DIABETES MELLITUS TIPO 2 PROYECTO ISS - ASCOFAME
ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME -
• PROYECTO ISS - ASCOFAME •
GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA
DIABETES MELLITUS Y OBESIDAD Dr. Iván Molina Vélez Dr. Arturo Orrego M. Dr. Fernando Londoño Martínez Volver Página Principal Estella Moreno Vélez, ND.
AUTORES DE LA GUIA Dr. Iván Molina Vélez Médico especialista en Medicina Interna, Endocrinología y Diabetología Profesor Titular y Emérito Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana Coordinador Guía de Práctica Clínica Dr. Arturo Orrego M. Médico especialista en Medicina Interna y Endocrinología Docente Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana Dr. Fernando Londoño Martínez Médico especialista en Medicina Interna y Diabetología Coordinador Convenios Docente Asistenciales Hospital Universitario Pablo Tobón Uribe, Medellín Estella Moreno Vélez, ND. Nutricionista y dietista Presidenta Sociedad Colombiana de Nutrición
COORDINACION Y ASESORIA Dr. Alvaro EcheverrI Bustamante Decano Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana Decano Dra Martha Helena Betancur Gómez Vicedecana Académica Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana Coordinadora Guías UPB Dr. James Davidson M.D., F.A.C.P. Médico especialista en Endocrinología y Diabetología Endocrine and Diabetes Associates of Texas, Medical City Dallas, Texas, Estados Unidos Asesor Internacional
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INDICE ORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ........................................................ 13 1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 ................................................................... 14 1.1. Definición y nociones generales ........................................................ 14 1.2. Conceptos epidemiológicos ............................................................... 14 1.3. Fisiopatogénesis ................................................................................... 14 2. DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS ......................................... 16 2.1. Nuevos criterios diagnósticos de diabetes ...................................... 19 2.2. Obesidad y diabetes ............................................................................ 22 3. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 ............................ 23 3.1. Introducción ......................................................................................... 23 3.2. Algoritmo de tratamiento de la DM tipo 2 ..................................... 26 3.3. Algoritmo de falla secundaria a la monoterapia oral ..................... 28 3.4. Medicamentos ...................................................................................... 30 3.4.1. Acarbosa ............................................................................................. 30 3.4.2. Metformina ........................................................................................ 31 3.4.3. Sulfonilureas ...................................................................................... 32 3.5. Resultados terapéuticos ...................................................................... 32 3.6. Terapia con insulina ............................................................................. 34 3.6.1. Insulinas humanas ............................................................................ 34 3.6.2. Indicaciones de insulina en pacientes con DM tipo 2 ................ 35 3.6.3. Esquemas de insulinoterapia .......................................................... 35 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 38
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FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME
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1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 1.1. Definición y nociones generales Es un síndrome muy heterogéneo (1), tanto desde el punto de vista genético como fenotípico, y su clasificación acaba de ser revisada en junio de 1997 (tabla 1). Hay una verdadera epidemia de DM tipo 2 en el mundo: que el número actual de diabéticos pasará de 100 millones a cerca de 230 millones en el año 2010. En la mayoría de los casos, es un desorden del estilo de vida, con mayor prevalencia en poblaciones con alta susceptibilidad genética y especialmente en aquellas que han cambiado su vida tradicional por el estilo de vida moderno, caracterizado por sedentarismo y dietas altamente procesadas, de alto contenido energético y grasas saturadas.
1.2. Conceptos epidemiológicos La más alta prevalencia la tienen los indios Pima de Arizona, con el 42.2%, y la más baja se encuentra en poblaciones rurales de Bantú, con menos de 1%. Es muy alta en los aborígenes de Australia, puertorriqueños de los Estados Unidos, hispanos americanos y melanesios. En las Américas se calcula que la prevalencia de la DM tipo 2 varía de 1.4% en los mapuche de Chile a 16.9% en los jamaiquinos adultos (3). Entre nosotros la prevalencia se sitúa alrededor del 7% en poblaciones urbanas, aunque las rurales, con igual genética, tienen menos de la mitad. En Colombia, datos estimativos consideran que en 1994 había 560.000 diabéticos, que pasarían a 1.200.000 en el año 2010 (4 y 5). Dada la alta mortalidad por complicaciones cardíacas y la gran incidencia de complicaciones crónicas, las implicaciones de costos para los servicios de salud son inconmensurables. En Colombia la diabetes ya está entre las 10 primeras causas de muerte.
1.3. Fisiopatogénesis Hoy se mira la DM tipo 2 y la hiperglicemia que la acompaña como un término descriptivo amplio y como manifestación de muchos desordenes subyacentes. Incluye el ahora llamado «Síndrome de resistencia a la insulina» o «Síndrome metabólico endocrino» descrito por Reaven en 1988 con el nombre de síndrome X (6), que asocia la diabetes mellitus y la alteración de la tolerancia a la glucosa, con obesidad especialmente de tipo abdominal, hipertensión arterial, dislipidemia caracterizada por hipertrigliceridemia con HDL bajas y LDL mas pequeñas y compactas, hiperuricemia, disminución del factor inhibidor del activador del plasminógeno, todos ellos factores de riesgo de enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica. En todo el cuadro la fisiopatología común es la resistencia periférica a la acción de la insulina, con el consiguiente hiperinsulinismo circulante, que para algunos es factor aislado de riesgo coronario. Para algunos, la mitad o más (60 a 80 %) de todos los diabéticos con DM tipo 2 tendrían este síndrome.
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Nueva clasificación etiológica de la diabetes mellitus l.
Diabetes tipo 1 (destrucción de las células beta, usualmente con deficiencia absoluta de insulina). A. Mediada por inmunidad. B. Idiopática. II. Diabetes tipo 2 (puede predominar la resistencia a la insulina con defecto de secreción relativo o predominar el defecto secretorio con resistencia a la insulina). III. Otros tipos especificos: A. Defectos genéticos de la función de la célula beta 1. En el cromosoma 12, HNF-1alfa ( antes MODY 3). 2. En el cromosoma 7, en la glucocinasa (antes MODY 2). 3. En el cromosoma 20, HNF-4alfa (antes MODY 1). 4. En el DNA mitocondrial. 5. Otros. B. Defectos genéticos en la acción de la insulina 1. Resistencia a la insulina tipo A. 2. Leprechaunismo. 3. Síndrome de Rabson Mendenhall. 4. Diabetes lipotrófica. 5. Otros. C. Enfermedades del páncreas exocrino. 1. Pancreatitis. 2. Trauma, pancreatectomía. 3. Neoplasia. 4. Fibrosis quística. 5. Hemocromatosis. 6. Pancreatopatía fibrocalculosa. 7. Otros. D. Endocrinopatía 1. Acromegalia. 2. Síndrome de Cushing. 3. Glucagonoma. 4. Feocromocitoma. 5. Hipertiroidismo. 6. Somatostinoma. 7. Aldosteronoma. 8. Otros. E. Inducida por drogas o químicos 1. Vacor. 2. Pentamidina. 3. Acido nicotínico. 4. Glucocorticoides. 5. Hormonas tiroideas. 6. Diasóxido. 7. Agonistas beta adrenérgicos. 8. Tiazidas. 9. Dilantín. 10. Alfa interferón. 11. Otros. F. Infecciones 1. Rubéola congénita. 2. Citomegalovirus. 3. Otros. G. Formas poco comunes de diabetes mediada por inmunidad 1. Síndrome del hombre rígido. 2. Anticuerpos contra el receptor de la insulina. 3. Otros. H. Otros síndromes genéticos asociados con diabetes 1. Síndrome de Down. 2. Síndrome de Klinefelter. 3. Síndrome de Turner. 4. Síndrome de Wolfram. 5. Ataxia de Fiedrich. 6. Corea de Huntington. 7. Síndrome de Laurence Moon Biedl. 8. Distrofia miotónica. 9. Porfiria. 10. Síndrome de Prader Willi. 11. Otros. IV. Diabetes gestacional
Tabla 1.
