Dvt For Web

‫‪1‬‬ ‫‪ DVT‬הוא תהליך בו נוצר קריש דם בוריד‪ ,‬על פניו נושא‬ ‫שקשור ברפואה מפנימית‪ ,‬ובכל זאת הוא טופס פרק‬ ‫חשוב באורטופדיה אקוטית ובטיפול הפיזיותרפי‪.‬‬

‫פיזיולוגיה‪:‬‬

‫תהליכי קרישה ‪ -‬תאור מנגנוני הקרישה‪:‬‬

‫בתהליך הקרישה מסתיים בארבעה מרכיבים עיקריים‪:‬‬ ‫‪ )1‬פרוטרומבין )–בנוכחות טרומבופלסטין)‪ -‬טרומבין‪,‬‬ ‫‪ )2‬פיברינוגן – (בנוכחות טרומבין)‪ -‬פיברין‪ -.‬רשת הפיברין מעגנת‬ ‫בתוכה את תאי הדם ושהוא קריש דם‪.‬‬ ‫בעצם הפיברינוגן הופך מחלבון פלסמה שמסיס במים לפיברין בלתי‬ ‫מסיס‪.‬‬ ‫* מקורות הטרומבופלסטין הם טרומבוציטים הרוסים (ואז מנגנון‬ ‫הקרישה יתחיל במערכ' האינטרינסית) או מריקמת אנדוטל הרוסה‬ ‫(ואז מנגנון הכרישה יתחיל במערכ' האקסטרינזית)‪+( .‬פקטורים)‬ ‫המסת קריש‪ :‬פיברינוליזיס = המסה פיזיולוגית של הקריש‪ .‬התהליך‬ ‫נעשה בעזרת האינזים פיברינוליזין שנמצא בדם וגורם להידרוליזה‬ ‫של הפיברין‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫גורמים המאיצים קרישה‪( :‬שלושת הגורמים של ‪: )Virchow 1856‬‬ ‫‪ .1‬פגיעה באנדוטל = משטח אנדותליאלי בילתי חלק כמו פלאק‬ ‫טרשתי‪ ,‬תחילת התהליך מהופעה של חיספוס על דופן כלי הדם‪,‬‬ ‫וטסיות דם נערמות במקום זה‪ .‬הן משחררות חומרין הנקראין ‪platelete‬‬ ‫‪ factor‬היוצרים שרשרת תגובות כימיות מהירות‪ .‬שתי התגובות‬ ‫האחרונות בשרשרת הן ‪ )1‬ו ‪ )2‬רשת הפיברין מעגנת בתוכה את תאי‬ ‫הדם ושהוא קריש דם‬ ‫‪ = Stasis .2‬איטיות או חוסר בזרימת הדם שגורם לעגינה של דם דבר‬ ‫המגביר את ריכוז הטרומבופלסטין‪.‬‬ ‫‪ = /hypercoagulativit.3‬שינוי בקרישה וסמיכות הדם‪.‬‬

‫מה לאילו ולחולים במחלקה?‬ ‫*בניתוח הורידים מתרחבים (אולי מהשפעת חומרי ההרדמה) – את‬ ‫הקרעים הקטנים באינטימה זיהו במיקרוסקופ אלקטרוני‪ .‬כדי שתופעת‬ ‫הקרעים תקרה מספיק הרחבה של ‪ 20%‬מקוטר המנוחה‪ .‬מסתבר‬ ‫שבניתוחים מגיעים להרבה יותר‪ . 26-53% ,‬ההרחבה לא נראתה כשהיו‬ ‫גרביי לחץ על הרגליים בזמן הניתוח ‪.‬‬

‫‪2‬‬ ‫‪ 50%‬ממקרי ה ‪ DVT‬המופיעים אצל מנותחים מתהווים במהלך‬ ‫הפרוצדורה‬ ‫* ‪ stasis‬גם במהלך הניתוח וגם פעמים רבות לפניו או אחריו‬ ‫* הפציעה או הניתוח שגורמים בין היתר למתיחות וקרעים בכלי דם‪.‬‬

