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AGENCIA DE COOPERACIÓN INTERNACIONAL DEL JAPÓN

Control Prenatal Proyecto Salud Materno Infantil Quetzaltenango, Totonicapán y Sololá Departamento de Ginecología y Obstetricia

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CONTROL PENATRAL ASPECTOS GENERALES En las últimas décadas los logros de la ciencia médica han superado las aspiraciones más optimistas, logrando con ello el asombro de la humanidad. La cirugía con sus trasplantes de órgano, la utilización de modernos equipos electrónicos en medicina interna, la eficiencia creciente de la anestesiología, las precisiones de la antibioticoterapia, el desarrollo de la imagenología etc, son apenas unos pocos ejemplos de este vertiginoso progreso. La obstetricia no se ha quedado atrás y, desde el punto de vista cualitativo y en forma significante, ha logrado un progreso notable. Uno de los logros más significativos en obstetricia lo constituye el control prenatal, el cual implica la evaluación sistemática y meticulosa de la gestante desde el inicio mismo del embarazo hasta su exitosa culminación. Para alcanzarlo, se presta especial atención a la implementación a todos los niveles y en forma precoz de la consulta prenatal, para que sea capaz de garantizar el éxito y lograr los mejores hijos en pro de una sociedad mejor. ASPECTOS HISTÓRICOS Durante el siglo XVII se creía que el cuerpo humano estaba constituido por 4 humores: la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra, y que la salud provenía del equilibrio de éstos. También, debido a la alta tasa de morbilidad y mortalidad materna, se creía que en el embarazo era una enfermedad y, por tanto, debía ser tratada como tal. Razón por la que, durante este siglo, el único tratamiento antenatal fue la exanguinación, la cual se practicaba realizando una incisión con un bisturí o con una lanceta a nivel de una vena y dejando que salieran de 500 a 1000 cc de sangre. Esta terapia fue utilizada de rutina, entre una y tres veces, en las mujeres embarazadas de algunos pueblos de Austria y Baviera. El caso más representativo lo constituyó el de la reina Carlota, de Inglaterra, en 1762, quien durante su primer embarazo presentó mareos, palpitaciones, disnea y dolor en hipocondrio, por lo que su cirujano le practicó la exanguinación de 6 onzas. La idea del control prenatal regular fue John William Ballantine (1861-1923), en 1993, en Inglaterra, quien después de publicar importantes trabajos acerca de las enfermedades y deformidades del feto, sugiere crear un “hotel pro-maternidad”, con el fin de estudiar la fisiología y calidad del embarazo. Sin embargo, la primera clínica para control prenatal ambulatorio fue creada por Haig Fergunson (1862-1934), en 1915, en Edimburgo, que sirvió de modelo para todas las demás clínicas de control prenatal en Reino Unido. El desarrollo y divulgación general de la atención prenatal en Inglaterra y parte del mundo occidental, se debe principalmente a Janet Campbell, quien fue la responsable de iniciar el Servicio Nacional de Clínicas Antenatales y uniformar los parámetros de visitas y rutinas que se debían seguir durante el control prenatal. Gracias a su trabajo, se logró que del 40% de las embarazadas que recibía control prenatal antes de la segunda guerra mundial se pasara a 100% después de la misma (O´Dowd and Phillipp, 1994).

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DEFINICIÓN El control prenatal se define como el cuidado que proporciona el equipo de salud a la mujer gestante, con el objeto de garantizar las mejores condiciones de salud para ella y el feto durante la gestación y, posteriormente, una óptima atención del parto. Esta actividad debe ser una responsabilidad de carácter institucional, a través de un grupo pequeño y estable de profesionales de la salud, adecuadamente capacitado, que le preste una atención directa a la gestante; que permita integrar la atención brindada antes del embarazo con la actual, durante la gestación, y luego con el parto y el postparto. Los objetivos del control prenatal son:     

Identificarlos factores de riesgo Determinar la edad gestacional Diagnosticar la condición fetal Diagnosticar la condición materna Educa a la madre

Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos básicos:    

Precoz Periódico Completo De amplia cobertura

Precoz: La primera visita debe realizarse tempranamente; en lo posible durante el primer trimestre de la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud que constituyen la razón fundamental del control. Además torna factible la identificación temprana de los embarazos de alto riesgo, aumentando por lo tanto la posibilidad de planificar eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las características de la atención obstétrica que debe recibir. Periódico: La frecuencia de los controles prenatales varía según el grado de riesgo que presenta la embarazada. Las mujeres con embarazos de bajo riesgo requerirán un número menor de controles (entre 4 y 6) que las de alto riesgo. Completo: Los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud. Amplia Cobertura: En la medida que el porcentaje de la población controlada es más alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas) mayor será el impacto positivo sobre la morbimortalidad materna y perinatal.