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Estudios epidemiológicos confirman que el síndrome metabólico ocurre comúnmente en europeos, africano americanos, mejicanos- americanos, indios asiáticos, aborígenes de Australia, polinesios y micronesios. Entre nosotros, creo que la prevalencia es mucho menor. La mayor parte del tiempo tendrían hiperinsulinismo y sólo al agotarse la célula beta sobrevendría el hipoinsulinismo. Esta es la historia natural de la DM tipo 2. En un 3 a 4 % de los pacientes que tiene DM no dependiente de insulina, con disminución de la secreción de insulina desde el principio de la enfermedad (7), el trastorno es producido por defectos moleculares específicos que cada día se conocen más y que en la clasificación de Julio de 1997 se denominan diabetes con defectos específicos, alteraciones en la molécula de insulina, en el receptor de la insulina, en los genes de la glucocinasa, alteraciones del DNA mitocondrial, del receptor beta3 adrenérgico, de la glicógeno sintetasa, etc. Vale destacar los tres tipos de Mody (Maturity onset diabetes of young), que son jóvenes con MD tipo 2, con herencia autosómica dominante (8). Otro tipo de pacientes con diabetes, visto en los adultos, enmascarando su diabetes insulino dependiente corresponde a la sigla LADA (Latent autoinmunity diabetes adults) (9). Aparece típicamente entre los 35 y los 50 años en personas delgadas, con difícil clasificación, casi siempre tratadas durante un tiempo como DMNID con sulfonilureas y que rápidamente dejan de responder. En realidad son pacientes con diabetes autoinmune, de lenta evolución, con destrucción progresiva de las células beta y que deben manejarse con insulina desde el principio. Hoy es posible detectarlos por la medición simultánea de anticuerpos antiGAD (glutamato decarboxilasa ), anticuerpos antiICA y anti IAA. El 10 a 20% de pacientes que inician su diabetes en la vida adulta tienen éste tipo de enfermedad. Se considera pacientes con diabetes tipo1, variedad autoinmune de aparición lenta. Recientemente en algunos sitios del sur de Estados Unidos, especialmente Texas, se vienen encontrando pacientes muy jóvenes con diabetes tipo 2, obesos, y generalmente con todas las características del síndrome metabólico endocrino.
2. DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS Los datos que usábamos para el diagnóstico de la diabetes mellitus se basan en los criterios establecidos por la National Diabetes Data Group, publicados en diciembre de 1979, acogidos luego por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en 1980 y revisados en 1989 y 1993. La Organización Mundial de la Salud (OMS) (10 y 11) publicó sus criterios en 1979 y los revisó en 1985, pero afirmó que eran interinos, pues estarían sujetos a cambios debido al enorme desarrollo de los conocimientos en diabetes. Esta interinidad terminó en Julio de 1997 cuando apareció la publicación de un comité de expertos de la ADA, reunidos en Alexandria (Virginia),
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Diagnóstico de la alteración de la tolerancia a la glucosa ALTERACION DE LA GLUCOSA EN AYUNAS (IFG)
GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS > 110 PERO < 126 mg/dl
ALTERACION DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA (IGT)
ES UNA PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA: GLUCOSA PLASMATICA A LAS DOS HORAS > = 140 PERO < 200 mg/dl Figura 1.
que propuso nuevos criterios de diagnóstico (figuras 1, 2, 3 y 4) y clasificación de la diabetes mellitus. Aunque aún no ha sido aprobado por la Organización Mundial de la Salud es muy probable que rápidamente se oficialice y se difunda. Los principales cambios introducidos son los siguientes: 1. Eliminar los términos diabetes insulino y no insulinodependientes, pues son confusos, se basan en el tratamiento y no en la etiología. 2. Usar los términos diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 con números arábigos. El tipo 1 comprende la mayoría de los casos con destrucción autoinmune de las células beta y tienden a la cetoacidosis. En algunos no hay evidencia de autoinmunidad y se clasifican como idiopáticos. 3. El tipo 2 incluye la mayoría de los casos que resultan de resistencia a la insulina, con un defecto de secreción de insulina. 4. Se elimina la diabetes relacionada con la malnutrición, pues la evidencia científica de que la diabetes pueda ser producida por deficiencia de proteínas no es convincente. La pancreatopatía fibrocalculosa se reclasifica como una enfermedad del páncreas exocrino. 5. Conservar el término de alteración de la tolerancia a la glucosa (IGT) y añadir el análogo alteración de la glucosa en ayunas (IFG). 6. Conservar íntegramente la diabetes gestacional, como en la clasificación anterior. 7. El grado de hiperglicemia (si lo hay) puede cambiar con el tiempo, dependiendo de la extensión de la enfermedad subyacente. La severidad
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Criterios para REALIZAR GLICEMIAS EN INDIVIDUOS SANOS -
En todos los individuos mayores de 45 años. Repetir cada 3 años. En menores de 45 años: - Obesos - Parientes en primer grado con diabetes - Los que pertenecen a población de alto riesgo - Madres con niños mayores de nueve libras o que han tenido diabetes gestacional - Hipertensos > 140/90 - Colesterol HDL < 35 ó TG > 250 - IGT ó IGF anterior
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Figura 2.
VALORES DE GLUCOSA 1997
Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl Glucosa en ayunas normal Glucosa plasmática en ayunas > 110 pero < 126 mg/dl alteración de la glucosa en ayunas (IGF) Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dl Diagnóstico provisional de diabetes Figura 3.
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Diagnóstico de la diabetes mellitus 1. Síntomas de DM más glucosa plasmática casual = ó > 200 mg/dl (11.1 mmol/L). Se define casual como hecha a cualquier hora del día sin relación con la última comida. 2. Glucosa plasmática en ayunas = ó > 126 mg/dl (7.0 mmol/L). Se define ayunas como la no ingestión de ninguna caloría por un mínimo de 8 horas. 3. Glucosa plasmática a las 2 horas en una prueba de tolerancia oral a la glucosa = ó > 200 mg/dl, usando como carga de glucosa el equivalente a 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua. NOTA: Cualquiera de estas formas de hacer el diagnóstico debe ser confirmado por un examen subsiguiente en un día diferente. Figura 4.
de la alteración metabólica puede progresar, regresar o permanecer igual. 8. La asignación del tipo depende a menudo de las circunstancias y puede variar con el tiempo.
2.1. Nuevos criterios diagnósticos de diabetes Se hace diagnóstico de diabetes mellitus en los siguientes casos. 1- Síntomas clásicos de diabetes más glucosa plasmática casual igual o mayor de 200 mg por dl (sin tener en cuenta la última comida). 2- Glucosa plasmática en ayunas igual o superior a 126 mg/ dl (7.0 mmoles por ml). Ayunas se define como ninguna ingestión de calorías en por lo menos ocho horas. 3- Glucosa plasmática 2 horas post carga de glucosa (con las condiciones descritas por la Organización Mundial de la Salud). Cada uno de los tres criterios debe ser confirmado por un estudio subsiguiente en otro día cualquiera. Para estudios de prevalencia se recomienda usar glucosa plasmática en ayunas, igual o mayor de l26 mg/dl. Se denomina «alteración de la glucosa en ayunas» una cifra de glucosa igual o mayor de 110 pero menor de 126 ( IFG) y alteración de la tolerancia a la glucosa en prueba de tolerancia por vía oral» una glucosa plasmática igual o mayor de 140 pero menor de 200 mg.
