Confer En Cia Toro - Jueves 10 De Agosto

Conferencia Dr. Toro Clase 1, Unidad 4: Tórax.

Redacción Lorena Hernández

Paredes Toráxicas, mediastino en general, diafrágma Paredes toráxicas El tórax lo podemos describir en cuanto a sus paredes toráxicas, las cuales son osteomusculares. El diafragma también participa en las paredes toráxicas, delimitando la cavidad toráxica. El tórax tiene forma de campana, cónica, con un vértice superior y una base inferior. Tiene, por lo tanto, caras que son anterior, posterior y laterales. Está formado por las doce vértebras torácicas, las doce costillas a cada lado, los cartílagos costales (10 pares) y por delante el esternón. Entonces, esta jaula que es bastante firme, va a albergar: pulmones, corazón, grandes vasos, elementos anteriores y posteriores al corazón. Estos órganos son bastantes frágiles y se pueden lesionar en las contusiones, en los aplastamientos, por ejemplo: grandes aplastamientos, choques en automóvil, en donde uno se golpea contra el volante; contusiones esternales o coracoesternales, en donde se pueden fracturar las costillas o se pueden lesionar los cartílagos costales. Tenemos un orificio superior, que es atravesado por el tubo digestivo: esófago, tráquea, grandes vasos; y un orificio inferior que está cerrado por el diafragma. Existen diferentes puntos de referencia, aquí tenemos (muestra diapositiva) que el examinador está examinando. Uno se coloca detrás del paciente y con el dedo índice y medio, uno puede ver los espacios intercostales, a no ser que el paciente sea muy obeso, por lo que no se puede hacer esta maniobra. Pero en personas delgadas, se puede palpar como punto de referencia: el ángulo esternal, ángulo de Louis (perdón pero no me acuerdo como se escribe ☺), atrás podemos palpar el proceso espinoso de la séptima cervical, que es la vértebra prominente y también podemos ver que el vértice inferior de la escápula queda en altura de la séptima costilla cuando el brazo está colgando paralelo al cuerpo. Aquí se detallan (muestra diapositiva) distintos puntos de referencia: Línea 1: línea clavicular Línea 2: línea costal (tercera costal) Línea 3: línea sexta costal Línea 4: línea paraesternal Línea 5: línea medioclavicular (va a la altura del pezón) Línea 6: línea esternal (sigue el borde del esternón) Línea 7: línea medio esternal (línea media del cuerpo) Ademas de líneas, en la cara anterior podemos describir en forma imaginaria regiones, que son convencionales. Estas son: Área 1: región supraclavicular Área 2: región infraclavicular Área 3: región esternal Área 4: región mamaria Área 5: región del hipocondrio (derecho o izquierdo) En la cara lateral, también se delimitan de manera imaginaria, las siguientes zonas: Zona superior: que es la región axilar Zona inferior: región infraaxilar También encontramos las sgtes. líneas: 1. línea axilar anterior

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sexta línea costal línea axilar media línea axilar posterior prolongación de línea esternal

En la región posterior: 1. línea escápulo-esternal (horizontal) (escápulo esternal) 2. línea vertebral 3. línea infraclavicular (infraescapular) 4. línea axilar posterior 5. duodécima dorsal, la que delimita la región supraescapular interna y externa Regiones 1. línea escápulo vertebral 2. infraescapular interna 3. infraescapular o externa La región escapular limita por dentro con la región escápulo vertebral. El vértice del tórax sobrepasa 2.5 cm sobre el tercio medio de la clavícula, por eso es importante cuando hagan una punción subclavia sobre la clavícula, tengan el cuidado de no puncionar la cúpula pleural, porque al tratar de hacer la punción subclavia, podemos lesionar la pleura y producir un neumotórax. Entonces, siempre que se coloca un catéter subclavio sobre la clavícula, se controla con radiografía para ver que no se produzca lesión de neumotórax iatrogénico. El borde inferior se sitúa más o menos 2 cm sobre la pleura , porque aquí hay un fondo de saco. La pleura corresponde a la cavidad toráxico, pero es más una zona virtual, pues no hay un tejido propiamente tal o pulmonar. Tenemos también las cisuras , entre las cuales tenemos la cisura horizontal y la cisura oblicua. • Cisura oblicua: desde la segunda toráxico hasta la sexta unión condrocostal • Cisura horizontal: a lo largo del cuarto cartílago, pero esta sólo en al derecha. Mecánica de los movimientos que realiza el tórax durante la respiración: Se asemeja al mecanismo de las asas de un balde. Ustedes colocan un balde, levan el asa y la dejan caer, generando un movimiento similar al del toráx cuando inspira y espira. Cuando se inspira aumenta el diámetro vertical, porque el diafragma desciende y aumenta también el diámetro transversal porque ascienden las costillas, por ende, aumenta el diámetro antero posterior elevándose el esternón. Aumenta el volumen intratoráxico y disminuye la presión intratoráxica. Podemos ver estos movimientos en un recién nacido, cuando tiene insuficiencia respiratoria, se puede ver que se le deprimen las costillas, en los espacios intercostales y en el espacio supraclavicular, se notan los movimientos desesperados de inspiración y espiración. Pero no solo en los niños, sino que también en el adulto y en el anciano que tienen insuficiencia respiratoria, vamos a tener la semiología de la insuficiencia respiratoria; de tal forma, que si tenemos a un paciente en decúbito supino en una cama en un hospital y que está respirando en forma tranquila y sana, vamos a tener la respiración es casi imperceptible. Si él esta en reposo y sin dolor, vamos a ver que discretamente el tórax se levanta y luego disminuye de tamaño, pero sin mayor complicación.