‫גורמי סיכון המגבירים את הסכנה‪:‬‬ ‫‪.1‬אוכלוסיה מעל גיל ‪)1( 40‬‬ ‫‪.2‬ניתוחים עם נטיה לפתח טרומבואמבוליות (כמו אחרי החלפת‬ ‫מיפרק ירך) ניתוחי חזה גדולים‪ ,‬ניתוחי בטן גדולים‪ ,‬וניתוחים‬ ‫בגפיים תחתונות‪.‬‬ ‫‪.3‬העדר תנועתיות ממושכת‪ :‬שיתוק‪ ,‬ריתוק למיטה‪ ,‬שברים‪.‬‬ ‫‪.4‬מחלות ממאירות (נטיה לקרישיות יתר עקב קרצינומה בלבלב‪,‬‬ ‫תופעות לוואי של טרופות)‬ ‫‪.5‬דליות בורידי הרגלים או בעיות אחרות בעבר בורידים שיטחיים או‬ ‫ארוע קודם של טרומבוזה‬ ‫‪ .6‬טראומה גדולה‬ ‫‪ .7‬עדות לסמיכות הדם = ‪hypercoagulable state‬‬ ‫‪ .8‬נוכחות של קטטר בוריד מרכז‬ ‫‪.9‬השמנת יתר‬ ‫‪)6‬גורמים שחזרו רק בחלק מהמאמרים‪ :‬זיהום‪ ,‬גורם גנטי‪ ,‬הריון‬

‫ומכאן שרוב המנותחים זקוקים לאיזשהו טיפול מניעתי שכיחות‬ ‫‪DVT‬‬

‫שכחיות התופעה בניתוחים השונים‪:‬‬ ‫כללי בין ‪ ,30-70%‬בניתוחים כללים ללא מניעה בין ‪ 20-30%‬מהם‬ ‫פרוקסימלים לסובך ‪ ,6-7%‬ו ‪ .PE 1.6%‬בניתוחים להחלפת ירך ברך או‬ ‫בשברים בירך ללא טיפול מניעתי שחיכות ה ‪ DVT‬נעה בין ‪40-80%‬‬ ‫ולפרוקסימלי ‪ 10-20%‬והחלפת ברך עוד יותר מירך ‪ .60-80%‬בניתוחים‬ ‫נוירולוגים הסיכון ל ‪ DVT‬הוא ‪ 25%‬ועוד יותר אם הניתוח על רקע של‬ ‫ממאירות‪ .‬לנפגעי נח"ש הסיכון הגבוהה ביותר ‪100%‬‬

‫סימנים ל ‪DVT‬‬ ‫סימנים מוקדמים‪ :‬כאב (בעיקר בסובך שמתגבר במגע או מתיחה =‬

‫‪3‬‬ ‫סימן הומאן ‪ ,‬בצקת ואודם מקומי‪ .‬יתכן מצב שה ‪ DVT‬התגלה רק‬ ‫אחרי שהופיעו הסימנים ל ‪PE‬‬ ‫הדמיה‪ :‬דופלר ‪ .‬דופלקס‪ ,‬והאמין ביותר ונוגראפיה‬

