat pemungutan suara : 1. Ditutup telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara, atau 2. Diperpanjang sampai dengan pemilih yang hadir telah melaksanakan hak pilihnya, dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.

II. Perhitungan Suara Perhitungan suara dilaksanakan pada pukul ….. s.d …….Wib A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan melakukan kegiatan sebagai berikut : 1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap; - 119 -

2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan; dan 3. Memasang catatan hasil perolehan suaara untuk tiap Calon Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara. B. Pelaksanaan penghitungan suara. Ketua Panitia Pemilihan melakukan kegiatan sebagai berukut : 1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh pemilih; 2. Mengumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh masing-masing Calon Kepala Desa; dan 3. Mengumumkan dan mencatat suara yang tidak sah. III. A. Lampiran Berita Acara 1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa; 2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa; 3. Hasil Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desar; 4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa; 5. Catatan Pembukaan Kotak suara, Pengeluaran isi, Identifikasi jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah setiap jenis Dokumen untuk Pelaksaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa; 6. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa. B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan disimpan oleh Panitia Pemilihan.. 1. Surat Pemberitahuan Waktu dan Tempat Pemungutan Suara yang diterima Panitia Pemilihan dari pemilih di TPS ; 2. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih yang diterima Panitia Pemilihan dari Pemilih; V. Penyampaian Berita Acara dan Lampiran : Berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa beserta lampirannya dibuat ............. ( ..............) rangkap : 1. 1 (satu) rangkap untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa; 2. 1 (satu) rangkan untuk BPD; 3. 1 (satu) rangkap untuk Tim Pembina Kecamatan; 4. ..... (.....) rangkap untuk masing – masing saksi pasangan calon Kepala Desa yang hadir. 5. 1 (satu) rangkap untuk Tim Monitoring dan Evaluasi Kabupaten. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN……. NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia (Anggota Ke-1)

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2)

........................................

(......................................)

3.

Bendahara (Anggota Ke-3)

........................................

(......................................)

4.

Anggota Panitia (Anggota Ke-4)

........................................

(......................................)

5.

Anggota Panitia (Anggota Ke-5)

........................................

(......................................)

6.

Anggota Panitia (Anggota Ke-6)

........................................

(......................................)

7.

Anggota Panitia (Anggota Ke-7)

........................................

(......................................)

8.

Anggota Panitia (Anggota Ke-8)

........................................

(......................................)

9.

Anggota Panitia (Anggota Ke-9)

........................................

(......................................)

SAKSI DARI PARA CALON KEPALA DESA……………….. - 120 -

AKSI DARI PARA CALON KEPALA DESA……………….. KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

NO

NAMA SAKSI

1.

...............................

SAKSI CALON KEPALA DESA DARI NAMA DAN NOMOR URUT ...............................

2.

...............................

...............................

(......................................)

3.

...............................

...............................

(......................................)

4.

...............................

...............................

(......................................)

5.

...............................

...............................

(......................................)

- 121 -

TANDA TANGAN (......................................)

Catatan Pemungutan dan Penghitungan Suara.

CONTOH 54

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPELA DESA…………. KECAMATAN…………….. TAHUN……….. A.

Data Pemilih

N O

KETERANGAN URAIAN

1

2

1.

Jumlah Pemilih Dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

2.

Jumlah Pemilih Dalam Salinan DPT Yang Menggunakan Hak Pilih.

3.

Jumlah Pemilih Dalam Salinan DPT Yang Tidak Menggunakan Hak Pilih.

LAKI - LAKI

PEREMPUAN

JUMLAH (3+4)

3

4

5

B. Penggunaan Surat Suara NO

URAIAN

JUMLAH

2

3

1

1.

Jumlah Surat Suara Tersedia (termasuk cadangan)

2.

Jumlah Surat Suara Yang Terpakai.

3.

Jumlah Surat Suara Yang Dikembalikan Oleh Pemilih Karena Rusak Atau Keliru Dicoblos

4.

Jumlah Surat Suara Yang Tidak Terpakai

C. Klasifikasi Surat Suara Yang Terpakai, Berisi Suara Sah dan Tidak Sah NO

URAIAN

JUMLAH

2

3

1

1.

Jumlah Surat Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa

2.

Jumlah Surat Suara Tidak Sah

3.

Jumlah Surat Suara Sah dan Tidak Sah

......................, ..........................20 .... PANITIA PEMILIHAN………… - 122 -

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN……. NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia (Anggota Ke-1)

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2)

........................................

(......................................)

3.

Bendahara (Anggota Ke-3)

........................................

(......................................)

4.

Anggota Panitia (Anggota Ke-4)

........................................

(......................................)

5.

Anggota Panitia (Anggota Ke-5)

........................................

(......................................)

6.

Anggota Panitia (Anggota Ke-6)

........................................

(......................................)

7.

Anggota Panitia (Anggota Ke-7)

........................................

(......................................)

8.

Anggota Panitia (Anggota Ke-8)

........................................

(......................................)

9.

Anggota Panitia (Anggota Ke-9)

........................................

(......................................)

SAKSI DARI PARA CALON KEPALA DESA……………….. KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

...............................

SAKSI CALON KEPALA DESA DARI NAMA DAN NOMOR URUT ...............................

(......................................)

2.

...............................

...............................

(......................................)

3.

...............................

...............................

(......................................)

4.

...............................

...............................

(......................................)

5.

...............................

...............................

(......................................)

NO

NAMA SAKSI

1.

- 123 -

TANDA TANGAN

Sertifikasi Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa

CONTOH 55

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

SERTIFIKAT HASIL PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPELA DESA………. KECAMATAN………….. TAHUN……. A.

SUARA SAH

NO

NAMA CALON KEPELA DESA

1

2

1.

