Duelo

Área de Salud Mental Fundación MF , para el desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la Salud Unidad de Medicina Familiar y Preventiva Hospital Italiano de Buenos Aires

Duelo

Lic. Silvia Chajud , Dra. Judith Estremero

Introducción El duelo es un proceso frecuente en la vida de las personas, entendiendo por duelo, al proceso que se produce luego de una pérdida. Se hace más frecuente a medida que va transcurriendo la vida ya que pueden aparecer pérdidas de diferentes tipos, laborales (jubilación), amorosas (separación), de lugar de origen (emigración), también se producen pérdidas por el fallecimiento de seres queridos. Dado que el dolor o la angustia que aparecen en los primeros momentos en la persona que lo transcurre, muchas veces se manifiesta a través del cuerpo, pueden aparecer síntomas inespecíficos o no, por los que se consulta al médico. El duelo, lejos de ser una “ enfermedad” que necesita tratamiento, corre el riesgo muchas veces de ser “ medicalizado” y “tratado”. Algunos de los síntomas que aparecen son: astenia, insomnio, cefalea, falta de atención y sensación de pérdida de memoria, acidez, mareos, etc. Es muy común “ medicalizar” el duelo y por lo tanto medicar los síntomas que aparecen sin tener claro el origen. El médico de familia se encuentra en una posición privilegiada para acompañar al paciente en esta etapa y poder redefinir el problema, es decir que donde el motivo de consulta es el síntoma, o los síntomas y el objetivo es cómo hacerlos desaparecer con una medicación, el médico podría diagnosticar que el paciente está atravesando un proceso de duelo, que es normal, que se sienta de esa manera y lo invita a hablar de esto. Sabemos que hablar , tener un espacio para pensar y reflexionar sobre lo que se está viviendo, muchas veces es suficiente para que el paciente se sienta mejor. Esto ocurre porque se estimula la elaboración, la adaptación a la pérdida. Para que esto sea posible es fundamental conocer los distintos momentos que en general atraviesan las personas al transitar por un duelo. En este capítulo abordaremos el duelo por un familiar fallecido. Objetivos -

Reconocer el proceso de duelo como un proceso normal

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Conocer las diferentes etapas por las que atraviesa una persona en duelo

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Reconocer las manifestaciones habituales del duelo

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Discernir cuando un proceso de duelo llega a su fin

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Reflexionar sobre las distintas maneras de acompañar al paciente en duelo.

Contenidos 1)

Trabajo de duelo

2)

¿Cuándo el proceso de duelo llega a su fin?

3)

Manifestaciones Frecuentes

4)

El lugar del médico de familia en este proceso

5)

Caso Clínico

6)