‫סיבוכים אפשריים‪:‬‬ ‫‪.1‬תסחיף ראתי ‪ :‬שחיכות נמוכה ‪ 0.5%‬אבל פטאלי‪ .‬הסתימה יכולה‬ ‫להיות בעורק קטן יחסית ואז ניתן לעזור בהפרין‪ ,‬או במרכזי ואז‬ ‫קיימת סכנת חיים אפילו תוך דקות‪ .‬הסימפטומים ‪ :‬קלינים או‬ ‫ברנטגן‪ .‬קשיי נשימה‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬שיעול דמי רישרושים בהאזנה‬ ‫מעל האזור‪ ,‬כמוט קטנה של נוזל בפלאורה‪ .‬סימנים סיסטמים‪:‬‬ ‫חום‪ ,‬עליה בדופק ועליה בקצב הנשימה‪ .‬אמבוליה מסיבית מלווה‬ ‫בשוק‪ ,‬דיספנאה‪ ,‬וציאנוזיס‪.‬‬ ‫‪.2‬פגיעה בצינורות הורידים‪ ,‬הרס מסתמים לצמיטוט ובטוח ארוך אי‬ ‫ספיקת ורידים כרונית – העלאת הלחץ הורידי – אדמה – סטאזיז –‬ ‫הפרעה לחילוף החומרים בריקמה‪( .‬הפרת מערך הכוחות בקפילרה‬ ‫והפרעה לחימצון) – כיב‬ ‫‪ .3‬חום‪ ,‬הערכת האישפוז‪ ,‬דחיית השיקום‪.‬‬

‫הטיפול ב ‪DVT‬‬

‫קיים‪:‬‬

‫אגדים‪ ,‬אנלגטיקה‪ ,‬אנטיקואגולנטין (בשלב ראשון הפרין‪).‬‬ ‫הרמת הגפה‬ ‫בעבר שכיבה מוחלטת ‪ 5-7‬ימים‪ ,‬היום המגמה לקצר את השכיבה ועם‬ ‫הטיפול התרופתי לעודד הליכה ‪ .‬עדיין מרכזים רפואיים שונים נוהגים‬ ‫באופן שונה‪.‬‬

‫מכוללי זרימה בורידים‪( :‬עליהם ננסה להשפיעה‬ ‫כפיזיותרפיסטים בשלב המניעה)‬ ‫‪.1‬מפל לחצים‪ :‬הלחצים ההידרוסטטים במערכת הדם משתנים (מ‬ ‫‪ 120‬ממ"כ ב ‪ aorta‬ל ‪ 0‬ממ"כ ב ‪ .)Venacava‬בקפילרות העורקיות‬ ‫הלחץ ההדרוסטטי הוא כ ‪ 30‬ממ"כ‪ ,‬ובורידיות ‪ 5-8‬ממ"כ‪.‬‬ ‫‪ .2‬מערך מסתמים עד לורידים הגדולים (‪ – )femoral‬בבטן כבר אין‬ ‫‪ .3‬פעילות שרירים ודופק‬ ‫‪ vein reflex: 1983 .4‬הוצג מנגנון פיזיולוגי בכף הרגל בצד הפלנטרי‬ ‫של פלקסוס ורידי שמתרוקן במהירות כשנשיאת המישקל‬ ‫משטיחה את הקשת הפלנטרית ‪ .‬דם מהפלקסוס הורידי הזה עובר‬ ‫מעלה בורידים העמוקים ומעלה בהם את הזרימה (‪.)1/30‬‬ ‫‪ .5‬פעילות הסרעפת – משנה את הלחצים באזור הבטן‬

