Documentacion Medica

DOCUMENTACION MEDICA

CERTIFICADO MÉDICO

DEFINICION latín: CERTIFICATIO: cierto, seguro  Es un testimonio escrito referente a un hecho clínico que el profesional médico, después de haberlo comprobado, extiende a pedido de un enfermo o de los familiares de un enfermo.  Del

REQUISITO FUNDAMENTAL  1.

Que se ajuste a la verdad.  2. Debe ser expresión de estricta verdad (Briand y Chaudé)  Fodere agregó:  Debe ser dado sin complacencias, sin concesiones, sin temores y sin severidad

NORMAS PARA CONFECCION  No

escribirlo de inmediato; redactarlo luego de pedido, calmadamente.  Anotar solamente lo comprobado.  Texto claro y conciso.  Puntualizar lo positivo y lo negativo pero siempre del hecho comprobado.

CLASIFICACION DE LOS CERTIFICADOS MEDICOS

A- EXIGENCIAS DE LEYES DE FONDO  MATRIMONIO  TRASLADO

IN EXTREMIS

AL EXTERIOR DE INCAPACES.

B-EXIGENCIAS DE LEYES DE FORMA  JUICIO

DE INTERDICCION O DE DEMENCIA.

 JUICIO

DE INHABILITACION JUDICIAL.

C-EXIGENCIAS ORDENANZAS G.C.BA.  INTERNACION  CREMACION

DE ALIENADOS MENTALES

D-EXIGENCIAS LEYES ESPECIALES  NACIMIENTO  DEFUNCIÓN  ACCIDENTES

DE TRABAJO  ENFERMEDADES INCULPABLES.  PROFILAXIS ENFERMEDADES VENÉREAS

CERTIFICADO MEDICO FALSO  Regido

por los artículos 295, 296 y 298 del C.

P.N.  295: un mes a un año el médico que diere por escrito un certificado falso, concerniente a la existencia o inexistencia, pasada o presente de alguna enfermedad o lesión cuando de ello resultare perjuicio

AGRAVANTES DEL DELITO  A295:

(2º párrafo)  La pena será de 1 a 4 años si el falso certificado debiera tener por consecuencia que una persona sana fuera detenida en un manicomio, lazareto u otro hospital

USO DE UN CERTIFICADO MEDICO FALSO  Art.

296:  El que hiciere uso de un documento o certificado falso o adulterado será reprimido como si fuera el autor de la falsedad

RECORDAR:  Contenido

falso del certificado: no es un error, sino que deliberadamente se ha hecho un certificado falso, ya sea presente o pasado (certificado de favor)  Otro agravante, en el caso de una internación es la privación ilegítima de la libertad

¿CUÁNDO ES MAS GRAVE EL DELITO?  Cuando

el que lo produce es un FUNCIONARIO PUBLICO como el médico en cualquier caso.  Tiene inhabilitación por el doble de la condena  Se considera un abuso de la función.

RECOMENDACIONES  1-

No certificar lo que no consta o se ve  2- No hacer favores con los certificados  3- No dejar certificados a medio hacer o sin terminar.  4- No llevar recetarios sellados.  5- Si se pierde el sello, hacer la denuncia inmediatamente.

CERTIFICADOS MEDICOS OBLIGATORIOS  CERTIFICADO

DE DEFUNCION

 CERTIFICADO

DE NACIMIENTO

 CERTIFICADO

DE ALIENACIÓN MENTAL.

CASOS ESPECIALES  NO

DOCUMENTADOS  MUERTE DE CAUSA DUDOSA  MUERTE DE CAUSA VIOLENTA  CERTIFICADO DE PARTES  CREMACION Y CERTIFICADO MEDICO.

HISTORIA CLINICA

LA PROBLEMÁTICA

LOS

MÉDICOS NO ESCRIBEN

CARACTERISTICAS  Se

escribe poco y mal en las H.C.  Cuando se advierte el error, se escribe demasiado. No es creíble!  Muchos juicios terminarían bien o no se podrían hacer si el médico hubiera hecho bien la historia clínica.

 Es

la prueba por excelencia para el Juez, para los Peritos y para los Abogados.

 Es

para cada caso el mejor material: o la prueba de absolución o la de condena.

NORMAS DE CONFECCION  1-

Letra clara y entendible.  2- Comenzar por los datos personales del paciente: apellido, nombre, documento, domicilio, teléfono, ocupación, etc.  3- Destacar los antecedentes de la enfermedad actual exaustivamente.  4- Sería de buena práctica que el paciente la firme al pie: garantía de declaración.

NORMAS DE CONFECCION  5-

Verter todos los análisis y estudios transcriptos a la historia clínica. Da idea de haberlos leído!  6- Riguroso y completo examen semiológico del paciente.  7- Diagnóstico y Diagnósticos diferenciales  8- Plan terapéutico e indicaciones.

HOJAS DE ENFERMERIA  Indicaciones

en letra legible  Es obligación del médico el control de los pacientes y el control del personal de enfermería.  Es obligación del médico controlar que se cumpla su indicación  Debe actualizarse diariamente

CONSEJOS  Utilizar

birome o lapicera con tinta que resalte: es mejor para fotocopiar.  No usar siglas ni abreviaturas: es dual su interpretación.  No usar conceptos no médicos  Firmar y sellar cada anotación: no sirve no hacerlo.

CIRUGIAS  Controlar

la confección del parte quirúrgico  No hacerlo inmediatamente o de madrugada: no hay urgencia para ello.  No olvidar nunca enviar la o las piezas extraídas del paciente a histología.  No olvidar nunca las indicaciones post operatorias a los enfermos.

CONSENTIMIENTO  Debe

hacerse en cada caso de acuerdo a la patología que el paciente presenta.  No puede omitirse nunca, dado que si bien algunos no lo tienen en cuenta, es actualmente solicitado por los jueces siempre  Da una idea de entendimiento médico paciente fundamental

HISTORIA CLINICA A LA JUSTICIA  Entregarla

inmediatamente  Inútil oponer resistencia o alargar los tiempos.  El allanamiento del medio asistencial es la medida natural.  Fundamental para la autopsia médico legal

FUERZA PROBATORIA  Las

historias clínicas son confeccionadas por profesionales que son funcionarios públicos: por lo tanto tienen la presunción de ser verdaderas y en consecuencia, para el Juez, es un elemento idóneo para juzgar  Es un documento público aún los que vienen del medio privado