CASA MATRIZ: CALLE 3-A, EDIFICIO SEGUROS LA SEGURIDAD, LA URBINA SUR, CARACAS – VENEZUELA / RIF N° J-00021410-7 NIT 00000130-9-9
POLIZA DORADA DE SALUD SEGURIDAD CONDICIONES GENERALES CLÁUSULA Nº 1.- DEFINICIONES. A los efectos de este Contrato de Seguro, se entiende por: Compañía: MAPFRE La Seguridad, C.A., empresa aseguradora que se obliga en virtud de esta Póliza. Contratante: Persona natural o jurídica que celebra el Contrato de Seguro con la Compañía. Asegurado: Persona o personas que quedan protegidas por este Contrato. Asegurado Titular: Asegurado que tiene el derecho a recibir el pago de las indemnizaciones a que hubiere lugar por esta Póliza, y quien podrá ser el Contratante de la misma. Cuadro de la Póliza: Anexo donde se indican los datos particulares de la Póliza de la cual es parte integrante, tales como nombres del Contratante y del Asegurado, tipo y monto de la cobertura, forma de pago, monto de la prima, período de vigencia, etc. Médico Tratante: Profesional legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina en el país donde presta sus servicios, cuya especialidad médica esté directamente vinculada con el diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o accidente tratado. Hospital o Clínica: Institución legalmente constituida, ya sea pública o privada, destinada a la prestación de servicios de salud para la prevención y curación de Enfermedades. No incluye centros especiales para: descanso, curas de reposo , cuidados de custodia, convalecencia, rehabilitación, ni hidroclínicas, “spas” , sanatorios, instituciones geriátricas, Centros para atenciones a largo plazo, para el tratamiento del alcoholismo , drogadicción, condiciones nerviosas o mentales. Proveedores: Personas o instituciones legalmente autorizadas para suministrar servicios relacionados con el tratamiento del paciente, sin formar parte del cuerpo facultativo. Queda entendido que los Proveedores son contratistas independientes y la prestación de sus servicios no genera responsabilidad por parte de la Compañía. Enfermedad: Alteración de la salud del Asegurado que origine reducción de su capacidad funcional. Accidente: Lesión corporal sufrida por el Asegurado, por la acción repentina de un agente externo, en forma súbita, violenta, fortuita y ajena a su voluntad, directa e independientemente de cualquier otra causa. Emergencia: Alteración de la Salud del Asegurado de aparición súbita, que amerite atención médico-asistencial inmediata y que de no hacerse, compromete la vida, la función o la integridad corporal. Electiva: Toda atención médica , hospitalización o intervención quirúrgica que pueda ser programable en el tiempo. Médicamente Necesario: Servicios o suministros ordenados y proporcionados por Hospitales, Clínicas, Médicos Tratantes o Proveedores autorizados que cumplan con los siguientes requisitos: 1. Que sean apropiados y esenciales para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad o Accidente tratado. 2. Que sean cónsonos con las normas médicas y farmacológicas aceptadas. 3. Que el servicio, tratamiento o suministro proporcionado sea el más conveniente al estado de salud del Asegurado, esté reconocido por la Federación Médica Venezolana y no sea de naturaleza experimental o investigativa.
