Diabete

Corso Integrato di Diagnostica Generale Insegnamento di Biochimica Clinica

Diagnosi e Sorveglianza del Diabete Mellito Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Diabete mellito: definizione Un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da un metabolismo anormale dei CARBOIDRATI, causato da un DEFICIT DI INSULINA assoluto (tipo 1) o relativo (tipo 2), che provoca IPERGLICEMIA.

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2

Schema del metabolismo del glucosio Ossidazione Energia Apporto nutrizionale

GLUCOSIO

 Cervello  Cuore

  

Muscoli Eritrociti Eccetera

Deposito/ Interconversione

  

Glicogeno Amminoacidi Acidi grassi

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Azione dell’insulina • Modifica i processi di permeabilità della membrana cellulare, favorendo l’ingresso del glucosio nella cellula. • Modifica l’attività di alcuni enzimi cellulari, favorendo l’utilizzazione e inibendo la neosintesi di glucosio. • Di conseguenza, previene l’accumulo di glucosio nel sangue, che invece si verifica in carenza o per ridotta funzionalità dell’insulina. Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Effetti metabolici dell’insulina Processo Azione Trasporto glucosio +

Tessuto(i) Muscolare/Adiposo

Glicolisi

+

Muscolare/Adiposo/ Epatico

Glicogenosintesi

+ + + -

Muscolare/Epatico

Lipogenesi Protidosintesi Gluconeogenesi Lipolisi

Adiposo/Epatico Muscolare/Epatico Epatico Adiposo

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Incidenza stimata e prevista della malattia diabetica: paesi sviluppati

Milioni di casi

50 40 30

1995 2025

20 10 0 20-44

45-64

> 65

Fascia di età Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

6

Milioni di casi

Incidenza stimata e prevista della malattia diabetica: paesi in via di sviluppo 140 120 100 80 60 40 20 0

1995 2025

20-44

45-64

> 65

Fascia di età Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Frequenza del diabete e dell’intolleranza al glucosio in funzione dell’età età

diabete diagnosticato

diabete non diagnosticato

intolleranza al glucosio

45 – 54

3,8

1,3

4,4

55 – 64

9,5

1,8

6,4

65 – 74

10,0

5,0

10,0

oltre i 75

11,3

5,0

19,4

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8

Type 2 diabetes is associated with serious complications Stroke Diabetic Retinopathy Leading cause of blindness in adults1,2

2- to 4-fold increase in cardiovascular mortality and stroke5

Cardiovascular Disease 8/10 individuals with diabetes die from CV events6

Diabetic Nephropathy Leading cause of end-stage renal disease3,4

Diabetic Neuropathy Leading cause of non-traumatic lower extremity amputations7,8

UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 6 Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. 1

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9

Rischi associati al diabete mellito malattia

rischio rispetto ai non diabetici

Cecità*

20 volte

Insufficienza renale*

25 volte

Amputazione*

40 volte

Infarto miocardico

2 – 5 volte

Ictus

2 – 4 volte

* diabete come causa più comune

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Diabete mellito (classificazione eziologica) I.

Diabete di tipo 1 (caratterizzato da distruzione delle β-cellule, solitamente comportante un deficit assoluto di insulina) A. Immuno-mediato B. Idiopatico (LADA)

II.

Diabete di tipo 2 (può variare da predominantemente insulinoresistente e relativamente insulino-deficente, a predominantemente insulino-deficente e relativamente poco insulino-resistente)

III.

