Diagnostico Del Esofago De Barret.pdf

Diagnóstico y Manejo del Esófago de Barrett Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo

British Society of Gastroenterology Guidelines on the Diagnosis and Management of Barrett’s Oesophagus de

Fitzgerald R, Di Pietro M, Caestecker J y colaboradores integrantes de

University of Cambridge, Cambridge, Reino Unido El artículo original, compuesto por 37 páginas, fue editado por

Gut 63(1): 7-42, Ene 2014

En los últimos años han aparecido avances importantes en el manejo del esófago de Barrett en cuanto a los métodos de tamizaje, el seguimiento por endoscopia y la terapia para la displasia; en la presente revisión se describen los riesgos inherentes a las intervenciones y el impacto sobre el sistema de salud, puesto que el costo de muchas de ellas es alto.

Introducción y métodos La presente guía se elaboró con el fin de orientar a gastroenterólogos, médicos generalistas y enfermeras, además de equipos multidisciplinarios, sobre los recursos basados en pruebas disponibles sobre el manejo de pacientes con esófago de Barrett y cáncer en estadios tempranos relacionado con este cuadro. En ellas se incluye el estudio de pacientes con enfermedad por reflujo esofágico y otros factores de riesgo para esófago de Barrett (como obesidad y antecedentes familiares), además de todos los individuos con esófago de Barrett, independientemente de su edad, sexo o comorbilidades, así como de los pacientes con adenocarcinoma temprano de esófago y aquellos con metaplasia intestinal en la unión gastroesofágica. Luego de que en 2005 la Sociedad Británica de Gastroenterología publicara guías sobre este tema aparecieron muchos avances en el diagnóstico y el manejo del Barrett. Se realizó una búsqueda sistemática en la bibliografía para evaluar los temas controvertidos sobre esta enfermedad y formular recomendaciones para guiar el manejo de estos pacientes. Se utilizó el instrumento AGREE II (para analizar guías en investigación y evaluación de pacientes) con el fin de diseñar una estrategia metodológica para crear la presente guía; el manuscrito fue revisado por dos expertos reconocidos a nivel internacional externos al proyecto. Se analizó la rigurosidad de los estudios incluidos en la revisión mediante el sistema SIGN, y se excluyeron aquellos con calidad menor a la óptima, así como los estudios de cohorte con pocos pacientes, estudios de viabilidad, revisiones sistemáticas sin metanálisis y estudios piloto de biomarcadores. Se buscaron artículos en inglés en bases de datos informatizadas y se valoraron las recomendaciones según la fuerza de las pruebas sobre las que se basan, con consideración de las limitaciones de los estudios y los riesgos y beneficios de cada intervención. Aquellas afirmaciones con menos de 80% de acuerdo entre los autores fueron revisadas y modificadas hasta que hubiera consenso mayor a este porcentaje. Se buscó alinear las recomendaciones con guías y consensos internacionales. Se consideraron los métodos de tamizaje, el seguimiento por endoscopia y la terapia para la displasia, incluyendo los riesgos inherentes a las intervenciones, puesto

que el costo de muchas de ellas es alto y el impacto sobre el sistema de salud. Además, se evaluó la morbilidad psicológica y la calidad de vida relacionada con el seguimiento con múltiples endoscopias, y el punto de vista de los pacientes.   Recomendaciones para el manejo del Barrett Se define esófago de Barrett como el cuadro en el que cualquier porción del recubrimiento normal del epitelio escamoso distal de ese órgano ha sido reemplazado por epitelio columnar metaplásico, que es visible endoscópicamente (por lo menos de 1 cm) por sobre la unión gastroesofágica y confirmado por histopatología de tomas de muestra de esófago. Se estima que la prevalencia de este cuadro es de entre 1.3% y 1.6%. El límite proximal de los pliegues gástricos longitudinales sin insuflación de aire es el marcador más sencillo para indicar la unión gastroesofágica. Algunos factores que pueden confundir la ubicación de esta unión son la esofagitis, la insuflación, variantes anatómicas y la peristalsis. El informe de endoscopia debería incluir el registro de la longitud de la lesión según los criterios de Praga (extensión circunferencial y máxima del esófago columnar visible por endoscopia, en centímetros, además de las islas de lesión separadas, halladas frecuentemente tras las terapias endoscópicas), y se sugiere que haya criterios mínimos para informar hallazgos histopatológicos. El tamizaje de Barrett mediante endoscopia no es viable ni justificado para población no seleccionada con síntomas de reflujo gastroesofágico. Se debe considerar en pacientes con síntomas crónicos de este tipo y múltiples factores de riesgo (al menos tres de estos: edad mayor de 50 años, etnia caucásica, sexo masculino y obesidad), excepto que haya antecedentes de esófago de Barrett o de adenocarcinoma de esófago en al menos un familiar de primer grado (se puede considerar incluir el tamizaje en presencia de pocos factores de riesgo adicionales). En el 7% de los casos de esófago de Barrett o adenocarcinoma de esófago se observa agregación familiar, y 28% de los parientes de primer grado de alguien con estos cuadros (o displasia de alto grado) informan esófago de Barrett también. El hazard ratio de progresión a cáncer en presencia de tabaquismo es de 2.03 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.29 a 3.17) en

