Curso Pre-congreso Arequipa

XXII CONGRESO PERUANO DE NEUROLOGÍA CURSO PRE-CONGRESO:

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“VISIÓN INTEGRAL DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD-TDAH” AREQUIPA,5 DE NOVIEMBRE 2009

EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDADNEUROBIOLOGÍA

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DRA. MYRIAM VELARDE INCHÁUSTEGUI [email protected]

Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas

Instituto Médico de Lenguaje y Aprendizaje

¿ Qué es el TDAH ? El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) • Es un desorden común de la conducta que se encuentra en un 3 a 7% de los niños en etapa escolar (American Psychiatric Association 2000). • Se caracteriza por el incremento de la conducta motora e impulsividad, distractibilidad, inatención que interfiere en el desarrollo integral del niño.

TDAH: Un trastorno neuropsiquiátrico típico  El trastorno por déficit de la atención con hiperactividad (TDAH), es un desorden neurobiológico frecuente en niños, adolescentes y adultos.  Los individuos con TDAH esencialmente tienen patrones persistentes de inatención y/o de hiperactividad/impulsividad, dando por resultado un comportamiento disruptivo.  Por ello, los pacientes tienen dificultades tanto en las situaciones sociales como en lo académico.  El diagnóstico se basa en la información del hogar, de la escuela y en la consulta clínica, generalmente bajo el formato de un informe, de una entrevista o de un cuestionario. Weiss G et al, 1985; 2Faraone SV

1

TDAH: Criterios • Afecta más a niños que a niñas. (4:1) • No existe factores raciales. • En la mitad de los casos se instala antes de los 4 años; pero se hace evidente en la edad escolar. • Los síntomas se presentan en dos o más lugares.

TDAH: Criterios • Generalmente tienen parientes hasta en tres generaciones con: incapacidad de aprendizaje, enfermedades afectivas (manía, depresión), alcoholismo, drogas, histeria, sociopatías, trastornos del pensamiento, narcolepsia, atopías. • Etiología a nivel de los Neurotransmisores (Noradrenalina y Dopamina) • Los genes probablemente implicados son DAT-1 y DRD4

TDAH: ETIOLOGÍA El TDAH es un desorden heterogéneo de la conducta con múltiples posibles factores

Neuroanatómicos neuroquímicos

Factores ambientales

TDAH Daños al SNC

Genéticos

ACCIÓN DE LA DA Y NA (NIÑO SIN TDAH)

DA - NA en niño con TDAH

TDAH: Neurotransmisores • Noradrenalina, que controla el estado de alerta, la capacidad para prestar una atención selectiva, el sentido de la orientación y la respuesta a los estímulos sensitivos • Dopamina, que activa los sistemas responsables de la “recompensa” o del refuerzo del comportamiento socialmente aceptado, la actividad motora, la cognición.

TDAH: Defectos genéticos 

Dopamina, neurotransmisor que inhibe o modula la actividad de neuronas involucradas en la emoción y el movimiento, estarían implicados genes que codifican los receptores y transportadores de dopamina (corteza prefrontal y ganglios basales).

 





Cook y col (1995) reportaron variación particular de genes de transportadores de dopamina DAT1. La Hoste y col (1996) encontraron una variante de los genes de receptores de dopamina D4 Arcos-Burgos M y col (2003) Gen de la latrofilina-3 , en comunidad aislada de los

TDAH: Factores no genéticos   

Prematuridad Alcohol y tabaco materno Hipoxia perinatal

Explicarían 20-30% de TDAH en niños, en niñas es menor el porcentaje

TDAH: Diagnóstico   





Anamnesis detallada Evaluación neurológica Evaluar conducta en el hogar, en la escuela (Encuesta DSM IV, Conners etc.) De ser necesario: Ex auxiliares: EEG, PEA,TAC,RMNc etc. Posibilidades aptitudinales del niño  Evaluación psicológica  Evaluación de niveles de lenguaje y aprendizaje  Evaluación psicomotriz  Evaluación sensoriomotriz “EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO”

Síntomas del TDAH INATENCIÓN Fracasa cuando tiene que prestar atención Se equivoca en tareas o juegos Parece no escuchar cuando se le habla Tiene dificultad para seguir instrucciones No logra organizar sus tareas o actividades Evita o rechaza tareas que le demanden esfuerzo mental Pierde cosas Se distrae fácilmente Olvida sus actividades diarias

HIPERACTIVIDAD

Golpea con las manos o pies Se levanta de su sitio en clase Es excesivamente corredor o trepador. Tiene dificultad para permanecer quieto A menudo esta listo para partir o actúa sobre la marcha. Habla excesivamente

IMPULSIVIDAD Interrumpe o contesta una pregunta antes de ser consultado Tiene dificultad para esperar su turno Interrumpe o se entromete en juegos o

TDAH: Sub-tipos Se han identificado 3 sub-tipos:

Predominantemente Inatento

Tipo Combinado

A.Inatento

20 - 30%

B.Hiperactivo-Impulsivo C.Combinado (Inatento/Hiperactivo/Im-

50 - 75% < 15% Predominantemente Hiperactivoimpulsivo

pulsivo)

Adapted from American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000.