Altri tipi specifici A. Difetti genetici della funzionalità β-cellulare B. Difetti genetici dell’azione insulinica C. Malattie del pancreas esocrino D. Endocrinopatie E. Malattie indotte da farmaci o sostanze chimiche F. Infezioni G. Rare forme di diabete immuno-mediato H. Altre sindromi genetiche a volte associate al diabete

IV. Diabete mellito gestazionale Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Caratteristiche dei due tipi principali di diabete Tipo

Gravità/ Difetto principale frequenza

Tipo 1 Grave/ (*) <10% Tipo 2 Meno (#) grave/ ca. 80%

Terapia

Distruzione delle Insulina cellule β [immunomediata (A) o meno (B)] Stile di vita Resistenza all’insulina e/o Ipoglicemizdifetto di sua zanti orali secrezione  (Insulina)

(*) ex Diabete Mellito Insulino Dipendente (IDDM) (#) ex Diabete Mellito Non Insulino Dipendente (NIDDM)

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Caratteristiche cliniche dei due tipi principali di diabete Caratteristica

Diabete di Tipo 1

Diabete di Tipo 2

Presentazione clinica Iperglicemia grave, Iperglicemia leggera chetonuria Decorso clinico Insulino-dipendente Non-insulino-diusuale pendente (inizio) Età usuale di inizio < 18 anni > 40 anni Massa corporea Tendenza alla chetoacidosi

Magro SI

Obeso nel 80-90% dei casi NO

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Diabete tipo 1, sviluppo G

e n i d i s u ( f a t t o r i a m

E m

s c e t t ib ilit à binduzione ie n t a li)

s p r e s s io n e m b r a n e p

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r e s e n c e llu le is t r u T - c i m a B - lin

e b

d i a n t ig e n i e t a c e llu le

sulle cellule β t a z i attivazione o n e A e "homing" g T - h e lp e r

z io n t o t o s c r o f a f o c it

distruzione c e l l u l aMarkers r e - antigeni HLA classe II s ic i DR3, DR4 (DR2: protettivo) g i - anticorpi anticellule i ( A b ) - anticorpi antiinsulina

e

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Possibile patogenesi del Diabete di tipo 2 I p e r a lim

e n t a z io n D

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if e t t o

I p e r in s u

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15

m l l u

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a

Diabete Gestazionale • Prevalenza: oltre 5% delle gravidanze • Definizione: Intolleranza al glucosio di vario grado e severità, con inizio o primo riscontro durante la gravidanza • Screening: OGTT (50g) [prima visita prenatale] • Diagnosi: OGTT (100g) Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Altre condizioni patologiche a rischio di evoluzione a diabete (ora riferite come “prediabete”)

• Alterata glicemia a digiuno (IFG: impaired fasting glucose) • Ridotta tolleranza al glucosio (IGT: impaired glucose tolerance)

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Biochimica clinica del diabete mellito e delle sue complicanze

• Diagnosi – glicemia a digiuno/occasionale – glicemia da carico

• Sorveglianza (del compenso metabolico) – glicemia – proteine (emoglobina) glicate

• Complicanze – Microangiopatia: (micro)albuminuria – Aterosclerosi: lipidi e lipoproteine – Chetoacidosi: chetonuria, emogasanalisi Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Criteri diagnostici 2007 per il diabete mellito La diagnosi si pone se: • Coesistono sintomi clinici (poliuria, polidipsia) ed un valore glicemico “casuale” (ossia non necessariamente a digiuno o dopo carico) >200 mg/dL oppure se: • La glicemia a digiuno risulta >126 mg/dL (in due diverse determinazioni) oppure se: • La glicemia a 2 ore da un carico orale di 75g di glucosio risulta >200 mg/dL Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Valori di concentrazione del glucosio del plasma (glicemia) a digiuno e diagnosi di diabete

alterata glicemia a digiuno (IFG)

fisiologico

110 mg/dL

diabete

125 mg/dL

100 mg/dL Am Diab Ass 2004

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Valori di concentrazione del glucosio del plasma (glicemia) 2 ore dopo un carico orale di glucosio (OGTT) (75g) e diagnosi di diabete

fisiologico

alterata tolleranza glucidica (IGT)