4. Que no exceda en alcance, duración o intensidad para proporcionar un tratamiento seguro, adecuado y apropiado. Gasto Médico Razonable y Acostumbrado: Promedio de Honorarios cobrados por Médicos, Hospitales, Clínicas u otros Proveedores de servicios o suministros médico-hospitalarios, dentro de una zona geográfica determinada, durante el lapso especificado en el Cuadro de la Póliza vigente para el momento del siniestro o, en opinión de la Compañía, justificados en virtud de circunstancias especiales de un caso específico. CLÁUSULA Nº 2.- BASES DEL CONTRATO Esta Póliza, sus Anexos y la Solicitud de Seguro, así como los exámenes e informes médicos solicitados al Asegurado, informaciones y declaraciones del mismo, quien garantiza su veracidad, constituyen la base y son parte integrante de este Contrato. CLÁUSULA Nº 3.- COMIENZO DEL CONTRATO Este Contrato entra en vigor al mediodía de la fecha indicada en el Cuadro de la Póliza, siempre que el Asegurado hubiere pagado previamente la prima, comprobable mediante recibo aparte expedido por la Compañía y estuviere, para la fecha de pago de la prima, en condiciones de asegurabilidad. CLÁUSULA Nº 4.- DURACION DEL CONTRATO Este Contrato tiene una duración de un (1) año, contado a partir de la fecha de comienzo indicada en el Cuadro de la Póliza, y puede ser renovado anualmente de acuerdo con estas Condiciones Generales. CLÁUSULA Nº 5.- EDAD Para los efectos de esta Póliza, la edad del Asegurado es la que corresponda al cumpleaños más cercano a la fecha de su inclusión en la Póliza o a la fecha de renovación de la misma, cumpliendo años sucesivamente en cada aniversario de dicha fecha. CLÁUSULA Nº 6.- ASEGURABLES Además del Asegurado Titular, pueden inscribirse como Asegurados en esta Póliza, mediante el pago de la prima que corresponda de acuerdo con la tarifa vigente para esa fecha en la Compañía, y con sujeción a lo estipulado en la Cláusula Nº 13 de estas Condiciones Generales, aplicable a partir de la fecha de su inclusión en la Póliza, así como a las limitaciones de edad establecidas para cada una de ellas, las siguientes personas que no hayan cumplido la edad de sesenta (60) años y que vivan con el Asegurado Titular y a sus expensas: a) b) c) d)
El cónyuge o la persona que tenga como tal. Los hijos solteros. Los padres del Asegurado Titular y de su cónyuge o de la persona que tenga como tal. Cualquier familiar del Asegurado Titular o persona a su servicio, mayor de un (1) año de edad.
Los Asegurados, cuando lo soliciten por escrito antes de finalizar los treinta (30) días siguientes a la terminación del seguro de cualquiera de ellos, previa aceptación por la Compañía, tendrán las siguientes opciones: 1) Al cumplir la edad de sesenta (60) años, podrán continuar en la Póliza pagando la prima correspondiente a la edad alcanzada. 2) Cuando la terminación del seguro de cualquiera de los Asegurados sea por terminar la dependencia económica, relación familiar o laboral, tendrán derecho a suscribir
separadamente otro Contrato, considerándose los derechos de antigüedad adquiridos por ellos hasta ese momento. 3) En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, cualquiera de los familiares mayores de edad inscritos en esta Póliza, puede solicitar la emisión de un nuevo Contrato, para él y para las demás personas inscritas , considerándose los derechos de antigüedad ya adquiridos por ellos. Para todos estos casos, la opción tendrá validez únicamente si la prima correspondiente se paga dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de terminación del respectivo Seguro. CLÁUSULA Nº 7.- PRIMAS La prima por las Coberturas contratadas para cada uno de los Asegurados, será la que corresponda de acuerdo con la tarifa vigente al comienzo del respectivo período, cuyo monto , frecuencia de pago y moneda figuran en el Cuadro de la Póliza, y debe ser pagada al principio de cada período de vigencia, ya sea al comienzo o renovación de esta Póliza, o de la inclusión del Asegurado en la misma, en las oficinas de la Compañía, contra recibo otorgado por ésta y firmado por una persona debidamente autorizada por la misma. La práctica de la Compañía de presentar los recibos al cobro, no altera la validez de la obligación expresada. El