PEROLEHAN SUARA CALON KEPELA DESA 3

Tulis dengan angka : ............................... Tulis dengan huruf : ............................... ..................................................

2.

Tulis dengan angka : ............................... Tulis dengan huruf : ............................... ..................................................

3.

Tulis dengan angka : ............................... Tulis dengan huruf : ............................... .........................................................

4.

Tulis dengan angka : ............................... Tulis dengan huruf : ............................... ..................................................

5.

Tulis dengan angka : ............................... Tulis dengan huruf : ............................... .................................................. Tulis dengan angka : Jumlah Perolehan Suara Sah Untuk Seluruh Calon Kepala Desa

........................................................ Tulis dengan huruf : ........................................................

- 124 -

B. SUARA TIDAK SAH NO

URAIAN

1

2

JUMLAH SUARA TIDAK SAH 3

Tulis dengan angka : ............................... Tulis dengan huruf : ...............................

SUARA TIDAK SAH

.................................................. C. JUMLAH SUARA SAH Dan TIDAK SAH NO

URAIAN

JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1

2

3

JUMLAH SUARA SAH Dan SUARA TIDAK SAH

Tulis dengan angka : ............................... Tulis dengan huruf : ...............................

Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf Yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan

......................, ..........................20 .... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN……. NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia (Anggota Ke-1)

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2)

........................................

(......................................)

3.

Bendahara (Anggota Ke-3)

........................................

(......................................)

4.

Anggota Panitia (Anggota Ke-4)

........................................

(......................................)

5.

Anggota Panitia (Anggota Ke-5)

........................................

(......................................)

6.

Anggota Panitia (Anggota Ke-6)

........................................

(......................................)

7.

Anggota Panitia (Anggota Ke-7)

........................................

(......................................)

8.

Anggota Panitia (Anggota Ke-8)

........................................

(......................................)

9.

Anggota Panitia (Anggota Ke-9)

........................................

(......................................)

SAKSI DARI PARA CALON KEPALA DESA……………….. KECAMATAN…………………….. TAHUN……….

NO

NAMA SAKSI

SAKSI CALON KEPALA DESA DARI NAMA DAN NOMOR URUT

TANDA TANGAN

1.

...............................

...............................

(......................................)

2.

...............................

...............................

(......................................)

3.

...............................

...............................

(......................................)

4.

...............................

...............................

(......................................)

5.

...............................

...............................

(......................................)

- 125 -

Hasil Perolehan Suara Untuk Setiap Calon Kepala Desa

CONTOH 56

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA PEMILIHAN KEPALA DESA………………………….. KECAMATAN…………… TAHUN……… A. SUARA SAH SUARA SAH NOMOR DAN NAMA CALON KEPALA DESA

1

2

1.

……………..

PEROLEHAN SUARA CALON KEPALA DESA RINCIAN

JUMLAH TIAP BARIS

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA KEPALA DESA NO.1

2.

…………..

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA KEPALA DESA NO. 2

3.

………..

`JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON - 126 -

KEPALA KEPALA DESA NO. 3 4 ..

4. ……………

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA KEPALA DESA NO. 4

5.

………..

JUMLAH SUARA YANG DIPEROLEH CALON KEPALA KEPALA DESA NO. 5 JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH CALON KEPELA DESA SEBANYAK……….. SUARA B. SUARA TIDAK SAH 1

2

1.

SUARA TIDAK SAH

3

4

JUMLAH SUARA TIDAK SAH

C. SUARA SAH DAN TIDAK SAH JUMLAH SELURUH SUARA SAH dan TIDAK SAH

......................, ..........................20 .... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN……. NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia (Anggota Ke-1)

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2)

........................................

(......................................)

3.

Bendahara (Anggota Ke-3)

........................................

(......................................)

4.

Anggota Panitia (Anggota Ke-4)

........................................

(......................................)

5.

Anggota Panitia (Anggota Ke-5)

........................................

(......................................)

6.

Anggota Panitia (Anggota Ke-6)

........................................

(......................................)

- 127 -

7.

Anggota Panitia (Anggota Ke-7)

........................................

(......................................)

8.

Anggota Panitia (Anggota Ke-8)

........................................

(......................................)

9.

Anggota Panitia (Anggota Ke-9)

........................................

(......................................)

SAKSI DARI PARA CALON KEPALA DESA……………….. KECAMATAN…………………….. TAHUN………. NO

NAMA SAKSI

SAKSI CALON KEPALA DESA DARI NAMA DAN NOMOR URUT

TANDA TANGAN

1.

...............................

...............................

(......................................)

2.

...............................

...............................

(......................................)

3.

...............................

...............................

(......................................)

4.

...............................

...............................

(......................................)

5.

...............................

...............................

(......................................)

Catatan : 1. 2. 3. 4.

*) Coret yang tidak perlu Pada kolom 3 ditulis tally (IIII) tiap kolom Pada kolom 4 ditulis angka Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh ketua Panitia.

- 128 -

Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen

CONTOH 57

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, PENGELUARAN ISI, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN DAN PENGHITUNGAN JUMLAH SETIAP JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA……………………….….. KECAMATAN………………TAHUN………. Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa terdiri dari :

NO

URAIAN

KETERANGAN

1.

Surat Suara Pemilihan Kepala Desa.

............... lembar

2.

Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa.

............... set

3

Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa.

............... set

4.

Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala Desa

............... set

5.

Pernyataan Keberatan Saksi dan Keadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa.

............... set

6.

Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa.

............... set

7.

Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa..

............... set

8.

Surat Pernyataan Pendamping Pemilih Dalam Pencomlosan Suara Pemilihan Kepala Desa.

............... set

9.

Surat Pengantar

............... set

10.

Sampul

............... lembar

11.

