Crup

CRUP También llamado laringotraqueobronquitis, laringitis espástica, estridulosa, viral o cruz (termino anglosajón llorar fuerte) que corresponden a las entidades clínicas difíciles de diferenciar. DEFINICION Es un conjunto de afecciones causadas por un virus que causa la inflamación del tejido del tracto respiratorio produciendo una dificultad respiratoria caracterizada por la presencia de un grado variable de tos perruna o metálica, afonia, estridor al aspirar por la inflamación alrededor de las cuerdas vocales y dificultad respiratoria. Las dos entidades que provocan este síndrome son la laringotraqueítis aguda (LA) y el crup espasmódico. Ambos tienen caracterísiticas clínicas comunes, se diferencian por su tiempo de resolución Es común en niños entre los 3 meses y los 5 años, suele empeorar en la noche y dura de 5 a 6 días, siendo las dos primeras noches las peores. En la mayoría de los casos es leve y puede tratarse en casa.

ETIOLOGIA Causado por una variedad de virus diferentes: Parainfluenza tipo 1, responsable aprox del 75% de los casos. También la producen los tipos 2 y 3. V. de la influenza A y B: causa las formas mas graves. V. Sincital respiratorio (RSV) V. del sarampión Adenovirus Enterovirus Rinovirus La etiología bacteriana es poco frecuente: Micoplasma pneumoniae. Puede llegar a complicarse debido a sobreinfecciones bacterianas por Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes o Moraxella catarhalis La etiología del crup espasmódico no se conoce, solo se relaciona con una hiperactividad de las vías aéreas de inicio brusco o con infecciones virales de baja intensidad. La infección se puede contagiar por contacto directo con una persona enferma o con las secreciones de otra persona infectada. Comienza en las vías respiratorias altas y se disemina lentamente por el tracto respiratorio.

EPIDEMIOLOGIA La LA aparece principalmente en niños entre 3 a 6 meses y 3 años. Su incidencia máxima es en el segundo año, principalmente durante el otoño e invierno. Predominante en niños. El Virus de la Influenza produce la mayoría de los casos sobre todo en otoño. Virus de la Influenza A, VRS y Parainfluenza tipo 3 tiene mayor incidencia en el invierno. Los casos esporádicos en primavera y verano se asocian con el Virus Parainfluenza tipo 3 y menos frecuentemente con adenovirus, ronovirus y M. Pneumoniae. El CRUP espasmódico afecta a niños del mismo grupo de edad, y predomina en el invierno.

FISIOPATOLOGIA La infección viral comienza en la nasofaringe y se disemina hacia el epitelio respiratorio de la laringe y la tráquea, donde puede detenerse o continuar su descenso por el árbol respiratorio. Produce inflamación difusa, eritema y edema de la mucosa y submucosa de la vía aérea provocando el deterioro de la movilidad de las cuerdas vocales. Esto aunado a la cantidad y viscosidad de las secreciones, provoca una disminución de la luz traqueal. La frecuencia del CRUP viral en una edad determinada es debido a su anatomía pues el diámetro de la vía aérea en los niños es mucho más pequeño que en los adultos, por lo que ante un mismo grado de inflamación, la obstrucción al flujo aéreo será mayor. La ventilación del niño también es afectada por la congestión nasal y por el aumento de la velocidad respiratoria durante el llanto. El estrechamiento de la laringe origina la dificultad respiratoria y produce estridor (ruido ronco inspiratorio) La inflamación y la paresia de las cuerdas vocales provocan la afonía. Puede compensarse con taquipnea, pero si aumenta esta obstrucción produce agotamiento, lo que inicia una insuficiencia respiratoria apareciendo hipoxemia (disminución de O2 en sangre arterial) e hipercapnia (aumento de CO2 en sangre arterial). Si la inflamación se extiende a los bronquios produce laringotraqueobronquitis aguda y si afecta a los alveolos produciria un alaringotraqueobronconeumonitis aguda, esto es frecuente si existe una sobreinfección bacteriana. En el CRUP espasmódico la obstrucción se debe a la aparición de edema no inflamatorio dentro de la submucosa de la tráquea. Se cree que no hay compromiso viral directo, se sugiere que seria mas una reacción alérgica a antígenos virales que una infección directa.

CUADRO CLINICO Existen síntomas de un catarro, como congestión y secreción nasal y en ocasiones fiebre de 24 a 72 horas de evolución de forma brusca. Laringotraqueitis aguda (LA) Comienza como infección respiratoria de vías altas que evoluciona en 1 a 3 días hacia el cuadro típico de CRUP laríngeo: - tos ronca (grito de foca) - estridor de predominio inspriatorio (por la turbulencia del paso del aire a travès de las cueras vocales inflamadas). - afonía - dificultad respiratoria con intensidad variable y empeoramiento nocturno. Tendrá que respirar muy rápido y el abdomen y piel del tórax parecerá hundirse mientras respira. La piel quizá se ponga pálida o morada alrededor de la boca del lado que no está recibiendo suficiente oxígeno. La agitación, llanto y posición horizontal agravan los síntomas, por lo que prefiere estar sentado o de pie. Puede mejorar o empeorar clínicamente en una hora, el cuadro típico dura de 2 a 7 días aunque la tos y el catarro pueden persistir mas tiempo. A la exploración física se encuentra al niño con voz ronca, faringe normal o levemente inflamada y FR ligeramente aumentada. La mayoría de los casos solo presentan ronquera y tos perruna sin otro signo de obstrucción de la vía aérea. En otras ocasiones la gravedad de la obstruccón se manifiesta con aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, aleteo nasal, y cianosis.