140 mg/dL

diabete

200 mg/dL

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Screening del diabete mellito in soggetti presumibilmente sani. Su tutti gli adulti al di sopra dei 45 anni di età glicemia a digiuno ogni 3 anni, a meno che il soggetto abbia già una diagnosi di diabete mellito. La misura della glicemia a digiuno si deve fare in età inferiore e con cadenza più ravvicinata nei soggetti che presentino: • Obesità (? 120 % del peso corpoeo desiderabile o indice di massa corporeo ? 27 kg/m2) • Parentela di primo grado con un paziente diabetico • Appartenenza ad un gruppo etnico ad alto rischioa • Precedente esperienza di diabete gestazionale o parto di neonato sovrapeso (> 4.1 kg) • Ipertensione (? 140/90) • Bassa concentrazione del colesterolo-HDL nel siero (< 35 mg/dL) • Elevata concentrazione di trigliceridi nel siero (> 200 mg/dL) • Precedente storia di IFG od IGT

a

Afro-americani, ispano-americani, nativi americani, asio-americani Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Glicemia - punti di attenzione • Digiuno overnight • Separare il plasma entro 60 min; altrimenti usare NaF per inibire la glicolisi (10 mg/dL all'ora) • Plasma: campione raccomandato per la diagnosi • Differenze tra plasma, sangue intero, sangue capillare

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Conclusions: The analytical quality of SMBG among patients was poorer than, and could not be predicted from, the performance of the meters in the hands of a technician. Skeie et al, Clin Chem 2002

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La prova da carico orale di glucosio (OGTT) negli anni 2000 • La prova, eseguita con diversi protocolli (glucosio somministrato/tempo), ha avuto grande rilevanza nel passato • Oggi è meno utilizzata, anche perché poco riproducibile • Si raccomanda comunque un carico di 75g e un prelievo dopo 2 ore • Per il diabete gestazionale esistono due protocolli, rispettivamente per screening e conferma diagnostica Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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OGTT – aspetti analitici • Effettuare l’esame dopo 3 giorni di dieta ed attività fisica normali • No fumo durante l’esame • 75g glucosio anidro + 250-300 mL acqua da assumere in 5 min • Determinazione di glicemia basale e dopo 2 ore

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Screening e conferma del “diabete mellito gestazionale” Prelievo

Digiuno

Glicemia dopo carico di 50g (screening) ---

Glicemia dopo carico di 100g (conferma) 95 mg/dL

Dopo 1 ora

140 mg/dL

180 mg/dL

Dopo 2 ore

---

155 mg/dL

Dopo 3 ore

---

140 mg/dL

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Oscillazioni della concentrazione plasmatica di glucosio in un soggetto diabetico. Glucosio è eliminato con le urine (glicosuria) quando la concentrazione plasmatica sorpassa la soglia di riassorbimento tubulare (soglia renale).

Glicemia, mg/dL

400

300

200

100

Soglia renale

0 0

4

8

12 Ora

16

20

La sorveglianza del diabetico mira a verificare lo stato del controllo glicometabolico, mentre la terapia tende a ricondurlo alla norma. La glicemia è l’indicatore del controllo glico-metabolico, ma i sui valori sono soggetti a variazioni giornaliere marcate, rapide ed imprevedibili.

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La soluzione di un importante problema da una scoperta causale • Il controllo sistematico della glicosuria delle 24 ore può in effetti indicare l’evento di una pregressa puntata iperglicemica anche in presenza di glicemia normale nella fascia oraria (8.00-10.00) dei prelievi “di routine“ • Ciò tuttavia non presenta una “praticabilità” consistente con una sorveglianza sistematica di tutti i pazienti • Inoltre, picchi iperglicemici al disotto della soglia renale (cira 180-190 mg/dL) non danno comunque luogo a glicosuria • Esiste quindi il problema di effettuare una verifica “retrospettiva” del controllo glicemico senza dover efettuare prelievi ripetuti: la soluzione di questo problema venne da una osservazione casuale Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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S.Rahbar, Clin Chim Acta 1968 Elettroforesi su gel di agar, pH = 6,2

