Cv12 Endoscopia De Vias

Trabajo científico

ENDOSCOPIA DE VÍAS RESPIRATORIAS (I)

Javier Engel Manchado*, Juan Carlos Cartagena Albertus** * Hospital Clínico Veterinario UCH-CEU (Valencia) - Hospital Veterinario C.M.A. (Valencia) ** Hospital veterinario Mare Nostrum, S.L. (Almería)

La endoscopia es, hoy en día, una prueba diagnóstica complementaria de mucha utilidad en el diagnóstico definitivo de los procesos patológicos que se producen en las vías respiratorias. Como veremos en los siguientes apartados, la endoscopia de las vías respiratorias nos permite visualizar, “in situ”, el estado de la mucosa en toda su extensión, la presencia de cuerpos extraños ó tumores, a la vez que podemos coger muestras para posteriores análisis. Es una técnica diagnóstica mínimamente invasiva que se tiene que realizar bajo anestesia general, por lo que se debe valorar previamente el estado del animal para no llevarnos sorpresas indeseadas.

1.- RINOSCOPIA La rinoscopia nos permite la inspección de la cavidad nasal mediante el empleo de un endoscopio rígido ó flexible. La rinoscopia esta indicada para el estudio de una gran cantidad de signos clínicos, como pueden ser: descarga nasal, estornudos, epistaxis y úlceras en la mucosa nasal. Es muy eficaz para realizar diagnósticos diferenciales de cuerpos extraños, neoplasias, aspergilosis y distintos tipos de rinitis. Deberemos explorar al paciente prestando especial atención a la exploración de la cabeza. Buscaremos signos de epífora, exoftalmos, 4

Imagen de una rinoscopia.

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Realización de una biopsia de mucosa nasal.

linfadenopatías, inflamación de tejidos blandos en las zonas circundantes a la nariz, deformaciones faciales, alteraciones dentales y del paladar duro. En el procedimiento de rinoscopia es importante que realicemos un examen detallado de la cavidad bucal y nasofaringe caudal, así como la visualización de la cavidad a través de las ventanas nasales externas. La elección del endoscopio para este procedimiento dependerá de la zona a la que queramos acceder. Para una rinoscopia rostral podremos emplear una óptica rígida de 2,7 mm. y para una rinoscopia caudal es conveniente el uso de un endoscopio flexible que podamos introducir en retroflexión. Los factores importantes en cada rinoscopia son los siguientes: •

El tamaño del paciente, cuanto mayor sea más fácil será la exploración endoscópica de la nariz.

•

La localización de la lesión, las lesiones rostrales situadas en la porción media son de más difícil acceso por la presencia de los etmoturbinados.

•

La presencia de inflamación en la mucosa, que dificulta el avance del endoscopio y la biopsia puede ser poco significativa.

Para realizar un procedimiento rinoscópico deberemos anestesiar profundamente al animal y tenerlo intubado en todo momento para poder realizar una buena exploración sin que nos moleste el aire espirado por vía nasal, los posibles estornudos y los movimientos bruscos. El animal se coloca sobre su esternón y con la cabeza lo más al borde posible de la mesa para poder acceder mejor al animal sin moverlo. La cavidad bucal y la nasofaringe caudal deben evaluarse primero. En la exploración bucal se hace especial

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Arriba y abajo apreciamos una intervención en un tumor nasal en un rotweiller de 5 años.

hincapié en paladar duro y blando y en los surcos gingivales. La nasofaringe caudal se evalúa para detectar la existencia de pólipos, neoplasias y cuerpos extraños. El endoscopio debe entrar en dirección dorsomedial, desplazando el cartílago lateral y así poder acceder al meato común. Caudalmente, se puede introducir un endoscopio flexible hacia la laringofaringe y colocarlo sobre el paladar blando. Los problemas más importantes que aparecen durante la rinoscopia están asociados con la descarga nasal y con la hemorragia ( ya existente ó inducida por el manejo). Existen dos zonas a abordar: 6

a.- Rinoscopia caudal: Se utiliza un endoscopio flexible, se introduce hacia la laringofaringe sobre el paladar blando y se realiza una retroflexión de 180º para visualizar las coanas.

