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Feridas cirúrgicas: avaliação e manejo clínico Curso Capacitação em CURSO DE de CAPACITAÇÃO EMFeridas FERIDAS

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Feridas cirúrgicas Considerações iniciais: As feridas cirúrgicas são consideradas intencionais; Podem ser agudas e traumáticas; O seu tratamento objetiva manter o processo de cicatrização sem complicação; Quando não se complicam, duram pouco tempo; Através delas, inúmeros microrganismos podem adentrar e causar complicações no sítio cirúrgico e representar grandes riscos para o paciente. Curso de Capacitação em Feridas

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Causas das feridas cirúrgicas

Traumáticas;

Queimaduras;

Doenças crônicas.

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Fatores que podem interferir no tempo da cicatrização das feridas cirúrgicas

Nutrição;

Hidratação;

Infecção.

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Classificação das feridas operatórias

Quanto a causa;

Quanto à etiologia; Quanto ao agente causador.

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Classificação das feridas operatórias quanto à causa

Intencional ou cirúrgica;

Acidental ou traumática.

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Classificação das feridas operatórias quanto à Etiologia

Aguda;

Crônica.

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Classificação da ferida cirúrgica quanto ao potencial de contaminação Curso Capacitação em CURSO DE de CAPACITAÇÃO EMFeridas FERIDAS

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Classificação da ferida cirúrgica quanto ao potencial de contaminação Ferida limpa; Potencialmente contaminada; Contaminadas; Infectadas.

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Feridas operatórias limpas Feridas em que não há processo inflamatório; Feridas onde não foi envolvido o trato respiratório, digestório e geniturinário;

Não houve infração nos princípios da técnica cirúrgica.

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Feridas operatórias potencialmente contaminadas Feridas em que houve penetração no trato respiratório, digestório e geniturinário sem contaminação significativa; Feridas onde houve pequenas infrações nos princípios da técnica cirúrgica; Feridas drenadas por meios mecânicos; Feridas de difícil antissepsia. Curso de Capacitação em Feridas

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Feridas operatórias contaminadas Feridas em que houve grande contaminação a partir do trato gastrintestinal; Feridas onde houve infrações nos princípios da técnica cirúrgica; Feridas traumáticas recentes; Feridas com penetração nos tratos geniturinários ou biliar (presença de urina ou bile). Curso de Capacitação em Feridas

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Feridas operatórias Infectadas Feridas em que os microrganismos patogênicos já se encontram no campo operatório antes da cirurgia;

Feridas que apresentam coleção purulenta; Feridas traumáticas com tecido desvitalizado; Feridas onde há presença de corpo estranho; Feridas onde há vísceras perfuradas e/ou contaminação fecal.

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Complicações das feridas cirúrgicas Curso de Capacitação em Feridas

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Principais complicações das feridas operatórias Infecção; Hemorragia; Deiscência; Sinus; Fístula.

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Hemorragias das feridas operatórias

Primária;

Intermediária;

Secundária.

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Hemorragias primárias das feridas operatórias

Ocorre no transoperatório; Decorre da hemostasia inadequada ou falha da técnica cirúrgica.

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Hemorragias Intermediárias das feridas operatórias ocorre no pós-operatório imediato; Decorre da hemostasia insuficiente; complicações inerentes ao paciente como crise hipertensiva;

Falha na técnica cirúrgica (ruptura da sutura).

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Hemorragias Secundárias das feridas operatórias

Podem acontecer até o décimo dia do pós-operatório; Geralmente tem a infecção como causa.

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Deiscência Cirúrgica Ocorre de maneira precoce no intercurso do pós-operatório;

É a ruptura parcial ou total da camada fascial da pele; Quando parcial, há ruptura de um plano de sutura superficial e não há risco de saída das alças intestinais da cavidade abdominal;

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Deiscência Cirúrgica

Quando total, há ruptura de um plano de sutura das camadas mais profundas com risco de exteriorização das alças intestinais e órgãos; Predispõe a penetração de microrganismos patogênicos

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Deiscência Cirúrgica Está relacionada com distensão abdominal; Hematomas;