Diabetico Normale HbF F

A

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Misura delle proteine glicate per la sorveglianza del compenso glico-metabolico nel diabetico

• Principio: in un ambiente contenente glucosio, questo si lega stabilmente alle proteine, che risultano “glicate”. • L’entità della glicazione è proporzionale all’integrale della concentrazione di glucosio per il tempo di contatto • La glicazione è un processo lento: l’entità è limitata dalla vita media della proteina Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Formazione della Hb glicata • Processo non enzimatico, si realizza durante

tutta la vita degli eritrociti, irreversibile. • La formazione della Hb glicata dipende principalmente dalla concentrazione di glucosio e la sua eliminazione avviene con la degradazione degli RBC. • Vita media degli eritrociti circa 120 giorni. • La quantità di Hb glicata è proporzionale alla glicemia media delle 6-12 settimane precedenti. Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Hb glicata: reazione di glicazione reversibile

irreversibile

veloce

lenta

HbA1c labile

HbA1c stabile

Reazione non enzimatica di condensazione tra il gruppo aldeidico del glucosio e il gruppo amminico N-terminale delle catene β della Hb. Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Oltre alla Hb, altre proteine si “glicano”: la loro misura può fornire indicazioni sul controllo glicemico • In un dato momento, l’entità della glicazione misurabile è una misura retrospettiva dell’integrale “concentrazione di glucosio su tempo”, per un intervallo di tempo dipendente dalla vita media della proteina • Per le proteine più utilizzate l’intervallo di tempo è dell’ordine di: – –

emoglobina del sangue 6-12 settimane; proteine (albumina) del siero 3-5 settimane

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Misura delle proteine glicate: espressione dei risultati • La glicazione della emoglobina viene stimata misurando la percentuale glicata ed espressa come come percentuale della Hb totale (%Hb) • La glicazione delle sieroproteine (albumina) viene misurata come “fruttosammina” ed espressa in µ mol/L

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Ion Exchange Chromatography HbAo

Hb glicata HbA1c HbA3 HbF

HbA1a+b

α -chain

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Hb glicata: significato clinico • Parametro di elezione per la valutazione retrospettiva del grado di controllo glicemico nei soggetti diabetici: è stabile e non risente di improvvise variazioni della concentrazione glicemica. • Importante nel monitoraggio dei pazienti diabetici sia di tipo 1 che 2. • Utile per valutare l’efficacia della terapia e per predire lo sviluppo delle complicanze. Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Correlazione tra glicemia media (MPG) e concentrazione di emoglobina glicata

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Correlazioni tra glicemia media e valori di glicoHb Glicemia (mg/dL)

glicoHb (%)

65

4,0

101

5,0

137

6,0

172

7,0

208

8,0

244

9,0

279

10,0

315

11,0

350

12,0

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39

Risk of complications decreases as HbA1c decreases

Incidence per 1,000 patient-years

80

Microvascular complications

Nondiabetic HbA1c levels

60

40 Myocardial infarction

20

0 0

5

6

7

8

9

10

11

mean HbA1c (%) Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:405–12

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40

Studio DCCT

Diabetes Control and Complication Trial

Stretto controllo glicemico (HbA1c <7.0 %) Diminuzione rischio sviluppo e progressione complicanze

Figure 1.-Measurements of HbA1c and blood glucose in patients with type 1 diabetes receiving intensive or conventional therapy N Engl J Med 1993; 329:977-86

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Studio DCCT

Diabetes Control and Complication Trial

Maggiori risultati:

• La glicoemoglobina è un indicatore di rischio per lo sviluppo di complicanze nel diabetico • La gravità delle complicanze è correlata con il valore della glicoemoglobina • Il “trattamento intensivo” rallenta lo sviluppo e/o la progressione delle complicanze a lungo termine

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Diabetes 1996;45:1289-98

La riduzione dei valori di HbA1c dal 9 al 7% determina una riduzione del 76% del rischio di sviluppare retinopatia. Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Lowering HbA1c reduces the risk of complications (UKPDS) 21%

