Disfuncion Erectil 10.1
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Disfuncion Erectil 10.1 as PDF for free.
More details
- Words: 3,260
- Pages: 11
UROLOGÍA
10/1/2008
Disfunción Eréctil Masculina Se define como la incapacidad persistente o recurrente para obtener una erección lo suficientemente firme y duradera como para mantener una relación sexual satisfactoria para ambos miembros de la pareja. En España la prevalencia se estima en 1.5-2 millones del total de la población masculina Se la considera un “marcador” de estado físico del varón
Etiología Las causas que determinan esta disfunción (sin duda tan preocupante) son: 9 Alteraciones orgánicas de los genitales (Siendo las vasculares las más frecuentes) 9 Alteraciones funcionales como pueden ser: Psicógena Falta de líbido Alteraciones de la erección, eyaculación, dificultades en la penetración
La erección debe ser fácil de conseguir, suficiente y duradera.
Anatomía y Fisiología Es un proceso neurovascular generado en la corteza cerebral, en respuesta a estímulos sensoriales e imaginativos que culmina con un aporte masivo de sangre al pene. La vascularización arterial del pene se produce gracias a ramas de la arteria pudenda interna (rama terminal de la hipogastrica) que son:
art. Dorsal.
art. Cavernosa que da como ramas las art. Helicinas o helicoidales.
art. Circunfleja.
art. Bulbouretral.
1
UROLOGÍA
10/1/2008
En cuanto a la circulación venosa tenemos la vena dorsal superficial y la profunda (bajo la fascia de buck o fascia profunda) que drena al plexo de santorini. También disponemos de las venas cavernosas, la vena bulbouretral y los espacios lacunares.
2
UROLOGÍA
10/1/2008
Respecto a la inervación hemos de decir que es compleja (luego que si los hombres somos simples….), está mediada por dos centros: 9 Autonómico (Motor) que depende de : 1. Simpático = Centro Toracolumbar (T12-L1-L2) 2. Parasimpático = Sacro (encargado de la erección) 9 Somático (Sensitivo-Motora)
Debido a esto tenemos dos tipos de erección, la central y la refleja: 9 Central = Nace en la corteza motora y sistema límbico subcortical – Nv Eckard – T11-L2 – S2-S4. Modula los impulsos motores del pene. 9 Refleja = Es involuntaria. También la tenemos por la noche durante el sueño la denominada nocturna, en número de 2 o 3; mas tardías de conseguir (7 min. aprox.) Guiada la refleja por el nervio pudendo (S2-S3-S4).
La hemodinámica peneana consta de las siguientes fases: 9 Periodo de Flaccidez = El músculo liso de las arterias cavernosas y helicinas está contraido. 9 Inicio = El estímulo, a través del plexo sacro, libera ON (Vasodilatador), que relaja la musculatura lisa y eleva el flujo sanguíneo. 9 Llenado espacios lacunares con almacenamiento de sangre rica en O2 y liberación de endotelina. (Vasoconstrictor) 9 Erección completa = Se estira la túnica albugínea y la presión colapsa las venas, manteniendo la erección por impedir su drenaje.
Los neurotransmisores implicados en el “asunto” son: 9 ON = Vasodilatador e inhibe agregación plaquetaria. 9 Endotelina = Potente VSC, se encarga de mantener la flaccidez. 9 Prostaglandinas E1(la más activa, responsable de antiagregación plaquetaria durante la erección junto a ON) y E2.
3
UROLOGÍA
10/1/2008
La eyaculación está regida por el sistema simpático principalmente (T12-L2) gracias al nervio hipogástrico. El mecanismo se basa en las contracciones rítmicas que los músculos bulbo e isquicavernoso producen. La contracción será de más enérgica cuanto mayor sea la excitación. Los fluidos se concentran en el bulbo uretral, cerrando el esfínter interno y abriendo el externo, lo que unido a las contracciones provocan, en última instancia, la eyaculación.
La respuesta sexual tiene 4 fases: 9 Excitación 9 Meseta 9 Orgasmo mas su periodo refractario posterior (15-20 min.) 9 Periodo de resolución
Diagnóstico y Evaluación
Como siempre hemos de hacer al enfermo una buena anamnésis, tanto general (buscando descartar enfermedad vascular, neurológica, genital y endocrinopatía) como sexual y psicosocial. Seguidamente exploración física, analítica general y sus correspondientes pruebas complementarias, como son el registro nocturno de la erección, test de PG´s con ECO DOPPLER, cavimetría, además del obligatorio tacto rectal a los mayores de 50 años. No hay que olvidar que tenemos una serie de factores de riesgo predisponentes, sobre todo algunas enfermedades sistémicas como son: 9 DM 9 HTA, enfermedad vascular periférica. 9 Hiperlipidemia, obesidad y sedentarismo. 9 Estrés y factores psicosociales 9 Consumo alcohol, tabaco y sobretodo drogas; inducen pérdida de capacidad eréctil. 9 Trastornos hormonales. 9 Falta líbido.