Complicações pulmonares (hipóxia, tosse); Obesidade (o tecido adiposo é muito friável);

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Deiscência Cirúrgica

Hipersensibilidade ao material da sutura; Infecção do sítio cirúrgico;

Técnica de sutura inadequada

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Deiscência Cirúrgica por técnica de sutura inadequada Sutura apertada

Sutura frouxa

Provoca tensão na área da sutura;

Apresenta evisceração

risco

de

laceração; má vascularização; Necrose

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Fístula Comunicação anómala entre duas ou mais estruturas do corpo que, em condições normais, não comunicam entre si; Pode ser congênita ou adquirida;

Pode ocorrer nas mais variadas localizações, sendo as mais comuns as que ocorrem no sistema digestivo, urinário, reprodutor e circulatório; A sua origem adquirida pode resultar de infeção, traumatismo ou cirurgia;

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Fístula

Se não tratada, pode evoluir para quadros de gravidade significativa; Pode permitir a passagem de urina, fezes ou secreções para o exterior; Apresentar sintomas como dor, irritação, náuseas, dermatites irritativas, dentre outros.

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•

Sistema Fístula

•

A solução inclui um adesivo de longa duração, folha de demarcação de ferida, tampa removível, saída de dreno e um clamp

•

Adesivo de dupla camada – flexível e de longa duração, protege a pele do efluente

•

Folha de demarcação de ferida – projetada para aumentar a precisão do corte no padrão da fístula ou ferida

•

Tampa removível – flexível e fácil de aplicar e remover, permitindo que enfermeiros acessem a façam curativos nas feridas

•

O Sistema Fístula da Coloplast inclui uma série de acessórios de apoio ao sistema:

•

Bolsa de cama

•

Tubulação da bolsa projetado especificamente para a produção da fístula.

•

Armazena até 200 ml

•

A longa tubulação permite que os enfermeiros encontrem o comprimento certo para drenagem noturna

•

Pode ser facilmente cortado

•

Tampas flexíveis

•

Cada sistema possui uma tampa flexível, tampas extras podem ser adquiridas separadamente

•

Fácil de aplicar e remover, permite que os enfermeiros troquem os curativos de feridas

•

Disponível em tamanhos mini, midi e maxi

•

Saída de dreno

•

Cada sistema contém uma saída de dreno, saídas de dreno extras podem ser pedidas separadamente

•

A saída de dreno pode ser facilmente aplicada à tampa para permitir a inserção do cateter

•

Veja as instruções de uso para o modo correto de aplicar a saída de dreno

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Infecção da ferida operatória Curso de Capacitação em Feridas

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Infecção da ferida operatória Complicação mais frequente; Está intimamente relacionada ao sítio cirúrgico e a técnica cirúrgica; colaboram para aumentar as taxas de morbidade, mortalidade e custos hospitalares; Prolongam o tempo de internação dos pacientes nas unidades hospitalares;

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Possíveis fontes de contaminação

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Aspectos fisiopatológicos na infecção da ferida operatória

Inicialmente não há replicação importante;

Conforme a quantidade e tempo de exposição patogênica;

Haverá repercussões clínicas e imunológicas consideráveis.

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Invasão bacteriana para infecção da ferida operatória

Pode ocorrer durante o ato cirúrgico devido a infrações na técnica antisséptica; A partir da área perilesional;

Contaminação durante o curativo.

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Período de manifestação da infecção de sítio cirúrgico (ISC)

Pode ocorrer entre 4 e 6 dias após o procedimento; Manifestar até 30 dias do procedimento;

Até um ano mais tarde, quando tratar-se de prótese implantada; Obs: Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC), 98% da ISC pode se manifestar até 30 dias após a cirurgia.

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Manifestações clínicas da infecção de sítio cirúrgico (ISC)

Podem ser inespecíficos; Febre; Sinais clínicos de inflamação local; Anorexia.

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Manifestações clínicas locais na infecção da ferida operatória Intensificação da dor e das reações de inflamação local; Destruição tecidual considerável pela liberação de toxinas; Aumento da produção do exsudato/Drenagem purulenta (usualmente fétido).