Bibliografía sugerida

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1) Trabajo de Duelo Como ya anticipamos nos referiremos al duelo que se produce posteriormente a la pérdida por el fallecimiento de un ser amado, ya sea hijos, padres, cónyuges, familiares, amigos . El duelo, es la reacción frente a esas pérdidas. La palabra deriva del latín, dolere (dolor),y duellum (lucha o combate entre dos ). Si bien produce desviaciones de la conducta , no puede considerárselo patológico, las personas presentan muchas variantes individuales, pero algunos rasgos son comunes: pérdida de interés del mundo exterior (en todo lo que no recuerde al muerto), pérdida de la capacidad de escoger algún nuevo objeto de amor (en remplazo del difunto), inhibición de toda productividad. Como es un proceso normal confiamos que pasado cierto tiempo se superará sin necesidad de tratamiento. Se podría comparar los procesos de duelo con lo que le ocurre a una persona si se quema o se hiere gravemente, en la esfera de lo fisiológico, para devolver al cuerpo su equilibrio homeostático se necesitará un periodo de tiempo, asimismo en el duelo se requerirá tiempo para volver a un equilibrio emocional. Así los términos, sano y patológico que se aplican a los distintos cursos en el proceso de curación fisiológica, también se pueden aplicar al curso que toma el proceso de duelo. Se va viendo la evolución en el tiempo y su posible elaboración que significa la adaptación a la pérdida. El duelo es un proceso y no un estado por lo tanto, se irá dando en el tiempo y se deberán realizar tareas psíquicas que llamamos “Trabajo de duelo “ , trabajo que se le impone al psiquismo de la persona en duelo. Willam Worden es un psiquiatra americano, que ha estudiado particularmente el tema, y él plantea cuatro tareas que deben realizarse para su elaboración. Los llama tareas en relación al concepto de Sigmund Freud “trabajo de duelo” dando una idea que la persona en duelo debe ser activa , puede hacer algo. Es importante tomar dichas tareas como algo que describimos para facilitar su comprensión, pero es importante saber también que no es un proceso lineal , no debe ser tomado cronológicamente. Esto es un proceso dinámico, que es como trabaja el psiquismo. Nos dedicaremos a describir en particular al duelo por la pérdida de un ser amado. El duelo es un proceso normal , donde pasado cierto tiempo la persona vuelve a tener un equilibrio emocional Aceptación de las pérdidas La primer tarea del duelo es afrontar la realidad, que la persona está muerta, que no está y que no volverá. En un primer momento siempre frente a la muerte hay una cierta sensación de que no es verdad, es habitual un “no puede ser”. La negación, es un mecanismo de defensa que aparece en el psiquismo, como intento de negar la realidad dolorosa de esa pérdida. Muchas veces se encuentra a la persona llamando por teléfono o llamando en voz alta al que no está, o caminar por la calle y creer haberlo visto. Esta negación es variable, según las personas se puede manifestar en diversos grados, desde conductas extremas (momificar un cuerpo) , dejar intacto el cuarto o el placard del fallecido por mucho tiempo, dejando así preparadas sus ropas para cuando vuelva. Es interesante conocer que concientemente estas personas pueden saber y decir que el muerto no va a volver, pero guardan en su inconsciente la fantasía de que habrá un retorno.

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Otro modo de negar la realidad es quitando el significado de esa pérdida por ejemplo “no me importa, yo no lo quería mucho” , “no era una buena madre”, “me daba mucho trabajo, es un alivio”. Otros quieren terminar con todo cuanto antes y rápidamente se deshacen de todas las pertenencias de modo de no recordar a la persona. Como dijimos, llegar a aceptar la realidad de la pérdida lleva tiempo y no es sólo un a aceptación intelectual sino también emocional. Muchos de estos intentos de negar el dolor de la muerte están dentro de lo esperable, como modelo normal de atravesar el primer momento del proceso de duelo que llevará al duelante a ir aceptando la realidad dolorosa. Trabajar las emociones y el dolor de la pérdida No todas las personas sienten con la misma intensidad ni del mismo modo el dolor, pero si uno ha estado muy cercano a la persona fallecida es imposible que no sienta algún tipo de dolor, y muchas veces se intenta negarlo de diferentes modos. A veces se busca el aturdimiento, buscando distracciones, salidas, fiestas, alcohol, drogas, respuestas eufóricas. John Bowlby dice: “Antes o después aquellos que evitan todo duelo conciente sufren un colapso, habitualmente con alguna forma de depresión” (Bowlby 1980) Adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente Es importante saber que función cumplía la persona perdida para el sobreviviente. Perder una persona puede implicar muchos cambios en la vida de alguien, por ejemplo un marido, de pasar a vivir en pareja a vivir solo y adoptar roles que antes desempeñaba su esposa. Cambios desde la vida familiar, económica y /o social. En general, hasta un tiempo pasada la pérdida, no se es consciente del rol que cumplía el fallecido y a veces no es fácil incorporarlo a la propia persona. En las parejas muchas veces no se es conciente del sostén que se juega entre ambos y frente a la pérdida se sufre no sólo la falta de la persona amada sino también la falta de esa función. Muchas veces no es fácil afrontar esta nueva situación porque cuestiona cosas del psiquismo, otras abren una posibilidad de encontrarse con capacidades propias que antes se atribuían al otro. Detenerse en esta tarea de no adaptarse al medio lleva a la persona a fomentar a su propia impotencia no intentando desarrollar habilidades necesarias o aislándose del mundo; no asumiendo las exigencias del medio.En un duelo normal, se intenta y asume el desafío de seguir adelante, redefiniendo nuevas posiciones. Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo El recuerdo de la persona fallecida siempre puede aparecer, no se olvida y en general no se rechaza recordarlo, sin embargo, con el tiempo ya no se necesita rememorarlo con una intensidad exagerada.

