DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
dati del dichiarante
(Art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Yatsiv Tetiana ……………………………………………………………………………………
La sottoscritta
Ternopil (Ucraina) a …………………………………………… (prov. EE
residente in
09/03/1975 ) il ………………………….
Milano …………………………………………………………….………… (prov. MI
)
.it
nata
Circo 4 ……………………………………………………………… n° ………………………..
ne
via
DICHIARA
az
dati dei familiari a carico
io
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, sotto la sua personale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art. 496 C.P. e dell’art. 76 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000
Shmolik Sergej ………………………………………………………………………………
m
del proprio coniuge
ig r
DI PROVVEDERE AL SOSTENTAMENTO
Kiev (Ucraina) a ……………………………………………………………
nato
01/02/1970 il ………………………
irg ili oi m
E
della propria figlia
Shmolik Liubov ………………………………………………………………………………
Kiev (Ucraina) a ……………………………………………………………
nata
07/11/2003 il ………………………
E
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a ……………………………………………………………
il ………………………
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nato
………………………………………………………………………………
w
10/05/2009 Data ………..……………………….
La dichiarante
………….…………………………
(firma per esteso e leggibile) Firma non autenticata (1) Allegare fotocopia documento d'identità
(1) L’autentica della firma è necessaria solo se la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà è rivolta ad un soggetto privato o al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici (art.21 comma 1e2 del D.P.R.445/2000)