Deaths related to diabetes

37%

Microvascular complications

14%

Myocardial infarction

HbA1c 1%

Stratton IM et al. al. BMJ 2000; 321:405–12

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Misura delle proteine glicate: limiti di riferimento e livelli decisionali • Emoglobina glicata: – Limiti di riferimento: 4-6% – Limite decisionale (obiettivo terapia): <7% – Limite decisionale per rivalutazione terapia: >8% • Albumina glicata (come fruttosammina) – Limiti di riferimento: 204-285 µ mol/L Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

45

Hb glicata: interpretazione • • • •

<6,3% ottimo controllo glicemico tra 6,3 e 7,0%: buono tra 7,1 e 9,0%: mediocre >9,0%: cattivo controllo glicemico

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Misura delle proteine glicate: emoglobina glicata o fruttosammina • La misura della Hb glicata è maggiormente standardizzata analiticamente e validata clinicamente: è largamente usata in tutto il mondo • Si può utilizzare in sostituzione la fruttosammina quando:

– E’ necessaria una informazione relativa ad un periodo precedente più breve (per es. valutazione degli effetti di variazione terapeutica) – Esistono ragioni biologiche (es. anemia emolitica) od analitiche (es. presenza di varianti emoglobiniche) che rendono inaffidabile la misura della Hb glicata

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Misura della Hb glicata Razionalizzazione della richiesta • 1 volta ogni 6 mesi: diabete tipo 2 compensato • 1 volta ogni 3 - 4 mesi: diabete tipo 1 in terapia convenzionale ottimizzata; diabete tipo 2 trattato con insulina • 1 volta ogni 1 - 2 mesi: diabete tipo 1 scompensato, gravidanza diabetica

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48

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49

Il Rene e l’Albumina • Attraverso i due reni circolano ~0,65 L/min di plasma (≈936 L/die). Dei ~37 kg/die di albumina solo ~1,3 g/die (~0,004%) oltrepassano il filtro glomerulare, che è quindi molte efficente. • Di questi 1,3 g/die ~15 mg/die (~1%) vengono eliminati con le urine, il rimanente viene catabolizzato dalle cellule del tubulo • L’efficenza del filtro e la elevata concentrazione plasmatica della albumina (~40 g/L) rendono la misurazione della albuminuria un sensibile indicatore di danno glomerulare Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Albumina nelle urine rischio di nefropatia diabetica • Lo screening della (micro)albuminuria nei pazienti con diabete di tipo 1 deve iniziare in pubertà ed entro 5 anni dall'inizio della malattia • 80% dei diabetici di tipo 1 (20 – 40% tipo 2) con (micro)albuminuria sviluppa proteinuria entro 10 – 15 anni

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51

Evoluzione della albuminuria e mortalità nel diabete di tipo 2. Da: Mogensen CE, J Int Med 2003

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52

Differenti campioni e differenti modalità di espressione dei risultati nella misura della albuminuria Campione di urina

Misure necessarie

Temporizzato 1. Albumina (es. 24 h) 2. Volume urina Estemporaneo 1st morning

1. Albumina

Risultati

mg/24 h (AER) mg/L

1. Albumina mg/g creat 2. Creatinina (g/mol creat)

Livello decisionale 30 20 30 (3.5)

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La “microalbuminuria” diabetica si accompagna all’instaurarsi di microangiopatia ancora reversibile. Oltre 200 mg/L si sviluppa microangiopatia (anche renale) non più reversibile.

fisiologica

“microalbuminuria”

nefropatia clinica

20 mg/L

200 mg/L

30 mg/g creat

300 mg/g creat

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Diabete: complicanze acute • Ipoglicemia (<45 mg/dL) – Comune, potenzialmente letale

• Chetoacidosi diabetica – DM tipo 1 per traumi, infezioni, infarto miocardico (mortalità 1 – 4%)

• Stato iperosmolare non chetotico – DM tipo 2, anziani, sviluppo lento (mortalità 10 – 40%)