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Si luego de pasar cierto tiempo (a veces muchos años), nos encontramos con alguien que al evocar a la persona muerta o al momento de la pérdida lo hace con una reacción afectiva altamente intensa (llanto, angustia), tenemos derecho a pensar que algo está obstaculizado en ese proceso. Freud dijo: “El duelo supone una tarea psíquica bastante precisa que hay que realizar, su función es desvincular las esperanzas y los recuerdos del muerto” (Freud, 1913). En el sujeto hay una energía (libido) que en los primeros momentos del duelo “carga” “ inviste” la representación mental de la persona fallecida. Los recuerdos y expectativas ligados a él son “ sobreinvestidos” , están muy cargados de afecto , de sentimientos. De a poco y paso a paso se va retirando dicha energía y vuelve a la persona en duelo. La realidad ordena, va mostrando que la persona fallecida ya no está, se desliga con dolor y al ir recuperando esta energía, va dejando mas libre a la persona para poder relacionarse, vincularse con otras cosas del mundo (actividades en general, otras personas). La tarea que el médico puede ayudar a lograr, no es que se olvide al fallecido, renunciar a su recuerdo, sino encontrar un lugar adecuado para él, en su vida emocional y seguir viviendo. 2) ¿Cuándo el proceso de duelo llega a su fin? Es imposible establecer una fecha exacta para terminar un proceso de duelo, es absolutamente personal y dependerá de cada uno. Es poco probable que sea antes del año; pero hay personas que requerirán dos No solo dependerá de las características personales del duelante, personalidad previa, historia de vida, duelos anteriores, momento vital, sino también quien es el que ha muerto. No es lo mismo perder a un cónyuge a un amigo o a un hijo (generalmente, duelo mas prolongado y difícil). Sabemos que un punto de referencia de un duelo elaborado es cuando la persona, es capaz de pensar y hablar del fallecido sin un intenso dolor, siempre puede haber una sensación de tristeza cuando se quiso a alguien y se ha perdido; pero no tiene la cualidad ni la intensidad tan marcada de los primeros momentos. Se puede hablar de lo que se siente sin manifestaciones como el llanto o la angustia. El duelo es un proceso a largo plazo y el estado con el que se llega no será nunca el mismo que antes, no es un proceso lineal, habrá días, momentos en los que se puede volver a estados anteriores sin que eso implique necesariamente que el duelo no está siguiendo su curso. Es habitual frente a los aniversarios estar más sensible, aún a veces cuando no se recuerda la fecha, no está en la conciencia. Hay otros indicadores que van dando cuenta de la elaboración de un duelo y que pueden encontrarse en el discurso del paciente (si habla o no en presente de la persona ausente), en las conductas (si mantiene o no intacto sus objetos o su cuarto ,cantidad de visitas al cementerio), en los sueños. Recuerdo una joven viuda que promediando el año de la muerte de su marido sueña que el le pedía la separación matrimonial, sintiendo ella que la dejaba libre, autorizándola a aceptar una invitación que había recibido en la realidad de un compañero de trabajo para ir al cine.