‫‪4‬‬

‫טיפולים מניעתיים – להדגיש את השוני מהטיפול אחרי שכבר‬ ‫הופיעו הסימנים או ההוכחות ל ‪ .DVT‬הטיפול המניעתי רלוונטי לשישה‬ ‫שבועות‪ .‬השיא של האעראות הוא בימים ‪.7-12‬‬ ‫טיפול תרופטי‪ :‬החומרים השונים מחולקים למספר מישפחות‪ ,‬כולם‬ ‫מונעים מהטרומבין להשתתף בהפיכת הפיברינוגן לפיברין‪ .‬בראשם‬ ‫ההפרין‪ .‬רוב החומרים פועלים במספר תחנות בשרשרת הקרישה‪.‬‬ ‫השיקולים של הרופא בהתאמת התרופה‪:‬‬ ‫שלב המחלה‪ ,‬הניתוח‪ ,‬וגורמי סיכון‪.‬‬ ‫מינימום סיבוכים‬ ‫מקסימום שליטה פרמקולוגית (זמן מחצית החיים)‬ ‫כן‪ /‬לא ניתטור או בדיקות מעקב‬ ‫אופן מתן החומר‪ /‬נוחות החולה‪.‬‬ ‫הטיפול התרופתי המניעתי האופטימלי שונה מניתוח לניתוח ומחולה‬ ‫לחולה‬ ‫סיבוכים לטיפול תרופתי‪( :‬לא נאמר בכיתה)‬ ‫‪ I‬טרומבוציטופניה = ירידה בטרומבוציטים ונטיה לדימומים‬ ‫‪ II‬תופעות טרומבוטיות (באופן פרדוקסלי)‪ :‬נמק באזור ההזרקה‪,‬‬ ‫טרומבוס פריפרי‪ ,‬אוטמים במוח ובלב‪ ,‬צימוט יתר של טסיות דם‪.‬‬ ‫קרישים בעיקר בקצות הגוף‪ .‬לא בהכרח מינון גבוהה יגרום לסיבוכים‪.‬‬ ‫בד"כ מופיעה אצל מטופלים שקיבלו הפרין מעל ‪ 6‬ימים‪ .‬יתבטא‬ ‫במעקב ה ‪ PTT‬שיראה ירידה בזמן (במקום הארכת הזמן פי ‪ 3‬מ ‪23-30‬‬ ‫שניות ל ‪ 70‬שניות) והטיפול יהיה כמוט גדולה יותר של הפרין וזה‬ ‫מבסר רעות‪.‬‬

‫טיפולים מניעתיים מכניים‪:‬‬ ‫שרוולים‬

‫כללי‪:‬‬

‫פנאומטיים‪:‬‬

‫‪ EXTERNAL PNEUMATIC COMPRESSION = EPC‬נמצא יעיל‬ ‫כשהשתמשו בו נכון גם בשרוול ארוך וגם כשהיה רק לכף הרגל ‪.‬‬ ‫בניתוחים אורטופדים של החלפת מיפרקים הוריד את שחיכות ה ‪DVT‬‬ ‫מ ‪ 40-80‬ל ‪22%‬‬ ‫השימוש בהם חשוב במיוחד כשטיפול אחר בעיתי‪ .‬למשל בניתוחים‬ ‫נוירולוגים בעיית ‪ intracracranial hemorrhage‬מטיפול תרופתי היא גדולה‬