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Diagnóstico de infecção das feridas cirúrgicas Curso de Capacitação em Feridas

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Diagnóstico de infecção nas feridas Diagnóstico clínico; Exames sanguíneos e culturas microbiológicas; Cultura quantitativa e qualitativa; Diagnóstico de infecção: quantitativos de bactérias iguais ou maiores do que 100.000 UFC por grama de tecido.

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EXAMES SANGUÍNEOS Sinalizam presença de infecção: • PCR: aumentado • LEUCOGRAMA: leucocitose neutrofilia com desvio à esquerda

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Técnicas de Cultura SWAB ASPIRADO

BIÓPSIA Curso Completo de Capacitação em Feridas

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TÉCNICA DE SWAB

VANTAGENS Baixo custo em relação a biópsia; Fácil acesso; Procedimento não invasivo.

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TÉCNICA DE SWAB

DESVANTAGENS

Pode indicar as bactérias que estão apenas na superfície da lesão e não coincidir com os microrganismos que estão diretamente envolvidos no processo infeccioso.

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Classificação da infecção de sítio cirúrgico Curso de Capacitação em Feridas

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Infecção na ferida cirúrgica

Dentre as várias complicações cirúrgicas a infecção é uma das causas de maior preocupação; Quando está instalada pode receber a denominação de infecção de sítio cirúrgico (ISC);

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A infecção de sítio cirúrgico (ISC)

Pode ser compreendida como a entrada, o estabelecimento e a multiplicação do patógeno na incisão cirúrgica;

ANVISA, 2009; SANTOS ET. AL 2016

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Aspectos epidemiológicos na infecção do sítio cirúrgico No Brasil, a ISC ocupa a terceira posição entre todas as infecções presentes em serviços de saúde; Abrange de 14 a 16% das infecções em pacientes hospitalizados; Sua incidência depende do tipo da vigilância e particularidades do hospital, do paciente e do procedimento cirúrgico.

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Classificação da infecção de sítio cirúrgico

Infecção de sítio cirúrgico incisional superficial; Infecção de sítio cirúrgico incisional profunda; Infecção de sítio cirúrgico em órgão/cavidade

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Infecção de sítio cirúrgico incisional superficial

Ocorre nos primeiros 30 dias de pós-operatório; Envolver pele e tecido subcultâneo da incisão.

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Critérios que caracterizam infecção de sítio cirúrgico incisional superficial Drenagem purulenta proveniente dos tecidos superficiais;

Cultura positiva dos fluidos ou tecidos da incisão superficial; Diagnóstico de infecção incisional superficial por cirurgião ou clínico.

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Infecção de sítio cirúrgico incisional Profunda

Ocorre nos primeiros 30 dias de pós-operatório; Em casos de implantes considerar por um período de até um ano; Envolve tecidos moles profundos (fáscia e músculos).

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Critérios que caracterizam infecção de sítio cirúrgico incisional profunda Drenagem de secreção purulenta da incisão profunda, não há envolvimento de órgãos ou cavidades; Deiscência incisional profunda espontânea ou abertura deliberada feita por cirurgião quando o cliente apresentar temperatura axilar superior a 38°C, dor e/ou sensibilidade local, a menos que a cultura seja negativa;

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Critérios que caracterizam infecção de sítio cirúrgico incisional profunda Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão profunda, baseada em exame direto durante a reoperação ou por meio de exames radiológicos ou histopatológicos; Diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico incisional profundo por cirurgião ou clínico.

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Infecção de sítio cirúrgico em órgão/cavidade Ocorre nos primeiros 30 dias de pós-operatório; Em casos de implante de prótese, considerar um período de até um ano (considerar somente infecções no local do implante); Envolve qualquer parte do corpo que tenha sido aberta e manipulada durante procedimento cirúrgico (órgãos e cavidades)

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Critérios que caracterizam infecção de sítio cirúrgico em órgão/cavidade Drenagem de secreção purulenta proveniente do dreno colocado dentro de algum órgão ou espaço através de incisão contralateral; Cultura positiva de fluido ou tecido de órgão/espaço obtido assepticamente ;

Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo órgão/espaço baseado em exame direto durante reoperação ou por meio de exames radiológicos ou histopatológicos; Curso de Capacitação em Feridas

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Critérios que caracterizam infecção de sítio cirúrgico em órgão/cavidade

Diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico em órgão/espaço por cirurgião ou clínico.

