Diagnosis And Treatment Of Pop 9802

高 榮

婦女生殖道脫垂診斷與治療 的現代觀念

余 堅 忍

余堅忍 高榮 婦女骨盆醫學 高雄榮民總醫院 婦 部 部主任 國防醫學院 兼任 副教授 國立陽明大學 兼任 副教授

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生產 的傷害

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女性 無奈的委屈

生產中胎兒造成產道的傷害 : 筋膜、韌帶、神經的過度擴 張拉長，導致薄弱、斷裂。

生產可能造成的提肛肌傷害

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初產 婦骨盆底肌 的傷害

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Obstet. and Gynecol. 2003;101:46

針對 160 位初產婦，追蹤 9 個月 80 位，初次生產後，有尿失禁。 80 位，初次生產後，無尿失禁。 • 其中 1/5 初產婦，其提肛肌有可見的傷害 。 • 90% 的傷害發生在 恥尾肌 (pubococcygeal muscle) 部位。 • 有尿失禁的初產婦，其發生恥尾肌傷害的 DeLancey 機率是無尿失禁的兩倍。

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生產數與手術治療生殖道脫 垂與應力尿失禁的機率

相 對 危險

脫 垂

應 力 性 尿 失 禁

生產數

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骨盆底鬆弛

生產中胎兒造成產道的傷害 : 筋膜、韌帶、神經的過度擴 張拉長，導致薄弱、斷裂。

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恥骨宮頸筋膜

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直腸陰道筋膜

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子宮薦骨韌帶

深層的骨盆內筋膜組織 後腹 腔結 締組織 的一 部分自 胸橫 膈至骨 盆橫 膈。

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1 環 2 筋膜 6 韌帶 ( 單環 兩 膜 6 根帶 ) • 主韌帶 (Cardinal ligaments): low uterus, cervix, upper vagina; laterally joins on hypogastric vessels • 子宮薦骨韌帶 (Uterosacral ligaments): Cervix, upper vagina; posteriorly toward the sacrum • 恥骨宮頸韌帶 (Pubocervical ligaments): bladder neck, proximal urethra • 恥骨子宮頸筋膜 : laterally at arcus tendineus • 直腸陰道筋膜 : laterally at arcus tendineus • 子宮頸環 (Pericervical ring): like a wheel hub 車輪軸心 唯一 , 所有支撐系統匯集的地方 TeLinde’s Operative Gynecology, 2003

Dx of SUI & POP

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History

(Questionnaire)

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A. 疾病 DM, Vascular insulfficiency, Chronic Pul. disease B. 服藥 1. Sedatives ( 鎮靜藥 ): secondary UI 2. Alcohol: impairs mobility, diuretic effects 3. Anti-cholinergic: anti-histamine, anti-depressants, anti-psychotics, opiates, anti-spasmodics, Parkinson’s drug

4. Alpha-adrenergic: in cold remedies ( 感冒藥 ) 5. Alpha-blockers: anti-hypertension 6. Calcium channel blockers: peripheral edema leads nocturia, enuresis

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Bladder Diary 喝水 / 排尿 / 漏 尿 連續紀 錄 2-3 天 , 每天紀 錄 24 小 時, 注意 :尿情況 記錄 紀錄漏 與到第三 天晨 尿

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理學檢查 A. Signs of hypoestrogenism

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urethral caruncle, petechial hemorrhage, thin mucosa, loss of rugal folds B. Pelvic organ prolapse quantitative evaluation (POP-Q)

C. Cough stress test

supine stress test (+) with empty bladder: ISD (+)

D. Speculum examination

Water pooling in vagina (fistula / ectopic ureter), Prolapse of anterior /posterior vaginal wall

E. Bimanual examination

Uterus, adnexa, bladder base, & urethra for tenderness & mass

N. Pelvic floor squeeze ( 骨盆 底收 縮 )

Index finger placed at 4 / 8 O’clock, Oxford 1-5 0 = no contraction, 1 = flicker, 2 = weak, 3 = moderate, 4 = good, 5 = strong

G. Rectal examination (enterocele)

Urinalysis ( 尿液檢查 )

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• r/o infection, metabolic abnormalities, kidney disease, malignancy Postvoid Residual Urine (PVRU 餘尿檢測 ) • The dead space of the bladder • Related to • urinary tract infection • incontinence: due to over distention

60 分鐘尿墊漏尿測試

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測試嚴 重度並評估 漏尿型態 步驟 : 1. 喝水 500-1,000 ml ，穿戴秤 重後 的尿墊 。 2. 第 30 分鐘， 行走或 爬樓梯 15 分鐘。 3. 第 45 分鐘， 坐站 10 次 ; 用力咳 嗽 10 次 ; 原地跑 1 分鐘 ; 彎腰或 蹲下撿 拾地 上物 , 冷水洗 手。 4. 取出尿 墊秤 重 , 排尿確定 當時的 尿量 , 紀錄 漏尿 的狀態 與嚴 重程度 ( 用力 / 尿急 / 無知 覺 )

判讀 : < 2gm, essentially dry; 2 – 10 gm, slight to moderate urine loss; 10 – 50 gm, severe urine loss; >50 gm, very severe urine loss.