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comparación con la falta de este hábito, pero el consumo de alcohol no se asoció con progresión. Si bien falta información de ensayos clínicos aleatorizados, generalmente se recomienda el seguimiento de las personas con esófago de Barrett, puesto que se asocia con detección en estadios más tempranos y mayor supervivencia por cáncer (que para adenocarcinoma de esófago invasivo es < 13% a cinco años); se estima que la tasa anual de conversión de esófago de Barrett a cáncer es de 0.5%, o incluso menor. El seguimiento endoscópico con análisis histopatológico de la displasia es el único método de vigilancia con suficiente nivel de evidencia para ser recomendado. Los esquemas de seguimiento deben considerar la presencia de metaplasia intestinal y la extensión de la enfermedad. La displasia confirmada por dos patólogos especializados en el tracto gastrointestinal se considera el mejor biomarcador tisular de riesgo de cáncer, y por el momento no se recomiendan otros paneles de biomarcadores en la práctica clínica. Se debe informar a los pacientes sobre las ventajas y desventajas del seguimiento en consultas ambulatorias tempranas luego del diagnóstico de esófago de Barrett, y se debe establecer la necesidad de hacer vigilancia según el riesgo de progresión de la lesión a cáncer, además de la capacidad y voluntad del individuo de someterse a endoscopias repetidas. La endoscopia de alta resolución es la tecnología de elección para hacer vigilancia de Barrett, y por el momento no es posible recomendar la endoscopia transnasal como reemplazo de la transoral. Las modalidades de diagnóstico por imágenes, como la cromoendoscopia (convencional o virtual), no son superiores a la endoscopia estándar por luz blanca para hacer seguimiento del esófago de Barrett. En todos los pacientes se recomienda tomar muestras en cuadrantes de 2 cm, además de cualquier lesión visible (protocolo de Seattle), incluso en segmentos largos. No se suele recomendar seguimiento en individuos con metaplasia intestinal en el cardias (ni toma de biopsia de esta región, dado que en 5% a 18% de la población normal, especialmente en mujeres y en individuos no caucásicos, hay metaplasia intestinal) o cuando hay lesiones irregulares en forma de Z, independientemente de la presencia de metaplasia intestinal (su significado aún no es claro, si bien en 40% de los casos se observa metaplasia intestinal en estas líneas). Si la extensión de las lesiones es menor de 3 cm (segmento corto con esófago de Barrett), sin metaplasia intestinal o displasia, se recomienda repetir la endoscopia con biopsias en los distintos cuadrantes para confirmar el diagnóstico, y en caso de que no haya metaplasia se recomienda dar el alta del seguimiento, puesto que los riesgos de la endoscopia probablemente superan los beneficios. Si la longitud de la lesión es menor de 3 cm y hay metaplasia se sugiere repetir la endoscopia cada 3 a 5 años, y si de 3 cm o mayor (segmento largo) se recomienda que ésta se lleve a cabo cada 2 a 3 años. Es posible mejorar la reproducibilidad del diagnóstico de displasia cuando hay esófago de Barrett mediante inmunomarcación para p53. Existen tres subtipos de metaplasia intestinal: ésta puede ser completa (tipo I, con células absorbentes) o incompleta (tipo II o tipo III), y se considera la forma de epitelio columnar más biológicamente inestable que puede aparecer en el esófago. Se sugiere manejar el diagnóstico indefinido de displasia mediante medicación antirreflujo y repetir la endoscopia a los seis meses; si nuevamente no se confirma displasia se indica seguir las recomendaciones para esófago de Barrett sin displasia. Los casos indefinidos deberían ser evaluados por un segundo patólogo. El manejo ideal de la displasia de bajo grado no es claro debido a que se desconoce en gran medida la historia natural de la enfermedad, pero se sugiere repetir la endoscopia cada seis meses; por el momento no se recomienda la terapia ablati-