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ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL La atención integral de la mujer gestante de bajo riesgo durante el control prenatal debe ser realizada en conjunto por el médico general y la enfermera; y en caso de detectarse alguna anormalidad, la paciente deberá ser remitida al obstetra para valoración. No se ha demostrado que mejore la calidad de atención en este grupo de pacientes si el cuidado primario es realizado directamente por el obstetra. De acuerdo a la normatividad nacional, la primera valoración ha de hacerse lo más tempranamente posible, idealmente en las primeras 8 semanas y los quincenales, a partir de la semana 36, sean realizados por el médico. La frecuencia del control prenatal tiene en cuenta las características particulares de la atención en salud en el país, sin desconocer otros modelos de atención propuestos con un menor número de consultas, hasta de 5 controles prenatales, sin diferencias significativas con relación al resultado materno y perinatal, aunque con un posible menor grado de satisfacción de las gestantes respecto de la atención prestada.

HISTORIA CLÍNICA El elemento básico de la consulta prenatal lo constituye una buena historia clínica, en la que se deben investigar los aspectos que se señalan a continuación:

Datos Personales Edad. Se conoce muy bien el papel que representa la edad de la paciente para la salud de la madre y del futuro del niño, tanto en el embarazo como en el parto. El embarazo en la adolescente tiene un manejo diferente al de un embarazo en edades más avanzadas de la edad fértil. El embarazo en la mujer añosa tiene un aumento de la incidencia de anomalías fetales, además de ser más propensa a complicaciones sistémicas tipo hipertensión, diabetes, etc. Estado Civil. Por la complicaciones psicosociales que inciden sobre la madre soltera, madre en trámites de divorcio, etc. Procedencia. Las migraciones internas y externas traen consigo enfermedades propias de las diferentes latitudes de donde procede la gestante. Raza. Algunas enfermedades atacan con preferencia a ciertos grupos étnicos.

HISTORIA ACTUAL Identificación de factores de riesgo y enfermedades propias de la gestación (Tabla 1). En general siempre debe hacerse énfasis al inicio de la consulta en los siguientes signos y síntomas:  Para hipertensión inducida en el embarazo: aumento marcado de peso, hipertensión arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus y edema de predominio matutino en cara, manos o miembros inferiores.

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 Para amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de membranas: amniorrea, actividad uterina, poliuria, disuria, leucorrea.  Para la hemorragia de la primera o segunda mitad del embarazo: sangrado genital.  Para la alteración del bienestar fetal: disminución marcada de movimientos fetales o ausencia de ellos.  Otros: tolerancia a la vía oral y el patrón del sueño. Tabla Tabla1 1 Factores Factoresde deriesgo Riesgoenenlalagestación Gestación 1. –Características Individuales - Edad menor de 16 años o mayor de 35 años - Ocupación, esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos y biológicos, estrés - Desocupación personal o familiar - Baja escolaridad - Malnutrición (índice de masa corporal ≥ 30 o ≤ 18) - Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general - Violencia doméstica - Múltiples compañeros sexuales - Vivencia y condiciones sanitarias deficientes - Valoración de las condiciones psicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado y programado

-

-

Complicaciones Perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso al nacer menor de 2500 grs o mayor de 4000 grs retardo de crecimiento intrauterino, eritoblatocis fetal, niño mal formado cromosómicamente anormal, resnimación u otro tratamiento neonatal. Antecedentes de infertilidad Cirugía ginecológica previa

3- Desviaciones obstétricas en el embarazo actual: - Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o de volumen de líquido amniótico - Ganancia de peso inadecuado - Hemorragia vaginal - Amenaza de parto de pretermino o prestación prolongada - Ruptura prematura de membranas - Infección urinaria recurrente - Complicaciones Obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2aplicables al embarazo actual

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2. Historia reproductiva anterior - Nuliparidad o multiparidad ( más de 4 partos) - Intervalo intergenesico menor de 2 años o mayor o igual a 5 años - Complicaciones obstétricas previas aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicación asociada, preeclampsia o edampsia trombosis- embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterina, embarazo múltiple , ciabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentación pedalica o transversa, obstrucción del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perinatales de tercer cuarto grado, parto instrumentado, cesárea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo éctopico o molar.

4.- Enfermedades clínicas: Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías, (diabetes mialitas, hipotiroidismo,) hemopatías hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente) enfermedades autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas) anemia severa (hemoglobina ≤ 9 g/d) y otras. Uso actual de medicamentos

Se debe interrogar la fecha de la última regla (FUR) para calcular la edad del embarazo en semanas y la fecha probable de parto según regla de Naegele, que consiste en restarle 3 meses a la fecha de la última regla y añadirle 7 días. Ejemplo de esta regla es el siguiente:

Fecha de la última regla: día (6), mes de julio (7) + (7) -(3) Fecha probable de parto: día (13), mes de abril (4)

El embarazo dura un promedio de 280 días desde la FUR, lo que es igual a 40 semanas, aproximadamente 9 meses del calendario normal ó 10 meses de 28 días exactos del calendario lunar. Debido a que el embarazo se cuenta desde la FUR y la fecundación ocurre unos 14 días después, en mujeres con ciclos de 28 días, la paciente se siente con frecuencia confundida cuando el médico le dice que tiene, por ejemplo, 6 semanas de embarazo, cuando tiene solo 14 días de retraso y apenas 4 semanas de la relación fecundante. Se debe interrogar sobre la sintomatología que presenta en este embarazo, para estar seguro de que son los síntomas propios de la gestación y no se está ocultando alguna otra patología. También es importante interrogar si en el curso de la gestación ha tenido complicaciones como infecciones, sangrado, traumatismos, etc.; drogas utilizadas, estudios radiológicos, motivación para este embarazo, etc.