Alat Pencoblos dan Alas Pencoblos

............... set

12.

Segel Pemilihan Umum

............... lembar

13.

Lem/Perekat

............... buah

14.

Kantong Plastik

............... buah

15.

Karet Pengikat Surat Suara

............... buah

16.

Spidol

............... buah

17.

Tanda Khusus/Tinta

............... buah

18.

Balpoint Selain Warna Hitam

............... buah ......................, ..........................20 .... - 129 -

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN……. NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia (Anggota Ke-1)

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2)

........................................

(......................................)

3.

Bendahara (Anggota Ke-3)

........................................

(......................................)

4.

Anggota Panitia (Anggota Ke-4)

........................................

(......................................)

5.

Anggota Panitia (Anggota Ke-5)

........................................

(......................................)

6.

Anggota Panitia (Anggota Ke-6)

........................................

(......................................)

7.

Anggota Panitia (Anggota Ke-7)

........................................

(......................................)

8.

Anggota Panitia (Anggota Ke-8)

........................................

(......................................)

9.

Anggota Panitia (Anggota Ke-9)

........................................

(......................................)

- 130 -

Penggunaan Surat Suara Cadangan Pemilihan Kepala Desa di TPS

CONTOH 58

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPELA DESA……… KECAMATAN………………..TAHUN…….

Pada hari ini ...................... tanggal ..................... bulan .......................... tahun dua ribu .....................Panitia Pemilihan Kepala Desa…………Kecamatan………Tahun…….. dalam pemungutan dan penghitungan suara di TPS. Telah menggunakan Surat Suara Pemilihan Kepala Desa cadangan sebanyak .............. (........................) lembar untuk mengganti surat suara yang keliru pilihannya serta surat suara yang rusak. ......................, ..........................20 .... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN……. NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia (Anggota Ke-1)

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2)

........................................

(......................................)

3.

Bendahara (Anggota Ke-3)

........................................

(......................................)

4.

Anggota Panitia (Anggota Ke-4)

........................................

(......................................)

5.

Anggota Panitia (Anggota Ke-5)

........................................

(......................................)

6.

Anggota Panitia (Anggota Ke-6)

........................................

(......................................)

7.

Anggota Panitia (Anggota Ke-7)

........................................

(......................................)

8.

Anggota Panitia (Anggota Ke-8)

........................................

(......................................)

9.

Anggota Panitia (Anggota Ke-9)

........................................

(......................................)

- 131 -

Surat Pernyataan Pendamping Dalam Pencoblosan Suara Pemilihan Kepala Desa

CONTOH 59

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH DALAM PENCOBLOSAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA…………….…. KECAMATAN………………..TAHUN……………. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .............................................................. Alamat : .............................................................. Atas permintaan pemilih : Nama : .............................................................. Alamat : .............................................................. Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara Pemilihan Kepala Desa………….Kecamatan…………Tahun…… dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih tersebut. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti melanggar ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum.

........................, .....................20 ...... Yang membuat pernyataan

(..............................................)

- 132 -

Daftar Nama Pemilih Yang Memberikan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa

CONTOH 60

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

DAFTAR NAMA PEMILIH YANG MEMBERIKAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA………… KECAMATAN……… TAHUN…………..

NO

NAMA PEMILIH

(1)

(2)

JENIS KELAMIN LK PR (3)

NOMOR DALAM DPT

KETERANGAN

(5)

(6)

(4)

1. 2. 3. 4. 5. dst

......................, ..........................20 .... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KECAMATAN………… TAHUN……. NO

JABATAN

NAMA

TANDA TANGAN

1.

Ketua Panitia (Anggota Ke-1)

........................................

(......................................)

2.

Sekretaris Panitia (Anggota Ke-2)

........................................

(......................................)

3.

Bendahara (Anggota Ke-3)

........................................

(......................................)

4.

Anggota Panitia (Anggota Ke-4)

........................................

(......................................)

5.

Anggota Panitia (Anggota Ke-5)

........................................

(......................................)

6.

Anggota Panitia (Anggota Ke-6)

........................................

(......................................)

7.

Anggota Panitia (Anggota Ke-7)

........................................

(......................................)

8.

Anggota Panitia (Anggota Ke-8)

........................................

(......................................)

9.

Anggota Panitia (Anggota Ke-9)

........................................

(......................................)

- 133 -

Lampiran IV Keputusan Kepala BPMPD Kab. Lebak Nomor : 141/ -BPMPD/2015 Tanggal : Mei 2015 Tentang : Format Administrasi dan Sarana Prasaran Kepala Desa Serentak

Pemilihan

FORMAT TAHAPAN PENETAPAN Laporan Calon Kepala Desa Terpilih dari Panitia Kepada BPD

CONTOH 61

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..…………………………………. ………………, ………………..……20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………………… 1 (satu) berkas Penyampaian Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa……………………. Tahun…………

Yth. Ketua BPD. …………………… Kecamatan…………………….

diTempat

Bersama ini kami disampaikan Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara dalam pemilihan Kepala Desa………….………. Kecamatan………Tahun……., adapun jenis kelengkapan administrasi dan formulir pemungutan suara dan penghitungan suara terdiri dari : 1. 2. 3. 4. 5.

6.

Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa; Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa; Hasil Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desar; Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa; Catatan Pembukaan Kotak suara, Pengeluaran isi, Identifikasi jenis Dokumen, dan Penghitungan Jumlah setiap jenis Dokumen untuk Pelaksaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa; Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa. Demikian disampaikan,

atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….

Ketua,

Sekretaris,

………………………..

………………………..