• Acidosi lattica – – –

DM t1, per ipossia DM t2, inibizione metabolismo epatico del lattato Mortalità > 50%

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55

Esami addizionali: chetonemia – Quando l’organismo ossida prevalente acidi grassi si formano chetoacidi (ac. acetoacetico e β −idrossibutirrico) in eccesso. – I’evenienza è legata alla gravità dell’errore metabolico: è assai più frequente nel diabete di tipo 1 che non in quello di tipo 2 – L’eccesso di tali acidi (acidi fissi) nel plasma può spostare il pH del sangue a valori bassi (acidosi) sfociando nel coma – Per evidenziare il fenomeno si può utilizzare:  Ricerca della chetonuria  Determinazione del β -idrossibutirrato del sangue  (Emogasanalisi)

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56

CH3-CO-CH2-COOAceto-acetato 20 %

NADH + H+ NAD+

H+ CO2

β -idrossibutirrato DH

CH3-CHOH-CH2-COO-

CH3-CO-CH3

β -idrossibutirrato

Acetone

78 %

2%

I corpi chetonici devono essere misurati nelle urine o nel sangue per una conferma della diagnosi di chetoacidosi diabetica e per la sorveglianza. Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

57

Esami addizionali: marcatori di autoimmunità  Nella maggior parte dei casi di diabete di tipo 1 la distruzione delle cellule β del pancreas è mediata da cellule T.  Tali forme di diabete appartengono alla categoria 1A (anche denominata IMD, diabete immuno-mediato).  Nell’85-90% degli individui con IMD alla prima osservazione è possibile dimostrare la presenza di marcatori di autoimmunità (vedi tabella seguente).  Una parte minore dei diabetici di tipo 1 (tipo 1B, idiopatico) sono di eziologia ignota e non hanno evidenza di autoimmunità.  Circa il 10-15 % degli adulti con diabete di tipo 2 sono positivi per marcatori di autoimmunità, in particolare GADA Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Marcatori di autoimmunità di utilità clinica Auto-anticorpo

Frequenza (diabete tipo 1)

Anti-citoplasma delle cellule insulari (ICA)

70 – 80 %

Anti-glutammato decarbossilasi (GADA)

70 – 80 %

Anti-antigeni associati all’insulinoma (IA-2A e IA-2β A) Anti-insulina (IAA)

~ 60 %

adulti: < 10% bambini:

~ 50%

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59

Esami addizionali: insulina e C-peptide – La insulina ed il C-peptide possono essere abbastanza agevolmente misurati nel plasma (metodi immunochimici automatizzati) – Nonostante ciò, e nonostante il fondamentale ruolo dell’insulina nel diabete, il significato e l’utilità clinica di tali misure è controverso, sia in relazione alla diagnosi/sorveglianza sia nella differenziazione tipo 1/tipo 2. – Di maggiore interesse appare la misura, diretta o indiretta, della resistenza all’insulina nella diagnosi di sindrome metabolica.

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60

Metabolic Syndrome Synonyms • • • •

Insulin resistance syndrome Syndrome X Dysmetabolic syndrome Multiple metabolic syndrome

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61

General Features of the Metabolic Syndrome • Abdominal obesity • Atherogenic dyslipidemia – Elevated triglycerides – Small dense LDL particles – Low HDL cholesterol

• • • •

Raised blood pressure Insulin resistance (± glucose intolerance) Prothrombotic state Proinflammatory state

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62

Aumentata mortalità per eventi CV nei pazienti con sindrome metabolica Sindrome metabolica

No sindrome metabolica

15

Rischi cumulativo (%)

RR (IC 95%): 3,55 (1,98-6,43)

10

5

0

0

2

Lakka HM et al. JAMA 2002;288:2709

4

6

8

10

12

14

Follow-up (anni) Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

63

Metabolic Syndrome

Diagnosis is established when ≥ 3 of these risk factors are present

Risk Factor Abdominal obesity (Waist circumf.) Men Women Triglyceride HDL-Cholesterol Men Women