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Antecedentes Obstétricos Se debe averiguar el número de embarazos anteriores y, en caso de aborto, precisar si presentó sintomatología de dolor o sangrado para descartar incompetencia cervical, semanas de gestación en que ocurrió, y si tuvo alguna complicación. Es importante precisar si durante el ultrasonido practicado antes del aborto se observó embrión con latido, para diferenciar un huevo anembrionado de un huevo muerto retenido y, por último, saber si hay antecedentes de enfermedades de trofoblasto y cuál fue su seguimiento. Se debe precisar la evolución de los embarazos: Anteriores: Historia de complicaciones como hipertensión inducida por el embarazo hemorragias, enfermedades intercurrentes como diabetes, infecciones urinarias, etc. Tipo de parto anterior, fecha de nacimiento y edad de la gestación en que ocurrió. Si fue inducido o espontáneo, eutócico o distócico, indicación de la cesárea o del fórceps, tipo de anestesia utilizada y si hubo morbilidad materna. En el Puerperio: Es importante conocer si hubo lactancia, cuánto tiempo duró, complicaciones como dolor, mastitis, etc.; si hubo complicaciones quirúrgicas, hemorrágicas, infecciones, etc. Historia de los niños anteriores, desarrollo psicomotor, anomalías congénitas; si fue prétermino, a término, postmaduro. Complicaciones Neonatales: como ictericia, membrana hialina, mortalidad, etc.

Antecedentes Familiares Se debe indagar la historia familiar de la gestante en especial sobre diabetes, anomalías congénitas, alteraciones cromosómicas, enfermedades cardiovasculares, sobre todo hipertensión y embarazos múltiples. También es importante averiguar si entre la pareja existe algún grado de consanguinidad, por la elevada frecuencia de malformaciones congénitas que hay en los descendientes de estas parejas.

Antecedentes Personales Ginecológicos: Edad de la menarquía y tipo de regla, infecciones genitales, particularmente sífilis, herpes, etc. Tiempo y tipo de relaciones sexuales, cuánto tardó en lograr este embarazo luego de suspender el método anticonceptivo, si hubo infertilidad previa y que tipo de tratamiento recibió para lograr el embarazo. Cardiovasculares: Debido a las modificaciones que produce el embarazo en el sistema cardiovascular, como aumento del volumen sanguíneo, del gasto cardíaco, del volumen de eritrocitos, etc. Es de gran importancia saber si existe alguna enfermedad cardiovascular como valvulopatías, miocardiopatías, insuficiencia cardiaca, hipertensión, etc. Establecer la clase

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funcional en que se encuentra para el momento del embarazo así como los medicamentos que usa para controlar la enfermedad. Pulmonares: Es importante conocer si sufre enfermedades como asma bronquial, tuberculosis, bronquitis crónica, hipertensión pulmonar, etc. En caso de asma se debe precisar la severidad, frecuencia y fecha de la última crisis. Renales: Se debe indagar acerca de infecciones urinarias a repetición porque si no se tratan durante el embarazo podrían ser causa de amenaza de parto pretérmino, infecciones neonatales, etc. Conocer si existen antecedentes de insuficiencia renal aguda o crónica, fístulas urogenitales, urolitiasis, etc. Gastrointestinales: Debido a que la gestación produce una serie de cambios fisiológicos que parecen mucho a los trastornos digestivos de la no embarazada, resulta imperativo conocer si existen antecedentes de úlcera péptica, gastritis, ictericia, estreñimiento y hepatopatías. Neurológicos: Existen ciertas alteraciones neurológicas durante el embarazo debido a los cambios fisiológicos que experimenta el organismo. La aparición de ciertos síndromes de comprensión como el síndrome del túnel carpiano y la neuritis ciática, son ejemplos frecuentes de estas alteraciones. Por otra parte, ciertas afecciones preexistentes como las convulsiones, los tumores cerebrales y la miastenia gravis, pueden tener una alteración durante el curso del embarazo, por lo que se debe conocer la existencia de estas enfermedades para saber cómo manejar estos casos en el embarazo. La cefalea es frecuente por efecto de las hormonas placentarias y las pacientes con historia previa suelen padecer una exacerbación de este síntoma. Las deformidades de la columna son importantes de conocer debido a que la embarazada presenta, con frecuencia, dolores lumbares por los cambios físicos que la gestación produce sobre el centro de gravedad, además de los problemas de comprensión por el sobrepeso, obesidad, etc. Endocrinológicos: El control inadecuado de enfermedades como diabetes, trastornos tiroideos o alteraciones del funcionalismo de las glándulas suprarrenales pueden ocasionar complicaciones maternofetales, por lo que es importante conocer hace cuánto tiempo padece, si se encuentra bajo control y qué medicación utiliza. Quirúrgicos: Se debe interrogar acerca de intervenciones ginecológicas, sobre todo las del útero, cura operatoria de prolapso, fístulas urogenitales, fracturas del fémur o de la pelvis que pueden impedir un parto por vía vaginal, etc. Hábitos: El uso de tabaco y las llamadas drogas duras (marihuana, cocaína, heroína, LSD, etc.) producen una serie de efectos sobre el embarazo y el feto como son: ruptura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, bajo peso al nacer y aumento de la morbimortalidad perinatal. También se debe conocer y educar acerca de los hábitos alimenticios, deportes que practica, recreaciones, etc. 7

