Contoh Visum Pl Korban Mati (pl).docx

CONTOH VISUM ET REPERTUM BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL FK UNIVERSITAS MALAHAYATI JL PRAMUKA No. 27 KEMILING BANDAR LAMPUNG No telp…………………………/ faks……………… Tahun 2018 Bandar Lampung , Oktober 2018 Nomor Lampiran Ikhwal

: / / KFM/ / 2018 : : Pemeriksaan luar korban mati (jenazah) An. Wawan Wawarso VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA Permintaan----------------------------------------------------------------------------------------Tanggal permintaan; 25 Oktober 2018, No Polisi;_____________________, Perihal; Permintaan Visum et Repertum pemeriksaan luar korban mati jenazah atas nama Wawan Wawarso, Penyidik; Yulfajriah Nikmatullah, SH, MH, Pangkat; Ajun Inspektur Polisi Dua, NRP; 17360162, Jabatan;________________________, Instansi;____________________________, Penjelasan;_________________________________________________, pada hari_________, tanggal;_______________, sekitar jam;_______ wib, dengan kondisi korban;_______________________________________________________ ____________________________________________________________________ _______________________________-----------------------------------------------------Pemeriksa:---------------------------------------------------------------------------------------Nama; dr. Yone Fetrik Lestari, NIP; 17360160, Instalasi; Kedokteran Forensik dan Medikolegal RS Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung, Tanggal pemeriksaan luar; 25 Oktober 2018, Jam pemeriksaan luar; 20.00 WIB, Korban diantar oleh; Petugas Kepolisian, Jenis pemeriksaan; Pemeriksaan luar --------------------------------Identitas Korban: ---------------------------------------------------------------------------------Nama; Wawan Wawardi, Jenis kelamin; Laki-laki, Umur; 38 tahun, Agama; Islam, Pekerjaan; Petani, Status perkawinan; Menikah, Alamat; Jln. Sehat Rt 02 Rw 06 Desa Trimulyo Kecamatan Sekampung Kabupaten Lampung Timur -------------------PEMBERITAAN Benda-benda--------------------------------------------------------------------------------------1. Label mayat; Pada ibu jari kaki kanan, berisikan nama Wawan Wawarso, usia tiga puluh delapan tahun, jenis kelamin laki-laki---------------------------------------2. Pembungkus mayat; Kantong berbahan plastik berwarna jingga---------------------3. Penutup mayat; Tidak ada-----------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat; Mengenakan baju berlengan pendek berwarna putih, satu buah celana panjang berwarna hijau tua, satu buah celana dalam berwarna hijau tua---5. Benda di tubuh mayat ; Tidak ada--------------------------------------------------------6. Perhiasan mayat; Tidak ada----------------------------------------------------------------7. Benda sekitar mayat; Tidak ada------------------------------------------------------------

1

Tanda-tanda pasti kematian--------------------------------------------------------------------8. Lebam mayat; Dijumpai pada daerah bokong bagian kanan dan kiri sebelah atas, pada tungkai atas kanan dan kiri sisi belakang hingga lipat paha kanan dan kiri--9. Kaku mayat; Dijumpai pada jari-jari tangan kanan dan kiri, pada jari-jari kaki kanan dan kiri--------------------------------------------------------------------------------10. Pembusukan; Tidak ada--------------------------------------------------------------------Identifikasi---------------------------------------------------------------------------------------11. Identifikasi umum ; Dijumpai sesosok mayat dikenal, jenis kelamin laki-laki, umur tiga puluh delapan tahun tahun, warna kulit coklat tua, panjang badan seratus tujuh puluh centimeter, perawakan sedang, rambut sepanjang batas bahu, bentuk lurus, warna hitam------------------------------------------------------------------12. Identifikasi khusus; Dijumpai jaringan parut pada tungkai atas kanan sisi depan dengan ukuran panjang empat puluh milimeter lebar dua milimeter----------------Pemeriksaan luar--------------------------------------------------------------------------------13. Kepala; Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan----------------------------------------14. Dahi; Dijumpai luka tembak masuk pada dahi, tepat pada garis pertengahan depan dan tiga centimeter dibawah tepi tumbuhnya rambut kepala. Luka berbentuk bulat, tepi tidak teratur dengan diameter lubang sembilan milimeter. Tebing luka tidak rata, berbentuk silinder terdiri atas jaringan kulit, jaringan ikat, otot dan tulang. Dasar lubang tidak dapat ditentukan pada pemeriksaan luar karena menembus rongga kepala. Disekitar lubang terdapat cincin memar berbentuk bulat, tepi tidak rata, berwarna merah kebiruan dengan diameter lima milimeter. Didapati jelaga disekitar lubang dan tatoase disekitarnya dengan panjang tiga centimeter dan lebar dua koma lima centimeter.------------------------