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Como puede observarse, los criterios de corte para sufrir complicaciones microvasculares en la clasificación anterior eran 140 en ayunas y de 200 postcarga; el tiempo ha demostrado que no son equivalentes, pues todos los que tienen más de 140 en ayunas tienen más 200 a las dos horas en la postcarga, pero sólo una cuarta parte de los que tienen más de 200 en la postcarga tienen más de 140 en ayunas, cuando no tenían diabetes previamente diagnosticada. El nuevo punto de corte de 126 para la glicemia en ayunas se escogió después de revisar muchos trabajos epidemiológicos, el estudio de los indios Pima descrito por McCance, el de los egipcios descrito por Engelgau, varios estudios realizados en 13 poblaciones del Pacífico descrito por Finch y el tercer muestreo nacional de salud y nutrición en los Estados Unidos, descrito por Flegall (NAHNES III ), (Recomendación A, basada en evidencia nivel I) (16). La prueba de tolerancia oral a la glucosa sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la diabetes mellitus, pero su uso en la práctica ha quedado muy restringido aunque sigue las mismas pautas que estaban bien estandarizadas (figura 5).
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A GLUCOSA DOS HORAS POSTCARGA DE GLUCOSA < 140 mg/dl
> 140 mg/dl pero < 200 mg/dl
> 200 mg/dl
Tolerancia normal a la glucosa Alteración de la tolerancia a la glucosa Diagnóstico provisional de diabetes
Figura 5.
Debe realizarse en la mañana, el paciente debe permanecer sentado, sin fumar, sin tomar café y es necesario que lleve al menos tres días con una ingesta mínima de 150 gr. diarios de carbohidratos (12). Se debe realizar en pacientes ambulatorios, no hospitalizados, no sedentarios y que no tengan enfermedades agudas. Debe realizarse sólo cuando se tiene la certeza de que no existe hiperglicemia en el estado basal. Los valores que se dan como referencia son en plasma venoso, los arteriales son 7% mayores, los de sangre total son 15 % menores. Se usa una dosis de 75 gr. de glucosa para los adultos y 1.75 gr. por kg de peso en los niños sin pasar de 75 gr. La solución de glucosa se debe disolver en 250 a 300 cc de agua y debe ingerirse en 5 minutos. La prueba está especialmente indicada en pacientes
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que tienen factores de riesgo para diabetes (13). (Recomendación B, basado en evidencia, nivel III, 2): 1- Historia familiar de diabetes, es decir, tener uno ó los dos padres, uno ó más hermanos con diabetes, 2- Obesidad: definida como un 20% más del peso ideal, 3- Factores étnicos altamente asociados con diabetes mellitus como indios americanos, hispanos americanos y negros americanos, 4- Personas mayores de 40 años con alguno de los factores enunciados anteriormente, 5- Pacientes con historia de alteración de la tolerancia a la glucosa, 6- Pacientes con hipertensión arterial ó con hiperlipidemia importante, definida como un colesterol igual ó mayor de 240 mg. ó triglicéridos iguales ó mayores de 250 mg., 7- Mujeres con historia de diabetes gestacional ó haber tenido un hijo cuyo peso al nacer haya sido mayor de 9 libras. La interpretación clásica de la prueba es la siguiente: para la OMS basta que la glicemia a las 2 horas sea superior a 200 mg./dl. La recomendación de éste grupo es acogerse a los nuevos criterios diagnósticos de julio de 1997. (Recomendación C, basada en evidencia, nivel IV). Aún existe mucha controversia acerca del valor de la hemoglobina glicosilada A1c como diagnóstico de diabetes mellitus, y aunque la prueba de tolerancia a la glucosa se considera como el estándar de oro, tiene muchas fallas. La principal es la baja reproductibilidad, la incidencia del ejercicio o del sedentarismo en la respuesta; la ingestión de carbohidratos en los días previos es muy importante para evaluar los resultados, el ayuno previo influye mucho en éstos. El comité de expertos que hace la nueva clasificación y criterios diagnósticos, no recomienda la hemoglobina glicosilada como prueba diagnóstica. En un metanálisis de 34 estudios que incluían 13.268 sujetos, realizado por la Dra. Anne Peters y col. en Los Angeles sobre la utilidad de la hemoglobina glicosilada A1c, establece que cuando se da un punto de corte de 7%, la sensibilidad del método llega al 99.6% con una especificidad del 100% (17), (Recomendación A, basada en evidencia, nivel I). Sin embargo, la falta de estandarización para medir la hemoglobina glicosilada es una limitante grande. En 1995 Goldstein, en un estudio realizado en el Colegio Americano de Patólogos Clínicos (18) (Recomendación B, basada en evidencia, nivel III, 2), encontró que un mismo espécimen podía tener valores tan diferentes como de 8 a 15% en distintos laboratorios; sugiere que los laboratorios estandaricen su método con el usado en el DCCT. La meta que se propone consiste en que el 95 % de los resultados no difieran en más de 0.05 %. Este grupo piensa nosotros debemos primero estandarizar el método de medir hemoglobina glicosilada A1c, antes de recomendarlo como prueba diagnóstica de diabetes (19), (Recomendación C, basada en evidencia, nivel IV).
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2.2. Obesidad y diabetes La obesidad es un estado precursor de diabetes tipo 2, sin embargo, no todos los obesos desarrollan diabetes y no todos, aunque sí la mayoría de los diabéticos tipo 2, son obesos. Esto significa que hay otros factores relacionados con la célula beta en cuanto a su capacidad de aumentar cada vez más los niveles de insulina para mantener los niveles de glicemia (capacidad genéticamente determinada) (20). La evolución desde la obesidad a la diabetes representa un continuum que tiene cuatro fases (21): tolerancia normal a la glucosa, alteración de la tolerancia a la glucosa, diabetes hiperinsulinémica y diabetes hipoinsulinémica. Estudios epidemiológicos longitudinales han mostrado una alteración del almacenamiento de glucosa que es progresivo hasta que se llega a un aumento de la glicemia basal, y con pérdida de peso se nota mejoría de dicho almacenamiento. Como consecuencia del aumento de la masa grasa se aumenta la oxidación de los lípidos, lo cual disminuye la oxidación de la glucosa, se limita así la movilización del glicógeno y se disminuye la actividad de la glicogenosintetasa por retroalimentación negativa y correlaciona muy bien con el peso del paciente. La resistencia periférica a la insulina también es muy variable de paciente a paciente; algunos obesos muestran un alto índice de resistencia y otros mucho menos. La resistencia a la acción de la insulina que ocurre en el síndrome metabólico se asocia con obesidad, definida como un aumento de la masa grasa corporal (en la clínica índice de masa corporal superior a 25), pero la asociación ocurre más con la grasa visceral, definida clínicamente por la relación cintura cadera superior a 0.8 en la mujer y 1 en el hombre. Estudios epidemiológicos demuestran ésta asociación desde 1980 pero hay muy pocos trabajos prospectivos que relacionen la grasa visceral como predictor de desarrollo de DM tipo 2 (22). En niños latinos con historia familiar de DM tipo el aumento de la grasa visceral se asocia con aumento de los niveles circulantes de insulina. Si la resistencia a la insulina y la obesidad abdominal son interdependientes o dependen ambos de otro factor son hipótesis igualmente aceptables. Como se sabe, tanto los indios Pima como los habitantes de Naurú en las islas del sur tienen alta prevalencia de diabetes y el denominador común de ambos grupos parece ser la obesidad, aunque la disminución de la actividad física es otro factor básico (23). La resistencia a la insulina que exhiben es debida más al almacenamiento de la glucosa que a la oxidación de la misma. Se ha demostrado que la dieta y el ejercicio disminuyen la progresión del estado de alteración de tolerancia a la glucosa hacia la diabetes. En el estudio de Da Qing en China, éste hecho se demostró claramente (24). La relación existente entre el peso inicial y la ganancia de peso, con relación al desarrollo de diabetes tipo 2 también se demostró en el estudio del Johns Hopkins (Johns Hopkins precursor study), (25).