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Examen Físico Examen Físico General: El examen físico en la primera consulta prenatal debe ser completo, se debe evaluar la talla, la tensión arterial y el peso. Se debe hacer particular énfasis en la auscultación cardiopulmonar, el examen del sistema vascular periférico, la observación y palpación adecuada de la mamas, la tiroides el abdomen.  Evaluación del Peso: Aumento de peso en la embarazada sana debe estar entre 9 y 12 kg, repartidos así: 1,5 a 1,8 kg durante el primer trimestre, 3,5 kg en el segundo y el resto en el tercero, a un promedio de 350 g a 400 g por semana. La deficiencia de peso antes del embarazo y una ganancia inadecuada durante el mismo, son factores importantes en la restricción del crecimiento intrauterino y en el aumento de la morbimortalidad fetal. En las mujeres obesas antes del embarazo, el aumento de peso debe ser menor que en el resto porque es en este grupo donde la mortalidad perinatal es mayor. No se recomiendan las dietas reductoras, aún en pacientes obesas, es preferible disminuir de peso antes de la gestación. La evaluación del estado nutricional de la embarazada debe incluir información acerca del tipo de ejercicio, hábitos, ingestión de medicamentos, detección de estados patológicos que requieran de intervención nutricional y la determinación del índice de masa corporal, que permite individualizar el aumento de peso que requiere cada mujer durante la gestación (tabla 2-2). Tabla 2-2. Ganancia de peso recomendado durante el embarazo. Clasificación de la madre, según el IMC* Con deficiencia de peso (≤ 19,8) Peso normal (19,8 – 26,0) Sobrepeso (26,1 – 29,0) Obesa (≥29,0) Embarazo de gemelos

Ganancia de peso (kg) Total (Kg) 12,7 – 18,2 11,4 – 15,9 6,8 - 11,4 6,8 15,9 – 20,4

Promedio (Kg/4sem.)** 2,3 1,8 1,2 0,9 2,7

*IMC = Índice de masa corporal = peso (kg) / talla **El promedio se aplica durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ACOG, 1990)  Evaluación de la Tensión Arterial: La toma de la tensión debe realizarse en condiciones de reposo, con la paciente sentada, su brazo derecho colocado a nivel del corazón, usando un brazalete adecuado al diámetro de éste. Se insufla el brazalete unos 20 a 30 mmHg por encima del valor en que se deja de palpar el pulso radial y luego se procede a desinflar lentamente, a 2 8

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mmHg por segundo. El valor sistólico corresponde al observado directamente en el esfingomanómetro y diastólico al 5º ruido de Korotkoff o al 4º cuando el 5º se encuentre cercano al 0. En estas condiciones, toda paciente con una cifra sistólica mayor o igual a 140 mmHg o una cifra diastólica mayor o igual a 90 mmHg debe ser valorada a fin de descartarle un trastorno hipertensivo.  Evaluación de la Altura Uterina: La medición de la altura uterina permite evaluar el crecimiento del útero y, conjuntamente con la palpación del feto, precisar su tamaño, tipo de presentación y grado de encajamiento, establecer la relación liquido amnióticofeto y sospechar la posibilidad de embarazo gemelar, insuficiencia placentaria, enfermedad trofoblástica, así como de tumores pélvicos.

 Evaluación de la Frecuencia Cardiaca Fetal: La evaluación de la frecuencia cardiaca fetal por auscultación es posible realizarla a partir de la semana 20 a la 22 y es útil para confirmar la vitalidad del feto. Normalmente la frecuencia cardiaca fetal se encuentra en un rango de 120 a 160 latidos por minuto; para su cuantificación se recomienda el conteo de los latidos cardiacos durante 5 minutos y multiplicarlos por 12.  Evaluación de la Situación y Presentación Fetal: En el tercer trimestre clínicamente podemos determinar la situación y presentación del feto con las maniobras de Leopold. En embarazos normales se recomienda su realización a la semana 36, y en caso de la sospecha de una situación transversa u oblicua o una presentación en pelvis, la realización de una ecografía obstétrica para su confirmación.  Maniobras de Leopold: En ausencia de estudios radiológicos y de ecosonografía estas maniobras son útiles, sobre todo al final de la gestación, para la determinación de la posición fetal. Las maniobras son las siguiente:

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Primera: Después de determinar el contorno del útero, se palpa suavemente el fondo con las puntas de los dedos de ambas manos y se trata de identificar el polo fetal que lo ocupa. Las nalgas dan la sensación de un gran cuerpo nodular de forma irregular y la cabeza la de un cuerpo menor, redondo, duro y muy móvil. Segunda: La superficie palmar de ambas manos se coloca a los lados del abdomen y se hace presión suave pero profunda. En un lado se debe precisar un plano de gran resistencia que es la espalda y, en las otras, varias porciones irregulares que son los miembros fetales. Si la parte que se presenta está encajada esta maniobra indica simplemente que el polo inferior del feto está fijo y para precisar los detalles de éste se procede con la siguiente maniobra. Tercera: Con los cinco dedos de una mano se toma la porción inferior del abdomen, por encima de la sínfisis púbica. Si la parte que se presenta no está encajada, se palpa un cuerpo móvil que suele ser la cabeza. Si la parte que se presenta está encajada, esta maniobra indica que el polo inferior del feto está fijo y para precisar los detalles se procede con la siguiente maniobra. Cuarta: Con las puntas de los dedos se hace la presión profunda en la dirección del eje superior. Si la parte que se presenta es la cabeza, una mano es detenida antes que la otra por un cuerpo redondo que es la prominencia cefálica, mientras que la otra mano desciende más profundamente. En el último mes, se recomienda un tacto vaginal para hace una valoración clínica de la pelvis. Se localizan las espinas ciáticas, el promontorio, la apertura del arco subpúbico, etc. Este examen se debe complementar con una radiopelvimetría, sobre todo cuando existe alguna duda en el examen clínico. Es necesario también hace una valoración del cuello para precisar el grado de maduración, tipo de presentación y grado de encajamiento, con el fin de tener un adecuado pronóstico del parto y, en última instancia, de garantizar que se produzca en las mejores condiciones para el binomio madre-feto.

Primera Maniobra

Tercera Maniobra

Segunda Maniobra

Cuarta Maniobra

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Examen Gineco-Obstétrico: Se debe observar y palpar los genitales externos, piso perineal, si existe o no cisto o rectocele y el grado del mismo, descartar la presencia de lesiones inflamatorias, desgarros, tumores, etc. Es recomendable practicar un examen con espéculo para el estudio del cuello uterino mediante citología cérvico-vaginal, descartar pólipos, ectropión y desgarros. Examen de la vagina, su amplitud, si existen tabiques o paquetes varicosos; flujo, cantidad, color, olor y, de ser posible, examen microscópico en fresco y cultivo. Se debe practicar un tacto para descartar embarazo ectópico, tumores uterinos o pélvicos, tamaño del útero, que debe ser el esperado para la fecha de amenorrea, lo que permite desde el inicio del control presumir el diagnóstico de mola, embarazo múltiple o error en la fecha de la última regla, especialmente si no se cuenta con un equipo de ecosonografía. Hay que valorar el estado del cuello, sobre todo del orificio interno, el cual debe estar cerrado, si se trata de una nulípara, o puede permitir el paso de la punta del dedo por el orificio cervical externo, si se trata de una multípara. Exámenes de Laboratorio: En la primera consulta se debe practicar hemoglobina, hematocrito y, en pacientes con riesgo, descartar drepanocitosis. Este estudio se debe repetir al comienzo del tercer trimestre, aun en casos normales sometidos a terapia con hierro y folatos. Es necesario garantizar una concentración de hemoglobina mayor o igual a 11 mg/dl durante el embarazo para asegurar un adecuado aporte de oxígeno al feto, y al final de la gestación, para una mejor tolerancia de la madre al sangrado durante el parto. Por ello se recomienda su evaluación en el primer control prenatal y en la semana 28, momentos adecuados para el inicio del tratamiento en caso de presentar anemia la gestante. Contaje y fórmula leucocitaria para descartar procesos infecciosos bacterianos o virales, leucemia, etc. Grupo sanguíneo y Rh, para el estudio de incompatibilidad sanguínea materno-fetal. En los casos de madre Rh (-), se debe practicar estudio del Du para saber, desde el punto de vista práctico, si la madre se comporta como Rh (-) o (+). En los casos de pacientes Rh (-) Du (-) se debe hacer el estudio correspondiente para determinar el grupo sanguíneo del marido y la determinación de aglutininas para detectar problemas de isoinmunización. Este estudio se repetirá en el tercer trimestre, sobre todo si hubo embarazo previo o transfusiones y si en este embarazo se practicó biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis o cordocentesis. Serología para sífilis y para el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, que se debe repetir en el tercer trimestre, cuando se trabaja con pacientes de riesgo. Se debe practicar una glicemia en ayunas, aun en mujeres sin antecedentes de diabetes. Si el resultado es dudoso o positivo, se debe practicar una curva de tolerancia glucosada; de ser negativo y existir la sospecha clínica, se repiten en etapas más avanzadas del embarazo. Examen simple de orina y si aparece bacteriuria o proteinuria se debe hace cultivo y antibiograma. El examen rutinario de albuminuria no tiene justificación porque es un signo que aparece tardíamente en la hipertensión inducida por el embarazo (HIE), es preferible hacer mayor énfasis 11

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en el control de la tensión arterial, ganancia de peso y edemas, como forma de prevención de esta enfermedad y, en caso de aparecer sospecha, recurrir a una hematología, para descartar hemoconcentración, determinación de albuminuria y ácido úrico sérico porque es el primer parámetro de laboratorio que se eleva en caso de daño renal producido por la HIE. Además se debe de hacer detención de la infección por hepatitis B, infección por rubéola y detención de la diabetes gestacional.