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Estratégias para prevenção de ISC Avaliação minuciosa do ambiente e instrumentais quanto técnica de esterilização, data de validade, avaria e acondicionamento; Técnicas assépticas adequadas, antes, durante e após o procedimento cirúrgico; Antibioticoterapia profilática nas cirurgias com potencial de contaminação; Investir na educação com o intuito de aprimorar a assistência.

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Controvérsia sobre a antibioticoterapia profilática Devido à exposição ao fármacos antibioticoterapia profilática;

utilizados

na

Muitas bactérias presentes no ambiente hospitalar tornaram-se resistentes; Prejudica a recuperação do paciente e aumenta os custos do hospital.

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Fatores que influenciam nas infecções das feridas cirúrgicas Curso de Capacitação em Feridas

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Principais pré-requisitos para desenvolvimento de uma infecção destituição e o crescimento bacteriano ; tipo de microrganismo ; Toxinas sintetizadas pelos microrganismos.

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Predisposição para infecção da ferida cirúrgica Pacientes com idade superior a 50 anos; Portadores de diabetes mellitus; imunodeprimidos; Com comprometimento do estado nutricional;

Obesidade;

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Predisposição para infecção da ferida cirúrgica Tabagismo; Pacientes com tempo de internação acima de dez dias; Pacientes que já apresentam infecção em outro local do corpo; Pacientes com histórico de anemias; Cirurgias de emergência/urgência.

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Fatores que influenciam nas infecções das feridas cirúrgicas

Ambiente;

Cliente;

Ferida.

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Fatores que influenciam na infecção da ferida operatória relacionados ao Ambiente Hospitalização pré-operatória ou pós-operatória prolongada; Baixos padrões de assepsia no centro cirúrgico Materiais e equipamentos em excesso na sala de operações.

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Fatores que influenciam na infecção da ferida operatória relacionados ao cliente Idade; Obesidade; Má nutrição; Diabetes;

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Fatores que influenciam na infecção da ferida operatória relacionados ao cliente Uso de drogas imunossupressoras; Lesões adicionais (lesão por pressão); Tricotomia (podem ocorrer microlesões e colonização indesejável).

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Fatores que influenciam na infecção da ferida operatória relacionados a ferida

Tipo de cirurgia;

Extensão da cirurgia;

Técnica cirúrgica inadequada;

Duração da cirurgia;

Posição dos drenos.

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Infecção ferida operatória X Infecção hospitalar Curso de Capacitação em Feridas

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Infecção da ferida operatória X infecção hospitalar É motivo de grande preocupação nos hospitais, devido à alta taxa de morbidade e mortalidade; Maior permanência do indivíduo no ambiente hospitalar; Aumenta os custos médico-hospitalares; Causa danos físicos e emocionais ao paciente. Curso de Capacitação em Feridas

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Infecção hospitalar, segundo a Portaria nº 2616/98 do Ministério da Saúde Adquirida antes da internação do paciente; Adquirida após admissão do paciente.

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Classificação da Infecção hospitalar adquirida antes da internação do paciente

É a infecção manifestadas antes de 72 horas da internação; Associada a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados neste período.

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Infecção hospitalar adquirida após admissão do paciente Quando relacionada com a internação ou a procedimentos hospitalares/ambulatoriais; Se manifesta durante a internação ou após a alta do paciente.

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Microrganismos infectantes das feridas cirúrgicas Curso de Capacitação em Feridas

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Microbiota infectante de feridas cirúrgicas As bactérias são as que mais afetam as incisões cirúrgicas; Alguns desses patógenos fazem parte da própria flora da pele em condições normais;

Tornam-se patogênicos conforme as condições favoráveis para sua proliferação.

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Infecção hospitalar adquirida após admissão do paciente Vários patógenos possuem aumentam a sua virulência ;

componentes

específicosque

Contribuem para a resistência aos antibióticos.