Tembusan : 1. Yth. Ketua Tim Monev Kabupaten Lebak di Rangkasbitung, 2. Yth. Ketua Tim Pembina Kecamatan……………….., 3. Yth. Kepala Desa…………………………….,

- 134 -

Tanda Terima Berita Acara dan Setifikat Hasil Perhitungan Sura Pemilihan Kepala Desa

CONTOH 62

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

TANDA TERIMA BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA…………….. KECAMATAN……………..TAHUN……………

NO

NAMA SAKSI

NAMA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

1

2

3

TANDA TANGAN 4

1.

(.................................)

2.

(.................................)

3.

(.................................)

4.

(.................................)

5.

(.................................)

......................, .....................20 ...... Yang Menyerahkan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa……..

………………………..

- 135 -

Surat Laporan Calon Kepala Desa Terpilih dari BPD kepada Bupati Melalui Camat

CONTOH 63

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD ) DESA …………………………. KECAMATAN …………………………………… Jalan ……………………………………………………………………………...

……………,…………………20….. Kepada Nomor Lampiran Perihal

: ………… : 1 (satu) berkas : Laporan Calon Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa

Yth. Bupati Lebak Melalui Camat…………… diRangkasbitung

Disampaikan dengan hormat, laporan calon Kepala Desa terpilih hasil pemilihan Kepala Desa…………….….. Kecamatan………….Tahun……..,atas nama saudara..………………………... Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berikut ini : 1. Berkas persyaratan calon Kepala Desa 1 (satu) eksemplar, 2. Berita Acara Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara pemilihan Kepala Desa, berikut lampirannya : a. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa; b. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa; c. Hasil Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desar; d. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa; Selanjutnya kami usulkan pemberhentian Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa atas nama………………………., serta Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala Desa atas nama………… Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. . Ketua,

Sekretaris,

……………………. …………………….. Tembusan : 1. Yth. Kepala Desa ………… 2. Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa…

- 136 -

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN MAJA Jalan Kopi Sangiang Km. 15 – Maja 42381

………………, ………………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………..….. 1 (satu) berkas

Rekomendasi Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala Desa Terpilih dan Pemberhentian Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa.

Yth. Bupati Lebak Cq. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak diRangkasbitung

Dihaturkan dengan hormat, berdasarkan surat dari Ketua BPD ……… ………..Nomor ………… tanggal ………..20…perihal laporan calon Kepala Desa terpilih hasil pemilihan Kepala Desa…………….….. Kecamatan………….Tahun……..,atas nama saudara..………………………..., dengan ini kami sampaikan hal sebagai berikut : 1. Berkas Rekomendasi Usulan Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa atas nama saudara………….……… 2. Usulan Pemberhentian Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa…………..……… atas nama saudara…………… Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan administrasi dan dokumen sebagaimana terlampir. Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan banyak terima kasih. CAMAT ……………………

……………………………… NIP. Tembusan : 1. Yth. Kapolsek ………….. 2. Yth. Danramil ……………… 3. Yth. Kepala Desa …………. 4. Yth. Ketua BPD……. (untuk diketahui)

- 137 -

Naskah Berita Acara Sumpah Jabatan.

CONTOH 65

NASKAH BERITA ACARA SUMPAH JABATAN KEPALA DESA KECAMATAN KABUPATEN

:………….. :……….. : LEBAK

………….Pada hari ini ……………..tanggal …………….. bulan ……………. Tahun………………, menghadap dimuka ……………… Bupati Lebak …………………… Sdr. ……………………………….. Yang dengan Keputusan Bupati Lebak Nomor : ……………. Tanggal ……………… terhitung mulai tanggal pelantikan diangkat menjadi Kepala Desa ……….. Kecamatan ………… Kabupaten Lebak yang dengan secara agamanya telah mengucapkan sumpah jabatan disaksikan oleh : 1. ……………………………………….. 2. ……………………………………….. Sebagai berikut : ………………………………… Demi Allah (Tuhan) saya bersumpah/berjanji : -

Bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa di Desa …………. Dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya dan seadil-adilnya. Bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai Dasar Negara. Bahwa saya akan menegakkan kehidupan Demokrasi dan Undang-undang Dasar 1945 sebagai Konstitusi Negara serta segala Peraturan Perundangundangan yang berlaku bagi Desa, Daerah dan Negara. …………………..,………………………. Yang Mengangkat Sumpah,

Yang Mengambil Sumpah Bupati Lebak

……………………………

Pengukuh Sumpah/Rokhaniawan)*

……………………………

Saksi : 1. ………………………

…………………………….

2. ………………………

)* coret yang tidak perlu.

- 138 -

ADMINISTRASI YANG LAINNYA

Sumpah/Janji Panitia Pemilihan dalam Pemungutan dan Penghitungan Suara

CONTOH 66

SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DALAM PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan sebaik-baiknya dengan ketentuan peraturan perundang-undangan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945.

sebagai sesuai dengan Negara

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh sungguh, jujur, adil dan cermat demi suksesnya pemilihan Kepala Desa, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia dari pada kepentinga pribadi atau golongan.

- 139 -

Pernyataan Bersama/Ikrar Para Calon Kepala Desa

CONTOH 67

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………………………. KECAMATAN ……………………………………………… Jalan …………………………………………..………………………………….

PERNYATAAN BERSAMA IKRAR/JANJI PARA CALON KEPALA DESA………………………… KECAMATAN……………..TAHUN………… Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1………………………… 2……………………….. 3………………………. 4………………………. 5………………………. Masing-masing adalah Calon Kepala Desa ………. Kecamatan ………… Kabupaten Lebak dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa kami berikrar/berjanji sebagi berikut : Untuk memelihara kesatuan, persatuan, ketertiban dan keamanan,: 1. 2.

3.

4. 5. 6.

