Consenso Barcelona

sumario (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 468-473)

ARTÍCULO ESPECIAL

Anestesia locorregional y fármacos que alteran la hemostasia. Sugerencias de la reunión de expertos en el Congreso de la ESRA de Barcelona Grupo coordinador*: Juan V. Llau Pitarch (Hospital Clínico Universitario, Valencia)1, José De Andrés Ibáñez (Consorcio Hospital General Universitario, Valencia)2, Carmen Gomar Sancho (Hospital Clínic, Barcelona)3, Aurelio Gómez Luque (Hospital Clínico Universitario, Málaga)4, Francisco Hidalgo Martínez (Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona)5, Luis M.Torres Morera (Hospital Puerta del Mar, Cádiz)6 *Todos los autores son miembros del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor del Hospital correspondiente. 1Jefe de Sección (Coordinador). 2Jefe de Unidad. 3Jefe de Servicio, Profesor Titular de Anestesiología. 4FEA, Profesor Titular de Farmacología. 5Consultor. 6Jefe de Servicio.

Resumen El creciente interés mostrado en las implicaciones de los fármacos que alteran la hemostasia en el empleo de técnicas de anestesia locorregional, se plasmó recientemente en un artículo de revisión que proponía determinadas sugerencias de seguridad (Llau JV et al, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:270-278). Sin embargo, surgió la necesidad de completar y ampliar algunos aspectos clínicos, redactándose este artículo como continuación del previo, a partir de una reunión celebrada en el VIII ESRA Local Meeting en Barcelona en mayo de 2002, donde se revisaron los asuntos más controvertidos y con mayor implicación práctica (tiempos de seguridad, actitud ante determinados antiagregantes plaquetarios, fibrinolíticos o ciertas combinaciones de fármacos, etc.). El presente documento aúna así las sugerencias y propuestas de los asistentes a la citada reunión, de forma fiel a cómo se plantearon. Además, ante la necesidad mostrada por la mayoría de anestesiólogos de encontrar recomendaciones en relación con los fármacos fibrinolíticos, se recogen las cuestiones más importantes referentes a la implicación de los mismos en la práctica de la anestesia locorregional. Palabras clave: Anestesia locorregional. Hemostasia. Antiagregantes plaquetarios. Heparinas de bajo peso molecular. Fibrinolíticos.

Correspondencia: Dr. Juan Vicente Llau Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor Hospital Clínico Universitario de Valencia Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en octubre de 2002.

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Regional anesthesia and hemostasis-altering agents: suggestions from the ESRA meeting of experts in Barcelona Summary Growing interest in the effect of hemostasis-altering medications on regional anesthetic techniques was analyzed recently in a review article suggesting certain safety measures, by Llau and colleages in Revista Española de Anestesiología y Reanimación. Since that review, however, it has become necessary to extend the discussion of clinical issues, based on information presented at the Eighth Local Meeting of the European Society for Regional Anesthesia (ESRA) of May 2002. There, participants debated the most controversial aspects, with attention to practical questions such as temporal safety margins and approaches to take given certain platelet antiaggregants, fibrinolytics or drug combinations. This paper faithfully presents the suggestions made by participants at the meeting. As most anesthesiologists expressed the need to set guidelines for fibrinolytics, the main issues related to those drugs in regional anesthesia are reviewed. Key words: Loco-regional anesthesia. Platelet antiaggregants. Low molecular weight heparins. Fibrinolytics.

Recientemente se han publicado las opiniones de un grupo de anestesiólogos en forma de un documento de revisión y consenso al respecto de las implicaciones de los fármacos que alteran la hemostasia en la anestesia regional1,2. Desde el mismo momento de la presentación del documento en el XXV Congreso de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, celebrado en Tenerife en el mes de junio de 2001 y su inmediata publicación, han surgido 40