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Otro indicador que puede verse, es cómo las personas responden a las condolencias verbales , la aceptación agradecida puede ser un signo que la persona lo está resolviendo satisfactoriamente. El duelo va llegando a su fin cuando se recupera el interés por la vida, cuando se puede vivir placenteramente diferentes situaciones a veces teniendo que adaptarse a nuevos roles que antes desempeñaba la persona ausente, es decir cuando la persona puede volver a invertir sus emociones en la vida y en las personas vivas, recuperar su capacidad de disfrute, de desear y de amar. 3) Manifestaciones Frecuentes - Tristeza: en general pueden hablar sobre este sentimiento, a veces lo refieren como no teniendo ganas de nada, o directamente diciendo cuanto lo extrañan - Enojo: suele ser desconcertante, se lo siente como un abandono, aún cuando en lo racional se sepa que el otro no quiso morir. Siempre frente a una pérdida importante se establece un movimiento “regresivo” que lleva al sujeto a tener una sensación de desamparo. A veces el enojo es con uno mismo, por no haber podido salvarlo, generando un sentimiento de impotencia. - Culpa y autorreproche: generalmente el autorreproche se centrará en no haber actuado de tal o cual manera para evitar la muerte o en haber tenido sentimientos ambivalentes con la persona en vida. Recuerdo una adolescente de 16 años que se reprochaba haber tenido, según sus palabras una mala relación con su mamá durante un período, pensaba que quizás se había enfermado por las discusiones que tuvieron Puede también la culpa estar en relación a estar uno vivo, sobrevivir al otro. - Ansiedad: puede ser desde una ligera sensación de inseguridad hasta ataques de pánico. Puede provenir de dos fuentes, de sentirse mas inseguro (no puedo vivir sin él) y de una mayor conciencia de su propia muerte - Soledad: es habitual oír a la persona en duelo decir que se sienten solos aún estando con gente. - Fatiga: se puede manifestar como apatía o indiferencia. - Emancipación: sobre todo si se ha perdido una relación en la que la persona se sentía sometida. - Alivio: en general cuando la persona fallecida viene de una larga enfermedad que llevaba al sujeto a estar expuesto a una situación esforzada de cuidados, tiempo y sufrimiento. Suela acompañarse de una sensación de culpa. - Insensibilidad: en los primeros momentos del duelo, como modo de protegerse frente al dolor Sensaciones físicas: -

Vacío en el estómago

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Opresión en el pecho o en la garganta

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Hipersensibilidad al ruido

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Sensación de despersonalización (no soy yo)

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Falta de aire

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Debilidad muscular

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Falta de energía

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Sequedad de boca

Conductas que pueden aparecer en los primeros momentos de un duelo normal: -

Trastornos del sueño que a veces requiere medicación

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Trastornos alimentarios como inapetencia aunque también puede manifestarse hiperfágia

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Falta de concentración: muchas veces comentan estar muy distraídos

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Suspirar, hiperactividad

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Llanto

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Visitar lugares que frecuentaban con el fallecido

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Llevar consigo objetos que le pertenecían

En cuanto a lo cognitivo, puede haber alucinaciones visuales y auditivas en un primer momento, como experiencias ilusorias y pasajeras. 4) El lugar del médico de familia en este proceso En primer lugar ofrecer a la persona en duelo un contacto mas extenso, tanto en tiempo de la consulta como la posibilidad de verse más seguido. Muchas veces debe ser citada la familia, es el caso cuando ocurre la muerte de uno de los padres en niños o adolescentes o uno de los hijos en una familia que convive. No es sólo uno el que está en duelo sino que estaríamos frente a un duelo que afecta todo el sistema familiar Es importante que el paciente pueda hablar en un primer momento acerca de cómo fue la muerte, cómo ocurrió, dónde, si hubo una enfermedad prolongada como fue, cómo se vivió el proceso. En fin que pueda hablar acerca de cómo fueron las circunstancias que rodearon a la muerte. El médico puede ayudar a esto mediante preguntas ¿cómo ocurrió? ¿cómo se enteró? ¿dónde estaba en el momento de la muerte, etc. Así como es importante el funeral como modo de enfrentar la realidad de la muerte, lo es también la posibilidad de visitar el cementerio, se puede preguntar acerca de esto y estimular a la persona a hacerlo si creemos que es el momento adecuado. No olvidar que el tiempo que una persona necesita es absolutamente individual. Intentar hablar también sobre los sentimientos que se tengan hacia el fallecido, aunque puedan ser ambivalentes (amor y odio/ culpa y bronca) será de ayuda en el proceso. El paciente percibe cuando encuentra un lugar y una persona dispuesta a escuchar y acompañarlo.