Bahwa kami akan menjaga dan memlihara kesatuan, persatuan, ketertiban dan keamanan di Desa baik selama penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa maupun setelahnya. Bahwa kami akan mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku dan membantu sekuat tenaga kepada siapapun diantara Calon Kepala Desa ……… tersebut di atas yang akan mendapatkan suara terbanyak dan disahkan menjadi Kepala Desa. Apabila pendukung kami berbuat sesuatu yang mengakibatkan timbulnya ketegangan/keresahan di kalangan masyarakat setelah pemilihan Kepala Desa dilaksanakan maka kami sanggup menyelesaikannya untuk menjaga keamanan, ketertiban dan kestabilan di Desa demi berlangsungnya pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan di Desa. Bahwa kami akan ikut membantu berpartisifasi membangun Desa siapapun yang menang dan yang memimpin Pemerintahan di Desa. Bahwa kami tidak akan menggugat dan/atau mempermasalahkan perolehan hasil suara pemilihan Kepala Desa setelah dibuatkan dalam berita acara Bahwa kami bersedia untuk diambil tindakan berdasarkan hukum yang berlaku, apabila diantara kami ternyata tidak mentaati pernyataan bersama ikrar/jani calon ini.

Demikian Pernyataan Ikrar/Janji bersama para Calon Kepala Desa ini kami buat dan ditanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

………………..,………………………20… Yang Membuat Pernyataan, Panitia Pemilihan Kepala Desa Ketua

1. …………………. 2. ………………….

(………………….) (………………….)

Materai Rp. 6.000

…………………………….

3. ………………….

(………………….)

4. ………………….

(……….………..)

- 140 -

5. ………………….

(………………….)

Surat Penugasan/Kuasa Sebagai Saksi Calon Kepala Desa

CONTOH 68

SURAT PENUGASAN/KUASA SEBAGAI SAKSI CALON KEPALA DESA……….. KECEMATAN…………. TAHUN………

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ……………………………

Tempat/Tanggal Lahir

: ……………………………

Pekerjaan

: ……………………………

Alamat

: ……………………………

Sebagai Calon Kepala Desa………….Kecamatan………..Kabupaten Lebak, dengan ini menugaskan/meguasakan sebagai saksi dalam pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS serta menandatangani Berita Acara Pemilihan Kepala Desa yang dilaksanakan pada hari …….. tanggal ………………20… kepada : Nama

: ……………………………

Tempat/Tanggal Lahir

: ……………………………

Pekerjaan

: ……………………………

Alamat

: ……………………………

Demikian Surat Penugasan/Kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………20… Yang diberi Kuasa Saksi Calon Kepala Desa,

Yang Memberi Kuasa Calon Kepala Desa, Materai Rp. 6.000

……………………….

……………………….

- 141 -

Surat Penugasan Tim Kampanye Calon Kepala Desa

CONTOH 69

SURAT PENUGASAN SEBAGAI TIM KAMPANYE CALON KEPALA DESA……….. KECEMATAN…………. TAHUN………

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ……………………………

Tempat/Tanggal Lahir

: ……………………………

Pekerjaan

: ……………………………

Alamat

: ……………………………

Sebagai Calon Kepala Desa………….Kecamatan………..Kabupaten Lebak, dengan ini menugaskan kepada nama-nama di bawah ini sebagai Tim Kampanye saya. 1.

…………….

2.

……………

3.

…………….

4.

…………….

5.

dst

Demikian Surat Penugasan ni saya buat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………………20… Calon Kepala Desa,

……………………….

- 142 -

Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup.

CONTOH 70

SURAT PERNYATAAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………………………….… : ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………………. …………………………………………/………..…Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Lebak.

Dibuat di …………………. Pada tanggal ……………… Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp.6000,………..………………

- 143 -

CONTOH 71

Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup.

SURAT PERNYATAAAN SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………………………….… : ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………………. …………………………………………/………..…Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupate Lebak.

Dibuat di …………………. Pada tanggal ……………… Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6000,-

………..………………

- 144 -

- 145 -

Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup.

CONTOH 72

SURAT PERNYATAAAN BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA…………. KECAMATAN……………..KABUPATEN LEBAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………………………….… : ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………………. …………………………………………/………..…Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi calon Kepala Desa…………….Kecamatan……….Kabupate Lebak dan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan mematuhi segala peraturan perundangundangan yang mengatur pemilihan Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupate Lebak.

Dibuat di …………………. Pada tanggal ……………… Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp.6000,………..………………

- 146 -

Surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum Pendataan dari rukun tetangga/rukun warga dan kepala Desa setempat.

CONTOH 73

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN ………….....…………

DESA ............................. Jalan ……………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL Nomor :……………………20…. Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Jabatan Alamat

: …………………….……………………………………………...………. : Kepala Desa ……….….…..….………Kecamatan……………………… : ………………………………………….…………………………………

2. Nama Jabatan Alamat

: …………………….…………………………………………….…..………. : Ketua RW ……Kepala Desa …….………Kecamatan……………………… : ……………………………………………………………….………………

3. Nama Jabatan Alamat

: …………………….………………………………………………..………. : Ketua RT….. RW….. Kepala Desa ………………Kecamatan…………… : ………………………………..……………………………………………

Dengan ini kami menyatakan sebenar-benarnya bahwa nama di bawah ini 1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………………………….… : ……………………………………………………….…… : …………………………………………………………….…… ……………………………………/………..…Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: ……………………………………………………….……

Berdasarkan Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dan penelitian kami di lapangan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas telah bertempat tinggal di RT…..RW..…Kampung……Desa………….sejak tanggal…………sampai dengan ……………..20….. Demikian surat keterangan ini kami buat dan ditanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun. ……………………..,……………….20…… Ketua RT…..RW….. Desa……………….. Kecamatan………...

Ketua RW…….. Desa ………….... Kecamatan……....