J. V. LLAU ET AL.– Anestesia locorregional y fármacos que alteran la hemostasia. Sugerencias de la reunión de expertos en el Congreso de la ESRA de Barcelona

diversas controversias y opiniones encontradas en relación a situaciones clínicas específicas y cuestiones prácticas del día a día3,4. Asimismo, algunas publicaciones posteriores parecen sugerir que el número de complicaciones hemorrágicas tras la realización de técnicas anestésicas y analgésicas neuraxiales podría ser superior al estimado habitualmente cuando se administra algún fármaco antiagregante o anticoagulante en el período perioperatorio5,6. Se podría deducir que el interés sobre el tema no sólo no ha menguado sino que se incrementa día a día, si además se considera que, por ejemplo, sólo en el Congreso anual de la Sociedad Europea de Anestesia Regional y Tratamiento del Dolor (ESRA), celebrado en España (Barcelona), se presentaron tres comunicaciones de hematomas espinales en el contexto farmacológico mencionado (Sobrino J, et al. Hemorragia subdural dorso-lumbar tras punción dural para anestesia raquídea. Aragón F, et al. Hematoma epidural tras retirada del catéter epidural lumbar. Miró P, et al. Hematoma epidural tras anestesia epidural torácica en un paciente tratado con nadroparina. VIII ESRA Local Meeting, Barcelona 26-28 de mayo de 2002. Libro de Comunicaciones Libres, págs. 97, 101 y 102). Fue precisamente la ESRA-España quien consideró la posibilidad de realizar una amplia reunión en la que se recogieran y trataran de aclarar aquellos aspectos más controvertidos, todavía no resueltos por las recomendaciones publicadas hasta el momento. Con ese ánimo reunió a un grupo de anestesiólogos especialmente preocupados y motivados en relación con la problemática de la anestesia locorregional y las implicaciones que los fármacos que alteran la hemostasia determinan en la realización y práctica de la misma. El planteamiento de la reunión se realizó bajo el formato pregunta-respuesta, en base a las cuestiones que, como se ha mencionado, se consideraron particularmente controvertidas y de especial interés para la práctica diaria. Los anestesiólogos del Grupo Coordinador condujeron la reunión de forma que los asistentes tuvieran una participación preponderante en el desarrollo de la misma, aportando en sus opiniones las respuestas a muchas de las dudas que existen en este controvertido tema. Este documento recoge las sugerencias allí propuestas, de forma fiel a como se concretaron en la citada reunión. Merece destacarse el desarrollo de la Pregunta 9, en relación a la administración de fármacos fibrinolíticos en el período perioperatorio. Este apartado no se incluyó en el anterior documento, criticándose su ausencia de forma justificada; por ello ha merecido una mayor aportación, más pormenorizada y con más documentación, en un intento de esclarecer las cuestiones que al repecto de los fármacos fibrinolíticos puedan surgir. Es deseo de los coordinadores de este manuscrito que 41

las aportaciones que con el mismo se puedan hacer sean de utilidad para la práctica diaria, permitiendo incrementar la seguridad en la realización de las técnicas anestésicas y analgésicas locorregionales sin que por ello deba limitarse el número que de ellas se practica cada día. En cualquier caso, este documento se debe considerar como complementario del previamente publicado y aclaratorio de sus correspondientes apartados. Pregunta 1 ¿Se deben modificar los tiempos de seguridad establecidos para las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) si éstas se administran de forma prolongada? ¿Y si se administran a dosis terapéuticas y no de tromboprofilaxis? La administración de una HBPM no determina acúmulo del fármaco en situaciones clínicas habituales, por lo que se debe recomendar mantener el intervalo de seguridad establecido anteriormente (realización de la anestesia neuraxial al menos 12 horas después de la última dosis del fármaco). Además de la conveniencia de la realización de un recuento plaquetario previo a la realización de una técnica regional, también se debe recomendar como seguimiento habitual un recuento plaquetario semanal en todos los pacientes en tratamiento con HBPM. Cuando se utiliza una HBPM a dosis terapéuticas y no de profilaxis no está recomendada la realización de una anestesia locorregional neuraxial en las primeras 24 horas de la administración del fármaco. Pregunta 2 Tras la realización de una raquianestesia en la que no ha habido complicaciones técnicas ni punción hemorrágica, ¿se puede iniciar la administración de una HBPM de forma inmediata o es necesario esperar unas horas? Cuando la profilaxis antitrombótica no se ha iniciado antes de la cirugía y se ha elegido una técnica anestésica subaracnoidea de punción única en la que no ha habido complicaciones técnicas y la punción no ha sido hemorrágica, la HBPM a dosis de tromboprofilaxis puede ser administrada de forma inmediata, tras la finalización del acto quirúrgico. En cualquier caso, se aconseja que sea en las primeras 6 horas después de la cirugía. Pregunta 3 ¿Está contraindicada la realización de una aneste469