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Seguramente habrá sentimientos no fácilmente confesables, como dijimos rabia, enojo, culpa, impotencia pero la posibilidad de expresarlos e ir encontrándoles un sentido, aliviará y facilitará el trabajo de duelo. Una mujer viuda que al año de la muerte de su marido lloraba con intensa angustia, al mismo tiempo relataba la realidad económica tan difícil en la que había quedado, que la obligaba a desplegar una actividad con fuerzas que no contaba. Frente a la intervención del médico: _ ¡Con que lío la dejó.! Pudo empezar a decir cuantas veces lo había pensado y el enojo que esto le producía, sin poder compartirlo con nadie, generándole consecuentemente culpa. En general los sentimientos negativos son de difícil aceptación para el duelante, es importante ayudar a expresarlos diciendo que está dentro de lo esperable y que no hay porqué censurarlos A veces el enojo está ubicado en otro lado, en otras personas, situaciones, o un mal humor difuso, es importante hablarlo y encontrarle un sentido. El desplazamiento del enojo puede también volverse hacia uno mismo y sentirse como culpa o depresión y llegar a veces a encontrarnos con ideas suicidas. En otras situaciones el deseo de morir no está asociado a sentimientos culposos sino a sostener la ilusión de reencontrarse con el muerto. El médico no debe temer de hablar, de generar la posibilidad de poder expresar lo que el paciente siente, siempre dando tiempo, sin forzarlo. Muchas veces no es conciente para el paciente todo lo que esta situación le produce, mediante preguntas simples pueden llegar a aparecer los sentimientos y como hemos dicho anteriormente es importante encontrar el sentido del dolor, de las lágrimas, culpa, rabia o cualquier otro sentimiento que sabemos que está presente en todo duelo normal. Cuando decimos, encontrar el sentido pensamos que no alcanza sólo la expresión de lo que se siente, sino saber que con la pérdida de un ser querido no sólo se pierde a la persona, sino todo lo que esa persona significaba para uno. Es decir que función cumplía dicha persona, muchas veces de sostén para el sujeto, cualquiera fuese el rol que desempeñara, no necesariamente el de amparador. En ciertas situaciones, funcionar uno mismo cuidando del otro da una función en la vida que se pierde al no tener más a quien proteger. Las posibilidades son muchas, hay que revisar en cada situación y caso por caso. Los objetivos terapéuticos que el médico debe plantearse son: la tristeza debe ir acompañada de la conciencia de lo que se perdió; la rabia, el enojo, dirigirlo de manera apropiada y eficaz; evaluar y resolver la culpa; identificar y resolver la ansiedad .Esta ansiedad puede provenir de dos fuentes, de la impotencia que produce pensar que no va a poder continuar la vida solo/a y de la conciencia de la propia muerte. (William Worden) Por último, es importante decir que el médico de familia puede encontrarse con sus limitaciones en ese acompañamiento del duelo, limitaciones tanto personales como de no contar con el conocimiento necesario o de encontrarse con patologías desencadenadas por la pérdida que requerirán una derivación a psicoterapia. En cuanto al uso de medicación en el duelo normal el consenso general es que se debería usar moderadamente y sólo para aliviar el insomnio y la ansiedad. No así, para aliviar los sentimientos depresivos, es por lo tanto desaconsejable dar medicación antidepresiva en la fase aguda del duelo, no sólo en general no alivian, sino que pueden preparar el terreno para un duelo patológico