4
UROLOGÍA
10/1/2008
9 Efectos adversos de algunos fármacos 9 Alteraciones Neurológicas y traumatismos 9 Edad
El test de registro de la erección nocturna consiste en medir la respuesta fisiológica involuntaria y nos da idea del estado funcional basal. No suele usarse, “es un coñazo” (Magíster Dixit) El erecciómetro sería una cinta métrica que pondríamos en el pene y si este “sufre” una erección la cinta se mueve y realiza una medición de dicho suceso. Hay otra que consiste en poner un papel en forma de anillo pegado a la base del pene. Con tener alguna erección, por ejemplo matutina; suele ser suficiente para considerarla positiva. También están los test dinámicos como son: 9 Test de PG´S = Se inyectan 10mgr. de PG E1 en cuerpos cavernosos y esperamos unos minutos. Cuando haya alcanzado la erección hacemos DOPPLER para medir los flujos. Deberemos valorar tanto la duración como la calidad de la erección inducida. Los problemas se dan cuando no existe patología, ya que puede provocar una erección forzada y priapismo. En este caso se le dice al paciente que haga ejercicio aeróbico si la erección durara más de 4 horas. Si no se soluciona, habría que acudir a urgencias y administrar adrenalina (simpáticomimético) inyectada directamente en el cuerpo cavernoso. 9 Cavernometría = El flujo normal de cuerpos cavernosos sería de unos 80-150ml/min. La prueba consiste en inyectar suero con una bomba de perfusión que conseguiría una erección por aumento directo del flujo circulante. Si se pierde la erección implicaría posibles alteraciones del mecanismo de oclusión vascular venoso, con lo que necesitaría mayor aporte sanguíneo para mantener la erección el tiempo considerado como normal. En este caso aumentamos los flujos a más de 120 ml/min.
5
UROLOGÍA
10/1/2008
Disfunción Eréctil Psicógena
Suelen ser pacientes de más de 50 años de edad en los que comienza a declinar tanto en intensidad como en deseo la respuesta sexual. Podemos ver a hombres que tienen erecciones con 80 años de edad por lo que ésta no parece ser un factor determinante a priori. Tenemos por ejemplo un paciente joven, 20 años,, que nos cuenta su problema. Este problema es de inicio súbito, causado por problemas psicológicos de cualquier tipo. La evolución es variable y depende de cada uno. El deseo, la líbido y las erecciones nocturnas están mantenidos por lo que parece bastante claro que es el cerebro el que “manda”.
Disfunción Eréctil Nocturna
En este caso vemos un comienzo insidioso y progresivo. El deseo sexual también se encuentra conservado. Si que observamos que las erecciones matutinas no son lo de la calidad que debieran (al igual que las erecciones por estímulo sexual, de baja calidad y dificultad de inicio e incluso mantenimiento) o simplemente no las hay. Es muy típico de los enfermos de Diabetes Mellitas, pudiendo ocurrir también por fármacos en el tratamiento de HTA. Si tenemos un paciente con HTA y DM, multiplicamos el problema. Una cirugía de cáncer de colon puede alterar la vía nerviosa del mecanismo de la erección.
Tratamiento 1. Vital importancia tiene conocer la etiología, por lo que habrá que hacer una buena anamnésis, sin paños calientes como se suele decir. Vamos a tener dos tipos principales de pacientes: 9 Vienen solos a consulta 9 Acompañados por sus esposas que pueden ser colaboradoras o bien pasotas, ya están hartas de su vida sexual. (Doctor no me lo toque que llevo una vida muy tranquila. . . . .)
6
UROLOGÍA
10/1/2008
2. Hay que corregir el factor o factores de riesgo que puedan hacer que el paciente esté en la consulta por sus problemas viriles. Entre ellos tendremos, como ya mencionamos antes: Consumo de drogas, DM, HTA, Estrés. . . . . 3. Realizar tratamiento etiológico. 4. Dar fármacos por vía oral. Aquí tenemos las alternativas tan conocidas por todos y otras que no lo son tanto: 9 Sildenafilo (Viagra®) = Lo curioso de la aplicación de este fármaco es que la descubrieron buscando vasodilatación coronaria, y la consiguieron. . . . . pero en otro sitio. Se debe consumir uso 15-20 minutos antes de “necesitarla” 9 Tadafilo (Cialis ®) = Tiene la particular ventaja de conseguir un efecto mantenido, hasta 24h. 9 Vardenafilo (Levitra ®)
Todos actúan como inhibidores de la enzima 5(P) Diesterasa, responsable de la degradación o vaciamiento de los cuerpos cavernosos. No tiene riesgos salvo casos excepcionales, si no necesita y se consume se podría provocar priapismo a largo plazo.
Puede darse el caso, por ejemplo; de que tengamos ante nosotros a un viudo que lleve unos 4 años sin mantener relaciones, podríamos darle una terapia de mantenimiento para oxigenar el endotelio y facilitar la erección únicamente a expensas del ON. Los 3 fármacos son muy similares con las diferencias comentadas. En Murcia se recetan sólo a parapléjicos, que sí sufre la erección por un aumento provocado del riego sanguíneo. Otras opciones terapéuticas serían: 9 Inyección Intracavernosa = Se basa en el aumento del flujo arterial por VSD y relajación del músculo liso implicado. Por ejemplo la papaverina. Si esto no funciona la causa podría ser de tipo psicógeno.