Defining Level

>102 cm >88 cm ≥ 150 mg/dL <40 mg/dL <50 mg/dL

Blood pressure ≥ 130/≥ 85 mm Hg Fasting glucose ≥ 110 mg/dL Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

64

Metabolic Syndrome Causes • Acquired causes – – –

Overweight and obesity Physical inactivity High carbohydrate diets (>60% of energy intake) in some persons

• Genetic causes Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Metabolic Syndrome Therapeutic Objectives • To reduce underlying causes – Overweight and obesity – Physical inactivity

• To treat associated lipid and non-lipid risk factors – – –

Hypertension Prothrombotic state Atherogenic dyslipidemia

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Diabetes Mellitus In ATP III, diabetes is regarded as a CHD risk equivalent Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

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Probability of Death for CHD in Patients With Type 2 DM and in Nondiabetic Patients, With and Without Prior MI 100

Survival (%)

80 60 40

Nondiabetic subjects without prior MI Diabetic subjects without prior MI

20

Nondiabetic subjects with prior MI Diabetic subjects with prior MI

0 0

2

1

Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229

3

4 5 Years

6

7

8

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Changing Mortality Rates Over Time for CHD in Patients With and Without Diabetes (Gu K et al. JAMA 1999;281:1291)

Mortality rate (%) per 1,000 person-years

18 16 14

Diabetic

17

Nondiabetic Men (NHANES I, 1971–75)

14.2

Men (NHEFS, 1982–84)

12

Women (NHANES I, 1971–75)

10 8

6.8

7.6

6

7.4 4.2

4

2.4 1.9

2

}

}

}

}

0

Women (NHEFS, 1982–84)

+10.7% -16.6% -43.8% -20.4% (P = 0.46) (P = 0.76) (P < 0.001)(P = 0.12) Prof M Panteghini - Università degli Studi di Milano, 2008

69

Lipoproteins in Diabetes Controls

T 1 DM

Fasting glucose, mg/dL

88 ± 9

202 ± 86 182 ± 49

HbA1c, %

4.7 ± 0.5 6.9 ± 1.1 6.9 ± 1.4

Total cholesterol mg/dL

211 ± 44 198 ± 41 226 ± 41

Triglyceride, mg/dL

133 ± 65 81 ± 30

HDL cholesterol, 60 ± 10 mg/dL

63 ± 22

T 2 DM

171 ± 85 48 ± 11

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70

Dyslipidemias in Adults with Diabetes Framingham Heart Study

Garg A et al. Diabetes Care 1990;13:153

MEN

WOMEN

Normal DM

Normal DM

Increased cholesterol 14%

13%

21%

24%

Increased LDL

11%

9%

16%

15%

Decreased HDL

12%

21%

10%

25%

9%

19%

8%

17%

Increased triglycer.

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Dyslipidemia in Diabetes Increased

 Triglycerides (VLDL)  Small dense LDL

Decreased

 HDL  Apo A-I

 Apo B

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Diabetic Dyslipidemia • Lipoprotein pattern: atherogenic dyslipidemia (high Tg, low HDL, small dense LDL particles) • LDL-cholesterol goal: <100 mg/dL • Baseline LDL-cholesterol ≥ 130 mg/dL – Most patients require LDL-lowering drugs

• Baseline LDL-cholesterol 100–129 mg/dL – Consider therapeutic options

• Baseline triglycerides: ≥ 200 mg/dL – Secondary target of therapy

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Schema raccomandato per il controllo del paziente diabetico Parametro

Frequenza suggerita

Glicemia (anche automisuraz.)

1-4 volte/sett.

GlicoHb

2-4 volte/anno

Albuminuria/creatininuria

4 volte/anno

Profilo lipoproteico (incluso Apo) 4 volte/anno Creatinina siero e stima GFR

4 volte/anno

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