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sia subaracnoidea o epidural si no han pasado 12 horas desde la administración de la última dosis de HBPM? ¿Cuál es el tiempo de seguridad? Si una HBPM se ha administrado en un intervalo anterior inferior a 12 horas (considerado como tiempo de seguridad), no se recomienda la realización de una anestesia subaracnoidea o epidural. Si se considera su realización tras haber valorado la relación beneficio/ riesgo, es aconsejable siempre mencionar de forma explícita las motivaciones que llevaron a la práctica de la misma. Pregunta 4 Dado que en determinados protocolos se recomienda en intervenciones de Cirugía General la administración de la HBPM 2 horas antes de la cirugía, en los casos de riesgo moderado y algunos de alto riesgo de desarrollo de tromboembolismo, ¿se contraindica la anestesia neuraxial o la combinada en esta cirugía? Si se ha administrado una HBPM 2 horas antes del inicio de una intervención quirúrgica, la realización de una anestesia neuraxial o combinada estaría contraindicada. En los casos en los que se considerara que el paciente en cuestión pudiera beneficiarse de alguna de estas técnicas anestésicas, se debería aconsejar la modificación del protocolo de tromboprofilaxis, bien administrando la HBPM al menos 12 horas antes de la cirugía o en el postoperatorio inmediato, respetando los tiempos de seguridad establecidos para cada caso.

¿Se mantiene este mismo criterio para todos los antiagregantes: ácido acetilsalicílico (AAS), ticlopidina, clopidogrel...? La realización de técnicas locorregionales neuraxiales no están contraindicadas en los casos de pacientes en tratamiento con un único fármaco antiagregante plaquetario. No obstante, cuando éste sea una tienopiridina (ticlopidina o clopidogrel) o un antagonista del receptor plaquetario GPIIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban), y debido a que en la actualidad no existe suficiente experiencia con los mismos, no se recomienda la realización de las citadas técnicas anestésicas si no se ha respetado el tiempo de seguridad recomendado en cada caso1,2. Pregunta 6b ¿Está contraindicada la realización de determinados bloqueos periféricos como los oftalmológicos en un paciente que está en tratamiento con un único antiagregante plaquetario? ¿Se mantiene este mismo criterio para todos los antiagregantes: AAS, ticlopidina, clopidogrel...? Con los conocimientos actuales, no se puede contraindicar la realización de cualquier bloqueo periférico a los pacientes en tratamiento con un único antiagregante plaquetario. Sin embargo, se deben mantener los mismos criterios de precaución recomendados para los bloqueos neuraxiales cuando se trate de tienopiridinas o antagonistas del receptor GPIIb/IIIa.

Pregunta 5

Pregunta 7

¿Cuál se puede considerar como cifra mínima aceptable de plaquetas para la realización de una técnica locorregional neuraxial (subaracnoidea o epidural)? El recuento óptimo de plaquetas normofuncionantes para la realización de cualquier técnica neuraxial estaría situado en, al menos, 80.000 plaquetas/µl. Cuando el recuento esté entre 50.000-80.000 plaquetas/µl se deberá valorar específicamente la relación beneficio/riesgo. No se recomienda la realización de una técnica neuraxial con recuentos inferiores a 50.000 plaquetas/µl.

¿Existe alguna prueba de laboratorio específica para evaluar la función plaquetaria que pueda servir como referencia en el caso de toma de fármacos antiagregantes plaquetarios? En el momento actual no se dispone de ninguna prueba o test de laboratorio de uso rutinario que pueda predecir adecuadamente el riesgo de desarrollo de hematoma espinal en pacientes en tratamiento con fármacos antiagregantes plaquetarios y que por lo tanto presentan una trombopatía de tipo farmacológico. Pregunta 8

Pregunta 6 ¿Está contraindicada la anestesia locorregional neuraxial en un paciente que está en tratamiento con un único antiagregante plaquetario? 470

¿Estaría contraindicada la realización de una anestesia neuraxial ante alguna de las siguientes combinaciones de fármacos, entendiendo que en el caso de la HBPM se respete siempre el intervalo de seguridad establecido? 42

J. V. LLAU ET AL.– Anestesia locorregional y fármacos que alteran la hemostasia. Sugerencias de la reunión de expertos en el Congreso de la ESRA de Barcelona