pago de una prima extiende la vigencia del Contrato únicamente por el período indicado en el respectivo recibo. La falta de pago de una prima, salvo lo establecido en la Cláusula Nº 8 de estas Condiciones Generales, anulará el Contrato quedando sin validez ni efecto alguno a partir de la fecha de exigibilidad de la prima no pagada y las primas devengadas hasta ese momento quedarán a favor de la Compañía. El fallecimiento del Asegurado no obliga a devolución de prima. El pago de la respectiva prima cesa en la fecha de exigibilidad de la prima siguiente al fallecimiento del Asegurado. Si éste fuere el Asegurado Titular el grupo familiar quedará amparado hasta finalizar el período de vigencia de la Póliza y la misma será anulada a partir de esta fecha. La prima pagada en exceso, de acuerdo con todo lo previsto en las Condiciones Generales de esta Póliza, no dará lugar a Cobertura, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses de dicha prima. CLÁUSULA Nº 8.- PERIODO DE GRACIA Para el pago de la prima de renovación de la Póliza, el Contratante tiene un Período de Gracia de treinta (30) días consecutivos, contados a partir de la fecha de su exigibilidad. Durante este tiempo la Compañía garantiza todos los beneficios previstos en esta Póliza de acuerdo con lo establecido en este Contrato, siempre y cuando la prima vencida y pendiente fuere pagada antes de finalizar el Período de Gracia. En caso que la prima fuere pagada después de finalizar el Período de Gracia, el Asegurado perderá todos los derechos adquiridos por antigüedad, quedando sujeto a los plazos y condiciones establecidos en la Cláusula Nº 13 de estas Condiciones Generales, contados a partir de la fecha de vigencia del recibo. CLÁUSULA Nº 9.- COBERTURA La Compañía indemnizará los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados incurridos estando la póliza en vigor, ocasionados por atenciones médicas, hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas que fueren Médicamente Necesarias a las cuales deba someterse el Asegurado, por cada Enfermedad o Accidente originado durante la vigencia de la póliza y cubierto por la misma, una vez transcurridos los plazos especificados en la cláusula Nº 13 de estas Condiciones Generales.
El monto de los gastos cubiertos por esta póliza será como máximo la Suma Asegurada. La cantidad a indemnizar por estos gastos, se determinará aplicando el Porcentaje de Indemnización a los gastos cubiertos que excedan el monto del Deducible. El monto del Deducible, el Porcentaje de Indemnización y la Suma Asegurada serán los indicados en el Cuadro de la Póliza vigente al momento del siniestro. La Suma Asegurada, así como el Deducible, serán aplicados por Asegurado y por caso en cada año-póliza y se restituirán automáticamente en la renovación de este Contrato. Si antes de agotar el monto contratado se cancelare el Contrato por falta de pago de la prima, la cobertura cesará en la fecha de exigibilidad de la prima no pagada. Los gastos que excedan tanto de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados como de la Suma Asegurada, el Deducible, los impuestos y recargos legalmente aplicables que se deban pagar por los beneficios previstos en esta Póliza, estarán a cargo del Asegurado o en el caso de los menores de edad, a cargo del Contratante. Si los gastos por atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica que requiera el Asegurado, se incurriesen fuera del país, serán convertidos a la tasa de cambio oficial vigente en la fecha de ocurrencia del siniestro y se reconocerá el monto de los gastos correspondientes, hasta por un máximo equivalente a la cantidad que en condiciones similares hubieren costado dichos servicios en Venezuela. Toda la documentación relacionada con estos gastos deberá estar autenticada por el Consulado de Venezuela en el país donde se hubiese recibido la atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica y estar legalmente traducida al idioma Castellano. CLÁUSULA Nº 10.- BENEFICIOS Los beneficios previstos en esta Póliza darán lugar a indemnización por los siguientes servicios o suministros, Médicamente Necesarios prestados a los Asegurados y facturados por un Hospital, Clínica o Proveedor: · · · · · · · · · · · · · · · ·