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Planos musculares: En primer lugar, en el tórax tenemos un plano superficial que esta representado por la piel y bajo ésta, encontramos tejido graso que es el tejido subcutáneo. También tenemos la glándula mamaria, la cual se presenta tanto en el hombre como en la mujer; ésta en el hombre es bastante rudimentaria y se encuentra atrofiada. Los músculos toráxicos forman la pared anterolateral. También encontramos los músculos costales, también participa el diafragma y los músculos anterolaterales del abdomen y los músculos del dorso, del tronco y del cuello ( M. superficiales la región cervical, dorsal y lumbar, m. del hombro, m. de la nuca, m. canal vertebral, m. interespinosos e intertransversos). Finalmente en el plano más profundo encontramos la fascia endotorácica, para después llegar al plano pleural. El torax, así descrito, presenta 11 espacios intercostales, cada uno de éstos posee su paquete vasculonervioso: arteria, vena y nervio intercostal (de arriba hacia abajo: vena, arteria y nervio intercostal (VAN). También presenta músculos intercostales. Los espacios intercostales son más anchos por arriba y por delante, o sea, en la parte más superior y más anterior y contienen los músculos intercostales. Músculos de la pared anterolateral del tórax: • Pectoral mayor • Pectoral menor • Subclavio • Serrato anterior ó mayor Pectoral mayor: Músculo ancho, en forma de abanico, situado en la parte anterior del tórax y del receso axilar. Se inserta a nivel del tórax en el borde anterior de la clavícula, cara anterior del esternón, en los cartílagos de las cinco primeras costillas y en la fascia del oblicuo mayor. En el brazo, en forma externa, se inserta en el labio externo del canal intertubercular o corredera bicipital del húmero. Está inervado por el plexo braquial (n. pectoral mayor y menor) Acción: aproxima el brazo cuando tomo como punto fijo el tórax y eleva el tórax y las costillas cuando se toma como punto fijo el húmero. Por lo tanto es un músculo respiratorio accesorio. El pectoral mayor junto al deltoides y clavícula forman el triángulo deltopectoral (la base del triángulo sería la clavícula). El pectoral mayor también, ayuda a formar el pliegue anterior de la axila y gran parte de la cara anterior de la axila. Pectoral menor: Músculo triangular que está situado por debajo del pectoral mayor. Por una lado se inserta en el proceso coracoides y por otro, en la cara externa de la 3º, 4º y 5º costilla. Está inervado por el plexo braquial, por el nervio del mismo nombre. Acción: fijo en tórax, baja y lleva hacia adentro apófisis coracoides del omóplato, también rota en forma interna la escápula. Si se toma por punto fijo, el proceso coracoides, eleva las costillas. Por lo tanto, es un músculo inspirador. El pectoral menor es un punto de referencia clínico en la región de la axila, pues divide la arteria axilar entres porciones. Junto con el preoceso coracoides forma un arco

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profundo, por donde pasa todos estos elementos vasculonerviosos que se dirigen hacia el miembro superior.