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Mata; Dijumpai kelopak mata kanan dan kiri bagian dalam bawah pucat---------Hidung;_______________________________________----------------------------Pipi; Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan--------------------------------------------Telinga;________________________________--------------------------------------Mulut; Dijumpai bibir berwarna pucat--------------------------------------------------Gigi; Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan-------------------------------------------Rahang; Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan---------------------------------------Leher;----------------------------------------------------------------------------------------a. Dijumpai luka tembak masuk pada leher bagian kiri sisi belakang, empat koma lima centimeter dari garis pertengahan belakang dan dua puluh delapan centimeter dari puncak kepala. Luka berbentuk bulat, tepi tidak teratur dengan diameter lubang delapan milimeter. Disekitar lubang terdapat cincin memar berbentuk bulat, tepi tidak rata berwarna merah kebiruan dengan diameter___ milimeter. Tebing luka tidak rata, berbentuk silinder terdiri atas jaringan kulit, jaringan ikat, lemak dan otot. Kedalaman luka 4 cm yang bermuara pada leher bagian kiri sisi depan-------------------------------------------

2

b. Dijumpai luka tembak keluar pada leher bagian kiri sisi depan, lima centimeter dari garis pertengahan depan dan dua puluh enam centimeter dari puncak kepala. Terdiri dari satu lubang dengan diameter sepuluh milimeter bentuk tidak beraturan, pinggir luka terdapat kulit yang menonjol keluar dan terlihat putusnya pembuh darah leher.------------------------------------------------

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Dada; Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan------------------------------------------Perut; Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan------------------------------------------Alat kelamin; Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan---------------------------------Punggung; Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan------------------------------------Pinggang; Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan-------------------------------------Bokong; Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan---------------------------------------Dubur; Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------Anggota gerak atas;------------------------------------------------------------------------a. Dijumpai luka memar pada lengan bawah kanan sisi luar, empat centimeter dari pergelangan tangan, sebelas centimeter dari lipat siku dengan ukuran panjang sepuluh centimeter dan lebar dua centimeter berbentuk persegi panjang, berwarna merah kebiruan, batas tidak tegas. Daerah luka terlihat sedikit menonjol dengan permukaan didapati luka lecet. Dijumpai tanda-tanda patah tulang-------------------------------------------------------------------------------

b. Terdapat luka lecet kombinasi tekan dan geser pada telapak tangan kiri, satu

koma lima centimeter dari pergelangan tangan, panjang enam centimeter dan lebar dua centimeter, bentuk tidak beraturan, tebing luka tidak jelas, dasar luka tidak rata berwarna merah gelap-------------------------------------------------

31. Anggota gerak bawah; Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan----------------------32. Hasil Pameriksaan Tambahan;______________________-------------------------KESIMPULAN Telah diperiksa sesosok mayat dikenal, jenis kelamin laki-laki, umur tiga puluh delapan tahun, warna kulit coklat tua, panjang badan seratus tujuh puluh centimeter, perawakan sedang, rambut panjang batas bahu, bentuk lurus, warna hitam-----------Dari hasil pemeriksan luar dijumpai tanda-tanda kekerasan berupa dua luka tembak masuk; satu luka tembak masuk pada dahi, satu luka tembak masuk pada leher belakang, akibat kekerasan senjata api. Ditemukan satu luka tembak keluar pada leher bagian depan, akibat kekerasan senjata api. Ditemukan luka memar kombinasi lecet disertai patah tulang pada lengan bawah kanan, akibat kekerasan tumpul. Ditemukan luka lecet pada telapak tangan kiri, akibat kekerasan tumpul. Penyebab kematian korban patut dipertimbangkan adanya perdarahan akibat putusnya pembuluh darah pada leher serta rusaknya jaringan otak akibat senjata api. Pada kasus

3

ini perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk dapat menentukan sebab kematian pasti------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan bilamana perlu--------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

Dr. ……………………………… Nip. ………………………………

4