7
UROLOGÍA
10/1/2008
También podríamos inyectar PGE1 en perpendicular siempre al cuerpo cavernoso. Pero como todo esto tiene sus limitaciones y problemas, que hay que pincharse y además de molesto e incómodo, puede resultar doloroso (vaya novedad). Se suelen usar cada 15-30 días, hay que ir cambiando de cuerpo cavernoso donde pincharse para evitar cayos fibrosos; como en DM. 9 Bomba de vacío = En España no se usa, sí fuera. Aún así se necesitaría una estimulación, no se puede conseguir con el pene en situación basal. 9 Anillas de Presión = Se ponen en la base del pene para comprimirla y evitar así el retorno venoso.
Tratamiento Quirúrgico Esta ya sería la última opción o la única según los casos. Tendríamos: 9 Cirugía Vascular = Consistiría en dar mayor flujo, se usan en casos de accidentes graves. 9 Correción de alteraciones peneanas = Fimosis, fístulas, incurvaciones. 9 Prótesis = La última alternativa, ya que producen rigidez del miembro, pero el deseo y las ganas no pueden solucionarse de ninguna manera así que eso ya depende de cada uno. La gente que se las pone suele quedar bastante defraudada, aluden que parecen tener un cuerpo extraño, la sensibilidad es distinta, pueden ser dolorosas y hay que amoldarse a ellas. Las hay maleables-moldeables e hinchable. Las hinchables incorporan un reservorio con suero fisiológico en el pubis que mediante una bomba en el escroto son llenados los cilindros que se instalan en los cuerpos cavernosos, que es lo que en última instancia se expande. En teoría es una maravilla, pero como todo; sólo en teoría. Importante como lo más es preocuparse lo justo con el tema, no obsesionarse y valorar el estado psicológico. 8
UROLOGÍA
10/1/2008
Estarían indicados en paciente con DM de joven edad y enfermedades medulares graves. En hombre de cierta edad y con mujer poco por no decir nada colaboradora, no van a ir nada bien con casi total seguridad. La experiencia además, ha confirmado esto último.
He aquí todo un arsenal de la virilidad. Desde un implante hinchable (1), una bomba de vacío (2), inyección que se aplica en un lado del pene para facilitar la erección (3) una especie de supositorio llamado Muse, que se introduce en la uretra (4), las conocidas pastillas de Viagra ® (5), un implante flexible de pene (6) hasta anillos (7) para que se mantenga la presión sanguínea. Espero que el tema os haya gustado y que os lo toméis con filosofía, es muy facilito y sustancioso cuanto menos. Parece ser que no se ha dado antes y el tío, muy simpático; no me quiso dar el powerpoint.
9
UROLOGÍA
10/1/2008
Hasta aquí mi aportación por este curso a la “maravillosa y entretenida” comisión de patología quirúrgica en sus distintos frentes. Espero que mi esfuerzo os haya sido de agrado en al menos uno de los temas que os haya tocado sufrir de mis letras. Igualmente espero que no os halláis acordado mucho de mi familia al leerlas (los quiero un montón) ni planteado “quién tiene el mal gusto de ser amigo/a del tío este”, ya que a ellos, los que osan disponer de tal desfachatez y deshonra (suerte para mi); también ocupan un lugar privilegiado en mi corazón. Digo esto gente, porque son muchas horas sobretodo de biblioteca, pero también las han sido, son y espero que sean; de comidas y cenas (con sus posteriores visitas a la sala de estudio que luego acaban en las tascas. . . .jajaja), de fiestas post-examen, de cines, de cafes, partiditos. . . . En fin de todo aquello que suele hacer todo el mundo en sus ratos libres, y que nosotros, creo que sabemos aprovechar y disfrutar al máximo. Entrando ya en dedicatorias personales, se que es muy poco original pero se viene haciendo así desde hace mucho tiempo, así que a seguir con lo que funciona. Quiero empezar con aquellos con los que he compartido cada mañana en nuestro camino a la perdición, Marina, Andrés y Esther. Sois enormes, para no fallar cada mañana y para esperar cuando el escribiente se “duerme” en los laureles. Gracias por eso y por todo. Luego llegabas al pabellón, y veías siempre a los mismos pobres pasando frío, entre ellos el gran Samuel Ernesto Eto´o, que pasaría de lucir una fina chaquetilla. . . . al gran borrego de ¾ adquirido de manera jocosa y para nada desprestigiante en aquella fiesta engaño de nuestro maestro del copia pega (Javier Martínez Ros, no solía estar presente a esas horas) y de la gran maestra de: “El que ligue duerme en la cama grande. . . .” (Por respetarte, como decías, no revelaré tu identidad). Como decía, entrabas y nada más llegar a clase, Don Jose María (que conste) y yo acudíamos cuan drogodependientes a por nuestro cafetito, hasta que un buen día fue a por el. . . .y volvió pocas veces, jeje. Me alegro de todo lo bueno que te pase aunque algunos de tus compañeros de comisión se empeñen en divulgar que no negocian con terroristas y a los cuales