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b.- Rinoscopia rostral: Se utiliza una óptica de 2,7 mm, un cistoscopio (con canal de trabajo para biopsia, irrigación y extracción de cuerpos extraños). También se puede utilizar una vaina de artroscopia. Podemos realizar dos técnicas diferentes según las necesidades de cada animal. b.1.- Rinoscopia seca: Al ser la mucosa muy sensible, podemos lubricar la punta del cistoscopio para favorecer su entrada. Entramos por la lateral en dirección dorsomedial hacia el meato común. b.2.- Rinoscopia bajo fluidos: Retirada de la espiga nalsal. Es la que más usamos ya que facilita mucho la visión, aunque transforma el procedimiento en acuático y nos obliga a estar pendientes de este factor (básicamente en la eliminación del flujo sobrante). Se realiza cuando tenemos poca ó mala visión por secreciones ó hemorragias, procediendo a irrigar a través del canal de trabajo del endoscopio. Si hacemos una revisión de los problemas que afectan con mayor frecuencia a la cavidad nasal y senos nasales observamos que, según Tasker y colaboradores, el 33% de los casos son neoplasias, el 24% de los casos se corresponden con rinitis inflamatoria, que incluye los pólipos nasofaríngeos tan frecuentes en los gatos, el 10% se deben a alteraciones dentales, el 7% a aspergilosis y quedaría un 7% de los casos sin diagnóstico, donde también entrarían las rinitis infecciosas víricas, bacterianas y parasitarias que, en general, son poco frecuentes. De los casos de neoplasia, el adenocarcinoma es el más común, coincidiendo con trabajos de otros autores que sitúan en primer lugar el adenocarcinoma, seguido del carcinoma de células escamosas y del carcinoma indiferenciado. Con menor frecuencia aún se situarían los tumores de estirpe no epitelial.

Imagen de un rinoscopio rígido.

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En cuanto a la aspergilosis, ni la incidencia ni la prevalencia en España están perfectamente establecidas, aunque parece que no son tan elevadas como en otros países. De este modo en un estudio retrospectivo se observa que de 46 perros sospechosos de padecer aspergilosis en cualquiera de sus variantes, solo 9 pacientes fueron positivos. Entidad Rinitis por cuerpo extraño Neoplasia Rinomicosis Rinitis proliferativa Rinitis bacteriana Rinitis parasitaria Rinitis alérgica

Signos clínicos principales lesión descarga nasal unilateral y estornudos frecuentemente vegetal de aparición súbita obstrucción, deformación y descarga tumor placa micótica en zona caudal y desdescarga nasal unilateral, dolor nasal trucción de cornetes obstrucción nasal hiperplasia de la mucosa ó pólipos secreción nasal mucopurulenta destrucción de cornetes estornudos visualización de ácaros estornudo y secreción nasal serosa inflamación eosinofílica

Por su parte el valor diagnóstico de las biopsias obtenidas mediante rinoscopia depende del tamaño de la muestra. La toma de biopsias puede ser más acertada si tenemos en cuenta dos consideraciones: •

Obtención de la muestra en función de los hallazgos radiológicos, es decir en la zona donde exista una mayor alteración radiológica

•

Obtención de múltiples muestras.

2.- LARINGOSCOPIA Y FARINGOSCOPIA Los motivos de consulta que incitan a la evaluación de la laringe y faringe suelen ser la presencia de disfagia, disnea, tos tras la deglución, respiración oral, estertores durante la respiración, estornudos invertidos y cambios en la fonación.

Radiografía de un colapso traqueal.

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Conviene llevar a cabo una exploración física completa de estos pacientes, así como una exploración neurológica de los pares craneales. En este sentido, si nos planteamos la realización de pruebas que requieran sedación, debemos descartar la presencia de hipotiroidismo, neuropatías, miopatías, entidades patológicas que influyen en la funcionalidad laríngea y faríngea, e incluso descartar la presencia de megaesófago antes de sedar al paciente. En el caso de las alteraciones laríngeas ó faríngeas, aunque la exploración radiológica ayuda a descartar la presencia de cuerpos extraños ó masas de gran tamaño que desplacen la laringe, no es útil a la hora de valorar la funcionalidad de los cartílagos laríngeos.