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Microrganismos Infectantes da ferida operatória Estudos demonstram que os patógenos da microbiologia das ISC variam; dependendo do tipo de operação e dos procedimentos realizados;

O Staphylococcus aureus foi o microrganismo isolado que mais predominou em ISC; Seguido da Klebisiella pneumoniae, da Escherichia coli e da Klebsiela ozonae.

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Publicações sobre ISC por microrganismos resistentes Cinco mais comuns e representaram mais de 90% dos casos: Acinetobacter baumannii,36,3%; Pseudomonas aeruginosa, 21,9%; Staphylococcus aureus resistente à meticilina, 14,7%; Klebsiella pneumonia, 11%; Escherichia coli, 7,8%).

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Publicações sobre ISC por microrganismos não resistentes Microrganismos mais comuns:

Candida albicans (18,5%); Escherichia coli (15,1%); Pseudomonas aeruginosa (8,9%); Enterobacter cloacae (8,2%); Enterococcus faecalis (8,2%).

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Infecção do sítio cirúrgico por Staphylococus Dos patógenos Gram-positivos, o Staphylococus é responsável por muitas das infecções hospitalares; Pode apresentar alta resistência a antibióticos. Aumenta os custos médico-hospitalares;

Causa danos físicos e emocionais ao paciente. Curso de Capacitação em Feridas

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Formas de transmissão ISC por Staphylococus

Por contato direto ou indireto Própria flora normal da pele do paciente Migração durante a consumação dos procedimentos;

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Gravidade da ISC por Staphylococus

Susceptibilidade do hospedeiro;

Resistência; Quantidade de microrganismo.

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Cuidados tópicos com as feridas cirúrgicas Curso de Capacitação em Feridas

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Cuidados com o paciente com feridas cirúrgicas É de competência da equipe multidisciplinar; A equipe de enfermagem tem papel fundamental com a realização dos curativos;

Deve avaliar o andamento do processo de reparação tecidual; Considerar as limitações do paciente e promover e estimular a boa nutrição e hidratação do paciente; Promover analgesia conforme fármacos prescrito, para evitar ansiedade e desconforto pelo procedimento cirúrgico ou realização de curativos Curso de Capacitação em Feridas

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Avaliação da ferida operatória Avaliar o tipo da cicatrização;

Avaliar presença de edema creptante; Áreas de flutuação; Presença de Induração; Coloração da periferida; Curso de Capacitação em Feridas

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Avaliação da ferida operatória

Presença de secreção e características da mesma; Observar sinais de sangramento local da ferida operatória.

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Cuidados de enfermagem para realização do curativo da ferida operatória Prever e prover antecipadamente o material necessário para o curativo;

Evitar a exposição desnecessária da ferida durante a inspeção e trocas de curativos; Escolher o tipo do curativo conforme o aspecto da lesão, localização tamanho e quantitativo de exsudato; Em casos de exsudação inesperada, coletar material para exame microbiológico e coletar a amostra antes de antibioticoterapia. Curso de Capacitação em Feridas

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Curativo ideal para ferida operatória

capaz de diminuir a manipulação e possibilidade de contaminação;

coberturas de remoção atraumática que evitem a perda tecidual; coberturas que evitem desconforto e minimizem a dor do paciente no local da ferida.

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Objetivos para realização de curativo da ferida operatória Proteger a lesão contra traumas nas primeiras 24 ou 48 horas; Absorver umidade e manter o local da ferida seco; Evitar a exposição precoce da ferida operatória.

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Procedimento para realização de curativo da ferida operatória com cicatrização de 1ª intenção Os profissionais devem lavar bem as mãos para evitar contaminação do material a ser utilizado;

Proteger a incisão durante o banho nas primeiras 48 horas colocar o paciente na posição adequada para realização do curativo; Abrir o pacote de curativo com a técnica asséptica; Curso de Capacitação em Feridas

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Procedimentos para realização de curativo da ferida cirúrgica Curso de Capacitação em Feridas

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Procedimento para realização de curativo da ferida operatória com cicatrização de 1ª intenção Utilizar material estéril;

Utilizar solução fisiológica a 0,9% para a limpeza; Pode-se usar antisséptico degermante com PHMB durante a limpeza para prevenir infecção; nas incisões com pontos mais distantes pode proceder a limpeza com a irrigação com pressão ( seringa de 20ml); Curso de Capacitação em Feridas

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Procedimento para realização de curativo da ferida operatória com cicatrização de 1ª intenção

Secar o local da ferida e manter cobertura seca.