Otros Estudios Ecografía Obstétrica: En embarazos de bajo riesgo con un desarrollo normal, el mejor momento para realizar una ecografía obstétrica es entre las 20 y 24 semanas, por permitir confirmar la edad gestacional, el número de fetos, descartar anomalías congénitas y determinar la ubicación de la placenta. En el primer y tercer trimestre del embarazo estaría indicada en cualquier momento la ecografía cuando se sospeche alguna alteración en el embarazo. De igual forma, cuando al inicio del embarazo no se conoce la fecha de la última regla; a las 32 semanas, para confirmar el diagnóstico de placenta previa; y a las 36 semanas, para confirmar el diagnóstico de una presentación en pelvis o una situación transversa por maniobras de Leopold. Citología Cervical: En mujeres que no tengan una citología reciente debe tomárseles este examen en la primera visita e informarles acerca de la importancia de su realización periódica. MICRONUTRIENTES La gestante que ingiere una dieta balanceada no requiere de una suplencia adicional de micronutrientes, excepto de ácido fólico. El ácido fólico disminuye el riesgo de malformaciones del tubo neural en el feto; por ello se recomienda su administración durante los 3 meses previos a la concepción y las primeras 12 semanas de gestación. La dosis recomendada es de 4 mg/día en mujeres con antecedentes de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos anticonvulsivantes, antifúngicos o antimetabolitos; y de 0,4 mg/día en las mujeres sin estos antecedentes. Es importante tener en cuenta que la administración adicional de la vitamina A por encima de los requerimientos basales (700 mcg/día), especialmente en las primeras 12 semanas de embarazo, a través de suplementos nutricionales o alta ingesta de hígado o sus derivados, aumenta el riesgo de teratogénesis (27,28). INMUNIZACIÓN Durante el embarazo no se contraindica la inmunización pasiva de la madre y ésta debe considerarse de acuerdo con sus circunstancias particulares. Tétano y Difteria: Con el Propósito de prevenir el tétano neonatal, las gestantes que no hayan sido vacunadas en los diez últimos años deben recibir en el 2º o 3º trimestre, antes de la semana 36, 2 12

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dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas entre ellas y un refuerzo posterior a los 6 meses después de la última dosis. Y para los pacientes que no hayan sido inmunizadas en los 5 años anteriores, se recomienda una dosis de refuerzo. Influenza: La vacuna con influenza inactiva no se contraindica en el embarazo y se indica en períodos de epidemia. Hepatitis B: La vacunación no está contraindicada en el embarazo y sí para las pacientes consideradas en alto riesgo de adquirir la infección. EDUCACIÓN En el primer trimestre de la gestación es necesario capacitar a la gestante y a su pareja o apoyo familiar en los siguientes:  El control prenatal, su importancia, actividades a desarrollar y frecuencias de los controles.  La documentación necesaria para solicitar el servicio, los sitios y horarios de atención para la consulta de control y urgencias.  Los signos de alarma por los que se debe asistir al servicio de urgencias: hipertensión arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus; edema de predominio matutino en cara, manos y/o miembros inferiores; sangrado genital, amniorrea, actividad uterina regular, fiebre, poliuria, disuria, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, entre otros.  La promoción de hábitos saludables con relación a la nutrición, actividad física, sexualidad, sueño, viajes, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros. En el Segundo y tercer trimestre, adicionalmente hacer énfasis en los siguientes aspectos: •

El Curso de preparación para el parto.

•

La lactancia, su importancia y técnica de amamantamiento.

• El cuidado del recién nacido, la importancia del control al crecimiento y desarrollo y el cumplimiento del esquema de vacunación. • La planificación familiar, su importancia, métodos disponibles y momento ideal de inicio en el posparto.

VALORACIÓN DEL RIESGO MATERNO-FETAL De manera permanente en cada consulta del control prenatal, el profesional de sal salud deberá estar alerta en la identificación de factores de riesgo y enfermedades asociadas o propias del embarazo para su oportuno y de acuerdo manejo, con el propósito de garantizar las mejores condiciones de salud a la madre y al feto.

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Las actividades básicas del control prenatal antes expuestas son suficientes para garantizar una adecuada atención a las gestantes de bajo riesgo, aproximadamente un 75 por ciento de las mujeres embarazadas. Las gestantes de alto riesgo, aquellas con factores de riesgo, enfermedades previas o propias de la gestación, que presentan un riesgo mayor de morbilidad materna y perinatal con respecto a la población general, adicionalmente deben ser remitidas tan pronto sean identificadas al especialista de obstetricia y ginecología para su valoración y manejo individualizado.

ACCIONES PREVENTIVAS EN EL EMBARAZO 1.    

Controles Prenatales: Primero antes de las 12 semanas. Segundo alrededor de las 26 semanas Tercero a las 32 semanas Cuarto entre las 36 y 37 semanas.