– HBPM + antiagregantes plaquetarios – HBPM + antiinflamatorio no esteroideo (AINE) – antiagregantes plaquetarios + AINE – HBPM + antiagregantes plaquetarios + AINE No existe contraindicación formal para la realización de ningún tipo de anestesia neuraxial (subaracnoidea o epidural) con cualquiera de las anteriores combinaciones de fármacos, siempre que se suponga se mantenga el intervalo de seguridad para las HBPM. Sin embargo, en el caso de que alguno de los fármacos implicados sea una tienopiridina o un antagonista del receptor plaquetario GPIIb/IIIa, y de acuerdo con lo previamente expuesto, no se recomienda la realización de una técnica neuraxial. En los casos anteriores, es imprescindible extremar las precauciones tanto en la realización de la técnica anestésica como en el seguimiento posterior de la evolución del bloqueo, con una exhaustiva monitorización postoperatoria del mismo. Pregunta 9 Si un paciente ha sido sometido a tratamiento fibrinolítico, ¿está contraindicada la realización de un bloqueo central? ¿Y la de uno periférico? ¿Cual es el tiempo óptimo de seguridad que deberemos establecer en estos casos? ¿Cuál es el tiempo de seguridad para iniciar una fibrinolisis tras una anestesia neuraxial? En general la realización de una técnica locorregional neuraxial está contraindicada tras la administración de un tratamiento fibrinolítico sistémico. De la misma forma, no se debe recomendar la realización de técnicas regionales periféricas, manteniéndose la contraindicación si los vasos sanguíneos que se pueden lesionar en el momento de la ejecución de la misma no son compresibles. En el anexo se describen las principales características famacocinéticas de los fármacos fibrinolíticos más habitualmente empleados en la clínica hoy en día. La práctica de una técnica locorregional en un paciente tratado previamente con terapia trombolítica sigue siendo motivo de controversia, no existiendo unas normas unánimes a seguir en este caso. Siguiendo las recomendaciones que se han publicado recientemente4 y las aportaciones que se hicieron por los participantes en la reunión, no parece adecuado realizar esta técnica hasta que: • El fármaco se haya eliminado completamente (una vez transcurrido un tiempo desde la administración equivalente a 8 veces la vida media, se ha eliminado el 99,6% del fármaco administrado). Sin embargo, a este 43

tiempo habrá que añadir el tiempo de actuación de la plasmina inducida, por lo que en la práctica puede ser superior al tiempo de actuación del trombolítico. Este hecho desaconseja realizar cualquier técnica locorregional hasta que no hayan transcurrido entre 24 y 36 horas desde su administración. • El paciente no presente ningún signo de sangrado anómalo y las pruebas habituales (Tiempo de Protrombina o INR y Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado) se encuentren en el rango de la normalidad. • Debido a que la terapia fibrinolítica disminuye la concentración de los factores de la coagulación I (fibrinógeno), V y VIII, será necesario que la concentración plasmática de fibrinógeno se haya normalizado. • Si es posible, se recomienda la realización de una tromboelastografía, que deberá ser normal. Por último, para poder realizar una fibrinolisis tras una técnica locorregional central, deberán distinguirse las siguientes situaciones: • En el caso de una técnica de punción única, en la que no haya habido complicaciones técnicas ni punción hemorrágica, el tiempo de seguridad se establecerá en 4 horas. En caso contrario, será necesario esperar al menos 24 horas. • Si se trata de una técnica con catéter, será necesario retirar el catéter al menos 4 horas antes de administrar el fibrinolítico. Anexo El proceso de fibrinolisis tiende a autolimitar el coágulo hemostático, de forma que éste no crezca y llegue a ocluir un vaso sanguíneo. Por eso, los propios factores que estimulan la coagulación sanguínea activan simultáneamente el proceso de fibrinolisis, de forma que, a la vez que se forma el tapón hemostático y se repara la lesión, se elimina el exceso de fibrina formada. Bioquímicamente consiste en la destrucción química de la fibrina por la plasmina, enzima proteolítica obtenida a partir de un precursor inactivo (plasminógeno), obteniéndose como productos finales los denominados productos de degradación del fibrinógeno (PDF). Al igual que ocurre en el proceso de la coagulación sanguínea también existen dos tipos activadores de la plasmina: uno intrínseco (complejo factor Xa, calicreína, uroquinasa) y otro extrínseco (complejo activador tisular del plasminógeno o tPA-fibrina). Todos los fármacos fibrinolíticos activan de forma directa o indirecta al plasminógeno transformándolo en plasmina. Dependiendo de su capacidad de activar selectivamente la fibrinolisis en la proximidad del trombo, se diferencian tres grupos: 1. Inespecíficos o fibrinolíticos: la estreptoquinasa (SK) y la uroquinasa (UK) se consideran fibrinolíticos 471