Habitación Privada excepto suites o semisuites Acompañante. Admisión sin considerar gastos de administración y cobranza. Dietética: Gastos relacionados con la alimentación del Asegurado durante su permanencia en el Hospital o Clínica , salvo gastos de Fuente de Soda o restaurante. Servicios de Dosis Unitarias y Endovenosos. Llamadas telefónicas urbanas y T.V.. Servicio de Quirofano y Sala de Recuperación. Equipos utilizados para la Atención Médica del Asegurado durante su permanencia en el Hospital o Clínica. Medicinas y Material Quirúrgico o de cura suministrados por proveedores autorizados. Anestesia y Oxígeno. Transfusiones de sangre. Terapia intensiva Ambulancia. Honorarios del Médico Tratante, Ayudantes Quirúrgicos y Anestesiólogo. Quimioterapia y Radioterapia. Transplante de Organos Humanos, los indicados a continuación: * Corazón , pulmón simple, pulmón doble, corazón y pulmón combinados, riñón, páncreas, cornea, hígado, hueso, piel. * Médula ósea autóloga para: Linfoma de Hodgkin o no-Hodgkin , Estadio III A o B o Estadio IV A o B
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Neuroblastoma, Estadio III o IV Leucemia no linfocítica aguda , después de la primera o segunda crisis Tumores de célula embrionaria * Médula Osea alogénica para: Anemia aplásica Leucemia aguda o mielogénica crónica (LMC) Inmunodeficiencia combinada severa Síndrome de Wiskott-Aldrich Osteoporosis infantil maligna (Enfermedad de Albers-Schönberg) y osteoporosis generalizada Neuroblastoma estadio III o IV en niños mayores de un año Betatalasemia homocigote (talasemia mayor) Linfoma de Hodgkin o no-Hodgkin , Estadio III A o B o Estadio IV A o B Tratamientos Odontológicos necesarios para reponer o restaurar piezas dentales dañadas o perdidas únicamente a causa de Accidentes cubiertos por la Póliza y sus consecuencias Procedimientos para diagnóstico: Gastos relacionados con los métodos que se utilizan para el diagnóstico de la Enfermedad tratada, incluyendo imagenología y exámenes de laboratorio. Prótesis y Equipos Ortopédicos Equipos Médicos Duraderos: Gastos incurridos por el alquiler y como máximo por el precio de compra, de los equipos recomendados por el médico tratante, en forma temporal o permanente, Médicamente necesarios para el tratamiento de una Enfermedad o para la prevención de complicaciones médicas según el estado de salud del Asegurado tales como: silla de ruedas de tracción a sangre, cama clínica mecánica u ortopédica, gastroevacuador y oxígeno.
CLÁUSULA Nº 11.- ACTUALIZACION DE COBERTURAS Y PRIMAS La Compañía puede, en cada renovación, variar el monto de la Suma Asegurada y del Deducible indicados en el Cuadro de la Póliza, así como las primas correspondientes. A tal efecto, la Compañía emitirá un nuevo Cuadro en reemplazo del anterior, considerándose los derechos de antigüedad ya adquiridos por cada Asegurado, siempre y cuando la prima fuere pagada antes de finalizar el Período de Gracia. CLÁUSULA Nº 12.- MODIFICACIONES Cualquier modificación a esta Póliza debe ser solicitada por escrito por el Contratante, o notificada de igual forma por la Compañía, y quedará registrada mediante Anexo emitido por ésta, que entrará en vigor en la fecha indicada en el mismo, una vez efectuado y pagado el ajuste de prima a que hubiere lugar dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de exigibilidad. Los Anexos que se emitan deberán ser aprobados por la Superintendencia de Seguros y tendrán preferencia ante las Condiciones Generales de la Póliza. Si después de la emisión de la Póliza o del ajuste previsto en la Cláusula Nº 11 de estas Condiciones Generales se concediere un cambio en las coberturas o alguna extensión del Seguro a las personas inscritas o que se inscribieren, éstos deberán hacerse en la forma indicada en el párrafo anterior y estarán sujetos a los plazos y condiciones establecidos en la Póliza, salvo especificación en contrario en estas Condiciones Generales. CLÁUSULA Nº 13.- DERECHO A INDEMNIZACIÓN El Asegurado tendrá derecho a indemnización por atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica que requiera en los siguientes casos: a) Accidente ocurrido después de la fecha de comienzo de esta Póliza, o de la inclusión del Asegurado en la misma.