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Realización de una biopsia de mucosa traqueal.

A la izquierda, dos imágenes de un pólipo faríngeo. A la derecha, deo de una eversión del saco laríngeo.

Las ventajas de la exploración endoscópica de la laringe son: •

• •

La posibilidad de observar el movimiento de los cartílagos laríngeos. El determinar el tamaño del paladar blando. Observar las relaciones en las distintas estructuras que conforman la laringe y faringe: paladar blando, epiglotis y laringe; esto es especialmente importante en las razas braquicéfalas. • Diagnosticar masas ó pólipos en la mucosa. • Determinar la presencia de hendiduras en el paladar. En la primera foto vemos el final de la laringe y el inicio de la glotis, por donde sigue el recoorido en las dos fotos de abajo.

Para llevar a cabo una correcta exploración endoscópica de la laringe, el paciente debe mostrar un reflejo de deglución y mantener la respuesta ante dolor profundo. En este sentido la utilización del fármaco propofol como agente anestésico, puede ser útil. Las alteraciones que con más frecuencia se observan en la laringe son: • Parálisis uni ó bilateral de la laringe con obstrucción al flujo aéreo, en el caso de los perros es más frecuente en el lado izquierdo. • Alargamiento del paladar blando con entrampamiento de la glotis.

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• •

Masas en las tonsilas, que suelen ser linfomas ó carcinomas de células escamosas, ó masas en otras localizaciones de la laringe. Eversión de los báculos laríngeos.

La mayoría de los tumores faríngeos son malignos y el más frecuente es el carcinoma de células escamosas en el perro y los linfomas en los gatos; los tumores en la laringe son también raros. En el caso de la parálisis laríngea, la etiología más frecuente es la polineuropatía, que en los perros de raza Bouvier y mestizos de Husky es hereditaria. El paciente se coloca decúbito esternal y se anestesia de forma superficial para valorar la funcionalidad y la simetría de los cartílagos aritenoides. Una vez se ha visto dicho funcionamiento, se anestesia profundamente para pasar a explorar la faringe caudal, es importante la zona de la nasofaringe caudal para descartar masas, cuerpos extraños ó pólipos nasofaríngeos. Luego exploramos la laringe en profundidad por si existen cuerpos extraños ó masas.

3.- TRAQUEOBRONCOSCOPIA La endoscopia de las vías respiratorias bajas es la técnica exploratoria indicada y más útil para el estudio y diagnóstico de trastornos patológicos de dichas vías, al proporcionar una visión directa y permitir al mismo tiempo obtener muestras de tejidos ó estructuras específicas. Pero normalmente no es la prueba de primera elección en un protocolo diagnóstico respiratorio, aunque sea, en un momento dado, la más clarificadora. Está indicada cuando nos enfrentamos a ruidos respiratorios anormales ó tos continua que no responden al tratamiento terapéutico normal. Cuando sospechamos de cuerpo extraño ó simplemente cuando queremos valorar anormalidades estructurales (colapso traqueal), presencia de masas, comprobar el estado de las paredes de la traquea y bronquios, observar la posible inflamación de las vías respiratorias, presencia de exudados, torsiones lobares ó la hemorragia pulmonar. También es útil para recoger muestras para su análisis posterior. Los motivos de consulta que hacen sospechar de la existencia de alteraciones en tráquea ó bronquios son la presencia de tos seca, hemoptisis, disnea y taquipnea. En la investigación diagnóstica deberemos realizar una exploración física completa que incluya, de modo especial, la exploración del cuello con palpación en busca de masas y la auscultación pulmonar. Se aconseja la realización de un análisis de sangre si vamos a sedar al paciente ya que puede aportar datos sobre enfermedades sistémicas que afecten a las vías respiratorias. Los estudios radiográficos se hacen imperativos para determinar la localización de la lesión y programar la siguiente prueba diagnóstica más adecuada. Las ventajas de la realización de una endoscopia traqueal y/ó bronquial son las siguientes: •