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Procedimento para realização de curativo da ferida operatória com cicatrização de 2ª ou 3ª intenção Os profissionais devem lavar bem as mãos com solução antisséptica para evitar contaminação;

Proteger a incisão durante o banho nas primeiras 48 horas colocar o paciente na posição adequada para realização do curativo; Abrir o pacote de curativo com a técnica asséptica; Curso de Capacitação em Feridas

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Procedimento para realização de curativo da ferida operatória com cicatrização de 2ª ou 3ª intenção Utilizar material estéril; Utilizar solução fisiológica a 0,9% para a limpeza ; Pode-se usar antisséptico degermante com PHMB durante a limpeza para prevenir infecção. Utilizar a técnica de limpeza de irrigação com pressão (seringa 20ml+agulha 40x12); Curso de Capacitação em Feridas

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Procedimento para realização de curativo da ferida operatória com cicatrização de 2ª ou 3ª intenção

utilizar cobertura que mantenha o leito da ferida no meio úmido ideal.

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Complicações pela técnica de curativo inadequada Perda tecidual; Prolongamento da fase inflamatória; Aumento dos riscos de contaminação e infeção por germes hospitalares;

Retardo cicatricial; Prolongamento da internação hospitalar; Demora no retorno das atividades laborativas. Curso de Capacitação em Feridas

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Processo cicatricial da ferida cirúrgica Curso de Capacitação em Feridas

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Formas de fechamento das feridas operatórias

Fechamento por primeira intenção ou fechamento primário; Fechamento por segunda intenção;

Fechamento por terceira intenção.

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Fechamento das feridas operatórias 1ª Intenção ocorre aproximação das bordas por meio de sutura cirúrgica; Não há grande perda de área tecidual; Estima-se cerca de 24 horas para surgimento dos queratinócitos; Recomenda-se a retirada do curativo primário após 24 horas

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Fechamento das feridas operatórias 2ª Intenção A ferida cirúrgica mantém-se aberta para que a lesão cicatrize seguindo os processos naturais de: granulação; contração; epitelização. Curso de Capacitação em Feridas

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Fechamento das feridas operatórias 2ª Intenção

Ocorre principalmente devido à perda tecidual extensa; O espaço morto é preenchido por fibras de colágeno; Pode ocorrer a hipergranulação; Compromete a estética cicatricial. Curso de Capacitação em Feridas

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Fechamento das feridas operatórias 3ª Intenção Tipo de cicatrização que pode ocorrer em casos de infecções e complicações operatórias graves; A ferida a priori fica aberta fechando por segunda intenção; Posteriormente as bordas são aproximadas por meio de sutura cirúrgica.

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Coberturas para feridas cirúrgicas Curso de Capacitação em Feridas

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Coberturas para feridas superficiais não infectadas

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Coberturas para feridas cirúrgicas infectadas Antibióticos tópicos

Antissépticos: (solução, gel, gazes)

Coberturas:

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Coberturas para feridas Feridas cavitárias ou sangrantes sem infecção

Coberturas para feridas Feridas cavitárias ou sangrantes com infecção

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Coberturas para feridas superficiais não infectadas

3m.com.br

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Sistema Fístula

Fonte: www.coloplast.com.br/fistula-and-wound-management-

Possui um adesivo de longa duração, Folha de demarcação de ferida Tampa removível Saída de dreno Clamp Curso de Capacitação em Feridas

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Sistema Fístula

Fonte: www.coloplast.com.br/fistula-and-wound-management-

Adesivo de dupla camada – flexível e de longa duração, protege a pele do efluente;

Folha de demarcação de ferida – projetada para aumentar a precisão do corte no padrão da fístula ou ferida; Tampa removível – flexível e fácil de aplicar e remover, permitindo que enfermeiros acessem a façam curativos nas feridas. Curso de Capacitação em Feridas

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