Doc-20180903-wa0007.doc

FORMULIR PENDATAAN PTK VERSI BARU

A. IDENTITAS SEKOLAH Nama Sekolah Asala Kecamatan

: ................................................................................. : .................................................................................

B. IDENTITAS PTK BARU Nama PTK Baru (Lengkap, tanpa Gelar)

: .................................................................................

Jenis Kelamin

: .................................................................................

Tempat Lahir

: .................................................................................

Tanggal Lahir

: .................................................................................

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

: .................................................................................

NUPTK (Di isi jika ada)

: .................................................................................

Agama

: .................................................................................

Nama Ibu Kandung

: .................................................................................

Status Perkawinan : ................................................................................. (Belum kawin, Kawin, Janda/Duda)

C. DOMISILI PTK BARU Alamat

: ................................................................................. .................................................................................

Desa/Kelurahan

: .................................................................................

Kecamatan

: .................................................................................

Kabupaten/Kota

: .................................................................................

Propinsi

: .................................................................................

D. DATA KEPEGAWAIAN PTK BARU Status Kepegawaian : ............. (Di isi dengan angka sesuai pilihan di sebelah)

PILIHAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

PNS PNS DIPERBANTUKAN PNS KEMENAG GTY/PTY HONOR DAERAH TK I PROVINSI HONOR DAERAH TK II KAB/KOTA GURU BANTU PUSAT GURU HONOR SEKOLAH TENAGA HONOR SEKOLAH CPNS KONTRAK KERJA WNA LAINNYA KONTRAK KERJASAMA

PILIHAN : Jenis PTK : .............. (Di isi dengan angka sesuai pilihan di sebelah) 1. GURU KELAS 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

GURU MAPEL GURU BK GURU INKLUSI TENAGA ADMINISTRASI SEKOLAH GURU TIK LABORAN TENAGA PERPUSTAKAAN ACADEMIC ADVISOR ACADEMIC SPECIALIST CURRICULUM DEVELOPMENT ADVISOR KINDERGARTEN TEACHER MANAGEMENT ADVISOR PLAY GROUP TEACHER PRICIPAL TEACHING ASSITANT VICE PRINCIPAL TUKANG KEBUN PENJAGA SEKOLAH PETUGAS KEAMANAN PESURUH/OFFICE BOY PENGAWAS BK KEPALA SEKOLAH

Lembaga Pengangkat : ............. (Di isi dengan angka sesuai pilihan di sebelah) PILIHAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Sumber Gaji

: ...........

LAINNYA PEMERINTAH PUSAT PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KAB/KOTA KETUA YAYASAN KEPALA SEKOLAH KOMITE SEKOLAH

PILIHAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

LAINNYA APBN APBD PROPINSI APBD KAB/KOTA YAYASAN SEKOLAH LEMBAGA DONOR

Memiliki Lisensi Kepala Sekolah : .................................. (Belum/Sudah)

E. DATA PENUGASAN PTK BARU Nama Sekolah Tempat Bertugas : ................................................................................. Kecamatan

: .................................................................................

Status Penugasan (Induk/Bukan Induk)

: .................................................................................

Nomor Surat Tugas (Terlampir)

: .................................................................................

Tanggal Surat Tugas (Terlampir)

: .................................................................................

TMT Surat Tugas (Terlampir)

: .................................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui :

Pendidik/Tenaga Kependidikan :

Kepala .................................................

................................, ...................... 2016

.............................................................. NIP.

................................................................. NIP

Petunjuk Pengisian : 1. Semua data yang diminta (.....) WAJIB di isi SEMUANYA tanpa terkecuali. 2. Boleh tulis tangan atau di ketik. 3. Pada bagian TTD Kepsek WAJIB di Cap Sekolah. 4. WAJIB melampirkan “Surat Tugas / Surat Penugasan” (1 rangkap)