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En el estudio del Rancho, en San Bernardo (25), con 835 hombres y 1.091 mujeres, seguidos por ocho años, se demostró que los niveles de glicemia disminuyeron significativamente con la disminución de peso. Edelstein presenta otros seis estudios prospectivos (25), sobre la progresión de la alteración de la tolerancia a la glucosa hacia diabetes y en ellos hay una clara asociación entre la obesidad general y la obesidad central con el desarrollo de diabetes (25). (Recomendación B, basada en evidencia, nivel III, 2). A pesar de estos resultados, los estudios de intervención que conduzcan a la reducción de peso han sido desalentadores. La mayoría muestra reducción de peso a los seis meses, pero ha vuelto a ganar peso a los dos años de seguimiento (25).
3. TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 3.1. Introducción Recientemente se han hecho estudios para determinar la calidad de la asistencia médica a los pacientes diabéticos en los Estados Unidos (26) y se ha llegado a la conclusión de que tanto ella como los autocuidados de los mismos pacientes no son garantía para evitar las complicaciones. Para mantener los niveles de cuidado que se requieren, incluyendo niveles de glicemia muy cercanos a lo normal, se necesitan cambios muy grandes en los sistemas de salud. Se han sugerido las siguientes prioridades para lograrlo (27): 1- Acceso universal a los servicios de salud para lograr la prevención y tratamiento de todos los pacientes diabéticos, 2- Asegurar un sistema de comanejo entre los médicos de atención primaria y los de atención especializada, que usen unos datos comunes e integrados para la atención de los pacientes, 3- Aumentar la sensibilidad, tanto de médicos como de público en general, sobre la gravedad de la diabetes mellitus. 4- Realizar entrenamientos tanto del personal de atención primaria como de internos y residentes sobre el manejo de la DM. 5- Desarrollar y difundir guías de tratamiento. 6- Establecer coordinación central de los programas y 7- Establecer metas de tratamiento. Hay experiencias muy interesantes en el Reino Unido, en Alemania y en otros países de Europa, donde se hace énfasis en el cuidado por parte de los médicos de atención primaria en conexión con centros especializados en diabetes (28, 29). En la llamada Experiencia de Michigan (30) realizada en ocho comunidades del estado, se ha encontrado que la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2, no son manejados agresivamente por factores de actitud, educacionales y del mismo sistema de salud, que obran como barreras para lograr un óptimo cuidado. La Declaración de Las Américas (31) formulada en agosto de 1996 en Puerto Rico, recomienda reconocer
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a la diabetes como un problema de salud pública grave, común, creciente y costoso. Entre nosotros es necesario iniciar programas nacionales y locales con derroteros similares. Antes de iniciar el programa de manejo es necesario considerar el impacto del diagnóstico en el paciente, su familia y todo su entorno (32); generalmente los pacientes piensan que están entrando en un mundo nuevo, lleno de restricciones y de cambios. Tienen sensación de tristeza, de pérdida, de angustia y de miedo frente al futuro, al que miran lleno de complicaciones y de pérdida de calidad de vida. Como en todas las enfermedades, y más en las crónicas, no sólo se enferma el cuerpo, sino el organismo entero. El paciente cree que no va a lograr el control y que no entiende la información recibida, por eso la educación diabetológica (33) (Recomendación B, basada en evidencia, nivel II) es la base fundamental del tratamiento, objetivo que es la responsabilidad de todo el equipo de salud, y que puede lograrse directamente o vinculando el paciente a una asociación de diabetes de su localidad. Antes de mencionar cualquier guía de tratamiento es muy importante saber las metas que deseamos obtener con los niveles glicémicos. No cabe duda de que el control estricto de la glicemia en pacientes con diabetes tipo 1 disminuye las complicaciones microvasculares (DCCT) (34), (Recomendación A, basada en evidencia, nivel I). En la diabetes tipo 2, aún no hay demostración tan evidente. Sin embargo, hay varios estudios que parecen encontrar una relación similar, el estudio prospectivo en pacientes japoneses con diabetes no insulinodependiente tratados con múltiples inyecciones de insulina, se logró un buen control de la glicemia durante seis años, se retrasó el comienzo de complicaciones y disminuyó su progresión (35), (Recomendación B, basada en evidencia, nivel III,1). El estudio epidemiológico de Wisconsin de retinopatía diabética reveló una fuerte relación entre la hemoglobina glicosilada y la retinopatía (36) (Recomendación B, basada en evidencia, nivel III, 1). Un estudio cooperativo de veteranos mostró la posibilidad de lograr un excelente control de las glicemias con terapia intensiva en pacientes no insulinodependientes, disminuyendo un 2% los niveles de hemoglobina glicosilada (de 9.1 a 7.3 ), sin aumento excesivo de peso ni hipoglicemia (37), (Recomendación B, basada en evidencia, nivel III,1). En un estudio realizado en Kansas en una cohorte de 780 pacientes no insulinodependientes manejados con terapia intensiva con insulina, de los cuales 209 fueron tratados durante más de 11 años, se redujo la mortalidad global en un 22% (38) (Recomendación A, basada en evidencia, nivel I). La experiencia más importante al respecto es el estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (39) (Recomendación A, basada en evidencia, nivel I), del cual se han publicado resultados parciales, pues se termina en 1998. En este estudio de 4.200 pacientes con DM tipo 2 se compara la efectividad del tratamiento en cuatro grupos diferentes: uno con dieta y
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ejercicio solamente, otro con sulfonilureas, otro con metformina y otro con insulina. Se ha encontrado mayor efectividad en cualquiera de los grupos con terapia farmacológica que con la dieta y ejercicio solos para reducir tanto las glicemias, como la hemoglobina glicosilada. Desafortunadamente, las metas de llegar a la normoglicemia no se han cumplido en ninguno de los tres grupos, lo que demuestra la dificultad para trasladar las metas teóricas a las prácticas. En los nueve años que lleva el estudio, el control glicémico se ha deteriorado con los años y la incidencia de complicaciones es alta. Cusisto ha demostrado menor mortalidad coronaria en pacientes tipo 2 que disminuyen los niveles de hemoglobina A1C. Las metas propuestas por la Asociación Americana de Diabetes para el control de la DM tipo 2 son muy similares a las de los diabéticos tipo I y son difíciles de lograr (tabla 2).
METAS DE CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (Asociación Americana de Diabetes) Indice bioquímico
Valor normal
Meta de tratamiento
Intervención
Glicemia en ayunas
<110
< de 110
< de 80 y > de 140
Dos horas postprandial
< de 140
<de 180
> de 180
Al acostarse
< de 120
100 a 140
< de 100 > de 160
Hemoglobina glicosilada
6%
7%
> 8%
Tabla 2.