va de rutina en estos casos. La displasia de alto grado debe ser seguida mediante endoscopia de alta resolución para evaluar anomalías visibles pasibles de resección endoscópica. Las lesiones visibles se deben considerar malignas hasta el diagnóstico histológico, y la descripción de la morfología mediante los criterios de París indica la probabilidad de que sea cáncer invasivo, pero si bien se sugiere su aplicación, no permiten establecer el pronóstico. Todos los pacientes con displasia o cáncer en estadio temprano en quienes se considere realizar tratamiento deben ser discutidos con un equipo multidisciplinario de especialistas compuesto por endoscopistas, cirujanos oncológicos del tracto gastrointestinal superior, radiólogos y patólogos del tracto gastrointestinal. Se debe informar a estos pacientes de las distintas alternativas terapéuticas. En sujetos con displasia de alto grado y adenocarcinoma confinado a la mucosa asociado con el esófago de Barrett se sugiere la terapia por endoscopia antes que la esofagectomía o el seguimiento endoscópico. Se recomienda que la terapia por endoscopia (resección o ablación por radiofrecuencia) se lleve a cabo en centros con experiencia; la resección endoscópica representa la mejor intervención para tratar la neoplasia en estadios tempranos (adenocarcinoma T1a), que permite estadificar adecuadamente, o la displasia asociada con lesiones visibles. En pacientes con alto riesgo quirúrgico y adenocarcinomas T1b con buen pronóstico, la terapia por endoscopia (que debe incluir todas las alteraciones visibles) puede representar una alternativa más segura a la cirugía, pero si hay tumores T1b con compromiso de la segunda capa submucosa o mayor que éste, la terapia endoscópica no se puede considerar curativa. La presencia de células tumorales en los márgenes de resección indica resección incompleta y la necesidad de repetir el tratamiento. La estadificación de pacientes con displasia de alto grado o cáncer T1 no requiere tomografías computarizadas o por emisión de positrones antes de la resección endocópica, por lo que no se recomiendan estas técnicas, ni la ecografía endoscópica, de rutina. Sólo podría ser útil la ecografía endoscópica, con aspiración por aguja fina o sin ella, en casos seleccionados en los que no se pueda excluir enfermedad avanzada sobre la base de la apariencia endoscópica de lesiones nodulares. Este procedimiento sí es recomendado en los ganglios linfáticos de algunos tumores T1b que se someterán a resección endoscópica, debido al riesgo considerable de compromiso ganglionar. En presencia de displasia de alto grado o cáncer dentro de la mucosa sin lesiones visibles se deberían utilizar terapias de ablación endoscópica. La ablación por radiofrecuencia parece ser la mejor técnica en cuanto a seguridad, con eficacia comparable a otras estrategias. La eliminación del esófago de Barrett residual mediante la resección endoscópica focal se asocia con menor riesgo de neoplasia metacrónica, por lo que está recomendada. Se sugiere hacer seguimiento de la terapia endoscópica de la neoplasia, con biopsias de la unión gastroesofágica y en la región donde estaban ubicadas las lesiones. En sujetos con adenocarcinoma temprano extendido a la submucosa la cirugía es la terapia de elección, debido a que el riesgo de metástasis ganglionares es considerable. La esofagectomía debería ser llevada a cabo en centros en los que se traten muchos pacientes, puesto que la mortalidad en ellos suele ser menor. El procedimiento debería ser adecuado a cada caso y la experiencia del cirujano, y por el momento no se considera que alguna técnica sea superior a las demás. Se sugiere seguimiento por endoscopia sólo en casos en los que persisten síntomas luego de la esofagectomía. No existe suficiente información sobre la rentabilidad del tamizaje endoscópico para el esófago de Barrett, pero sí se con-

sidera que la terapia endoscópica de la displasia y el adenocarcinoma en estadios tempranos es rentable en comparación con la esofagectomía. No es posible por el momento recomendar la supresión ácida como estrategia de quimioprevención, pero sí se sugiere indicar medicación de este tipo (especialmente inhibidores de la bomba de protones) como tratamiento sintomático. La cirugía antirreflujo no es superior a la supresión ácida para evitar la progresión de la neoplasia asociada con el Barrett, pero sí se puede considerar el primer procedimiento cuando hay respuesta mala o parcial de los síntomas a la medicación. Por el momento no es posible recomendar el uso de antiinflamatorios no esteroides, aspirina u otros fármacos para quimioprevención en pacientes con esófago de Barrett.   Avances futuros y conclusiones Algunos avances que podrían aparecer en los próximos años son los estudios no endoscópicos para diagnóstico y segui-

miento, las investigaciones para determinar si el seguimiento mejora la supervivencia, la mejor comprensión del impacto del tamizaje y el seguimiento sobre la calidad de vida, las modalidades avanzadas de diagnóstico por imágenes para mejorar la detección de la displasia y la evaluación de la rentabilidad de la vigilancia. También se debe realizar una mejor estratificación del riesgo mediante biomarcadores, más estudios sobre la historia natural del esófago de Barrett (especialmente cuando hay segmentos cortos, displasia de bajo grado y algunos perfiles moleculares específicos) y buscar pruebas sobre el efecto a largo plazo de la terapia endoscópica y estudios sobre el papel de la quimioprevención. En los últimos años han aparecido avances importantes en el manejo del esófago de Barrett en cuanto a los métodos de tamizaje, el seguimiento por endoscopia y la terapia para la displasia, y es probable que en los próximos años los conocimientos sobre esta enfermedad sean aún mayores. Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2015 www.siicsalud.com