Dichiarazione Sostentamento Facsimile

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

dati del dichiarante

(Art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Yatsiv Tetiana ……………………………………………………………………………………

La sottoscritta

Ternopil (Ucraina) a …………………………………………… (prov. EE

residente in

09/03/1975 ) il ………………………….

Milano …………………………………………………………….………… (prov. MI

)

.it

nata

Circo 4 ……………………………………………………………… n° ………………………..

ne

via

DICHIARA

az

dati dei familiari a carico

io

ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, sotto la sua personale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art. 496 C.P. e dell’art. 76 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000

Shmolik Sergej ………………………………………………………………………………

m

del proprio coniuge

ig r

DI PROVVEDERE AL SOSTENTAMENTO

Kiev (Ucraina) a ……………………………………………………………

nato

01/02/1970 il ………………………

irg ili oi m

E

della propria figlia

Shmolik Liubov ………………………………………………………………………………

Kiev (Ucraina) a ……………………………………………………………

nata

07/11/2003 il ………………………

E

?

w .v

a ……………………………………………………………

il ………………………

w

nato

………………………………………………………………………………

w

10/05/2009 Data ………..……………………….

La dichiarante

………….…………………………

(firma per esteso e leggibile) Firma non autenticata (1) Allegare fotocopia documento d'identità

(1) L’autentica della firma è necessaria solo se la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà è rivolta ad un soggetto privato o al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici (art.21 comma 1e2 del D.P.R.445/2000)