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生殖道脫垂的臨床評

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• Baden-Walker Halfway System ( 中途觀 測法 ) • Pelvic Organ Prolapse – Quantification System (POP-Q) 9 measurements 脫垂程度量化 • Simple POP-Q 4 measurements • Pelvic Organ Prolapse Map Specify the location of fascial defect.

若檢查發現與患者主訴不同者， 宜進一步請者站立檢查。 或請患者先蹲著用力，再上台檢查。

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用力

第四期的嚴重脫垂

1

2

3

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Tic-tac-toe style grid

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前壁

–/+

頂

–/+

裂口 寬度

+

會陰 厚度

+

–/+ 陰道長度

+

後壁

–/+

頂

–/+

–/+

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POP-Q

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(Pelvic Organ Prolapse) D

anterior A anterior B Cervix/Cuff posterior A posterior B Aa Douglas pouch Genital hiatus gh Perineal body Total vaginal length

Bp

3 cm

Ba

C

Ap

pb

tvl

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2cm

4cm

6cm

POP-Q 檢測前 先 了解自己食 指指節的 長度 與手指 的寬度

3cm

5cm

8cm

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陰道口 縱長 會陰厚度

Aa point 前壁 A 點

用力

量測 (+0.5 公分 )

POP-Q 量化檢測法的要點

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Aa, Ba, Ap, Bp, C, D 這六點 • 以處女膜為測量基準， ， 使用單位為公分 處女膜以內為 負 ，處女膜以外 正 ， 為 處女膜為 ０ • 最小有效估計值為 0.5 公分， 較 0.5 公分更精準的估計 值 不可靠 • 線型紀錄方法為 Aa, Ba, C, D, Bp, Ap, tvl, gh, pb • 脫垂程度的期別可以細分為 Stage III-Ba, Stage III-Bp, 或 Stage IV-C

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骨盆 底鬆 弛程度 (POP-Q)

Stage ( 0 – 4) 四期 零 期 : Aa, Ap, Ba, Bp at -3; TVL < - (TVL -2) 第一期 : 輕微脫垂 ( 離處女 膜 1 公分以 上 ) 第二期 : 中度脫垂 ( 離處女 膜 1 公分以 內 ) 第三期 : 嚴重脫垂 ( 離處女 膜 1 公分以 下 ) +1 cm to + (TVL -2) 第四期 : 完全脫垂 ( 完全脫 垂出來 ) > + (TVL -2)

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棉籤尿道角度檢測

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Q-tip test

評估膀 胱尿道交接 處的移位狀況 標準步 驟 : 1. 2. 3. 4. 5.

仰臥架 腳臥 於水平 的診察 台上 清潔尿 道與 陰道的 入口 以沾有 2% Xylocain 軟膏的細 綿籤 插入尿 道 回抽細 綿籤 ，直至 綿籤通 過膀胱頸 稍有阻 力時 停止 了解並 測量 尿道的 角度 a.) 休止時 , b.) 骨盆底 收縮時， c.) 腹部用 力時

解讀 : 角度變異 >30 度 , 表示尿道膀胱 頸過動

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細棉籤 (Q-tip) 測試 膀胱頸 的 脫垂鬆 弛 程度。

>30 度 , 尿道膀胱頸過動

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細棉籤 測試

Q-tip test

鑑別診 斷 : 陰道後 壁脫垂 / 小腸脫 垂

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各種形式的陰道子宮托

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陰道口 較實者

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陰道口 較 者

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公園玩耍

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Q: 誰的錯 ? 爸媽 ? 小明 ? A: 手沒抓牢 (support system).

跌的好痛 哇哇大哭 ……

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誰的錯 ??? 答 : 鞦韆鐵鍊斷裂造成。 ( 懸吊系統 )

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診斷 : 子宮脫垂 病因 : 筋膜韌帶鬆弛 治療 : 切除子宮，面臨挑戰。 合理性 ? 治療目的 ?

如何對症治療 ? ? 修補筋膜強化韌帶

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人工網 膜 陰道修 補 固定術

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尿道 吊帶 ( 防治漏尿 )

恥骨　 聯合

閉鎖孔

閉鎖 孔

支撐 網膜 錨

膀胱 陰道 前壁 強化 重建

固定 子宮 子宮 頸

陰道 後壁 強化 重建

坐骨棘與 棘薦韌帶 直腸

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SS ligament Rt.

SS ligament Lt.

The deeper arms were penetrating through the SS ligaments. The most important anchor site in a pelvic floor reconstruction surgery.

骨盆 底鬆 弛的手 術治 療

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手術治療時機 : 明顯脫垂且患者有真正需求。 The judgment as to surgical correction should depend upon a correlation of the history and physical findings. Even marked prolpase in the absence of complaint should rarely be corrected. The patient should ask the gynecologist for relief; the gynecologist should not urge the patient to have corrective surgery if she does not feel sufficiently uncomfortable to request it. Te Linde, 1966

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Retropubic Hematoma 81 x 64 mm

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Mesh erosion after pelvic floor reconstruction 余 with GyneMesh for a vaginal vault prolapse stage III 堅忍

陳x娟 10518408 PFR surgery on 960731 Debridement on 961009

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Mesh erosion Signs: 1. Vaginal discharge 2. PV examination - rough texture - tingling 3. Dyspareunia (male)

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