Músculo subclavio: Músculo alargado en forma de cinta, que se ubica en la cara anterior de la clavícula, por eso se llama subclavio. Por una parte se inserta en la primera costilla y por otra parte se inserta en la cara inferior de la clavícula. Está inervado por el plexo braquial (nervio del subclavio) Acción: desciende la clavícula o eleva la primera costilla. Es un músculo respirador accesorio. El músculo subclavio actúa como cojinete protector de la clavícula y vasos subclavios. Acuérdense que a este nivel hay un golpeteo de la arteria subclavia, entonces, todas las partes blandas de tejido graso, celular y le músculo, favorecen el amortiguamiento para que se deslicen cuando uno hace los movimientos de extensión y de abducción …??. Serrato anterior: Músculo ancho, radiado, aplicado a la pared lateral del tórax. Se inserta en la 9º ó 10º costilla hasta el borde espinal del omóplato. Se dirige hacia atrás. Está inervado por el plexo braquial (nervio del serrato mayor). Acción: si se toma como punto fijo el tórax, lleva el omóplato hacia delante y el muñón del hombro hacia arriba, por lo tanto, hace una rotación superior. Si se toma por punto fijo el omóplato, eleva las costillas, por lo tanto, es un músculo inspirador accesorio.

Nombre antiguo Intercostales internos Intercostales medios Intercostales externos Supracostales Infracostales Triangular del esternón

Nombre actual Intercostales íntimos Intercostales internos Intercostales externos Elevador de la costilla subcostales Transverso del tórax

Músculos intercostales: Se sitúan en el espacio intercostal. Están inervados por los nervios intercostales correspondientes. Presentan una acción que no es clara, pero en general estos músculos en su conjunto cuando actúan, aumentan el diámetro anteroposterior y transverso del tórax. Depende desde donde ustedes estudien y los lean, algunos autores les consideran poca acción, que son poco importantes y que no cumplen una función muy determinante en la respiración, pero si actúan porque de todas maneras aumentan el diámetro antero posterior y en el momento que estamos agitados, ellos actúan. De hecho, cuando nosotros estamos con insuficiencia respiratoria aguda, muchas veces tiene que intubarse a la persona porque tiene que respirar mediante la ayuda de un respirador artificial, porque estos músculos al cabo de pocas horas se fatigan, entonces la persona igual sigue con cianosis y termina con una angustia y cansancio muy grandes, porque todos estos músculos accesorios después de 1 hora u hora y media ya no cumplen la función. Por lo tanto, estos músculos siempre están actuando en situaciones extremas, pero en la respiración normal habitualmente el que más trabaja es el diafragma.

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Los músculos intercostales: las tres túnicas (íntima, media y externa) participan en mantener la rigidez de los espacios intercostales y así evitan que se retraigan en la inspiración y que protruyan en espiración, esto es en condiciones normales, porque cuando la respiración es forzada, de todas maneras hay una depresión o un abombamiento entre los espacios intercostales. Elevadores de las costillas: Son formaciones musculares en número variable. Nacen del proceso transverso y terminan en la cara externa de la costilla subyacente. Están inervados por los nervios intercostales correspondientes y van a participar al elevar las costillas. Músculos subcostales: Son fascículos intercostales. Se insertan de costilla a costilla. Están inervados por los nervios intercostales correspondientes y su acción es poco definida. Transverso del tórax: Es un músculo aplanado, triangula, situado por detrás del esternón y se continua caudalmente hacia abajo con el transverso del abdomen. Se inserta por dentro en el apéndices xifoides y en el cuerpo del esternón; por fuera en la cara interna de los cartílagos costales 6, 5, 4, y 3. está inervado por los nervios intercostales correspondientes, según la altura. Su acción es poco definida, pueden bajar las costillas, junto con los infracostales son músculos muy rudimentarios. ¿Cómo se puede acceder a la cavidad torácica? Se puede hacer una abertura al tórax para ver alguna víscera interna. El acceso quirúrgico, se denomina toracotomía, que pueden ser por vía anterior, antero-lateral y postero-lateral. También puede hacerse una esternotomía, que puede ser media o transversal (después habla de las sierras…) Diafragma: La región diafragmática en su totalidad, está constituida por un solo músculo, que es el diafragma, el cual cumple la función de separar el tórax de la cavidad abdominal. Está compuesto por dos porciones: una porción periférica, que es muscular (formada por una porción esternal, una costal y una posterior que es la lumbar); y una porción central que es tendinosa que se une a la cara interna a la cara inferior del pericardio. Mediante su cara superior el diafragma se une a este pericardio. Musculos: • Fascículo esternal: que es más anterior. Se inserta en el proceso xifoides y deja un hiato esternocostal. A este nivel se pueden desarrollar las hernias de morgagni. Entonces si hay de forma congénita un defecto, se puede producir una hernia • Fascículo muscular costal: rodea prácticamente toda la costilla. Se originan en la costilla, en el cartílago costal y forman los hemidiafragmas o cúpulas derecha e izquierda • Fascículos lumbares y pilares: se originan en las vértebras lumbares a partir de los dos pilares músculo tendinosos que se insertan a ambos lados de la aorta (orificio aórtico). Ambos están unidos por una vaina tendinosa que es el ligamento arqueado mediano.