‫‪5‬‬ ‫במיוחד לעומת זאת ‪ EPC‬נמצא יעל והוריד את הסכנה מ ‪ 25%‬ויותר ל‬ ‫‪.6%‬‬ ‫אותה הבעיה של דימום מיחדת גם את ניפגי הטראומה אבל לגביהם‬ ‫הצלחת ה ‪ EPC‬שנויה במחלוקת‪)1( .‬‬ ‫מכניזים‪:‬‬ ‫מתוך שלוש המנגנונים שיוצרים קרישה (‪’stasis’ hypercocoagulability‬‬ ‫ופגיעה באנדוטל) השרוולים הפנאומטים המורים לעבוד על הראשון‪.‬‬ ‫לגבי מניעת סטאזיז הדבר הוכח בדופלר שבדק את מהירות הזרימה‬ ‫המירבית ב ‪ femoral vein‬ונמצא שהזרימה גברה ב ‪ 240%‬כאשר‬ ‫השתמשו במכשיר בעל שישה ערוצים עוקבים לעומת ‪ 180%‬כאשר‬ ‫התשמשו במכשיר בעל ערוץ אחד‪ .‬העיקרון אושר בעבודות‬ ‫סוגי מכשירים‪:‬‬ ‫השרוול המקורי היה עד המפסעה‪ ,‬הלחץ ניתן מהקרסול והתקדם‬ ‫מעלה‪ .‬העליה בלחץ וכן העליה בקצב הזרימה הורידית היו איטיים‬ ‫והמהירות המירבית נעה בין ‪ 100-250%‬מה ‪.baseline‬‬ ‫אחר"כ התפתחו גם שרוולים שהגיעו רק עד הברך ושרוולים בעלי‬ ‫ערוץ לחץ אחד‪.‬‬ ‫לאחרונה פותחו מכשירים אשר מגיעים ללחצים גבוהים יותר ובמחזורי‬ ‫התנפחות מהירים יותר‪ .‬הם נותנים הפסקה ארוכה יותר בין‬ ‫ההתנפחויות על מנת לאפשר מילוי אופטימלי לורידי הסובך‪ .‬הם‬ ‫משיגים עליה גדולה יותר של זרימה ורידית בפופליטאה ובפמור‬ ‫לעומת האיטיים אבל לתקופת זמן קצרה יותר‪.‬‬ ‫עדיין לא ידועה מה מבניהם עדיף למניעת ‪.DVT‬‬ ‫מכשיר לכף הרגל שמתנפח בצד הפלנטרי‪ .‬מציגים אותו כמכשיר עם‬ ‫יתרונות כמו של המכשיר הסטנדרטי עם היתרון שניתן להשתמש בו‬ ‫במצבים שבהם לא ניתן להשתמש במכשיר הארוך (ניתוחים‬ ‫אורטופדים וקיבועים חיצוניים)‪ .‬אילו רוב החלים עליהם ניבדק יעילות‬ ‫המכשיר ואין נתונים על ניתוחים אחרים‪ .‬בעבודה אחת על נפגעי‬ ‫טראומה המכשיר הקטן נמצא פחות יעיל במניעת ‪ DVT‬מהמכשיר‬ ‫הארוך‪.‬‬

‫תנועתיות‪:‬‬

‫‪6‬‬ ‫הן למניעת סטאזיס בוורידים והן למניעת אפקט אנדוגני פברינולוגי‬ ‫במערכת כלי הדם‪ .‬באופן רגיל קיים שיווי מישקל דינאמי בין יצירת‬ ‫קרישים לבין פיברינוליזיס‪ .‬לפעילות גופנית תפקיד חשוב‬ ‫בפיברינוליזיס ומניעת ‪DVT‬‬ ‫‪.1‬תנועות אקטיביות יעילות מפסיביות אך גם לפסיביות יש השפעה‬ ‫‪.2‬תנועות קרסול סבוביות נמצאו היעילות ביותר למרות שגם ‪DF PF‬‬ ‫עזר‬ ‫‪.3‬ההשפעה חזרה לבסיס רק אחרי חצי שעה (ושיא אחרי ‪ 12‬דקות)‬ ‫מדקה של תנועות‪.‬‬

‫אגדים‬

‫אלסטיים‪:‬‬

‫מורידים סיכון יחסי ל ‪ DVT‬בעשרות אחוזים‪ ,‬וכאשר משולבים עם‬ ‫טיפול תרופתי התוצאות טובות עוד יותר‪ .‬ומצד שני אם אסור להעזר‬ ‫במדללי דם בגלל חשש לדימום תפקיד החבישה קריטי יותר‪.‬‬

‫מכניזים‬ ‫‪ I‬הגברת הלחץ החיצוני ותרומה לכוחות התורמים לספיחת נוזלים‬ ‫לקפילרה‬ ‫‪ II‬הפניית הכוחות הדינאמים של השרירים והדופק פנימה‪.‬‬ ‫‪ III‬שיפור תיפקודם של מסתמים לקויים‬ ‫‪ IV‬הפניית עיקר הזרימה לורידים העמוקים‬ ‫‪ V‬השפעה על הקואגולנטים‬ ‫‪ VI‬מניעת הגורם הראשוני אם משתמשים במהלך הניתוח‪.‬‬