Bases Neurobiológicas del TDAH Disfunción del Sistema Ejecutivo Disfunción frontoestriada:  Regiones prefrontales  Núcleos de la base  Sub-región del vermis cerebeloso

Areas cerebrales involucradas en TDAH y CORTEZA sus funciones ORGANOS SENSORIALES Y LOBULO PARIETAL Percepción y localización HIPOCAMPO Asociación, reconocimiento

LOCUS COERULEUS, SARA Atención Estado de alerta

PREFRONTAL Función SISTEMA LIMBICO Motivación y emoción ejecutiva, analiza, planea Manejo del tiempo, controla impulsos Juicio y pensamiento crítico NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADO Integración sentimientos, pensamientos y movimientos. Función motora

Sistema atencional Sistema anterior y posterior Atencional Sistema Atencional Posterior Mediado por NE Frontal Derecho •Libera de estímulos antiguos •Cambia el foco a nuevos est. •Se conecta con nuevos est. Parietal Posterior

Anterior Mediado por DA y NE •Analiza los datos •Prepara Corteza respuestas Frontal Dorsolateral

Neuroimagen en TDAH Normal control y = +21 mm

1 x 10-2

TDAH 1 x 10-2

y = +21 mm

1 x 10-3

Anterior Cingulate Cortex

1 x 10-3

Frontal Striatal Insular network

• La RMNCf muestra la disminución del flujo sanguineo en el cíngulo anterior y el aumento del flujo en zona frontoestriada. • Las imágenes PET muestran disminución del metabolismo cerebral en las áreas que controlan la atención. • El SPECT muestra aumento de la densidad del MGH-NMR Center & Harvard-MIT CITP. Adapted from Bush, et al. trasportador de DA . Biol Psychiatry. 1999;45:1542-1552.

PET:(TOMO POR EMISIÓN DE POSITRONES) TDAH disminución del metabolismo en áreas de la atención

PET: Aumento del metabolismo luego del tx con MFD

SPECT

(TOMO POR EMISIÓN DE UN SÓLO FOTÓN)

Aumento de la densidad de los transportadores DA en el TDAH

SPECT- Disminución de concentración DAT luego de tx con MFD

INCIDENCIA DE TDAH EN LA POBLACION NEUROPEDIATRICA DEL INSTITUTO DE CIENCIAS NEUROLÓGICAS 1995 – 2008

14,000

12,067

12,335

12,174

12,000

10,603 10,146

PACIENTES ATENDICOS

12,214 12,100 11,888 11,562

11,450

11,035

9,746

10,000 8,034 8,000

6,362

6,000

4,000

2,000 138 0

2.16

276 395 3.43

3.89

605 4.90

467 4.79

428

305

3.73 2.87

464 3.81

515 4.26

747 6.17

814

1,250 1,109 1,073

7,04 10.51 9.08

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

AÑOS

Atención NIÑOS

Atención DH / DA

9.72

FUENTE: OFICINA DE ESTADISTICA E INFORMÁTICA DEL INSTITUTO DE CIENCIAS NEUROLÓGICAS

TDAH: Impacto de la falta de tratamiento o del subtratamiento Sistema Sistema de de Salud Salud

50% 50%↑↑en enaccidentes accidentesde debicicleta bicicleta 33% 33%↑↑en eningresos ingresosaa 2 servicios serviciosde deemergencia emergencia2

Familia Familia

1 1

Paciente Paciente

2-4 2-4veces vecesmás máscolisiones colisiones 3-5 automovilísticas automovilísticas3-5

Sociedad Sociedad Escuela Escuela yy Ocupación Ocupación 6 46% 46% expulsiones expulsiones6 6 35% 35% abandono abandono6 7 Bajo Bajonivel nivel ocupacional ocupacional7

1. DiScala et al., 1998 2. Liebson et al., 2001 3. NHTSA, 1997

3-5x 3-5x ↑↑Divorcios Divorciosde de los los 11,12 padres o separaciones padres o separaciones11,12 2-4 2-4 xx↑↑peleas peleas13 con hermanos con hermanos13

Abuso Abusode de8Sustancias: Sustancias: 22 XX riesgo 8 riesgo 9 Inicio InicioTemprano Temprano9 Menor Menor probabilidad probabilidadde de 10 abandonar en la adultez abandonar en la adultez10

6. Barkley, et al., 1990 7. Manuzza et al., 1997

Empleo Empleo

↑↑ Ausentismo Ausentismode de 14 los lospadres padres14 yy 14 ↓↓Productividad Productividad14

9. Pomerleau et al., 1995 10. Wilens et al., 1995

12. Brown & Pacini, 1989. 13. Mash & Johnsto 1983

TDAH puede impactar en todos los aspectos de la vida del paciente TDAH impacta en los pacientes mas allá de las horas escolares y laborales Al acostarse

Escuela/Trabaj o

Conduciendo

Relaciones familiares y con amigos

Deport es Rutina Matinal

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