ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΜΟΣ ΖΑΚΥΝΘΟΥ ΔΗΜΟΣ ΑΡΚΑΔΙΩΝ ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΟΣ -ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΔΗΜΟΥ ΑΡΚΑΔΙΩΝ (ΝΠΔΔ)
Βανάτο 16/3/2009
ΤΑΧ. Δ/ΝΣΗ: ΒΑΝΑΤΟ 29100 ΖΑΚΥΝΘΟΣ
ΤΗΛ.: 26953 60924 FAX.: 2695063768 E-MAIL:
[email protected] ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ: Βασίλης Σταμάτης http://www.ioniofestival.com info@ ioniofestival.com
ΠΑΝΙΟΝΙΟΣ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΣ ΠΙΑΝΟΥ 2009 ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------ΟΝΟΜΑ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ-----------------------------------------------------------------------------------------------------ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ----------------------------------------------------------------------------------------------------ΠΑΡΟΥΣΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ-------------------------------------------------------------------------------------------------ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΦΑΞ---------------------------------------------------------------------------------------------------------ΗΛΕΚΤ. ΔΙΕΘΥΝΣΗ-------------------------------------------------------------------------------------------------------ΜΟΥΣΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ή ΩΔΕΙΟ--------------------------------------------------------------------------------------------TΗΛΕΦΩΝΟ ΦΑΞ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------ΗΛΕΚΤ. ΔΙΕΘΥΝΣΗ-------------------------------------------------------------------------------------------------------ΔΑΣΚΑΛΟΣ/Α ΠΙΑΝΟΥ--------------------------------------------------------------------------------------------------TΗΛΕΦΩΝΟ ΦΑΞ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------ΗΛΕΚΤ. ΔΙΕΘΥΝΣΗ--------------------------------------------------------------------------------------------------------
ΡΕΠΕΡΤΟΡΙΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟΝ ΠΑΝΙΟΝΙΟ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟ ΣΥΝΘΕΤΗΣ
ΤΙΤΛΟΣ ΕΡΓΟΥ
OPUS
No.
ΔΙΑΡΚΕΙΑ
1 2 3 4 ΟΛΙΚΟ
ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ €30.00 Εσωκλείω: Ταχυδρομική επιταγή
Ημερομηνία:----------------------------------Υπογραφή: ---------------------------------------
Σημ.: Η δήλωση αυτή πρέπει να αποσταλεί μεχρι τις 31 Μαίου 2009 στη διεύθυνση:
Δήμος Αρκαδίων Δ.Δ. Βανάτου Δημαρχείο Αρκαδίων Ζάκυνθος 29100