Muchos factores influyen en el cumplimiento de estas metas y a menudo es muy difícil un control glicémico adecuado sin intervención farmacológica (sólo el 10% lo logran con dieta y ejercicio) (40). El médico debe tener en cuenta factores demográficos, edad del paciente, género, raza, recursos socioeconómicos, estado general de la salud, enfermedades concomitantes, etc. Como sabemos, la prevalencia de diabetes es mayor en ciertas razas y así mismo las complicaciones en los japoneses americanos la hiperinsulinemia y la obesidad están asociadas con enfermedad coronaria, en cambio en el Japón no existe tanta enfermedad coronaria, aunque últimamente ha aumentado notoriamente, pero sí muy alta incidencia de enfermedad cerebrovascular y nefropatía. En el estudio del Reino Unido se ha encontrado que los afrocaribeños tienen niveles más bajos de insulina que los indios asiáticos, lo cual sugiere un deterioro mayor de la célula beta en los afrocaribeños, la retinopatía es mayor en los afroamericanos y en los mejicanoamericanos que en la
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población blanca norteamericana. En los latinos residentes en los Estados Unidos es seis veces más frecuente la insuficiencia renal de tipo diabético que en la población americana, diferencias todas que deben ser tenidas en cuenta. Entre nosotros faltan estudios similares. La edad es un factor muy importante. En los viejos deben preferirse drogas que tengan menos peligro de hipoglicemia, pues ésta causa más mortalidad y morbilidad en ellos (41). Entre los miembros del consenso de la ADA no se acepta todavía la relación entre hiperinsulinemia y riesgo de enfermedad coronaria. Algunos estudios, como el de policías en Helsinski, el estudio australiano Busselton y el estudio prospectivo de París, demuestran la asociación, pero otros, como el de los indios Pima, el de los hispánicos del valle de San Luis, el del Rancho de San Bernardo y el estudio de intervención con múltiples factores de riesgo, no lo demuestran (41). Estudios más recientes mantienen la controversia: en el estudio prospectivo del Reino Unido no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a riesgos cardiovasculares en ninguno de los cuatro grupos; en el Estudio Cooperativo de Veteranos, el grupo de intervención con insulina y sulfonilureas muestra más eventos cardiovasculares, aunque no hay relación con la dosis de insulina. A pesar de ésto concluyen que cualquier tratamiento que mantenga al paciente cerca a la normoglicemia es útil, pues mejora la función de la célula beta (toxicidad del exceso de glucosa sobre la célula beta). En todos los pacientes la meta es casi la normoglicemia, pero es todavía más importante en los pacientes en los cuales se usan insulina o drogas que aumenten la producción de insulina, pues la coexistencia de hiperglicemia con hiperinsulinismo es muy deletérea. El cambio en los hábitos alimenticios y ejercicio adecuadamente formulado, deben ensayarse como única forma de terapia en todos los casos y por un periodo de uno a tres meses.
3.2. Algoritmo de tratamiento de la DM tipo 2 ¿Tiene diabetes mellitus aislada? 1. Sí. 2. No. Hay otras anormalidades simultáneas, como obesidad de tipo central, hipertensión arterial, hiperlipidemia, hiperuricemia, disminución del factor inhibidor del activador del plasminógeno, es decir, «Síndrome metabólico endocrino» (42). ¿Es obeso o con sobrepeso? 3. Sí. Iniciar tratamiento con plan de alimentación y aumento del ejercicio, tratando de llevar al paciente a su peso ideal. Se ensaya durante un período de uno a tres meses (43). 4. El peso del paciente es normal desde el principio. ¿Hubo respuesta al tratamiento no farmacológico? 5. Sí.
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Continuar el tratamiento. 6. No. Se debe revisar el plan de alimentación. Iniciar monoterapia farmacológica por vía oral: inhibidores de la alfaglucosidasa, metformina, sulfonilureas, en cualquier orden. Algunos prefieren iniciar con metformina cuando el paciente es obeso (Davidson J. en Texas) (Recomendación C, basada en evidencia, nivel IV). La droga que se escoja se inicia con dosis promedio y se va aumentando cada ocho días, para esperar un efecto máximo de la droga elegida. Cuando no hay respuesta se cambia por otra droga de mayor potencia. Cuando se agotan las de un grupo se pasa a otro, teniendo en cuenta la respuesta glicémica y el estado del paciente. ¿Respondió al tratamiento farmacológico con monoterapia? 7. Sí. Continuar tratamiento. 8. No. Revisar el cumplimiento por parte del paciente, subir a dosis máximas, agregar hipolipemiante (41). ¿Respondió a esta modificación terapéutica? 9. Sí. Continuar. 10. No. Se trata de falla secundaria a la monoterapia por vía oral, que a veces es simplemente la historia natural de la diabetes mellitus. ¿El paciente tiene peso normal desde el principio? 11. Sí. Plan de alimentación, aumentar el ejercicio y sulfonilureas como droga de primera elección (44). 12. No. Cualquier paciente sea obeso o de peso normal, pero que presente pérdida acelerada de peso, inestabilidad o tendencia a la cetosis, necesita insulina (45). ¿El paciente de peso normal desde el principio respondió al tratamiento inicial? 13. Sí. Continuar. 14. No. Usar metformina o inhibidores de la alfa-glucocidasa (41). ¿Respondió al tratamiento anterior? 15. Sí. Continuar. 16. No. Se trata de falla secundaria a tratamiento con monoterapia oral. El paciente con Síndrome metabólico endocrino se trata inicialmente con plan de alimentación y aumento del ejercicio para lograr una disminución de peso. Se ensaya de uno a tres meses. ¿Respondió? (45)
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TRATAMIENTO DE LA DMND 2
Diabetes mellitus aislada
Síndrome metabólico endocrino
NO 1
SI
Obeso o con sobrepeso 3
4
11
Peso normal desde Ppio
NO
SI
SI
Plan de alimentación Aumentar ejercicio Sulfonilureas Ira elección
12 NO
Plan de alimentación Aumento de ejercicio RTeducción de peso (1 a 3 meses)
Pérdida ACEL peso inestable Tendencia a acetosis
Respondió 13
INSULINA Respondió SI
6 NO
SI
Respondió SI 14
5
Plan de alimentación Aumento de ejercicio Disminución de peso
16 No. Falla droga oral
Respondió
Respondió 7
SI
NO
Revisar cumplimiento Subir dosis max. hipolipemiante
15
NO
Acarbosa Metformina
Metformina o INH Alfa glucocinasa
Continuar
18
Continuar NO
Continuar
Revisar alimentaciòn monoterapia via oral INH Alfa Glucosidasa Metformina Sulfonilureas
8
17
SI
Respondió 19 SI
Continuar
NO
20
Sulfonilureas
Continuar
Continuar Respondió 9
SI
10 NO
Respondió FALLA A MONOTERAPIA
21
SI
Continuar
17. Sí. Continuar. 18. No. Se inician acarbosa o metformina (45). ¿Respondió? 19. Si. Continuar. 20. No. Dar sulfonilureas (45). ¿Respondió? 21. Sí. Continuar. 22. No. Se trata de falla a la monoterapia oral (45).