b) Enfermedad contraída u originada después de cuatro (4) meses de la fecha de comienzo de esta Póliza, o de la inclusión del Asegurado en la misma. c) Enfermedad congénita conocida o diagnosticada después de dos (2) años de la fecha de comienzo de esta Póliza, o de la inclusión del Asegurado en la misma. d) Enfermedad contraída u originada con anterioridad a la fecha de comienzo de esta Póliza o durante los primeros cuatro (4) meses desde la emisión o de la inclusión del Asegurado en la misma, conocida o diagnosticada después de un (1) año, contado a partir de esta fecha. e) Enfermedad, Accidente o defectos congénitos de los niños cuyos partos estén cubiertos por el Anexo de Cobertura de Seguro de Maternidad, siempre y cuando hayan sido incluidos en la Póliza y la prima correspondiente pagada dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de su nacimiento. Si un Asegurado fuere excluido de la Póliza perderá los derechos de antigüedad adquiridos y de incluirse nuevamente quedará sujeto al cumplimiento de estos plazos, salvo lo dispuesto en la Cláusula Nº 6 de estas Condiciones Generales. Si la atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica a que deba someterse el Asegurado, se debiere a alguna Enfermedad existente en el momento de sufrir un Accidente, y tal atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica agravare las consecuencias de dicho Accidente, el caso será considerado para los efectos de este seguro y la aplicación de los plazos indicados en esta Cláusula, como un caso de Enfermedad y no de Accidente. CLÁUSULA Nº 14.- EXCLUSIONES El Asegurado no tendrá derecho a indemnización de los gastos en que incurra por los siguientes conceptos: 1.- Atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica, derivadas de: a.- Enfermedades o defectos físicos, congénitos o adquiridos, o , secuelas de Accidente, de intervención quirúrgica o de Enfermedad, originados u ocurridos antes de la fecha de comienzo de esta Póliza o de la inclusión del Asegurado en la misma, ya sean conocidas o no y declaradas o no en la Solicitud de Seguro. b.- Participación en riñas, alteraciones del orden público, actos delictivos, motines, insurrecciones, disturbios, huelgas o actos terroristas. c.- La práctica de deportes como profesional, así como la participación del Asegurado en competencias de velocidad o de resistencia, a menos que la Compañía haya aceptado el riesgo. d.- Actos de guerra declarada o no, o durante el cumplimiento del servicio militar. e.- Enfermedad epidémica, radiación nuclear. Lesiones o Enfermedades adquiridas a consecuencia de terremoto o cualquier catástrofe natural. f.- Tratamiento de Enfermedad mental. Exámenes y tratamientos efectuados por médicos psiquiatras. Suicidio o tentativa de suicidio. 2.- Verificación periódica de la salud, controles médicos y exámenes con fines de diagnóstico, con o sin hospitalización, cuando no haya Enfermedad o diagnóstico con su correspondiente tratamiento cubierto por esta Póliza. 3.- Medicinas sin prescripción facultativa o no relacionadas con la Enfermedad, o Accidente tratado y todos los demás gastos de material médico-quirúrgico, medicinas e
instrumentos no desglosados en la facturación con respecto al nombre y cantidad utilizada o suministrada. 4.- Enfermeras privadas para el cuidado del paciente en Clínicas o para la atención del recién nacido. 5.- Exámenes optométricos y lentes, excepto lentes intraoculares para la eliminación de cataratas, cirugía para corregir defectos de la refracción de la visión y aparatos para mejorar la audición. 6.- Cirugía cosmética o plástica con fines no requeridos por el estado de salud, salvo la de tipo reconstructivo por Enfermedad neoproliferativa o por Accidente cubierto por esta Póliza. 7.- Tratamientos o intervenciones de la región cráneo mandibular, el síndrome témporomandibular y otras condiciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos de esa coyuntura. 8.- Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias, mastoplastia reductora con fines estéticos o funcionales. 9.- Tratamientos médicos o quirúrgicos contra la obesidad o reducción de peso, la calvicie o tratamientos cosméticos de la piel o de varicosidades de miembros inferiores. 10.- Atención médica, estudios, tratamientos y hospitalización por alteraciones del crecimiento de la talla. 11.- Tratamientos o intervenciones quirúrgicas y sus consecuencias por disfunciones o insuficiencias sexuales, menopausia y andropausia y sus consecuencias, osteoporosis post-menopáusicas, infertilidad, inseminación artificial, fertilización in vitro, impotencia, frigidez, esterilización, inversión de la esterilización o cambio de sexo, así como los tratamientos anticonceptivos. 12.- Fisioterapia y rehabilitación, terapias educacionales o de lenguaje, salvo aquellas Médicamente Necesarias a consecuencia de Enfermedades o Accidentes cubiertos por esta Póliza. Terapias recreacionales. 13.- Tratamiento de condiciones o complicaciones relacionadas con la dependencia del alcohol y de drogas estupefacientes o psicotrópicas y sus consecuencias. 14.- Maternidad, aborto, embarazo ectópico, parto normal o con fórceps, cesárea , y sus complicaciones. 15.- Tratamiento de condiciones o complicaciones relacionadas con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus consecuencias, salvo que esté incluido el Anexo correspondiente. CLÁUSULA N° 15.- RECLAMACIONES Las indemnizaciones a que hubiere lugar por esta Póliza, se pagarán en base a certificaciones médicas de diagnóstico y tratamiento efectuado, a informaciones de instituciones hospitalarias legalmente autorizadas, documentos y a facturas originales concernientes a servicios dispensados al Asegurado durante la vigencia de esta Póliza, en Venezuela y en la moneda indicada en el Cuadro de la Póliza.