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Acción: su principal acción es ser un músculo respiratorio. Durante la respiración, aumenta la presión abdominal, ayudado por los músculos anteriores del abdomen. Participan ayudando en al micción, defecación y en el parto. Junto a la disminución de presión torácica favorece el retorno venoso al corazón. Relaciones: • Cara superior: es convexa, torácica y en el centro está relacionada con el mediastino y en la periferia con las regiones pleuropulmonares. • Cara inferior: es cóncava. Está relacionada con la cavidad abdominal y está tapizada por el peritoneo parietal. Nervios: está inervado por los últimos 6 nervios intercostales y ambos nervios frénicos Arterias: provienen de las diafragmáticas superiores e inferiores y de las mediastínicas posteriores y anteriores. Venas: se dirigen a la vena torácica interna o mamaria interna y a al vena cava inferior Linfáticos: se anastomosan con los de la pleura (arriba), peritoneo (abajo). La inervación motora depende del nervio frénico. Éste procede de C3, C4 y C5, por lo tanto, cuando hay una lesión de este nervio se produce una parálisis, ya sea, semiparálisis derecha o izquierda. Durante la respiración paradojal se ve un ascenso del diafragma. El dolor diafragmático, es decir, la parte sensitiva se puede referir a la región escápulo humeral a través de C5 o se puede referir a al pared abdominal por ramos intercostales. Principales hiatos u orificios: • Orificio vena cava inferior: es el más alto, el más central y el más anterior. La vena cava inferior está adherida a este hiato. Además lo atraviesan ramas del nervio frénico derecho y también pasan linfáticos y a veces la vena hepática derecha. •

Hiato esofágico: orificio más ovalado, atraviesa a través del pilar derecho el esófago desciende oblicuamente acompañado del nervio vago izquierdo (anterior) y derecho (posterior).

•

Hiato aórtico: orificio más posterior. Esta por fuera del diafragma. Cruza por ambos pilares derecho e izquierdo el diafragma. Además de la arteria aorta, pasa el conducto torácico, venas ázigos y troncos linfáticos intercostales.

El diafragma presenta puntos débiles, por los cuales pueden herniar o salir vísceras, generalmente, del abdomen hacia el tórax. Estos hiatos pueden ser esternales o diafragmáticos a nivel del músculo cuadrado lumbar. Cuando es esternal, tenemos la hernia de morgagni. Relajación diafragmática: se refiere a una parálisis del diafragma. Puede ser congénita por una lesión nerviosa, puede haber una lesión muscular, un megadiafragma (un diafragma muy grande, que dificulta la contracción), puede estar atrofiado el músculo desde el nacimiento, puede haber una aplasia (falta de desarrollo del músculo). Si el músculo estaba sano y se lesiona el frénico, se produce una atrofia del músculo. Estas relajaciones pueden ser adquiridas por un trauma, como por ejemplo: una herida cortante, indirecto, estiramiento nervioso o iatrogenia que hace el cirujano sin

