Dengue Guideline

Review Article

Dengue Clinical Syndromes    

Undifferentiated fever Classic dengue fever Dengue hemorrhagic fever Dengue shock syndrome

Undifferentiated Fever

   

May be the most common manifestation of dengue มักพบในทารก หรือ เด็กเล็ก 87% of students infected : a symptomatic or only mildly symptomatic มีไข้ 2-3 วัน , มีผื่นตามร่างกาย (maculopapular rash)

Dengue fever



   

Classical DF : break bone fever, rash , hemorrhagic manifestation Tourniquet test : Positive Leucopenia : WBC < 5000/mm3 Thrombocytopenia : plt < 100,000/mm3 Hct – stable

Case definition for dengue hemorrhagic fever 



Fever or history of acute fever last 2-7 day,occasionally biphasic. Hemorrhagic tendencies ,evidence by last one of the following: -a positive tourniquet test -petechiae, echymoses or purpura -bleeding from the mucosa ,gastrointestinal tract ,injection sites or other location -heamatemasis ,or malaena

Case definition for dengue hemorrhagic fever  

Thrombocytopenia Evidence of plasma leakage due to increased plasma permeability, manifest at least one of the following -rise in the haematocrit equal to or greater than 20% above average for age, sex and population; -a drop in haematocrit follow of volumereplacement equal to or greater than 20% of baseline -sign of plasma leakage such as pleural effusion ,ascites and hypoproteinemia

Clinical Case Definition for Dengue Shock Syndrome

All four criteria above plus evidence of circulatory failure manifested by all of the following :  Rapid and weak pulse  Narrow pulse pressure (20mmHg or less) or hypotension for age  Cold clammy skin and altered mental status.

Dengue Virus

Causes dengue and dengue hemorrhagic fever  Is an arbovirus  Transmitted by mosquitoes  Composed of single-stranded RNA  Has 4 serotypes (DEN-1, 2, 3, 4)

Clinical manifestations   

3 1. 2. 3.

Stages : Febrile stage. ( ระยะไข้ ) Toxic stage. ( ระยะไข้ลง ---ระยะวิกฤต ) Convalescence stage. ( ระยะฟื้นตัว )

Severity

Grade Grade Grade Grade

Four Grades of DHF I : ผู้ป่วยไม่ช็อก มีแต่ positive tourniquet test และ/ หรือ easy bruising 2 : Grade I + Hemorrhagic manifestation 3 :Signs of circulatory failure (ตัวเย็น , กระสับกระส่ายpulse เบา/เร็ว , pulse pressure แคบ , hypotension) 4 : Profound shock (วัดความดันโลหิต และ/หรือ จับชีพจรไม่ได้ )

Laboratory      

MAC-ELISA Rapid ELISA test Haemagglutination-inhibition test Neutralization test Dot-Blot immunoassay Complement fixation test

Laboratory finding    

 

leucopenia (< 5,000cu/mm3) Thrombocytopenia (< 100,000cu/mm3) Hemoconcentration (Hct > 20%) Abnormal coagulogram(พบในภาวะ shock บ่งว่ามีภาวะ Disseminated Intravascular Clot :DIC) CXR : Pleural effusion Abnormal liver function test

โรงพยาบาลเด็ก

โรงพยาบาลเด็ก ข้อบ่งชีใ้ นการให้ IV fluid ในระยะวิกฤตที่มีการรั่วของพลาสมา 

 

ผู้ป่วยทีม่ ี Hct เพิ่มขึ้น 10-20% ร่วมกับ Platelet ≤ 100,000 เซลล์/ลบ.มม. และไม่สามารถรับประทานอาหารหรือดื่มนำ้าเกลือแร่ได้ ผู้ป่วยทีม่ ี Hct เพิ่ม 20% ผู้ป่วยทีมีอาการช็อกหรือ impending shock

ชนิดของ IV fluid ที่ให้ในระยะช็อก 



เด็กโตและผูใ้ หญ่ ให้ Isotonic Salt Solution ที่มีส่วนประกอบใกล้เคียงกับพลาสมา เช่น 5% D/NSS,5%DLR,5%DAR ในการ resuscitate ผูป้ ่วยที่มี Prolonged/Profound Shock ควรใช้ Solution ที่ไม่มี Destrose ( ถ้า Rate ของ IV Fluid ไม่เกิน 10cc/kg/hr สามารถให้สารละลายที่มี 5% Destrose ได้ ) เด็กเล็กอายุน้อยกว่า 1ปี ให้ 5% D/N/2 ( ถ้าผูป้ ่วยช็อกจะให้ isotonic salt solution )