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sistémicos, ya que activan al plasminógeno en cualquier localización. 2. La anistreplasa o APSAC (complejo estreptoquinasa-plasminógeno acilado): muestra una especificidad intermedia. 3. Específicos o trombolíticos: el rtPA (activador tisular del plasminógeno recombinante) o alteplasa y sus análogos tenecteplasa y reteplasa activan preferentemente al plasminógeno unido a la fibrina, desarrollando un efecto más localizado en el lugar del trombo7. Se administran por vía intravenosa y se eliminan por metabolismo hepático. La tabla I7 muestra la t 1/2 de eliminación plasmática. Grupo de expertos: Enrique Alejandre Coelho (Hospital Virgen del Rocío, Sevilla), Roser Alomá Colomer (Hospital de la Creu Roja, Barcelona), Francisco Aragón Poce (Hospital Puerta del Mar, Cádiz), Julio Arcos Martínez (Hospital Ciudad de Jaén, Jaén), Ana Arnai (Fundació Puigvert, Barcelona), Fernando Asensio Merino (Hospital Severo Ochoa, Leganés – Madrid), Manuel Barberá Alacreu (Hospital Doctor Peset, Valencia), María Barcena González (Hospital de Conxo, Santiago de Compostela – A Coruña), Pilar Baxarias Foscada (Fundació Puigvert, Barcelona), Juan Berga Llabrés (Policlínica Miramar, Palma de Mallorca), Ángel Besiain Arcelus (Hospital de Zumárraga, Zumárraga - Guipúzcoa), Alfóns Biarnés Suñé (Hospital de Traumatología Vall d’Hebrón, Barcelona), Domingo Blanco Vargas (Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona – Barcelona), Lidia Buisan Espeleta (Hospital de la Creu Roja, Barcelona), Pilar Cabezón Gil (Hospital Clínico de Madrid, Madrid), Antonio Carrasco Martín (Hospital de Cieza, Cieza – Murcia), Jorge Castillo Monsegur (Hospital de l’Esperança, Barcelona), María Fe Codina Ortego (Hospital General de Granollers, Granollers – Barcelona), Alberto Cortés Uribe (Hospital Virgen de la Salud, Toledo), Mª Teresa Crespo Pociello (Hospital Lluis Alcanyís, Xátiva – Valencia), Mª José Cutillas Aulló (Hospital Morales Meseguer, Murcia), Javier de Andrés Ares (Hospital Virgen de la Salud, Toledo), Ana Mª de la Torre Campo (Hospital Virgen del Camino, Pamplona), María del Águila López (Hospital Morales Meseguer, Murcia), Igor Delgado Bilbao (Hospital Donostia, Donostia), Ana Isabel Díez Lobo (Hospital General de Segovia, Segovia), María Díez-Vieito Piélagos (Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela – A Coruña), Vicente Domingo Triadó (Hospital Lluis Alcanyís, Xátiva – Valen-