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(Tomas Haackett ) Es diferente en depresiones mayores, donde la medicación cumpliría una función importante 5) Caso clínico Teresa tiene 58 años y hace dos, quedó viuda. Siempre fue una mujer sana, con pocos FR (dislipemia tratada con dieta y gimnasia) y muy activa. Sus consultas en general eran para realizar las prácticas preventivas. Recuerdo que la primera vez que me consultó luego de la muerte de su esposo (muerte súbita y 15 años mayor que ella), hacía apenas un mes y vino por un « chequeo ». Habían vivido 35 años juntos y había sido su “ primer y único amor” . Estaba arreglada , casi con coquetería (como siempre) y durante toda la entrevista repetía que tenía que seguir adelante , que quería hacer cambios en la casa, que había tenido un hermoso matrimonio que extrañaba a su esposo , a veces por la noche lloraba, pero que estas eran cosas de la vida y que ella no se pensaba derrumbar. Ya había encargado cortinas nuevas para el living y estaba pensando en cambiar algunos muebles. Las hijas y yernos la apoyaban y le decían que le admiraban la entereza. Además de revisarla y decirle que la encontraba físicamente bien, le pregunté cómo había fallecido el marido, dónde estaba , quién lo había encontrado, y me contestó que luego de desayunar, estaba en el living leyendo el diario y se quedó como dormido. Le comenté que si bien el esposo era mayor y enfermo coronario, sería lógico pensar que ella podría tener miedo de que le ocurriera algo parecido , aunque sabíamos concientemente que esto era muy poco frecuente. Ella reconoció que lo había pensado y que por eso quería hacerse una rutina « completa ». Al finalizar la entrevista le advertí que si se sentía muy triste o tenía muchas ganas de llorar, que no se asustara, era normal, no por eso iba a derrumbarse y que podía venir a verme, para hablar de esto. Al mes volvió Teresa con los resultados de los análisis y su cara denotaba una enorme tristeza, tenía los ojos enrojecidos y el rostro ni una gota de pintura. Usaba grandes anteojos negros. Lloraba con facilidad. Toda la consulta habló de cuánto extrañaba a su esposo, me contó cómo se conocieron , y relató algunos de los lindos momentos que habían vivido juntos. Lo recordaba como un marido ejemplar y un padre amoroso de sus hijas. No tenía ganas de emprender proyectos y prefería quedarse en familia o con amigos. Dormía a la noche, aunque se despertaba más de lo habitual. Había vaciado los placares del marido pero había llenado la casa con sus fotos... La fui viendo cada tanto, cada mes al principio y luego más espaciado. Comenzaron a aparecer las ganas de hacer cosas, tuvo que aprender distintas tareas de las que se encargaba el esposo (pagar cuentas por ej, o llevar el auto al taller). Hace 15 días vino a un control y me contó que hace un tiempo se reencontró con un viejo amigo, empezaron a salir , se enamoró nuevamente y actualmente están con planes y proyectos juntos. Lic. Silvia Chajud

Dra. Judith Estremero

Psicóloga Psicoanalista

Médica de familia

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6) Bibliografía sugerida -

FREUD, SIGMUND: OBRAS COMPLETAS, (1915) DUELO Y MELANCOLIA. BUENOS AIRES AMORRORTU EDITORES, TOMO14

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WILLIAM WORDEN: EL TRATAMIENTO DEL DUELO PAIDOS 1997 ESPAÑA

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BLEICHMAR, HUGO: AVANCES EN PSICOTERAPIA PSICOANALITICA. 1997 PAIDOS. ESPAÑA

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ARMUS,M. FAINSTEIN, A. SZWARC, N: EL DUELO POR LA MUERTE DE HIJOS . APERTURA PSICONALITICA,REVISTA DIGITAL N°12, NOVIEMBRE 2002

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