Kepala Desa…….... Kecamatan………….

………………………..

………………………..

………………………..

- 147 -

Surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

CONTOH 74

SURAT PERNYATAAAN TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………………………….… : ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………………. …………………………………………/………..…Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupate Lebak.

Dibuat di …………………. Pada tanggal ……………… Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp.6000,………..………………

- 148 -

Surat keterangan tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan dari Bupati.

CONTOH 75

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN……………………

Jalan : ...........................................................................

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Nomor : .............................20........

Camat......... Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan bahwa : 1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………………………….… : ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………………. …………………………………………/………..…Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: ……………………………………………………….……

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi jabatan Kepala Desa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas (tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak secara berturut-turut atau pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak secara berturut-turut)*) Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20.... ……….., ……………….20…

Camat……….

…………….………………. NIP……………………. *) Disesuaikan dengan catatan administrasi Jabatan Kepala Desa ybs. - 149 -

Daftar riwayat hidup lengkap yang memuat antara lain riwayat pendidikan dan pekerjaan serta keluarga kandung suami atau istri.

CONTOH 76

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.

IDENTITAS 1. Nama Lengkap

……………………………………………..

2. Tempat Lahir

……………………………………………..

3. Tanggal Lahir

……………………………………………..

4. Jenis Kelamin

……………………………………………..

5. Agama

……………………………………………..

6. Status Perkawinan

……………………………………………..

7. Alamat

II.

a. RT / RW

……………………………………………..

b. Kampung

……………………………………………..

c. Desa

……………………………………………..

d. Kecamatan

……………………………………………..

8. Tinggi Badan

……………………………………………..

9. Berat Badan

……………………………………………..

10. Rambut

……………………………………………..

11. Bentuk Muka

……………………………………………..

12. Warna Kulit

……………………………………………..

13. Ciri-ciri Khas

……………………………………………..

14. Cacad Tubuh

……………………………………………..

15. Keterangan

……………………………………………..

PENDIDIKAN

No

Nama dan Alamat Sekolah

Dari Tahun s/d Tahun

1

2

3

- 150 -

Nomor dan tanggal Ijazah/STTB 4

Keterangan 5

III.

PENGALAMAN PEKERJAAN No 1

IV.

Mulai / Sampai 3

Tempat Bekerja 4

Alamat 5

Tahun Perolehan

Instansi Pemberi

Keterangan

3

4

5

TANDA JASA / PENGHARGAAN

No 1

V.

Jabatan Pekerjaan 2

Piagam/Nama Bintang/Penghargaan Lainnya 2

KETERANGAN KELUARGA/ISTRI/SUAMI No

Nama

1

2

Tempat Lahir 3

Tanggal Lahir 4

- 151 -

Tanggal Menikah 5

Pekerjaan

Keterangan

6

7

VI.

VII.

VIII.

IX.

ANAK-ANAK No

Nama

1

2

Tempat Lahir 3

Tanggal Lahir 4

Pekerjaan

Keterangan

5

6

Pekerjaan

Keterangan

5

6

Pekerjaan

Keterangan

5

6

Pekerjaan

Keterangan

5

6

BAPAK DAN IBU KANDUNG No

Nama

1

2

Tempat Lahir 3

Tanggal Lahir 4

BAPAK DAN IBU MERTUA No

Nama

1

2

Tempat Lahir 3

Tanggal Lahir 4

SAUDARA KANDUNG No

Nama

1

2

Tempat Lahir 3

- 152 -

Tanggal Lahir 4

X.

ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

No

Nama Organisasi

1

2

Kedudukan dalam Organisasi 3

Dari Tahun s/d Tahun 4

Tempat

Nama Pemimpin Organisasi

5

6

KETERANGAN LAIN-LAIN : ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. Demikian daftar riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

……………….., ………………..20… YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai 6.000

…………………………… Perhatikan : 1. Harap ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak dan tinta hitam 2. Jika ada yang salah harus dicoret yang dicoret tersebut harus terbaca kemudian yang benar dituliskan atau di bawahnya dan diparaf.

- 153 -

CONTOH 77

Pakta integritas

PAKTA INTEGRITAS MELAKSANAKAN TUGAS, WEWENANG DAN KEWAJIBAN KEPALA DESA DAN TIDAK AKAN MELANGGAR LARANGAN KEPALA DESA SERTA KETENTUAN LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………………………….… : ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………………. …………………………………………/………..…Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa apabila saya Desa………….Kecamatan……………Kabupaten Lebak, saya bersedia : a. b. c.

d. e. f.

terpilih

menjadi

Kepala

Melaksanaan tugas, wewenang dan kewajiban Kepala Desa, Tidak akan melanggar larangan Kepala Desa, Tidak akan mengangkat perangkat desa tanpa dasar Nomor Register Perangkat Desa dan rekomendasi tertulis Camat dan tidak akan memberhentikan Perangkat Desa tanpa dasar surat pencabutan Nomor Register Perangkat Desa dan rekomendasi tertulis Camat. Memfungsikan kantor Desa untuk penyelenggaraa pemerintahan Desa, pembinaan dan pemberdayaan masyarakat Desa, Melaksanakan sertifikasi dan penataan kekayaan milik Desa, Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang Desa dan Peraturan Lainnya

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya apabila dikemudian hari saya melanggar Pakta Integritas ini maka saya siap menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan disiplin Kepala Desa dan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Dibuat di …………………. Pada tanggal ……………… Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6000,-

………..………………

- 154 -

Surat keterangan telah mengikuti pembekalan bakal calon Kepala Desa dan lulus uji pengetahuan dasar bidang kepemimpinan dan teknis pemerintahan Desa dari pejabat yang menangani urusan pemerintahan Desa

CONTOH 78

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN PEMERINTAHAN DESA Jalan : .....................................................................