Para hacer efectiva la indemnización correspondiente, el Asegurado Titular, o el Contratante en el caso de los menores de edad, deberá formular la reclamación por escrito acompañada de los recaudos anteriormente señalados, dentro de los treinta (30) días siguientes a cada atención médica, hospitalización, intervención quirúrgica, o inicio de tratamiento, aún cuando éste no hubiere finalizado y dentro de los treinta (30) días siguientes a su culminación, en los formularios que la Compañía pone a su disposición. La Compañía queda facultada a exigir de parte del Asegurado, y éste se compromete a proporcionar, toda la información médica adicional que necesite con referencia a la reclamación, así como la demostración que adoptó todas las medidas razonables y necesarias para reducir al mínimo las consecuencias del Accidente o de la Enfermedad que motivó la atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica. El Asegurado Titular, o el Contratante en el caso de los menores de edad, autoriza a la Compañía, para que todos los Médicos, Hospitales, Clínicas o Proveedores que atiendan, tanto a él como a cualquiera de las personas inscritas en la Póliza, proporcionen a la Compañía cualquier información requerida acerca del estado físico, historia clínica y demás circunstancias que originaron la reclamación, relevando al médico de la responsabilidad de guardar el secreto médico. En aquellos casos que la Compañía considere necesario podrá solicitar una segunda opinión médica del caso y designará a un médico para la evaluación médica del Asegurado. En caso que esta segunda opinión adicional difiera de la original , el Asegurado podrá recurrir a una tercera opinión de un médico previamente reconocido y aceptado por la Compañía. En caso que la reclamación no se haga debidamente conforme a estas Condiciones Generales, dentro del plazo indicado anteriormente, el Asegurado perderá todo derecho a la indemnización prevista en la misma. Las indemnizaciones y los pagos a que hubiere lugar por esta Póliza y sus Anexos serán efectuados al Asegurado Titular, o a quien éste haya autorizado o , en caso de fallecimiento del titular, a la persona que demuestre fehacientemente y a satisfacción de la Compañía, haber pagado las correspondientes facturas. En el caso de los menores de edad este pago se efectuará al Contratante. La Compañía tiene derecho a recuperar del Contratante o Asegurado Titular las sumas de dinero que por error hubiere pagado en virtud de las coberturas de esta Póliza, pudiendo descontarlas de otras indemnizaciones. CLÁUSULA Nº 16.- PLAZO PARA EL PAGO El pago de las indemnizaciones correspondientes a los beneficios cubiertos por esta Póliza y sus Anexos, se efectuará en la moneda indicada en el Cuadro de la Póliza, dentro de los treinta (30) días siguientes a la recepción en la Compañía de la reclamación con toda la documentación original necesaria para la tramitación del reclamo. CLÁUSULA Nº 17.- OTROS SEGUROS El Asegurado se obliga a comunicar a la Compañía la tenencia o contratación de cualquier otro seguro de hospitalización, cirugía o maternidad con ésta u otras Compañías. Si el Asegurado tiene una o más Pólizas que afecten el mismo riesgo con ésta u otras Compañías, la solicitud de reclamación deberá ser presentada comenzando por la Póliza de mayor antigüedad y se indemnizará de acuerdo con su cobertura, previa deducción de lo pagado por las otras Pólizas, no pudiendo superar el monto total a indemnizar el cien por