•

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• • • •

En los casos de colapso traqueal (que puede diagnosticarse mediante radiología ó fluoroscopia sin sedar al paciente), ayuda a determinar el grado de dicho colapso, sin embargo esta es la indicación menos común según algunos autores. La exploración endoscópica traqueal puede confirmar los casos de sospecha de rotura traqueal por la existencia de enfisema subcutáneo ó neumomediastino, aunque es una situación infrecuente. Extracción de cuerpos extraños en las vías aéreas Exploración de masas ó nódulos en la mucosa de las vías aéreas. Diagnóstico de bronquiectasias. Obtención de muestras citológicas ó biopsias de Traqueítis. la mucosa.

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Sin embargo existen algunas contraindicaciones para la realización de broncoscopias. Así, no se recomienda en perros en los que esté contraindicada la anestesia general; en perros obesos con enfermedad pulmonar restrictiva ó degeneración grave de las vías aéreas puesto que esta degeneración puede empeorar tras la broncoscopia debido a hipoventilación, colapso de las vías aéreas de menor tamaño ó acumulación de secreciones. También las enfermedades inflamatorias previas pueden empeorar tras esta técnica y se desaconseja en animales asmáticos desestabilizados. En el caso de patologías del parénquima pulmonar, la obtención de biopsias broncoscópicas puede desencadenar la presencia de neumotórax, neumomediastino, arritmias y hemorragias.

Arriba, colapso bronco secundario. Abajo, colapso traqueal.

A pesar de estas contraindicaciones, la endoscopia respiratoria es un buen método no solo para observar la luz de las vías aéreas en busca de masas y cuerpos extraños, sino que permite diferenciar patrones radiológicos similares mediante la obtención de muestras. Quizás sea esta su principal aplicación, puesto que muchas enfermedades diferentes también cursan con alteraciones endoscópicas similares como el exceso de moco e inflamación en las vías aéreas. Dentro de las patologías traqueales, la indicación más común para la realización de endoscopia traqueal es la presencia de masas, los cuerpos extraños son infrecuentes en los pequeños animales, excepto los vegetales que pueden ser comunes sobre todo en animales cazadores y en aquellos con parálisis laríngea. La broncoscopia y endoscopia traqueal son técnicas alternativas a la bronquiectomia para su extracción. Los tumores traqueales son raros en los perros. En la bibliografía se describen múltiples casos de granulomas traqueales por la presencia de Oslerus osleri, sin embargo y aunque la distribución de este parásito es mundial, no hemos encontrado datos referentes a la incidencia y/o prevalencia en España. En el resto de patologías traqueales, traqueitis infecciosa ó no infecciosa, hipoplasia traqueal, estenosis segmentaria e incluso ante un posible colapso traqueal, la endoscopia no constituye una prueba esencial puesto que la radiología u otras técnicas de recogida de muestras traqueales pueden servir de diagnóstico pero, una imagen puede ofrecernos la posibilidad de ser certeros en la toma de muestras y, en ocasiones, puede ser decisiva en el diagnóstico que nos ocupa. Como ya hemos comentado, una de las principales ventajas de la endoscopia bronquial es la posibilidad de tomar muestras citológicas mediante un lavado broncoalveolar o histológicas mediante biopsias, para caracterizar la enfermedad existente. También existen otros medios de obtener esas muestras, como son el lavado transtraqueal y la aspiración pulmonar transtorácica. Lavado Broncoalveolar: Con esta prueba se obtienen muestras citológicas de las vías aéreas mediante la realización de una broncoscopia. Las ventajas derivan de que: 11

• •

La recogida está apoyada con visualización de la zona de interés. Se pueden recoger muestras diferentes de zonas diferentes.

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Traquea rota.

•

Lavado traqueal.