SURAT KETERANGAN TELAH MENGIKUTI PEMBEKELAN BAKAL CALON KEPALA DESA DAN LULUS UJI PENGETAHUAN DASAR KEPEMIMPINAN DAN TEKNIS PEMERINTAHAN DESA

Nomor : .............................20........

Berita Acara Hasil Pembekalan dan Uji Pengetahuan bagi Bakal Calon Kepala Desa oleh Panitia Penyelenggara Nomor………. Tanggal………………20………., dengan ini kami berikan surat keterangan telah mengikuti pembekalan bakal calon Kepala Desa dan lulus uji pengetahuan dasar bidang kepemimpinan dan teknis pemerintahan Desa dari pejabat yang menangani urusan pemerintahan Desa.

1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

kepada :

: ………………………………………… : …………………………………….…… : …………………………………………… ……………….………………………… ………………/………..…Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: …………………………………….…… : …………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: …………………………………….……

Demikian surat keterngan ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20.... Dibuat di …………………. pada tanggal ………………

Kepala…………………

…………….………………. NIP……………………. - 155 -

Surat pernyataan Bisa Baca Tulis Al-Qur’an Bagi Yang Beragama Islam

CONTOH 79

SURAT PERNYATAAN BISA BACA TULIS AL-QUR’AN BAGI YANG BERAGAMA ISLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………………………….… : ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………………. …………………………………………/………..…Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: ……………………………………………………….……

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bias baca tulis Al-Qur’an. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Lebak.

Dibuat di …………………. Pada tanggal ……………… Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp.6000,………..………………

- 156 -

Surat Dari Calon Hal Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa Kepada Pejabat Yang Berwenang Melalui Camat

CONTOH 80

………………, ……………………20… Kepada

Lampiran Perihal

: :

Yth. ………………………*) Melalui Camat…………

1 (satu) berkas Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa

diTempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………………………….… : ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………………. …………………………………………/………..…Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: ……………………………………………………….……

Dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan persyaratan calon Kepala Desa berupa :………………………………………………………………………………………………………….…*) sehubungan akan mengikuti pencalonan bakal calon Kepala Desa….. Kecamatan….. Kabupaten Lebak Tahun….20… Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya saya ucapkan terima kasi..

Yang Membuat Permohonan,

………..……………… *) Disesuaikan dengan jenis surat keterangan yang dimohon dari Pejabat Yang Berwenang/Dituju

- 157 -

- 158 -

Surat Camat Perihal Rekomendasi Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa.

CONTOH 81

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

………………, ……………………20… Kepada Nomor Lampiran Perihal

: : :

………..….. 1 (satu) berkas Rekomendasi Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa.

Yth. ………………………*)

diTempat

Disampaikan dengan hormat, Rekomendasi Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa berupa :………………………………………………………………………………*) atas nama :

1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………… : …………………………………….…… : …………………………………………… ……………….………………………… ………………/………..…Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: …………………………………….…… : …………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: …………………………………….……

Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih. Camat……………,

……………………. NIP *) Disesuaikan dengan jenis surat keterangan yang dimohon dari Pejabat Yang Berwenang/Dituju

- 159 -

Surat izin cuti dari Bupati, bagi calon dari Kepala Desa

CONTOH 82

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SEKRETARIAT DAERAH Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102 RANGKASBITUNG 42312

SURAT CUTI BAGI KEPALA DESA YANG AKAN MENDAFTAR SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Nomor : .............................20........

Berdasarkan surat Camat............. Nomor.......tanggal........20.......perihal Rekomendasi Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa, berupa ijin cuti bagi Kepala Desa yang akan mendaptarkan sebagai calon Kepala Desa……………..Kecamatan………….Tahun 20…..,

dengan ini kami berikan surat cuti dari Jabatan Kepala Desa......Kecamatan.... kepada : 1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………… : …………………………………….…… : …………………………………………… ……………….………………………… ………………/………..…Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: …………………………………….…… : …………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: …………………………………….……

Surat cuti ini terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih. Demikian surat cuti ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20.... Dibuat di …………………. pada tanggal ………………

an. BUPATI LEBAK Sekretaris Daerah,

…………….………………. NIP…………………….

- 160 -

Surat izin cuti dari pejabat yang menangani bidang Pemerintahan Desa, bagi calon dari Perangkat Desa

CONTOH 83

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

………………………

Jalan : .....................................................................

SURAT CUTI BAGI KEPALA DESA YANG AKAN MENDAFTAR SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Nomor : .............................20........

Berdasarkan surat Camat............. Nomor.......tanggal........20.......perihal Rekomendasi Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa, berupa ijin cuti bagi Perangkat Desa yang akan mendaptarkan sebagai calon Kepala Desa……………..Kecamatan………….Tahun 20….., dengan ini kami berikan surat cuti dari Jabatan Perangkat Desa......Kecamatan.... kepada

: 1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………… : …………………………………….…… : …………………………………………… ……………….………………………… ………………/………..…Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: …………………………………….…… : …………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: …………………………………….……

Surat cuti ini terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih. Demikian surat cuti ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20.... Dibuat di …………………. pada tanggal ………………

Kepala…………………

…………….………………. NIP…………………….

- 161 -

Surat persetujuan tertulis dari Bupati, bagi calon dari mantan Kepala Desa

CONTOH 84

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

SEKRETARIAT DAERAH Jalan : Abdi Negara No. 03 Telephon 201475 - 201002 – 201102 RANGKASBITUNG 42312

PERSETUJUAN BAGI MANTAN KEPALA DESA YANG AKAN MENDAFTAR SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Nomor : .............................20........