cia), Fernando Escolano Villén (Hospital de l’Esperança, Barcelona), Alberto Ferrando Jordá (Hospital Gregorio Marañón, Madrid), José R. Ferri Ferri (Hospital Puerta del Mar, Cádiz), Mª José Gómez de Cos (Hospital Carlos Haya, Málaga), José Ignacio Gómez Herreras (Hospital Río Hortega, Valladolid), Manuela Gómez Rois (Hospital Xeral de Lugo, Lugo), Juan González Machado (Hospital de Sant Joan, San Juan - Alicante), Ángela Gonzálvez Galinier (Hospital Puerta del Mar, Cádiz), Paloma Herrador (Hospital Virgen de la Salud, Toledo), Juan José Lillo Torregrosa (Hospital Marina Alta, Dénia – Alicante), Mercedes Lluch Fernández (Hospital Reina Sofía, Córdoba), Luis López Yepes (Hospital Ramón y Cajal, Madrid), Montserrat Lucas Talan (Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona – Barcelona), Concepción Madurga Gil (Centro Médico Teknon, Barcelona), Xavier March Mas (Hospital Josep Trueta, Girona), Rafael Martín Celemín (Hospital de la Princesa, Madrid), Mª Asunción Martín López (Hospital de Mataró, Mataró – Barcelona), Enrique Martínez Fernández (Hospital Puerta del Mar, Cádiz), Arturo Martínez Jáuregui (Hospital de Cruces, Bilbao), Vicente Martínez-Pons Navarro (Hospital Francesc de Borja, Gandía – Valencia), Ana Mª Medina Arteaga (Hospital Carlos Haya, Málaga), José Alberto Montes Armenteros (Hospital Princesa Sofía, León), José Manuel Muñoz Martínez (Hospital Virgen de la Salud, Toledo), Mª Jesús Muñoz Sáinz (Hospital Txagorritxu, Álava), Martí Ortinez Sabat (Pius Hospital de Valls, Valls – Tarragona), Joan Pallardó Redolat (Hospital de Mataró, Mataró – Barcelona), Francisco Pelegrín Hidalgo (Hospital La Fe, Valencia), Mª José Peña Macías (Hospital Reina Sofía, Córdoba), Mª José Perena Soriano (Fundación Hospital de Calahorra, Calahorra – La Rioja), Alejandro Pérez Giménez (Hospital Santa Caterina, Girona), Ana C. Pérez Guerrero (Hospital Puerta del Mar, Cádiz), Antonio Pérez Pérez (Hospital Puerta del Mar, Cádiz), Pilar Pose Cambeiro (Hospital Juan Canalejo, A Coruña), Juan E. Quevedo Saco (Hospital de Conxo, Santiago de Compostela – A Coruña), Carlos Raduán Ripoll (Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca), Rosa Rincón Parraga (Hospital Germans Trías i Pujol, Badalona – Barcelona), Jaime Rodríguez García (Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela – A Coruña), José Rodríguez Pérez (Hospital Povisa, Vigo - Pontevedra), Eduardo Rojas López (Fundació Puigvert, Barcelona), Dolores Román Castillo (Hospital Puerta del Mar, Cádiz), María Rull Bartomeu (Hospital Juan XXIII, Tarragona), Carlos H. Salazar Zamorano (Centro Hospitalario Ciutat Cardiológica de Manresa, Manresa – Barcelona), Francisco Salesa Edo (Hospital General de Elda, Elda – Alicante), José Manuel Sánchez Carrión (Hospital de Rehabilitación y Traumatología, Granada), Manuel

TABLA I

Vida media de eliminación plasmática y tiempo de seguridad en el tratamiento con fibrinolíticos Sigla

SK UK APSAC RtPA TNK-tPA r-PA

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Fibrinolítico

t 1/2 (min)

Tiempo eliminación 99,6% dosis administrada (8 · t1/2) (h)

Tiempo seguridad mínimo recomendable (h)

Estreptoquinasa Uroquinasa Anistreplasa Alteplasa Tenecteplasa Reteplasa

15-25 7-18 90-105 35-40 129 90

3,3 2,4 14 5,3 17,2 12

24 24 24-36 24 24-36 24-36 44

sumario J. V. LLAU ET AL.– Anestesia locorregional y fármacos que alteran la hemostasia. Sugerencias de la reunión de expertos en el Congreso de la ESRA de Barcelona

Sánchez-Carrión (Hospital Virgen de las Nieves, Granada), Mª Teresa Sánchez Elduallen (Hospital Morales Meseguer, Murcia), Máximo Sanz García (Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares - Madrid), Leticia Sempau Díaz del río (Hospital Marqués de Valdecilla, Santander), Pila Sierra (Fundació Puigvert, Barcelona), Manuel Taboada Muñiz (Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela – A Coruña), Beatriz Ulloa Iglesias (Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela – A Coruña), Jordi Vilarasau Farré (Hospital de la Creu Roja, Barcelona), Manuel Villarvaro (Spital Park Olten, Suiza), Antonio Zarcos Barbero (Hospital Carlos Haya, Málaga), Inma Zubelzu Jaca (Hospital Donostia, Donostia).

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