3.3. Algoritmo de falla secundaria a la monoterapia oral ¿Paciente estable? 23. Sí.
28
NO
22
Falla a monoterapia
Se puede recurrir a la mezcla de drogas orales (41) (Recomendación C, basada en evidencia, nivel IV). Como actúan por mecanismos diferentes, se piensa que su combinación pueda tener efectos aditivos. Estas mezclas se han usado en pacientes de larga evolución y no hay datos que permitan concluir que su mezcla sea conveniente desde el principio. Exigen mayor interrelación médico-paciente y la disponibilidad de ambos para efectuar readecuaciones de la terapia. La combinación de sulfonilureas con metformina tiene base tanto en estudios no controlados como en bien controlados (46), que van de semanas hasta seis meses. La metformina se ha usado con sulfonilureas, tanto de primera como de segunda generación; no parece haber aumento de los efectos secundarios, no se ha aumentado la frecuencia ni la intensidad de la hipoglicemia y se ha encontrado una mejoría del perfil lipémico con disminución de las glicemia y la hemoglobina glicosilada. La adición de acarbosa a las sulfonilureas se ha estudiado en Estados Unidos y Canadá (47). La adición de acarbosa en dosis crecientes a las sulfonilureas ha mostrado una disminución muy clara de las glicemias postprandiales y una disminución de 0.5 a 1% de la hemoglobina glicosilada. Con ésta mezcla tampoco se ha encontrado aumento de los efectos gastrointestinales ni de hipoglicemia. Algunos estudios que mezclan la metformina con acarbosa y aunque desde el punto de vista teórico se puede esperar un incremento de los efectos gastrointestinales y puede ocurrir una disminución de la biodisponibilidad de la metformina con el uso concomitante de la acarbosa. Por el contrario Chiasson ha demostrado una disminución de 0.9% de la hemoglobina glicosilada con esta mezcla. La combinación de drogas orales con dosis bajas de insulina de acción intermedia o lenta, en las horas de la mañana o de la tarde, ha sido bien investigada. La más popular de las combinaciones se denomina BIDS (Bedtime insulin, Daytime sulfonilurea) (48), o sea dar la dosis corriente de sulfonilurea por el día y una pequeña dosis de insulina por la noche, con la idea de que la dosis nocturna de insulina disminuya la gluconeogénesis que ocurre después de las doce de la noche, permitiendo que el paciente tenga una glicemia en ayunas mejor controlada. Otra ventaja adicional del método es que la baja dosis de insulina no provoca tanto aumento de peso (49). La mezcla de insulina con metformina es una buena posibilidad desde el punto de vista teórico. Estudios aislados muestran beneficios de esta combinación (50). La mezcla de insulina con acarbosa se ha usado con mucha utilidad para la mejoría de las glicemias postprandiales (51). La mezcla de varias drogas orales con insulina podría ser beneficiosa, pero no hay suficiente información. 24. No. Suspender medicamentos orales, iniciar insulinoterapia y/u hospitalizar (52). ¿Respondió a las mezclas orales o con insulina? 25. Sí.
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Continuar. 26. No. Suspender medicamentos orales, iniciar insulinoterapiua y/u hospitalizar (53).
FALLA MONOTERAPIA ORAL
PACIENTE ESTABLE
SI 23
NO 24
MESCLAR MEDICAMENTOS ORALES SULFONILUREAS + METFORMINA SULFONILUREAS + ACARBOSA METFORMINA + ACARBOSA MEZCLAR M. ORAL + INSULINA METFORMINA + INSULINA ACARBOSA + INSULINA VARIOS ORALES + INSULINA
RESPONDIO
SUSPENDER MEDICAMENTOS ORALES INSULINA HOSPITALIZACION
26 NO
SI NO CONTINUAR
3.4. Medicamentos 3.4.1. Acarbosa Es un seudotetra-polisacárido, inhibidor selectivo de la alfa glucosidasa intestinal, en el borde libre del intestino. Inhibe la digestión de los carbohidratos complejos en el yeyuno superior, de tal forma que sean digeridos en las partes más distales del intestino. El efecto más notable de la droga es impedir el aumento de las glicemias postprandiales, las cuales disminuyen de 30 a 60 mg. La glicemia en ayunas disminuye entre 15 y 20 mg y la hemoglobina glicosilada de 0.5 a 1% . También disminuyen significativamente los niveles de insulina (54) y de triglicéridos postprandiales y no modifica el peso del paciente.
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Efectos secundarios de tipo flatulencia, sensación de entamboramiento y diarrea, son muy comunes al principio del tratamiento, debido a que los carbohidratos llegan a niveles más bajos del intestino, donde son trasformados por las bacterias en ácidos grasos de cadena corta (55). Estos efectos disminuyen con el tiempo y se pueden disminuir muy significativamente, empezando con dosis bajas e ir aumentando lentamente hasta llegar a la dosis adecuada. La pastilla se debe tomar con el primer bocado de la comida para lograr una acción máxima. La dosis diaria total es de 300 mg. Se comienza con dosis de 25 a 50 mg con una de las comidas y se va incrementando cada semana hasta llegar a la dosis plena al cabo de seis semanas. Es muy útil como monoterapia en pacientes con elevación leve o moderada de la glicemia en ayunas, y con aumentos marcados de las glicemias postprandiales. También puede usarse combinada (56) con sulfonilureas o con insulina, y en menor escala con metformina. No produce hipoglicemia y parece no aumentar la producida por las drogas asociadas.
3.4.2. Metformina Pertenece al grupo de las biguanidas, drogas que se han usado desde hace muchos años para el tratamiento de la diabetes mellitus. Antes se usó la fenformina, pero se prohibió cuando se informaron muertes por acidosis láctica inducida por la droga. Hoy se usa la metformina que sólo excepcionalmente produce este efecto secundario (0.03 por cada 1.000 pacientes año) (57). La galega oficinalis, usada en Francia desde el medioevo, contiene guanidina (58), que es el núcleo central de la metformina. Actúa disminuyendo la producción hepática de glucosa y aumentando la captación periférica de la misma; en el músculo aumenta la captación de glucosa estimulada por la insulina, y lo mismo hace en el tejido adiposo. Aumenta la síntesis de glicógeno en el hígado, disminuye la absorción de glucosa en el intestino y aumenta la unión de la insulina a sus receptores. Disminuye los niveles de triglicéridos en un 10 a 20 % por disminución de la síntesis hepática de las VLDL y generalmente los pacientes que la usan disminuyen de peso, lo cual es un efecto muy benéfico en los pacientes obesos. Se usa como monoterapia, o combinada con sulfonilureas o con insulina; muy raras veces combinada con acarbosa. Se presenta en tabletas de 500 y de 850 mg y la dosis varía entre 500 mg y 2.250 mg. Se usa conjuntamente con las comidas. Está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal; cifras de creatinina de 1,5 mg en el hombre y 1.4 en la mujer, impiden su uso. También está contraindicada en insuficiencia cardíaca e insuficiencia respiratoria y en todas las condiciones asociadas con hipoxia, historia previa de acidosis láctica, infección severa que comprometa la perfusión tisular, enfermedad hepática, incluyendo la producida por alcohol, cuando se usan medios de contraste y cuando se ingiere alcohol. Los efectos secundarios más comunes son de tipo gastrointestinal, especialmente diarrea, que generalmente desaparece con el tiempo. A veces
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ocasiona náuseas, malestar epigástrico y vómito. La acidosis láctica es muy rara y su frecuencia es comparable con la hipoglicemia grave inducida por las sulfonilureas. El uso prolongado de metformina puede asociarse con disminución de la absorción de la vitamina B 12 y ácido fólico (59). En pacientes por encima de 65 años suele estar contraindicada, pues generalmente tienen alguna de las condiciones mencionadas que impiden su uso . Cuando no existen se usa a dosis menores, estando muy seguros de que hay una buena función renal.