CRUP espasmódico Es difícil diferenciarlo, el niño puede o no tener síntomas de catarro, se despierta por las noches con tos perruna y estridor inspiratorio pero no existe un grado importante de dificultad respiratoria. Se define por la recurrencia de los ataques.

DIAGNOSTICO CLINICO Este se basa en el interrogatorio y la exploración física detallada Los estudios de laboratorio y gabinete no son necesarios y tienen escasa utilidad, no se solicitan de manera rutinaria pues no aportan datos relevantes y pueden empeorar la situación clínica del niño al provocar enojo al hacerlas. La fase respiratoria (inspiración – espiración) en que se encuentra el estridor es fundamental para localizar el nivel de la obstrucción: cuando se produce en las zonas superiores de la tráquea el estridor es inspiratorio, mientras que si la obstrucción es bronquial el ruido es espiratorio, que en estos casos tambien hay sibilancias. Si la obstrucción esta en la tráquea el estridor se puede escuchar tanto en la fase inspiratoria como en la espiratoria.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La LA es fácil de diagnosticar, lo que es difícil es diferenciarla del CRUP espasmódico, su presentación es mas brusca con claro predominio nocturno y tendencia a repetirse. Se debe diferenciar el CRUP de otras causas menos frecuentes y mas graves de obstrucción de vías respiratorias altas: - epiglotitis aguda (haemophilus influenzae tipo B): inflamación de estructuras supraglóticas que produce obstrucción respiratoria muy grave y puede ser mortal sin terapia inmediata. - Absceso retrofaríngeo: pueden producir estridor y simular un crup, la inspección cuidadosa de la faringe demuestra la masa e inflamación posterior a la epiglotis. No tienen tos - aspiración de cuerpo extraño: la obstrucción es brusca, es un episodio repentino de ahogamiento en niños habitualmente menores de 2 o 3 años con historia de atragantamientos y tos sin fiebre.

VALORACIÓN CLÍNICA La evaluación del grado de severidad es importante para decidir si el paciente puede continuar con el tratamiento en el domicilio o si es necesario hospitalizarlo. Se le estudia el grado de dificultad respiratoria considerando lo siguiente: - Estridor - Retracción - Entrada de aire - Color - Nivel de conciencia Se utilizan diferentes escalas de puntuación como la Westley y el store de Taussig pues son útiles para controlar la respuesta al tratamiento.

SI se dispone de pulsioximetría, la medición de la saturación de oxígeno proporciona un dato objetivo, teniendo en cuenta que su descenso se produce tardiamente.

TRATAMIENTO Suelen ser procesos benignos que en muchas ocasiones no requieren medidas terapeuticas. Por lo general no necesitan exploraciones complementarias ni hospitalización, por lo que suelen ser tratados en su domicilio estimulando la ingesta de líquidos y administrando antipiréticos si esta febril.

Se debe evitar irritar al niño así que la exploración y medidas terapéuticas se deben hacer en los brazos de sus padres ya que el llanto y gritos empeoran la obstrucción. Si existe hipoxia se administra oxigeno de la forma que mejor sea tolerada. Humidificación: No existe evidencia científica que justifique su uso pero ha sido una medida terapéutica clásica ya sea como vapor caliente o nebulización ultrasónica en el domicilio o en forma de carpa de humedad fría en el hospital. La aplicación de humedad en aerosoles, vaporizadores o mediante la etancia en el cuarto de baño con agua caliente se usa para evitar la desecación de las secreciones. La temperatura del aire húmedo debe de ser agradable, pero si el niño la rechaza y llora no debe de utilizarse. También tiene sus riesgos ya que la humedad puede aumentar el broncospasmo en niños que tienen crup a la vez que sibilancias. Adrenalina Nebulizada: En casos moderados y graves de LA su eficacia esta demostrada pues actua como vasoconstrictora de las arteriolas estimulando alfarreceptores disminuyendo así el edema de mucosa laríngea. Su efecto es rápido, comienza a los 10 min con un pico de acción maximo a los 30 min y una duración de 2 horas. Su presentación es en ampolletas de 1 ml al 1:1.000 (1 mg por cada ml). La dosis es de 3 a 6 mg o 0.5 ml/kg de peso disuelta con suero fisiológico hasta llegar a 10 ml. Su efecto es transitorio y puede volver la situación clínica a como empezó (efecto rebote de la adrenalina), por ello se deja al paciente en observación durante 6 horas después de su aplicación. Esto se puede evitar administrando de manera simultánea corticoides sistémicos (dexametasona oral o im) y el paciente puede ser remitido a su domicilio si la mejoría se mantiene. Corticoides Su utilidad es que mejoran los parámetros clínicos, disminuyen la estancia hospitalaria, reducen la necesidad de tx con adrenalina, disminuyen el numero de pacientes que necesitan intubación. Se administra por seguridad y eficacia dexametasona oral, si el niño vomita se utiliza budesonida nebulizada o dexametasona im. Corticoides Inhalados El benefico efecto de la budesonida nebulizada en el tratamiento de la LA leve y moderada y su apoyo en la grave es muy bueno. Se administra a dosis de 2 mg independientemente del peso y la edad. Mejora la sintomatología inicial, disminuye el tiempo de estancia en el hospital y reduce la necesidad de adrenalina nebulizada. Es eficaz a las 2 horas de su administración en todas sus formas clìnicas y puede persistir beneficio clínico durante las primeras 24 horas después de su administración. Se ha comparado la eficacia de la budesonida nebulizada con la adrenalina nebulizada en el tx de casos moderados y graves observándose resultados clínicos similares a las 2 horas, con un alta temprana en los pacientes tratados con budesonida. Teóricamente es el tx de elección para el crup por la disminución rápida de la inflamación laríngea. Su efecto lo ejerce disminuyendo la permeabilidad vascular inducida por la bradicinina con lo que se reduce el edema de la mucosa y al estabilizar la membrana lisosomica, disminuye la reacción inflamatoria. Corticoides sistémicos Estos son benéficos en el tratamiento del crup moderado y grave. La dexametasona disminuye la gravedad de los síntomas, la necesidad de adrenalina nebulizada, los ingresos hospitalarios, la necesidad de intubación y la estancia en observación.