mando cordiales saludos desde el otro lado de la clase. Por esos toquecitos con vibrador, por las miradas ausentes de comprensión a aquella profesora de pares craneales, ella no sabía que “nunca hay que forzar”, desde luego que desfachatez. . . . …..y que hija de puta (con mil perdones por supuesto). Como no, Jose Andrés, su chica y sus inseparables; que allí estaban “casi” siempre este año (alguna baja que otra os habéis pillado). Y a eso de las 8.20 el fabuloso, Don Manuel y sus carrasperas; el día que no aparecías nos quedábamos algo decepcionados, nos tocaba dormitar toda la clase sin ruidos que nos despertaran. Por aquella visita tu campo, en el día que chema predijo que iba a arreglarse el tiempo y casi no podemos sacar los coches del barro de la que cayó. Roge. . . . .aquel que aparece cuando puede, pero que ese día no falló; eres una gran persona y un gran amigo, cuídate siempre. Cuando salías al “recreo” ya veías de todo, buscando el solecito cuan girasoles. A los que el despertador les atormentaba en exceso, a los que no aguantaban más en la biblioteca; pero siempre con una la cara de satisfacción de no estar entre apuntes ni cuatro paredes. Y después más clases, hasta las 14.45 en aquellas largas clases de trauma tan temidas por todos. . . que siempre estábamos los mismos salvo alguna excepción, con modelos y sus cuidadoras (tranquila Lorena que no creo que Juanjo te cambie por Villarreal, o eso esperamos). A todos ellos por vuestra paciencia a esas horas.
10
UROLOGÍA
10/1/2008
Por la tarde entonces veías a aquellos que por clase se les perdía algo de vez en cuando, nunca o algunos de los que ya veías. A Ali, Carmen y Ceci por sus mensajes, chateos y llamadas “te recojo?” sois increíbles, por esas subidas de ánimo vía SMS, esos plátanos y derivados, esas discusiones de futbol y . . . “Luis, que chiste más malo”, pero al menos consigo sacaros alguna sonrisa que otra, con más o menos esfuerzo según a cual. Muchas veces aparecía después Ricardo, gran tio (más que nada por que me saca una cabeza, jajaja, sabes que lo eres), con lo que la discusión sobre fútbol ya tomaba más importancia, pero si el barça la había cagado. . . . . . no había muchas ganas, para lo que entonces ya estaban Lolo (Dr. Love alias pichabrava) y el maestro del copia pega, Roçao. Que sepas que desde lo más profundo de mi resquemor te odio por la fiesta engaño, y por el frustrado viaje a caniles; queda pendiente. También suele presentarse en aquellas latitudes Jose Andrés y Marthina, Mayol, cuando no hace siestas muy largas, David, aquel que se sienta a las 14 y se levanta a las 20 (eres muy buena gente y muy “humano”, serás un gran médico sin duda alguna) y el artista de la cocina, Botías (No me otorgo la libertad de feminizar ese nombre tan bonito que representa al ejército del aire); aunque últimamente nos abandona por medicina, por lo que ya no puede comentarme las últimas novedades de la filmoteca; cada vez que te vean aparecer por allí pensarán “Este debe ser El jefe de todo esto”, que gran película. Espero de todos ellos que sigan habiendo buenas oportunidades para irnos por ahí después de las horas que nos pegamos allí arriba, algunos mas que otros por razones obvias; ¿¿verdad Marina, Andrés y Esther?? Jajajaja. Quiero hacer mención a todos los frikis que nos matriculamos en medicina del deporte, a aquellos con los que me cruzaba en clase, a los que me cruzaba en prácticas, a los jugadores de golf (Juanjo no te rías) y a todos los que se han reído de nosotros por tener que hacer una examen en una optativa. No pueden quedarse atrás ninguno de mis compañeros de comisión de este curso, sabemos muy bien lo que nos han costado algunas comisiones y a nuestro Señor Supremo y Primera Dama (Lorena & Juanjo) por el grandioso trabajo que han realizado en su debut así como por su labor a la hora de que la comisión estuviera con un cierto orden semanal (no te vuelvas a reir) y de coordinarnos. Eres un jefe. Por supuesto no puedo dejar atrás a todos aquellos campeones del trofeo de fútbol 7 que sin haber jugado antes dio una gran lección a los demás, parecíamos el Barça (Lo siento pero tenía que decirlo) enhorabuena tardía pero espero que el año que viene repitamos. Sólo siento aquella desafortunada caída de Juanjo y no haber podido estar a la gran altura de otros como fueron, en mi modesta opinión Chema,Torrepa, Ricardo, Lolo y Samuel Eto´o; sin olvidar que los demás sin duda alguna son vencedores por igual; esto es un juego de equipo. Aquí terminan estas palabras, se que no he mencionado a todos pero siempre se olvida a alguien, a todos ellos daros por mencionados y recibid un saludo enorme. Ahora como colofón, no podía evitarlo:
Llega un negro al médico con un sapo en la cabeza y: Dr.- ¿Qué le ocurre? Sapo.- ¡¡Que me ha salido un bicho en los cojones!! L.A.C.C.