3.4.3. Sulfonilureas Son las drogas más comunes para el manejo de la DM tipo 2, y aunque llevan en el comercio más de 40 años, siguen apareciendo nuevas. Su principal mecanismo de acción ocurre a nivel pancreático, a nivel de los canales de potasio dependientes de ATP; normalmente la célula beta toma glucosa, la que es luego metabolizada por la glucocinasa a glucosa 6 fosfato, lo cual conduce a un aumento del ATP intracelular. Esto abre los canales de potasio dependientes de ATP y cierra los canales de calcio, aumentando los niveles citosólicos de este, lo cual conduce a la secreción de insulina. Sin embargo las sulfonilureas disponibles no estimulan la célula beta en una forma proporcional a los niveles de glicemia, por su relativa forma de estar fija a los canales de potasio dependientes de ATP (60). El efecto estimulante sobre la liberación de insulina va desapareciendo con el uso, por agotamiento de las células beta y sin embargo la acción persiste, lo que indica que las sulfonilureas tienen otras acciones extrapancreáticas: incrementan la unión de la insulina a su receptor, disminuyen la producción hepática de glucosa y aumentan discretamente la utilización de la glucosa por el músculo y el tejido adiposo. Sin embargo, no se han demostrado receptores para las sulfonilureas ni en el tejido muscular ni en el adiposo. Las primeras que aparecieron, ahora llamadas de primera generación tienen, pequeños grupos polares y son solubles en agua; las de segunda generación tienen algunos grupos solubles en lípidos, penetran la membrana celular y son más potentes en su efecto hipoglicémico. La más reciente (glimepiride) se une a una porción diferente del receptor, con la ventaja de que se une mucho menos que las demás a los canales de potasio dependientes de ATP a nivel cardiovascular, lo cual trae una menor alteración del flujo coronario. Estudios con esta nueva droga se han realizado en más de 6.500 pacientes (61), (Recomendación B, basada en evidencia nivel III) (tabla 3). Actualmente no disponemos entre nosotros de ninguna sulfonilurea de primera generación. De las de segunda sólo tenemos glibenclamida y glicazida y muy pronto tendremos el glimepiride.
3.5. Resultados terapéuticos Por lo menos una tercera parte de los pacientes con DMNID adecuadamente seleccionados no responden bien a las sulfonilureas, sea porque el paciente no cumple con las indicaciones de modificación de la dieta y el ejercicio o por alteraciones severas de la célula beta. Esto se
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METAS DE CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (Asociación Americana de Diabetes) Droga
Duración de acción
Dosis
Equivalencia
Tolbutamida ( Rastinón )
6 a 12 horas
0.5 a 3 g
1.000 mg
Acetohexamida ( Dymelor )
12 a 18 horas
250 a 1.500 mg
500 mg
Tolazamida ( Tolinase )
12 a 24 horas
100 a 1.000 mg
250 mg
Clorpropamida ( Diabinese )
24 a 72 horas
100 a 500 mg
250 mg
Glibenclamida ( Euglucón )
12 a 18 horas
5 a 30 mg
5 mg
Glipizida ( Glucontrol )
12 a 24 horas
2.5 a 4 mg
10 mg
Glyburide ( Micronase )
16 a 24 horas
1 a 2 mg
5 mg
Glicazida ( Diamicron )
10 a 24 horas
80 a 240
80 mg
Glimepiride ( Amaryl )
16 a 24 horas 1 a 8 mg
1 a 8 mg
1 mg
De segunda generación
Tabla 3.
denomina «fallo primario a las sulfonilureas». Cada año un cinco a 10% de los pacientes que inicialmente respondieron dejan de responder, así que a los 10 años aproximadamente la mitad no tiene buen control de la glicemia. Esto se denomina «falla secundaria.» Los pacientes que mejor responden a la terapia con sulfonilureas son los que iniciaron su diabetes por encima de 40 años, los que tienen una duración de su diabetes inferior a cinco años, los que nunca han necesitado insulina o se controlan con menos de 30 unidades diarias. Están contraindicadas en diabetes insulinodependientes, no se pueden usar durante el embarazo y la lactancia, pues atraviesan la barrera placentaria y se excretan en la leche pudiendo causar hipoglicemia grave en el feto o en el recién nacido. También están contraindicadas durante situaciones de estrés durante enfermedades agudas o enfermedades graves como infarto agudo del miocardio enfermedad cerebrovascular. También en pacientes con alteración de la función renal o hepática, pues son muy sensibles a la hipoglicemia. Las de acción larga como la
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clorpropamida, la acetohexamida y el gliburide no deben usarse en pacientes con insuficiencia renal o en pacientes desnutridos. En pacientes ancianos y con moderados grados de insuficiencia hepática o renal es preferible usar las de corta acción. Efectos secundarios: En general son muy bien toleradas y sólo producen efectos secundarios en 3 a 4% de los casos. Efectos gastrointestinales se presentan en el 1 a 3%, y son náuseas, vómito, elevación de enzimas hepáticas y colestasis, especialmente con la clorpropamida. Reacciones dermatológicas como rash, prurito, eritema nodosum y dermatitis exfoliatriz, en menos del 0.1%. Reacciones hematológicas, como anemia hemolítica, trombocitopenia y agranulocitosis, en menos del 0.1%. La clorpropamida puede producir reacción de tipo disulfirán, lo cual parece genéticamente determinado, y retención de agua con hiponatremia dilucional por aumento de la liberación de hormona antidiurética. El efecto indeseable más importante es la hipoglicemia, que se produce hasta en el 20% de los pacientes durante los primeros seis meses. Las sulfonilureas más asociadas con hipoglicemia son gliburide, glipizide y clorpropamida. Entre nosotros la responsable de los casos más severos de hipoglicemia es la clorpropamida, que a menudo requiere infusión de dextrosa por varios días. Hay varias drogas que potencian la acción de las sulfonilureas y que deben tenerse muy en cuenta, como los derivados pirazolónicos, los salicilatos, las sulfas, el dicumarol, el cloranfenicol, los inhibidores de las monoaminooxidasas, el allopurinol, el probenecid, los betabloqueadores y el alcohol (62).
3.6. Terapia con insulina Hay una gran variedad de insulinas, pero sólo vamos a referirnos a las que tenemos entre nosotros y que son de uso cotidiano. Aún tenemos insulina de bovinos, tanto cristalina como NPH de 80 u/ cc, pero, con raras excepciones la mayor parte de los pacientes se manejan con insulina humana. Las excepciones son: 1- Pacientes que son controlados desde hace varios años con insulina bovina y que no desean cambiarla. 2- En algunos sitios donde sólo se consigue la bovina. 3- En algunos pacientes que se sienten mejor con la bovina que con la humana. 4- Algunos pacientes que afirman tener reacciones alérgicas con la insulina humana, 5- Algunos pacientes que afirman que tienen más reacciones hipoglicémicas con la humana que con la bovina, 6- Por razones económicas.
3.6.1. Insulinas humanas 1- De origen americano, obtenidas por medio de ingeniería genética con la técnica del DNA recombinante a partir de E. coli: Humulin C (insulina humana cristalina, químicamente neutralizada, de 100u/cc).