2. Haga énfasis durante la consulta en:                    

Presión arterial Temperatura Pulso y Respiración Peso y Talla Altura uterina después del 3er. Mes de embarazo, calcular edad gestacional y estimar la fecha probable de parto. Posición fetal de las 36 semanas en adelante. Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal de las 20 semanas en adelante. Movimiento fetal de las 18 semanas en adelante en multíparas y de las 22 semanas en adelante en primigestas. Aumento de peso por arriba de lo esperado (ver tabla de ganancia de peso mínimo esperado) Detecte signos y síntomas de peligro. Epigastralgia (dolor en la boca del estómago) Cefalea (dolor fuerte de cabeza que no cede con analgésicos) Visión Borrosa Dificultad respiratoria} Palidez generalizada Contracciones uterinas antes de las 36 semanas. Aumento de peso por arriba de los esperado para esa edad gestacional Depresión, ansiedad, violencia sexual, violencia intrafamiliar Si no tiene la capacidad resolutiva para tratar a la paciente, refiera oportunamente a un nivel de mayor capacidad resolutiva y dé seguimiento. Toda paciente adolescente de 14 años o menos debe ser referida a un servicio de salud con capacidad resolutiva.

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SIGNOS Y SINTOMAS DE PELIGRO EN EL EMBARAZO

3. Evaluación nutricional Primer control prenatal antes de las 12 semanas:  Pesé y registre el dato en la ficha de la embarazada.  Mida la circunferencia media del brazo para determinar estado nutricional y clasifique (esta medida se hace sólo durante el primer trimestre de embarazo), si la medida de la circunferencia media del brazo es igual o mayor de 23 cms, quiere decir que tiene un buen estado nutricional y sus controles posteriores deben de hacerse de acuerdo con los parámetros de la columna A, de la tabla de ganancia mínima de peso esperado durante el primer trimestre (ver página siguiente). Si la circunferencia media del brazo es menor a 23 cms. Debe evaluarse con los parámetros de la columna B de la misma tabla.

Segundo, tercer y cuarto control  Evaluar ganancia de peso durante el embarazo de acuerdo a la tabla de Ganancia Mínima de peso esperada, si se obtuvo la primera medida durante el primer trimestre.

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TABLA DE GANANCIA DE PESO MÍNIMO ESPERADO EN EMBARAZADAS UTILIZANDO CIRCUNFERENCIA DE BRAZO MEDIDA EN EL PRIMER TRIMESTRE.

Primer Control prenatal después de las 12 semanas: La evaluación nutricional se realiza utilizando el índice de Masa Corporal (IMC), según la fórmula correspondiente: IMC=

Peso en Kg Talla en m₂

Ejemplo: embarazada con 26 semanas de gestación que pesa 143 libras y mide 1.62 metros. Para calcular la talla en metros cuadrados se debe realizar el siguiente procedimiento: talla 1.62 por 1.62 = 2.6 metros cuadrados (mts2).

IMC=

Peso en Kg Talla en m₂

Ejemplo:

65 Kg 2.6 talla en m2

= 25

El resultado debe ser evaluado en la gráfica para evaluación nutricional de la embarazada según índice de masa corporal que se muestra a continuación.

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Clasifique según estado nutricional en: Bp: Bajo Peso N: Normal S: Sobrepeso O: Obesa Uso de la curva para evaluar el estado nutricional:  Localice en el eje horizontal de la gráfica la semana gestacional en que se realizó la medición.  Identifique en el eje vertical el IMC que calculó.  La zona de la gráfica donde se cruzan ambas líneas corresponde al diagnóstico nutricional que está definido por distintos colores.  Cuando el IMC materno se ubica sobre una línea divisoria de categoría de peso, la madre se clasifica en la categoría inmediata inferior. En el ejemplo anterior un IMC de 25 a las 26 semanas de gestación se considera normal.

Incremento de Peso recomendado durante el embarazo:

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Consumo de alimentos: pregunte sobre los hábitos de alimentación y recomendé incluir una refacción entre cada comida. Suplemente: con sulfato ferroso y ácido fólico, de acuerdo a la siguiente tabla.

4. Laboratorios

5. Inmunizaciones: Vacune contra el Tétano y Difteria (td). Seleccione y aplique el esquema de vacunación con td a mujeres de 15-49 años embarazadas o no, según los siguientes criterios:  Municipio de riesgo (fase de ataque o mantenimiento) y todas las embarazadas del país, esquema acelerado.  Mujeres de 15 -49 años en el resto de municipios: esquema convencional.

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 Municipios de Riesgo en fase de ataque: es todo municipio que haya presentado casos de tétanos neonatal y no cumple con la meta de cobertura útil de vacunación de td. (90% y más). Municipio de riesgo en fase de mantenimiento: es todo municipio que haya presentado casos de tétanos neonatal y ya alcanzó la meta de cobertura útil de vacunación de Td (90% y más). Municipios sin riesgo: es todo municipio que nunca ha presentado casos de tétanos neonatal, sin embargo en estos municipios habitan mujeres de alto riesgo, es decir, mujeres que residen en pobreza, alta migración, ruralidad, difícil acceso, indígenas y que el parto no es atendido en condiciones limpias y seguras (parto en casa por personal no capacitado), por lo que debe asegurarse la aplicación del esquema convencional a dichas mujer.