Berdasarkan surat Camat............. Nomor.......tanggal........20.......perihal Rekomendasi Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Keterangan Persyaratan Calon Kepala Desa, berupa persetujuan dari Bupati bagi

Mantan

Kepala

Desa

yang

akan

mendaptarkan

sebagai

calon

Kepala

Desa……………..Kecamatan………….Tahun 20….., dengan ini kami berikan Persetujuan untuk

mencalonkan Kepala Desa......Kecamatan.... tahun.... kepada : 1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………… : …………………………………….…… : ………………………………………………………… ….…………………………………………/………..… Tahun

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

: …………………………………….…… : …………………………………….……

6.

Alamat Tempat Tinggal

: …………………………………….……

7.

Periode Jabatan Kepala Desa

: Dari Tahun….. sampai dengan Tahun…..

Demikian peretujuan ini untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20.... Dibuat di …………………. pada tanggal ………………

an. BUPATI LEBAK Sekretaris Daerah,

…………….………………. NIP…………………….

- 162 -

Surat Permohonan Pribadi Tentang Evaluasi Kinerja Menjabat Dari Mantan Kepala Desa Kepada BPD

CONTOH 85

………………, ……………………20… Kepada Yth. Ketua BPD…… Lampiran Perihal

: :

1 (satu) berkas Permohonan Evaluasi Kinerja Selama Menjabat Kepala Desa ……. Periode Tahun…. s/d Tahun…..

diTempat

Disampaikan dengan hormat, permohonan evaluasi kinerja selama menjabat Kepala Desa……….Kecamatan………….periode Tahun…………..s/d tahun …... atas nama pemohon. Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya saya ucapkan terima kasi..

Yang Membuat Permohonan, Mantan Kepala Desa………. Kecamatan Periode Tahun…………s/d Tahun ……….

………..………………

- 163 -

Berita Acara BPD Tentang Evaluasi Penilaian Kinerja Kepala Desa Periode…

CONTOH 86

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD ) DESA …………………………. KECAMATAN ………………………………………… Jalan ……………………………………………………………………………. BERITA ACARA PARIPURNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) ………………… TENTANG EVALUASI PENILAIAN KINERJA KEPALA DESA……………… …………..KECAMATAN…….PERIODE …20…. S/D TAHUN 20…. ATAS NAMA SAUDARA ……………..……… Nomor : ………………………..….. Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan ……………. tahun dua ribu ………., kami yang beratanda tangan di bawah ini Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………. Kecamatan ……………., dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 tentang Desa, telah samasama mengadakan rapat Evaluasi Kinerja Kepala Desa…………. Kecamatan……..Periode Tahun 20… sampai dengan Tahun 20… atas nama Saudara………..., dengan hasil sebagai berikut : No 1.

2.

3. 4.

Program/Kegiatan/Bidang Aset Desa A. Bengkok Desa B. Kanor Desa C. Sarana dan Prasarana Lainnya D …… Pelaksanaan Program Pemerintah A. Raskin B. PNPM C. Dana Bagi Hasil D. Bantuan Provinsi E. Program Bantuan Pemerintah Lainnya F. ….. Pelaksanaan Program Pembantuan Pencapaian PBB ….

Penilaian

Ket

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………………… KECAMATAN …………………. KABUPATEN LEBAK NO 1

NAMA

JABATAN KETUA

TANDA TANGAN 1

2

SEKRETARIS

2

3

BENDAHARA

3

4

ANGGOTA

5

ANGGOTA

6

ANGGOTA

7

ANGGOTA

dst

ANGGOTA - 164 -

4 5 6 7 dst

Surat Pengantar BPD Kepada Camat

CONTOH 87

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD ) DESA …………………………. KECAMATAN …………………………………… Jalan ……………………………………………………………………………...

……………,…………………20….. Kepada

Nomor Lampiran Perihal

: ………… : 1 (satu) berkas Kinerja : Evaluasi

Yth. Bapak Camat………………

Kepala Desa…………. Kecamatan……..Periode Tahun 20… sampai dengan Tahun 20… atas nama Saudara………...,

Disampaikan

dengan

diTempat

hormat,

Hasil

Evaluasi

Kinerja

Kepala

Desa…………. Kecamatan……..Periode Tahun 20… sampai dengan Tahun 20… atas nama Saudara………... sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. . Ketua,

Sekretaris,

……………………. …………………….. Tembusan : 3. Yth. Kepala Desa ………… 4. Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa…

- 165 -

Surat rekomendasi dari Camat Untuk mendapatkan persetujuan tertulis bagi Mantan Kepala Desa

CONTOH 88

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………..………………………………………………….

SURAT REKOMENDASI Nomor : ...................................

Camat ....................Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan bahwa : 1.

Nama

2. 3.

Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir/Umur

: ………………………………………………………….… : ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………………. …………………………………………/………..…Tahun : ……………………………………………………….…… : ……………………………………………………….……

4.

Pendidikan Terakhir

5.

Pekerjaan

6.

Alamat Tempat Tinggal

7.

Periode Jabatan Kades

: ……………………………………………………….…… : Dari Tahun……………s/d Tahun………..

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi program dan kegiatan Pemerintah Kabupaten

Lebak

di

Kecamatan.........,

.........Nomor.......tanggal..........

Perihal

serta Evaluasi

memperhatikan Kinerja

surat

Kepala

dari

BPD

Desa………….

Kecamatan……..Periode Tahun 20… sampai dengan Tahun 20… atas nama Saudara…………, dengan

ini kami berikan surat bahwa kepada mantan Kepala Desa tersebut direkomendasi untuk mencalonkan Kepala Desa..........Tahun........ Demikian surat rekomendasii ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Lebak Tahun 20....... Dibuat di …………………. pada tanggal ………………

an. BUPATI LEBAK Camat……………,

…………….………………. NIP………………………………….

- 166 -