Los máximos resultados clínicos se observan hasta después de 6 horas de haberla administrado, la mejoría clínica comienza tras 1 o 2 horas. La dosis en que se administra es de 0.15 mg/kg (máximo 10 mg) por vía oral. La budesonida nebulizada y la dexametasona oral son igual de eficaces, pero debido al costo de la dexametasona oral se debe tomar en cuenta la primera opciòn como elección. Se ha demostrado un beneficio mayor aun cuando se administran ambas. La dexametasona mantiene sus concentraciones durante 36 a 72 horas. Otros Fármacos Los broncodilatadores (supositorios de sulfato de magnesio, papaverina, propifenazona o atropina) solo están indicados si existen signos de broncospasmo. Tampoco los antibióticos excepto que haya otro foco infeccioso asociado, loc cual obliga al traslado urgente al hospital. Crup leve Ante un estridor leve sin signos de dificultad respiratoria, los pacientes pueden ser remitidos a su domicilio recomendando observación, ingesta abundante de líquidos y antipiréticos si es preciso. La recomendación de respirar aire húmedo o frío no tiene base científica, pero muchas familias lo han incorporado a su rutina (sobre todo cuando han tenido otros hijos con crup) y les parece eficaz porque evita desplazamientos de madrugada a los servicios de urgencias. Muchos pacientes sólo precisan una observación cuidadosa; se indicará a los padres qué signos y síntomas indican un empeoramiento. La administración de dexametasona en una dosis oral única de 0,15 mg/kg (máximo 10 mg) (Fortecortin ., 1 mg/comp.; Decadrán., 0,5 mg/comp.) (pueden administrarse hasta 3 dosis cada 12 h) o su equivalente en prednisolona, 1 mg/kg por vía oral (Estilsona. 7 mg/ml; Dezacor., 1 mg/gota) (1 mg por kg/día en 3 dosis/8 h durante 3 días) queda a criterio del pediatra, teniendo en cuenta la distancia del domicilio al centro sanitario, la edad del niño y el grado de angustia familiar. Si existe intolerancia oral, puede usarse la vía intramuscular (Fortecortin., 1 ampolla: 4 mg). Existe controversia respecto a si es eficaz, se trata de una dosis baja y con pocos efectos secundarios y disminuye el número de consultas y la duración de la enfermedad, o bien aumenta las consultas por un proceso que es autolimitado. Crup moderado Se observa estridor en reposo con dificultad respiratoria leve (tiraje sub o intercostal). – Intensidad moderada sin signos de insuficiencia respiratoria: se administrarán 2 mg de budesonida nebulizada (Pulmicort. solución nebulizadora 0,5 mg/ vial), independientemente del peso o la edad. – Con dificultad respiratoria importante: se utilizará L-adrenalina (1/1.000) nebulizada (3-6 mg en 10 ml de suero fisiológico) para obtener una mejoría rápida, seguida de dexametasona oral. Según la evolución clínica, se seguirá con adrenalina nebulizada (hasta 3 dosis con un intervalo de 30 min) o se pasará a budesonida nebulizada. Si la evolución es buena se prodría remitir al paciente a domicilio en 2 h; en caso contrario, se planteará su derivación al hospital. Crup severo Se observan dificultad respiratoria grave, hipoventilación y alteración del nivel de conciencia. Precisa monitorización estrecha, adrenalina nebulizada (normalmente 3 aerosoles casi seguidos), budesonida nebulizada de apoyo, dexametasona parenteral e ir organizando el traslado al hospital en transporte medicalizado. MONOGRAFÍAS