‫עקרונות‬

‫חבישה‪:‬‬

‫נוח‪ ,‬מידת לחץ מתאימה‪ :‬עצם הלחץ משפר זרימה בוריד הפמורלי‪.‬‬ ‫על הלחץ להיות נכון בעוצמתו ובהדרגתיותו‪.‬‬ ‫לחצים מומלצים‪ 18 :‬מ"מ מים בקרסול‪ 14 ,‬בשוק ו ‪ 8‬בירך‪ .‬לחץ גבוה‬ ‫מזה (גבוהה מ ‪ ),30‬מעקב זרימה ומפריעה לאספקת דם עורית‪ .‬יש‬ ‫שמצאו שמספיקים גם לחצים נמוכים בגרב כדי לשמור על‬ ‫המודינמיות‪.‬‬ ‫לחצים מדורגים‪ :‬חוסר הדרגתיות לא מסיגה את שיפור הזרימה ומעלה‬ ‫סכנה ל ‪ .DVT‬לחולים שלא היה באף גובה מדידה של לחץ הפוך‬ ‫בחוזק (‪)33‬היו רק ‪ 2‬מיקרי ‪ DVT‬לעומת ‪ 10‬בקבוצה השניה (מתוך ‪)39‬‬ ‫גובה החבישה‪ :‬אין הבדל בין אם הגרב עד הברך או עד המיפסעה‪.‬‬ ‫חבישה גבוהה פחות נוחה ועלולה להתגלגל וללחוץ בפופליטאל פוסה‪.‬‬

‫‪7‬‬ ‫זמני חבישה‪ :‬עדיף לגרוב עוד לפני הניתוח (שבו מתהווים ‪50%‬‬ ‫מהמיקרים) ועד חודשים אחר"כ (‪ DVT‬ו ‪ PE‬מופיעים גם ‪ 5-6‬שבועות‬ ‫אחרי הניתוח‬ ‫ביממה‪ :‬בשכיבה בגלל הסטאזיז ובעמידה בגלל ה ‪(.G‬החשש לגבי‬ ‫הלילה נובע מחשש לחבישה לא נכונה ולכן ממליצים להוריד)‬

‫אופן‬

‫החבישה‪:‬‬

‫ביצוע מדיסטל לפרוקסימל‪,‬‬ ‫את הקרסול לחבוש תוך שמירה על ‪dorsy flex‬‬ ‫להגיע עד מעבר לבטן שריר הגסטרו אבל לא בפופלטאה‬ ‫להעלות לחץ ע"י מספר שכבות‪,‬‬ ‫לסגור בדבק‪.‬‬ ‫לחדש‪ /‬לתקן את החבישה ע"פ הצורך‬ ‫על החבישה להיות נוחה‪.‬‬

‫השפעות נוספות‬

‫של החבישה (אורטוסטאטיק היפוטנשן‪ ,‬החלמת‬

‫האזור)‬

‫סיבוכים‪( :‬לא נאמר)‬ ‫בד"כ בטוח אך לא ללא סיבוכים‪:‬‬ ‫‪.1‬הפרעה בחימצון העור (לחץ של ‪ 10‬מ"מכ מוריד את זרימת הדם‬ ‫העורית ב ‪ 60 ,10%‬ממ"כ ב ‪ ).84%‬וזה משמעותי במיוחד אצל חולי‬ ‫עורקים פריפרים‪ .‬וחולי סכרת עם נוירופטיות‪ .‬בתי החרושת‬ ‫ממליצים לא לגרוב גרביים למי ש ‪ brachial pressure index‬שלו קטן‬ ‫מ ‪( .0.7‬מחלת עורקים פריפרית)‬ ‫‪ .2‬חסימה עורקית בקרסול עד לגנגרנה בגלל יתר בשכבות‪.‬‬ ‫‪.3‬מעקב אחרי גפה חבושה שמיתנפחת‪ 5( .‬ס"מ בהקף מכפיל את‬ ‫לחץ הגרב‪).‬‬