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Humulin N ( insulina humana NPH, neutra por naturaleza, de 100 u/ cc). Humulin 70-30 ( mezcla de 70% de NPH con 30 % de cristalina). Humulin 80-20 ( mezcla de 80% de insulina NPH con 20 % de cristalina). 2- De origen europeo, obtenida por medio de ingeniería genética, con la técnica del DNA recombinante, a partir del hongo que constituye la levadura del pan (Saccaromyces). Actrapid HM (insulina cristalina humana, químicamente neutralizada, monocompuesta de 100 u/cc). Insulatard HM. ( insulina NPH humana, neutra por naturaleza de 100 u/cc). Mixtard 30 HM: (Mezcla de 70% de insulina NPH con 30 % de cristalina) Las cristalinas humanas comienzan a actuar a la media hora después de la administración, tiene su pico máximo entre una y tres horas y termina aproximadamente entre las seis y las ocho horas. Las insulinas NPH humanas comienzan a actuar a la hora y media después de la administración, el efecto máximo está entre cuatro y 12 horas y termina aproximadamente a las 24 horas. Las mezclas de NPH y cristalina comienzan a actuar a la media hora, pico máximo entre dos y ocho horas y termina a las 24 horas.
3.6.2. Indicaciones de insulina en pacientes con DM tipo 2 1- Pacientes con cetonuria, marcada pérdida de peso o síntomas severos de hiperglicemia. 2- Cuando el paciente no tiene sobrepeso y no ha respondido a la dieta y el ejercicio y tampoco a la monoterapia por vía oral, requiere insulina. Si requiere más de 30 unidades para controlarse, debe seguir con insulina. Si se controla con menos de 30 unidades, podría ensayarse nuevamente terapia con medicamentos orales. 3- Pacientes con sobrepeso, que han pasado por las alternativas de dieta, ejercicio, monoterapia por vía oral, terapia combinada y no se obtuvo control. 4- Pacientes con falla primaria a las drogas orales. 5- Pacientes con falla a una o varias de las drogas orales. 6- Para implementar la terapia combinada con sulfonilureas, metformina, acarbosa, etc. 7- En todas las situaciones especiales, como cirugía, enfermedades concomitantes graves y en complicaciones agudas de la diabetes.
3.6.3. Esquemas de insulinoterapia Para comenzar la terapia en un paciente ambulatorio se inicia generalmente con NPH (o lenta, donde existe) en una dosis matinal, media hora antes del desayuno. La dosis inicial es de 15 a 20 unidades en la práctica clínica, aunque se puede calcular con la fórmula de Holman y Turner (63), así: para pacientes con peso normal es: glicemia en ayunas menos 50
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dividido por 10. Ejemplo paciente con 260 mg, menos 50 dividido, por 10= 21 unidades para empezar. Para pacientes con sobrepeso u obesos es así: glicemia en ayunas inicial menos 50 por 2.5 veces la relación entre el peso actual y el peso ideal menos 1. Ejemplo; paciente con 260 mg. de glicemia, 100 kilos de peso con un ideal de 85. Sería 30.3 unidades. Algunos prefieren iniciar con unas dosis nocturna de 0.1 U/kg de peso. Esta es la terapia BIDS. La dosis elegida se mantiene durante dos o tres días para lograr la máxima acción y luego se va incrementando entre dos y cinco unidades cada tres días hasta lograr un control adecuado. Cuando la dosis única matinal se acerca a 30 unidades y aún no se logra el control o se provoca hipoglicemia alrededor de las 11 de la mañana, es necesario partir la dosis en dos, aplicando las dos terceras partes por la mañana media hora antes del desayuno y una tercera media hora antes de la comida. Ejemplo, paciente con 30 unidades y sin control adecuado se divide así: 20 unidades en la mañana y 10 en la tarde. Este es el método convencional y con él es muy difícil llegar a cifras ideales de hemoglobina glicosilada, por eso casi no se aconseja actualmente. Con una terapia llamada intermedia, que asocia NPH con cristalina usando las combinaciones existentes o haciendo combinaciones individualizadas en cada paciente. Ejemplo, en el paciente que se ponía 20 en la mañana y 10 en la tarde usamos ahora las premezclas, como la humulin 70-30, con lo cual el 30% es cristalina y comienza a actuar a la media hora, coincidiendo con el desayuno del paciente y el 70% es NPH que controla el aumento de la glicemia inducida por el almuerzo y las glicemias de las primeras horas de la tarde, casi hasta llegar la segunda inyección, la cual a su vez tiene 30% de cristalina que controla los incrementos de glicemia inducidos por la comida y 70% de NPH que controla las glicemias de las primeras horas de la noche y el amanecer y será responsable de los niveles de glicemia en ayunas. Conociendo los niveles a las distintas horas del día podemos hacer los incrementos o decrementos de la dosis aplicada. Si observamos que el paciente tiene todas las glicemias en ayunas normales y las de la tarde aumentadas, la conducta es incrementar la dosis de la mañana. Al contrario, si las glicemias de la tarde son las correctas, pero las glicemias en ayunas están aumentadas, la conducta es incrementar la dosis de la tarde. Si las glicemias en ayunas y las de la tarde son normales, pero tenemos siempre las postprandiales del almuerzo aumentadas, la conducta es añadir una dosis de insulina cristalina antes del almuerzo. Con este método se logran hemoglobinas glicosiladas de 8.5 a 9% A1c, que aun no son las ideales. La terapia intensiva u optimizada pretende mantener el paciente normoglicémico las 24 horas del día, para ello requiere niveles máximos de educación y motivación y por lo menos cinco mediciones de la glicemia al día y ojalá una a las tres de la madrugada, además se realiza con bombas de infusión de insulina colocadas en el tejido subcutáneo, o con múltiples dosis de insulina cristalina durante el día y una dosis de NPH por la noche
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(o ultralenta por la mañana). Exige tres dosis de cristalina, una antes de cada comida principal. Con este método se logra llegar a una hemoglobina glicosilada casi normal. Con alguna frecuencia ocurre que todas las glicemias del día se encuentran controladas, menos la glicemia de la mañana que permanece alta. En éste caso hay que descartar: 1- Fenómeno de Somogy, que consiste en hiperglicemia matinal como respuesta a una hipoglicemia a las tres o cuatro de la mañana. 2-Fenómeno de la aurora o alborada, que consiste en hiperglicemia en ayunas sin hipoglicemia previa y se debe a un aumento de la producción de hormona del crecimiento. Se diagnostican midiendo las glicemias entre dos y seis de la mañana durante varios días. Para evitar el Somogy se disminuye la dosis de la noche en un 10 a 20% y para evitar el fenómeno de la alborada, se corre la dosis de la noche hacia la hora de acostarse. Hay algunos hechos que sugieren que tal vez el tratamiento con insulina no es necesario y que podría volverse a drogas orales. Son: 1- Episodios frecuentes de hipoglicemia con o sin Somogy. 2- Control glicémico demasiado bueno y constante. 3- Adecuada secreción de insulina endógena comprobada por niveles adecuados de péptido C. 4- Historia de tratamiento con insulina que se inició con la presencia de un coma hiperosmolar, con factor desencadenante muy claro que ya ha desaparecido. Los efectos secundarios más comunes del tratamiento con insulina son (64): 1- Hipoglicemia, más frecuente y severa mientras más estricto sea el tratamiento. En el estudio del DCCT el 11% de grupo con terapia intensiva tuvo hipoglicemia severa, que necesitó intervención del equipo de salud. 2- Ganancia de peso muy relacionada con la dosis. 3- Lipodistrofias en la piel y tejido celular subcutáneo. 4- Edema insulínico, sobre todo al comienzo del tratamiento. 5- Alergia a la insulina. La mayoría de las veces se maneja con cambio de marca de la insulina.
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