Se obtiene un mayor número de células. Los inconvenientes son la elección del paciente (recordar las contraindicaciones generales de la endoscopia respiratoria), precisa una anestesia general y el gasto económico es superior. Habitualmente está indicada la realización del lavado broncoalveolar cuando el resultado del lavado transtraqueal no es concluyente o siempre que realicemos un procedimiento endoscópico de vías respiratorias .

Indicaciones de la traqueobroncoscopia: • • • • • • • • • • • • •

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tos persistente expectoración hemoptisis lesión obstructiva aspiración de cuerpo extraño extracción de cuerpo extraño colapso traqueal lavados traqueales toma de exudados pólipos intraluminales diagnóstico de parasitosis tumores endotraqueales y endobronquiales toma de biopsias

Lavado traqueal.

CUADROS CLINICOS SUSCEPTIBLES DE SER DIAGNOSTICADOS MEDIANTE ENDOSCOPIA Presentación Sintomatología Tratamiento Estenosis segmentaria Rara Tos y sibilancias Quirúrgico traumática Estenosis Congénita Braquicéfalos Tos Soporte Colapso Traqueal Razas miniatura Tos y síncopes Stent Laringo - Traqueo Frecuente Tos, estornudos Sintomático Bronquitis Parásitosis Rara Tos y expectoración Antiparasitarios Tumores Rara Obstrucción Cirugía y Quimioterapia Cuerpos extraños Rara Obstrucción Extracción vía endoscópica

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Esta contraindicada la realización de esta prueba en casos de disnea severa por un proceso pulmonar ó en casos de infección aguda del tracto respiratorio. Para realizar la traqueobroncoscopia se pueden utilizar endoscopios rígidos o flexibles. La broncoscopia se puede realizar con endoscopios rígidos ó flexibles dependiendo del tamaño de la tráquea. Los inconvenientes que nos encontramos con estos aparatos son muchos, aparatos grandes no pueden ser utilizados en animales pequeños y aparatos muy pequeños nos reducirán mucho la ventana de imagen. Lo ideal es utilizar anestesia inhalatoria, y podemos usar un tubo endoTraqueítis acompañada de traqueal del máximo grosor que nos permita un movimiento cómodo del abundante mucosidad. endoscopio ó un sistema que comunique el oxígeno y el anestésico a la tráquea a través del canal de trabajo (un equipo de infusión modificado, por ejemplo). Durante todo el procedimiento, el paciente debe ser monitorizado (pulso, color de mucosas, tiempo de relleno capilar, frecuencia y calidad de pulso y frecuencia respiratoria). El endoscopio debe ser introducido a través de la laringe, evitando la contaminación del mismo si queremos realizar toma de muestras para cultivo. Una vez dentro de la traquea, el ligamento traqueal (en posición dorsal), nos permite situarnos. A nivel de la bifurcación de la traquea, se divisa la carina como un delgado pilar. El bronquio derecho está más cerca de la traquea mientras que el izquierdo forma un arco. Cada bronquio se explora individualmente teniendo en cuenta que el derecho es de más fácil exploración al encontrarse más cercano a la carina.

ANORMALIDADES BRONCOSCOPICAS Anormalidad Tráquea Hiperemia, exceso de moco Mb. Traqueal redundante Anillos aplanados Estrechamiento uniforme Estrechamiento Lesión en masa Carina Ensanchada Múltiples nódulos elevados Cuerpo extraño Bronquios Hiperemia, exceso de moco, exudado Colapso de v.aéreas en inspiración Colapso de v.aéreas en insp/esp. Colapso de v.aéreas con fruncido de mucosa 14

Hemorragia Lesiones en masa Cuerpo extraño

Correlación clínica Inflamación Colapso traqueal Colapso traqueal hipoplasia traqueal trauma previo Anillo fracturado, granuloma por c.e., neoplasia linfadenopatía hiliar, masa extraluminal Oslerus osleri cuerpo extraño Inflamación Inflamación crónica lesiones en masa extraluminales Torsión del lóbulo pulmonar Neoplasia, hongos, coágulos, filarias, trauma, tromboémbolos Neoplasias Cuerpo extraño

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