การให้ Dextran-40 

ที่ใช้คือ Dextran-40 in NSS ต้องให้ในอัตรา 10cc/kg/hr จึงจะ hold volume ได้ดี หลังจากให้ครบ 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะมี Hct ลดลงได้ประมาณ 10จุด เช่นจาก 52% ลดลงเป็น 42% แล้วจึงเปลีย่ น IV Fluid เป็น Crystalloid Solution ต่อไป โดยสามารถลด Rate เป็น 5หรือ3หรือ1cc/kg/hr หรือ KVO ในชั่วโมงต่อไปได้( แล้วแต่ว่าผู้ป่วยกำาลังอยู่ในระยะใดของการรั่วของพลาสมา ) ถ้าผู้ป่วยมี Hct เพิ่มมากขึ้นอีกก็สามารถให้ Dextran-40 ซำ้าได้อีกใน Rate 10cc/kg/hr อีก 2 ครั้ง

การให้ Dextran-40 



ในผู้ป่วยที่มีภาวะนำ้าเกินมาก และยังมีการรั่วของพลาสมาอยู่ ( ยังมี Hct สูงอยู่มาก ) อาจให้เริ่มต้นที่ Rate 10cc/kg/hr เป็นเวลาครึ่งชั่วโมง แล้วจึงค่อย ๆ ลด Rate ลงเป็น 7,5,3cc/kg/hr และ KVO ตามลำาดับ จำานวนที่มากที่สุดคือ 30cc/kg/day ถ้าให้เกินอาจมีผลข้างเคียงคือ BUN/Cr ในเลือดสูงขึ้นหรืออาจรบกวนระบบการแข็งตัวของเลือดได้

ปริมาณของ IV Fluid ที่ให้ในระยะวิกฤต/ช็อก ( 24-48 ชั่วโมง )  



ผูป้ ่วยนำ้าหนักน้อยกว่า 40กก. ควรได้รับปริมาณประมาณ Maintenance + 5% Deficit ผูป้ ่วยนำ้าหนักเกิน 40กก. ควรได้รับปริมาณ 2เท่า ของ Maintenance ( ปริมาณจะน้อยกว่า Maintenance + 5% Deficit ) ผูป้ ่วยอ้วนใช้ Ideal Body Weight ในการคำานวณปริมาณนำ้า โดยใช้ตามตารางนำ้าหนักมาตรฐานสำาหรับอายุของเด็กไทย ใช้ Weight for age หรือ Weight for height ( ใช้ค่าที่น้อยกว่า ) ถ้าไม่มีตารางใช้ตามสูตรง่าย ๆ ดังนี้ Ideal Body Weight = ( อายุเป็นปี x2 )+8กก.

ปริมาณของ IV Fluid ที่ให้ในระยะวิกฤต/ช็อก ( 24-48 ชั่วโมง ) 



ห้ามสัง่ ล่วงหน้าเกิน 6ชั่วโมงหรือ สัง่ ปริมาณเกิน 500cc ต่อครั้ง ผู้ป่วยผูใ้ หญ่ ( อายุมากกว่า 15ปี ) ให้คำานวณนำ้าหนักที่ 50กก.ทุกราย โดยคิด Total Fluid ต่อวันเป็น 4600cc และอัตราการให้สารนำ้า เทียบกับในเด็กตามตารางต่อไปนี้

เปรียบเทียบ Rate การให้ IV fluid ในผูป้ ่วยเด็กและ ผูใ้ หญ่

หลักการให้ IV Fluid ในผู้ป่วยไข้เลือดออก 



การให้ Volume Replacement เพื่อทดแทนปริมาณพลาสมาที่รั่วออกไป ต้องให้ในปริมาณเพียงเท่าที่ทำาให้ผู้ป่วยมี Effective circulatory volume เท่านั้น การให้ IV Fluid ปริมาณมากเกินไป ทำาให้มีการรั่วของพลาสมาออกไปในช่องปอด และช่องท้องมากขึ้น ทำาให้ผู้ป่วยแน่นหน้าอก แน่นท้อง หายใจลำาบาก