6.   

Salud Buco Dental Examen clínico de la cavidad bucal. Enseñanza de técnica uso de hilo dental y cepillado dental Referir al servicio de salud con odontólogo/a para evaluación, eliminación de focos sépticos y tratamiento periodontal, al menos 2 veces durante su control prenatal.

7. Prevención de Cáncer Cérvico uterino: Oferte detección temprana de cáncer de cérvix mediante Papanicolaou o Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA) cada 3 años después de haber iniciado vida sexual activa. 8. Recomiende a toda comadrona que refiera para consulta a nivel institucional a la gestante 2 veces, una al inicio y otra en la 37 semana de gestación. 9.        

Oriente a la embarazada sobre: Preparar su plan de emergencia familia Revisar con la mujer el plan de emergencia familia Explicar las partes del plan de emergencia familia Ayudar a la mujer a identificar el establecimiento a dónde ir en caso de una complicación. Pedir a la mujer que haga el plan de emergencia junto con su esposo y/o la familia. Importancia de sus controles durante el embarazo y en el puerperio. Signos y señales de peligro durante el embarazo, parto, puerperio y en él o la recién nacido(a). Parto limpio y seguro, por proveedor calificado en un ambiente adecuado, para el manejo de las complicaciones obstétricas.  Cuidados de la madre y la o el recién nacido. 19

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 Alimentación y micro nutrientes.  Importancia y forma de tomar las tabletas de micronutrientes  Recomendar además de lo que comía diariamente cuando no estaba embarazada, una refacción más al día.  Recomendar que se alimente según las Guías Alimentarias para Guatemala haciendo énfasis ene l consumo de alimentos ricos en hierro (hígado y otras vísceras, moronga, carne, pollo, hojas de color verde intenso, fríjol acompañado de cítricos).  Salud Buco dental.  Violencia sexual, familiar, depresión, adicciones.  Uso de tabaco, drogas y medicamentos durante el embarazo.  Beneficio de la lactancia materna y exclusiva y continuada.  Planificación familiar (espaciamiento intergenésico óptimo de 3 a 5 años.) 10. Atención a la adolescente embarazada: Adolescentes embarazadas es el embarazo que ocurre en las mujeres de 10 a 19 años. Que él motivo de consulta pueden ser síntomas no relacionados al embarazo por ejemplo:  Gastritis  Nauseas, vómitos  Sueño o insomnio  Cefalea  Debilidad o decaimiento entre otros. Otros motivos de consulta:  Ausencia de menstruación  Control Prenatal  Tratar complicaciones del embarazo (hemorragia, infecciones urinarias entre otras)  Búsqueda de apoyo para interrumpir el embarazo la o el proveedor de salud deberá:  Establecer una relación de confianza que permita mantener un contacto permanente y fluido.  Asegurar la confidencialidad.  No juzgar a la adolescente con base a sus propios valores.  Respetar y apoyar Si la familia desconoce el embarazo, recomendará elegir a la persona en quien más confíe la adolescente para transmitir la noticia, cómo hacerlo y en qué momento. Si no lo puede hacer sola, ofrecer una entrevista conjunta con los padres. Control Prenatal de la adolescente El control prenatal de la adolescente debe cumplir las mismas acciones preventivas de una mujer adulta, haciendo énfasis en los siguientes aspectos:  Detección de factores de riesgo y factores protectores  Preparación psicológica y física de la adolescente para el nacimiento de la o el bebé  Información y educación para el autocuidado, lactancia, crianza de la o el niño y proyecto de vida.  Actividad física durante el embarazo, posparto inmediato y tardío  Alimentación durante el embarazo  Prevención de uso de drogas y alcohol  Sexualidad y afectividad  Modificaciones corporales en los diferentes trimestres  Paternidad y maternidad responsable  Estímulo de conductas que favorezcan el apego entre madre-hijo(a) 20

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 Anticoncepción después del parto.  Prevención del ITS, VIH y sida.  Reinserción al núcleo familiar, social y cultura. Clasificación del riesgo del embarazo en adolescentes Todo embarazo en la adolescencia es considerado de alto riesgo. Las adolescentes de 10 a 14 años deben ser consideradas pacientes de alto riesgo por lo que deberán referirse a un servicio de salud con ginecoobstetra.

Factores protectores durante el embarazo  Apoyo de la familia y de la pareja  Apoyo de las redes sociales  Continuar con la educación  Aceptación de su embarazo.  Estado de Salud y nutrición adecuada Factores de riesgo en la adolescente embarazada:  Edad menor o igual a 14 años.  Sin apoyo de pareja y/o familia.  Baja escolaridad  Pobreza  No aceptación del embarazo  Problemas de salud asociados  Embarazo producto de abuso sexual o violación.  Estatura menor a 1.50 metros  Adicciones a alcohol y drogas  Conductas sexuales de riesgo  Antecedentes ginecoobstétricos que afecten en el embarazo  Abortos previos.

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