11
10/1/2008
Disfunción Eréctil Masculina Se define como la incapacidad persistente o recurrente para obtener una erección lo suficientemente firme y duradera como para mantener una relación sexual satisfactoria para ambos miembros de la pareja. En España la prevalencia se estima en 1.5-2 millones del total de la población masculina Se la considera un “marcador” de estado físico del varón
Etiología Las causas que determinan esta disfunción (sin duda tan preocupante) son: 9 Alteraciones orgánicas de los genitales (Siendo las vasculares las más frecuentes) 9 Alteraciones funcionales como pueden ser: Psicógena Falta de líbido Alteraciones de la erección, eyaculación, dificultades en la penetración
La erección debe ser fácil de conseguir, suficiente y duradera.
Anatomía y Fisiología Es un proceso neurovascular generado en la corteza cerebral, en respuesta a estímulos sensoriales e imaginativos que culmina con un aporte masivo de sangre al pene. La vascularización arterial del pene se produce gracias a ramas de la arteria pudenda interna (rama terminal de la hipogastrica) que son:
art. Dorsal.
art. Cavernosa que da como ramas las art. Helicinas o helicoidales.
art. Circunfleja.
art. Bulbouretral.
1
UROLOGÍA
10/1/2008
En cuanto a la circulación venosa tenemos la vena dorsal superficial y la profunda (bajo la fascia de buck o fascia profunda) que drena al plexo de santorini. También disponemos de las venas cavernosas, la vena bulbouretral y los espacios lacunares.
2
UROLOGÍA
10/1/2008
Respecto a la inervación hemos de decir que es compleja (luego que si los hombres somos simples….), está mediada por dos centros: 9 Autonómico (Motor) que depende de : 1. Simpático = Centro Toracolumbar (T12-L1-L2) 2. Parasimpático = Sacro (encargado de la erección) 9 Somático (Sensitivo-Motora)
Debido a esto tenemos dos tipos de erección, la central y la refleja: 9 Central = Nace en la corteza motora y sistema límbico subcortical – Nv Eckard – T11-L2 – S2-S4. Modula los impulsos motores del pene. 9 Refleja = Es involuntaria. También la tenemos por la noche durante el sueño la denominada nocturna, en número de 2 o 3; mas tardías de conseguir (7 min. aprox.) Guiada la refleja por el nervio pudendo (S2-S3-S4).
La hemodinámica peneana consta de las siguientes fases: 9 Periodo de Flaccidez = El músculo liso de las arterias cavernosas y helicinas está contraido. 9 Inicio = El estímulo, a través del plexo sacro, libera ON (Vasodilatador), que relaja la musculatura lisa y eleva el flujo sanguíneo. 9 Llenado espacios lacunares con almacenamiento de sangre rica en O2 y liberación de endotelina. (Vasoconstrictor) 9 Erección completa = Se estira la túnica albugínea y la presión colapsa las venas, manteniendo la erección por impedir su drenaje.
Los neurotransmisores implicados en el “asunto” son: 9 ON = Vasodilatador e inhibe agregación plaquetaria. 9 Endotelina = Potente VSC, se encarga de mantener la flaccidez. 9 Prostaglandinas E1(la más activa, responsable de antiagregación plaquetaria durante la erección junto a ON) y E2.
3
UROLOGÍA
10/1/2008
La eyaculación está regida por el sistema simpático principalmente (T12-L2) gracias al nervio hipogástrico. El mecanismo se basa en las contracciones rítmicas que los músculos bulbo e isquicavernoso producen. La contracción será de más enérgica cuanto mayor sea la excitación. Los fluidos se concentran en el bulbo uretral, cerrando el esfínter interno y abriendo el externo, lo que unido a las contracciones provocan, en última instancia, la eyaculación.
La respuesta sexual tiene 4 fases: 9 Excitación 9 Meseta 9 Orgasmo mas su periodo refractario posterior (15-20 min.) 9 Periodo de resolución
Diagnóstico y Evaluación
Como siempre hemos de hacer al enfermo una buena anamnésis, tanto general (buscando descartar enfermedad vascular, neurológica, genital y endocrinopatía) como sexual y psicosocial. Seguidamente exploración física, analítica general y sus correspondientes pruebas complementarias, como son el registro nocturno de la erección, test de PG´s con ECO DOPPLER, cavimetría, además del obligatorio tacto rectal a los mayores de 50 años. No hay que olvidar que tenemos una serie de factores de riesgo predisponentes, sobre todo algunas enfermedades sistémicas como son: 9 DM 9 HTA, enfermedad vascular periférica. 9 Hiperlipidemia, obesidad y sedentarismo. 9 Estrés y factores psicosociales 9 Consumo alcohol, tabaco y sobretodo drogas; inducen pérdida de capacidad eréctil. 9 Trastornos hormonales. 9 Falta líbido.