Rate of IV Fluid ในระยะเริ่มต้น 



DHF grade III ให้ 5% D/NSScc 10cc/kg/hr และเมื่อ Vital signs ดีขึ้นใน ½ - 1 ชม. ให้ปรับลด Rate DHF grade IV ให้ 10cc/kg IV bolus หรือ free flow 5-10นาที หรือจนกว่าจะเริ่มวัดความดันหรือจับชีพจรได้ เมื่อผู้ป่วยมี Vital signs stable พิจารณาปรับลด Rate ลง

อัตราการให้สารนำ้าในผู้ป่วยที่ช๊อก Grade 3&4

Rate of IV Fluid ในระยะเริ่มต้น 

การ Resuscitate ช็อก อาจให้ IV Fluid free flow ไปประมาณ 10-15 นาที เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีอาการดีขึ้น จึงลดเป็น 10cc/kg/hr เหมือนกันทั้ง grade III & grade IV สิง่ สำาคัญคือการลด Rate ให้ได้เร็วที่สุด ภายใน 15-30นาที เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น เพื่อป้องกันการรั่วของพลาสมาออกไปในช่องปอดช่องท้องมากเกิ นไป ถ้าให้ IV Fluid มากเกินความจำาเป็น

Rate of IV Fluid ในระยะเริ่มต้น 



ในระยะ 1-12 ชั่วโมงแรก ของการให้ IV Fluid จะต้องมีการปรับลด/เพิม่ rate เพื่อหลีกเลีย่ งการให้สารนำ้าเกิน หลักการทีส่ ำาคัญ คือ ให้สารนำ้าชดเชยในปริมาณเพียงเท่ากับ( น้อยที่สุด ) ที่จำาเป็นในการทำาให้เลือดไหลเวียนได้พอเพียง โดยทั่วไปในผู้ป่วยทีช่ ็อกมาจะให้ IV Fluid rate 10cc/kg/hr ไม่เกิน 2ชั่วโมง แล้วจึงลด rate เป็น 7cc/kg/hr เป็นเวลาไม่เกิ น 2ชั่วโมง จากนั้นจึงลด rate เป็น 5cc/kg/hr เป็นระยะเวลานาน 4-6ชั่วโมง ก่อนจะลดเป็น 3cc/kg/hr อีก 6-10ชั่วโมง แล้วจึงลดลงอีก เป็น KVO และ off ไปได้ในที่สุด ระยะเวลาเฉลี่ยการให้ IV Fluid ประมาณ 30ชั่วโมง

Rate of IV Fluid ในระยะเริ่มต้น 

ในผู้ป่วยที่ชอ็ กส่วนมากจะมีการรั่วของพลาสมาต่อหลังจากเวลาที่ ช็อก ประมาณ 24ชัว่ โมง โดยปริมาณ IV Fluid ที่ให้ใน 2 4ชั่วโมงนี้ จะประมาณ maintenance +5% Deficit

อัตราการให้สารนำ้าในผู้ป่วยที่ไม่ช็อก Grade 1&2

ผู้ป่วยที่ไม่ช็อก

 



ผู้ป่วยที่ไม่ช็อกเริ่มที่อัตราครึ่งหนึ่งของ maintenance เช่น ผู้ป่วยที่นำ้าหนักน้อยกว่า 15กก. ให้ rate 2cc/kg/hr ผู้ป่วยที่มีนำ้าหนักระหว่าง15-40กก.ให้ rate 1.5cc/kg/hr ผู้ป่วยที่มีนำ้าหนักมากกว่า 40กก. ให้ rate 1cc/kg/hr

Rate of IV Fluid ผูป้ ่วยที่ไม่ช็อก 

ในผู้ป่วยที่มีค่า Hct สูงมาก เช่น 45-50% ขึ้นไป ให้พจิ ารณาเริ่มที่ Rate maintenance หรือ maintenance +5% Deficit ( 3-5cc/kg/hr ในผู้ป่วยนำ้าหนักระหว่าง 15-40กก. )