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querer. Otras causas son: cáncer, neoplasia, enfermedades neurológicas, enfermedades de causas mecánica, infecciosas, idiomáticas (no se sabe la causa). Hipoplasia: músculo poco desarrollado. Estos defectos dificultan la respiración ya sea unilateral o bilateralmente. Tipos de hernias: A través de estos orificios diafragmáticos se pueden presentar diferentes tipos de hernias, las que pueden ser: hernias a través de los orificios o hernias hiatales, hernias traumáticas, hernia de morgagni cuando es retrocostoesternal (a la altura del apéndice xifoides) y una hernia de bochdalek, que es una hernia generalmente congénita y es posterolateral (generalmente se presenta en el recién nacido, el que presenta dificultad respiratoria y si auscultamos el tórax, escucharemos ruidos intestinales en el tórax, porque tiene las vísceras abdominales en el tórax. En la hernia de bochdalek en estado embrionario hay unos canales que son pleuroperitoneales que cuando no se cierran totalmente dejan un defecto grande en el diafragma y eso es esta hernia. Hernias del hiato esofágico Tipo 1: la unión gastroesofágica está desplazada hacia el tórax, con estiramiento de la membrana frenoesofágica y los vasos del saco herniano. Tipo 2: la unión gastroesofágica se encuentra en el abdomen y lo que asciende lateralmente al esófago es el estómago, hay un estiramiento y deslizamiento de la membrana frenoesofágica a través del orificio. Tipo 3: se combinan las dos anteriores con un gran saco herniano y una gran dilatación del hiato. Tipo 4: es bastante grande. Gran parte del estómago es intratorácico y otros órganos como colon, bazo o epiplón forman parte del contenido herniano (luego habla de los síntomas de las hernias…) Epiplón: membrana que cubre el peritoneo. Es un tejido adiposo, que está tapizado por dos hojas de peritoneo por ambos lados. Hay un epiplón mayor y un epiplón menor. Cumple la función de delimitar los procesos inflamatorios infecciosos. Cuando hay una herida penetrante que compromete sangramiento e infección, el epiplón mayor va a ir a delimitar ese proceso para que no se produzca una peritonitis generalizada, produciéndose una peritonitis localizada. El hiato esofágico se diagnostica con radiografías, pero también con endoscopías. Muestra diapos y habla de la hernia por desplazamiento, la paraesofágica o por rodamiento (la unión gastroesofágica permanece en el abdomen y lo que asciende es el contenido gástrico), la mixta. • Hernia de morgagni: se ve por radiografía • Hernia de bochdalek: se ve contenido hidroaéreo en el tórax. Mediastino generalidades: La palabra mediastino deriva del latín que significa tabique medio. Se refiere al compartimiento central de la cavidad torácica. Contiene vísceras y estructuras torácicas que no son pulmones. Corresponde a una zona que es móvil y laxa (se puede desplazar hacia la derecha o hacia la izquierda), por ejemplo cuando a un paciente se le hace una neumonectomía izquierda, por ejemplo a un paciente que tiene tuberculosis pulmonar, tiene grandes cavidades en el pulmón izquierdo con gran daño, con grandes

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bronquistasis infectadas, entonces se le va a extirpar ese pulmón dañado que no es funcional, quedando bastante más pequeño el espacio torácico izquierdo, por lo que el pulmón derecho compensa, ya que al tener más espacio, se expande más el pulmón y compensa, y entonces el mediastino, es móvil, porque generalmente se tracciona y se desplaza hacia la izquierda, porque el pulmón derecho lo comprime, desplazándolo. El mediastino contiene órganos blandos, tejido conectivo y grasa. Vista lateral: el mediastino sería el espacio entre las regiones pleuropulmonares, columna dorsal (por detrás) y esternón. Límites: • Por delante: esternón y cartílagos costales. • Por detrás: columna dorsal • Por debajo: diafragma • Por arriba: se continua con cuello por orificio del tórax (hay una línea imaginaria que pasa a nivel de la primera costilla y disco intervertebral de C7 y D1) Limites del mediastino: • Superior: orificio torácico superior: horquilla esternal (por delante), 1º costilla (por los lados) y 1º vértebra dorsal (por atrás) • Inferior: diafragma • Lateral: pleuras mediastínicas izquierda y derecha • Anterior: esternón • Posterior: cuerpos vértebras torácicas • Según rouviere, tiene como punto de referencia los pedículos pulmonares. Divide al mediastino en anterior (contiene corazón, pericardio, grandes vasos y timo) y posterior (contiene esófago, árbol traqueobronquial, aorta descendente, ácigos, conducto torácico, nervio vago) Según Nyhus: Mediastino antero superior, medio y posterior. La que vamos a usar es la del Moore : Límite superior: plano horizontal que pasa por ángulo esternal y borde inferior de T4, el espacio que queda sobre esta línea es el Mediastino superior Mediastino inferior (entre la línea y el diafragma): se divide por saco pericárdico en: anterior, medio (saco pericárdico propiamente tal) y posterior.

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