4
UROLOGÍA
10/1/2008
9 Efectos adversos de algunos fármacos 9 Alteraciones Neurológicas y traumatismos 9 Edad
El test de registro de la erección nocturna consiste en medir la respuesta fisiológica involuntaria y nos da idea del estado funcional basal. No suele usarse, “es un coñazo” (Magíster Dixit) El erecciómetro sería una cinta métrica que pondríamos en el pene y si este “sufre” una erección la cinta se mueve y realiza una medición de dicho suceso. Hay otra que consiste en poner un papel en forma de anillo pegado a la base del pene. Con tener alguna erección, por ejemplo matutina; suele ser suficiente para considerarla positiva. También están los test dinámicos como son: 9 Test de PG´S = Se inyectan 10mgr. de PG E1 en cuerpos cavernosos y esperamos unos minutos. Cuando haya alcanzado la erección hacemos DOPPLER para medir los flujos. Deberemos valorar tanto la duración como la calidad de la erección inducida. Los problemas se dan cuando no existe patología, ya que puede provocar una erección forzada y priapismo. En este caso se le dice al paciente que haga ejercicio aeróbico si la erección durara más de 4 horas. Si no se soluciona, habría que acudir a urgencias y administrar adrenalina (simpáticomimético) inyectada directamente en el cuerpo cavernoso. 9 Cavernometría = El flujo normal de cuerpos cavernosos sería de unos 80-150ml/min. La prueba consiste en inyectar suero con una bomba de perfusión que conseguiría una erección por aumento directo del flujo circulante. Si se pierde la erección implicaría posibles alteraciones del mecanismo de oclusión vascular venoso, con lo que necesitaría mayor aporte sanguíneo para mantener la erección el tiempo considerado como normal. En este caso aumentamos los flujos a más de 120 ml/min.
5
UROLOGÍA
10/1/2008
Disfunción Eréctil Psicógena
Suelen ser pacientes de más de 50 años de edad en los que comienza a declinar tanto en intensidad como en deseo la respuesta sexual. Podemos ver a hombres que tienen erecciones con 80 años de edad por lo que ésta no parece ser un factor determinante a priori. Tenemos por ejemplo un paciente joven, 20 años,, que nos cuenta su problema. Este problema es de inicio súbito, causado por problemas psicológicos de cualquier tipo. La evolución es variable y depende de cada uno. El deseo, la líbido y las erecciones nocturnas están mantenidos por lo que parece bastante claro que es el cerebro el que “manda”.
Disfunción Eréctil Nocturna
En este caso vemos un comienzo insidioso y progresivo. El deseo sexual también se encuentra conservado. Si que observamos que las erecciones matutinas no son lo de la calidad que debieran (al igual que las erecciones por estímulo sexual, de baja calidad y dificultad de inicio e incluso mantenimiento) o simplemente no las hay. Es muy típico de los enfermos de Diabetes Mellitas, pudiendo ocurrir también por fármacos en el tratamiento de HTA. Si tenemos un paciente con HTA y DM, multiplicamos el problema. Una cirugía de cáncer de colon puede alterar la vía nerviosa del mecanismo de la erección.
Tratamiento 1. Vital importancia tiene conocer la etiología, por lo que habrá que hacer una buena anamnésis, sin paños calientes como se suele decir. Vamos a tener dos tipos principales de pacientes: 9 Vienen solos a consulta 9 Acompañados por sus esposas que pueden ser colaboradoras o bien pasotas, ya están hartas de su vida sexual. (Doctor no me lo toque que llevo una vida muy tranquila. . . . .)
6
UROLOGÍA
10/1/2008
2. Hay que corregir el factor o factores de riesgo que puedan hacer que el paciente esté en la consulta por sus problemas viriles. Entre ellos tendremos, como ya mencionamos antes: Consumo de drogas, DM, HTA, Estrés. . . . . 3. Realizar tratamiento etiológico. 4. Dar fármacos por vía oral. Aquí tenemos las alternativas tan conocidas por todos y otras que no lo son tanto: 9 Sildenafilo (Viagra®) = Lo curioso de la aplicación de este fármaco es que la descubrieron buscando vasodilatación coronaria, y la consiguieron. . . . . pero en otro sitio. Se debe consumir uso 15-20 minutos antes de “necesitarla” 9 Tadafilo (Cialis ®) = Tiene la particular ventaja de conseguir un efecto mantenido, hasta 24h. 9 Vardenafilo (Levitra ®)
Todos actúan como inhibidores de la enzima 5(P) Diesterasa, responsable de la degradación o vaciamiento de los cuerpos cavernosos. No tiene riesgos salvo casos excepcionales, si no necesita y se consume se podría provocar priapismo a largo plazo.
Puede darse el caso, por ejemplo; de que tengamos ante nosotros a un viudo que lleve unos 4 años sin mantener relaciones, podríamos darle una terapia de mantenimiento para oxigenar el endotelio y facilitar la erección únicamente a expensas del ON. Los 3 fármacos son muy similares con las diferencias comentadas. En Murcia se recetan sólo a parapléjicos, que sí sufre la erección por un aumento provocado del riego sanguíneo. Otras opciones terapéuticas serían: 9 Inyección Intracavernosa = Se basa en el aumento del flujo arterial por VSD y relajación del músculo liso implicado. Por ejemplo la papaverina. Si esto no funciona la causa podría ser de tipo psicógeno.