ผู้ป่วยที่ไม่ช็อก 

ในผู้ป่วยที่เริ่มมีการรั่วของพลาสมาส่วนมากจะมีอัตราการรั่วเพิ่ม ขึ้นเรื่อย ๆ สูงสุดในระยะเวลา 24ชั่วโมง และลดลงอย่างรวดเร็วภายใน 6ชั่วโมง และลดลงตามลำาดับอีกประมาณ 24ชั่วโมงหลังช็อก ดังนั้นในรายที่ให้ IV Fluid ตั้งแต่ระยะเริ่มมีการรั่วของพลาสมา จะต้องให้ในปริมาณที่น้อยก่อนแล้วจึงค่อย ๆ เพิ่ม ตามค่า Hct และ vital sings ที่เปลี่ยนไป โดยปริมาณ IV Fluid ที่ให้ในระยะทีม่ ีการรั่วทัง้ หมด 48 ชั่วโมงนี้จะเท่ากับ maintenance +5% Deficit เท่านั้น

Siriraj Hospital

ข้อบ่งชีใ้ นการให้colliod ในDHF

Khon Khan Hospital   





หลักการให้สารนำ้า Febrile stage 5%D/N/2or/3 1-3 cc/kg/hr ในผู้ป่วยที่กินข้าว,นำ้าไม่ได้ มี signของ dehydration 5%DNSS 3-5 cc/kg/hr เมื่อ Hct>40% or rise>5% ถ้า>40kg คิด n-1

Toxic stage (crystalloid) grade l,ll 



5%D/N/2 3-5cc/kg/hr if V/S stable and Hct <45% 5%DNSS 5-7 cc/kg/hr if V/S stable and Hct >45% or sign of dehydration

Toxic stage (Colloid)  



ให้ 40%Dextran เมื่อ Hct >50% V/S stable and on 5%DNSS 7cc/kg/hr >1hr Hct rise>5% or sign of massive leakage

Toxic stage (Colloid)   

ให้ Haesteril 3-5 cc/kg/hr เมื่อ ให้ Dextran แล้ว Hct ยังสูงอยู่ or >45% ได้ Dextran เต็มdoseแล้ว

Toxic stage grade lll,lV 

Load 5%DNSS 10 cc/kg/hr in10-15min V/S Stable

5%DNSS 10 cc/kg/hr1 hr 5%DNSS 7 cc/kg/hr8-10 hr 5%DNSS 5 cc/kg/hr8-10hr

5%DNSS 3 cc/kg/hr Until กินได้เกินครึ่ง + ปัสสาวะใสและมาก

shock Dextran/haesteril 10cc/kg In 15-20 min 5%DNSS 10 cc/kg/hr1 hr

Toxic stage grade lll,lV Re-shock บ่อย well conscious/PR<120/min Adequate IV Adequate or over Haesteril/plasma 3-5cc/kg/hr

Inadequate Dextran 10cc/kg in 20 min Dextran 7cc/kg/hr

V/S stable 5%DNSS 5cc/kg/hr

If dextran >30cc/kg Haesteril/plasma 5-7cc/kg/hr

Toxic stage grade lll,lV Re-shock บ่อย well conscious/PR<120/min 





If adequate FFP PRC -> shock Dopa+- Dobu 5-15microgram/kg/min drip Dextran/haesteril/FFP 5-7cc/kg/hr If Hct <42% or drop>10 PRC 5-10 ml/kg Plt conc 0.2 U/kg in uncontrolled bleeding

Toxic stage grade lll,lV Re-shock บ่อย conscious change or PR>140 Intubation on ventilator PC or VC PEEP 4 cmH2O Haesteril/FFP 7cc/kg/hr 6-8 hr 5%DNSS 7cc/kg/hr decrease 10cc/hr if V/S stable Keep Hct 40-45% DTX Alb AST ALT PT/PTT Elyte ABG Tape off inotrope if convalescent stage

DHF c dyspnea (chest indrawing/RR>60/min) V/S stable and Hct >45% Lasix 5-10 mg IV c record V/S No response after 3 dose of lasix Chest drainage

Shock c dyspnea <24hr On ventilator Inotropic drug Haesteril/FFP/PRC 7cc/kg/hr 6-8hr Chest drainage if High setting ventilator CXR U/S proved massive pleural effusion

DHF c dyspnea (chest indrawing/RR>60/min)     

Prolong shock > 16 hr c adequate fluid PE Wheezing lasix 5 mg IV IV 10cc/hr Massive leakage (massive ascites/effusion) consider 20% albumin 50cc or serum Alb <2.5 gm%

Inter –Hospital DHF 

Febrile stage