7
UROLOGÍA
10/1/2008
También podríamos inyectar PGE1 en perpendicular siempre al cuerpo cavernoso. Pero como todo esto tiene sus limitaciones y problemas, que hay que pincharse y además de molesto e incómodo, puede resultar doloroso (vaya novedad). Se suelen usar cada 15-30 días, hay que ir cambiando de cuerpo cavernoso donde pincharse para evitar cayos fibrosos; como en DM. 9 Bomba de vacío = En España no se usa, sí fuera. Aún así se necesitaría una estimulación, no se puede conseguir con el pene en situación basal. 9 Anillas de Presión = Se ponen en la base del pene para comprimirla y evitar así el retorno venoso.
Tratamiento Quirúrgico Esta ya sería la última opción o la única según los casos. Tendríamos: 9 Cirugía Vascular = Consistiría en dar mayor flujo, se usan en casos de accidentes graves. 9 Correción de alteraciones peneanas = Fimosis, fístulas, incurvaciones. 9 Prótesis = La última alternativa, ya que producen rigidez del miembro, pero el deseo y las ganas no pueden solucionarse de ninguna manera así que eso ya depende de cada uno. La gente que se las pone suele quedar bastante defraudada, aluden que parecen tener un cuerpo extraño, la sensibilidad es distinta, pueden ser dolorosas y hay que amoldarse a ellas. Las hay maleables-moldeables e hinchable. Las hinchables incorporan un reservorio con suero fisiológico en el pubis que mediante una bomba en el escroto son llenados los cilindros que se instalan en los cuerpos cavernosos, que es lo que en última instancia se expande. En teoría es una maravilla, pero como todo; sólo en teoría. Importante como lo más es preocuparse lo justo con el tema, no obsesionarse y valorar el estado psicológico. 8
UROLOGÍA
10/1/2008
Estarían indicados en paciente con DM de joven edad y enfermedades medulares graves. En hombre de cierta edad y con mujer poco por no decir nada colaboradora, no van a ir nada bien con casi total seguridad. La experiencia además, ha confirmado esto último.
He aquí todo un arsenal de la virilidad. Desde un implante hinchable (1), una bomba de vacío (2), inyección que se aplica en un lado del pene para facilitar la erección (3) una especie de supositorio llamado Muse, que se introduce en la uretra (4), las conocidas pastillas de Viagra ® (5), un implante flexible de pene (6) hasta anillos (7) para que se mantenga la presión sanguínea. Espero que el tema os haya gustado y que os lo toméis con filosofía, es muy facilito y sustancioso cuanto menos. Parece ser que no se ha dado antes y el tío, muy simpático; no me quiso dar el powerpoint.
9
UROLOGÍA
10/1/2008
Hasta aquí mi aportación por este curso a la “maravillosa y entretenida” comisión de patología quirúrgica en sus distintos frentes. Espero que mi esfuerzo os haya sido de agrado en al menos uno de los temas que os haya tocado sufrir de mis letras. Igualmente espero que no os halláis acordado mucho de mi familia al leerlas (los quiero un montón) ni planteado “quién tiene el mal gusto de ser amigo/a del tío este”, ya que a ellos, los que osan disponer de tal desfachatez y deshonra (suerte para mi); también ocupan un lugar privilegiado en mi corazón. Digo esto gente, porque son muchas horas sobretodo de biblioteca, pero también las han sido, son y espero que sean; de comidas y cenas (con sus posteriores visitas a la sala de estudio que luego acaban en las tascas. . . .jajaja), de fiestas post-examen, de cines, de cafes, partiditos. . . . En fin de todo aquello que suele hacer todo el mundo en sus ratos libres, y que nosotros, creo que sabemos aprovechar y disfrutar al máximo. Entrando ya en dedicatorias personales, se que es muy poco original pero se viene haciendo así desde hace mucho tiempo, así que a seguir con lo que funciona. Quiero empezar con aquellos con los que he compartido cada mañana en nuestro camino a la perdición, Marina, Andrés y Esther. Sois enormes, para no fallar cada mañana y para esperar cuando el escribiente se “duerme” en los laureles. Gracias por eso y por todo. Luego llegabas al pabellón, y veías siempre a los mismos pobres pasando frío, entre ellos el gran Samuel Ernesto Eto´o, que pasaría de lucir una fina chaquetilla. . . . al gran borrego de ¾ adquirido de manera jocosa y para nada desprestigiante en aquella fiesta engaño de nuestro maestro del copia pega (Javier Martínez Ros, no solía estar presente a esas horas) y de la gran maestra de: “El que ligue duerme en la cama grande. . . .” (Por respetarte, como decías, no revelaré tu identidad). Como decía, entrabas y nada más llegar a clase, Don Jose María (que conste) y yo acudíamos cuan drogodependientes a por nuestro cafetito, hasta que un buen día fue a por el. . . .y volvió pocas veces, jeje. Me alegro de todo lo bueno que te pase aunque algunos de tus compañeros de comisión se empeñen en divulgar que no negocian con terroristas y a los cuales mando cordiales saludos desde el otro lado de la clase. Por esos toquecitos con vibrador, por las miradas ausentes de comprensión a aquella profesora de pares craneales, ella no sabía que “nunca hay que forzar”, desde luego que desfachatez. . . . …..y que hija de puta (con mil perdones por supuesto). Como no, Jose Andrés, su chica y sus inseparables; que allí estaban “casi” siempre este año (alguna baja que otra os habéis pillado). Y a eso de las 8.20 el fabuloso, Don Manuel y sus carrasperas; el día que no aparecías nos quedábamos algo decepcionados, nos tocaba dormitar toda la clase sin ruidos que nos despertaran. Por aquella visita tu campo, en el día que chema predijo que iba a arreglarse el tiempo y casi no podemos sacar los coches del barro de la que cayó. Roge. . . . .aquel que aparece cuando puede, pero que ese día no falló; eres una gran persona y un gran amigo, cuídate siempre. Cuando salías al “recreo” ya veías de todo, buscando el solecito cuan girasoles. A los que el despertador les atormentaba en exceso, a los que no aguantaban más en la biblioteca; pero siempre con una la cara de satisfacción de no estar entre apuntes ni cuatro paredes. Y después más clases, hasta las 14.45 en aquellas largas clases de trauma tan temidas por todos. . . que siempre estábamos los mismos salvo alguna excepción, con modelos y sus cuidadoras (tranquila Lorena que no creo que Juanjo te cambie por Villarreal, o eso esperamos). A todos ellos por vuestra paciencia a esas horas.
10
UROLOGÍA
10/1/2008
Por la tarde entonces veías a aquellos que por clase se les perdía algo de vez en cuando, nunca o algunos de los que ya veías. A Ali, Carmen y Ceci por sus mensajes, chateos y llamadas “te recojo?” sois increíbles, por esas subidas de ánimo vía SMS, esos plátanos y derivados, esas discusiones de futbol y . . . “Luis, que chiste más malo”, pero al menos consigo sacaros alguna sonrisa que otra, con más o menos esfuerzo según a cual. Muchas veces aparecía después Ricardo, gran tio (más que nada por que me saca una cabeza, jajaja, sabes que lo eres), con lo que la discusión sobre fútbol ya tomaba más importancia, pero si el barça la había cagado. . . . . . no había muchas ganas, para lo que entonces ya estaban Lolo (Dr. Love alias pichabrava) y el maestro del copia pega, Roçao. Que sepas que desde lo más profundo de mi resquemor te odio por la fiesta engaño, y por el frustrado viaje a caniles; queda pendiente. También suele presentarse en aquellas latitudes Jose Andrés y Marthina, Mayol, cuando no hace siestas muy largas, David, aquel que se sienta a las 14 y se levanta a las 20 (eres muy buena gente y muy “humano”, serás un gran médico sin duda alguna) y el artista de la cocina, Botías (No me otorgo la libertad de feminizar ese nombre tan bonito que representa al ejército del aire); aunque últimamente nos abandona por medicina, por lo que ya no puede comentarme las últimas novedades de la filmoteca; cada vez que te vean aparecer por allí pensarán “Este debe ser El jefe de todo esto”, que gran película. Espero de todos ellos que sigan habiendo buenas oportunidades para irnos por ahí después de las horas que nos pegamos allí arriba, algunos mas que otros por razones obvias; ¿¿verdad Marina, Andrés y Esther?? Jajajaja. Quiero hacer mención a todos los frikis que nos matriculamos en medicina del deporte, a aquellos con los que me cruzaba en clase, a los que me cruzaba en prácticas, a los jugadores de golf (Juanjo no te rías) y a todos los que se han reído de nosotros por tener que hacer una examen en una optativa. No pueden quedarse atrás ninguno de mis compañeros de comisión de este curso, sabemos muy bien lo que nos han costado algunas comisiones y a nuestro Señor Supremo y Primera Dama (Lorena & Juanjo) por el grandioso trabajo que han realizado en su debut así como por su labor a la hora de que la comisión estuviera con un cierto orden semanal (no te vuelvas a reir) y de coordinarnos. Eres un jefe. Por supuesto no puedo dejar atrás a todos aquellos campeones del trofeo de fútbol 7 que sin haber jugado antes dio una gran lección a los demás, parecíamos el Barça (Lo siento pero tenía que decirlo) enhorabuena tardía pero espero que el año que viene repitamos. Sólo siento aquella desafortunada caída de Juanjo y no haber podido estar a la gran altura de otros como fueron, en mi modesta opinión Chema,Torrepa, Ricardo, Lolo y Samuel Eto´o; sin olvidar que los demás sin duda alguna son vencedores por igual; esto es un juego de equipo. Aquí terminan estas palabras, se que no he mencionado a todos pero siempre se olvida a alguien, a todos ellos daros por mencionados y recibid un saludo enorme. Ahora como colofón, no podía evitarlo:
Llega un negro al médico con un sapo en la cabeza y: Dr.- ¿Qué le ocurre? Sapo.- ¡¡Que me ha salido un bicho en los cojones!! L.A.C.C.
11