ciento (100%) de los gastos incurridos. En este caso, se deberá presentar el finiquito y las facturas originales indemnizadas por la otra compañía. CLÁUSULA Nº 18.- PÉRDIDA DE DERECHO A INDEMNIZACIÓN La Compañía quedará relevada de toda responsabilidad y el Asegurado perderá todo derecho a indemnización: a) En caso que el Asegurado Titular presente una reclamación fraudulenta o engañosa, o apoyada en declaraciones falsas. b) Si se emplean medios o documentos engañosos o dolosos por el Asegurado o por terceras personas que obren por cuenta de éste, para sustentar una reclamación o para derivar beneficios de este Seguro. c) Si el Asegurado, o cualquiera otra persona que obre por su cuenta, obstaculiza el ejercicio de los derechos de la Compañía estipulados en esta Póliza. La terminación de la Póliza no afecta la eventual validez de reclamaciones pendientes con motivo de atenciones médicas, hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas anteriores a dicha terminación, cubiertas por la misma. CLÁUSULA Nº 19.- TERMINACIÓN AUTOMATICA Salvo lo dispuesto en la Cláusula Nº 6 de estas Condiciones Generales, el seguro de cualquier Asegurado terminará automáticamente al final del período de vigencia de la Póliza en el cual cumpla la edad de sesenta (60) años, o termine la relación de dependencia económica, familiar o laboral. Esta Póliza quedará automáticamente anulada y el Asegurado perderá todo derecho a indemnización, si hubiese cualquier información inexacta en la solicitud o se hubiere omitido en ella cualquier dato acerca de aquellas circunstancias que conocidas por la Compañía pudieren haberla retraído de celebrar este Contrato o haberla llevado a modificar sus condiciones o formarse un concepto diferente del riesgo o si en cualquier momento posterior a la firma de la solicitud o a la expedición de la Póliza, el Asegurado incurriere reticencia o hiciere alguna manifestación falsa respecto a cualquier circunstancia que afectare el concepto del riesgo. CLÁUSULA Nº 20.- CANCELACIÓN ANTICIPADA Tanto el Contratante como la Compañía pueden rescindir este Contrato en cualquier momento, mediante aviso escrito a la otra parte con quince (15) días de anticipación. Si la cancelación la efectúa la Compañía, ésta devolverá al Contratante la parte de prima pagada proporcional al período de vigencia que falte por transcurrir . Cuando la cancelación la efectúe el Contratante y si no se hubieren presentado siniestros por montos mayores a la devolución, la Compañía devolverá la parte de prima correspondiente al tiempo que falte por transcurrir, de acuerdo con la siguiente tabla: Porcentaje Porcentaje de de Tiempo no transcurrido Devolución Tiempo no trascurrido Devolución Sobre Prima Sobre Prima Anual Anual Menos de 1 mes 0 6 meses o más sin llegar a 7 30 1mes o más sin llegar a 2 5 7 meses o más sin llegar a 8 40 2 meses o más sin llegar 10 8 meses o más sin llegar a 9 50 a3 3 meses o más sin llegar 15 9 meses o más sin llegar a 10 60
a4 4 meses o más sin llegar a5 5 meses o más sin llegar a6
20 25
10 meses o más sin llegar a 11 11 meses o más sin llegar a 12
70 80
La Compañía podrá descontar del monto a devolver, cualquier suma de dinero que por error hubiese pagado al Asegurado. CLÁUSULA Nº 21.- AVISOS Cualquier comunicación deberá hacerse por escrito, bien a través del Intermediario de Seguros o directamente por correo certificado o telegrama enviado a la Compañía o a la dirección del Contratante que figure en los registros de esta Póliza, según sea el caso. Toda comunicación recibida por los Intermediarios de Seguro se considerará conocida por el Contratante. CLÁUSULA Nº 22.- DEUDAS En caso de cancelación de este Contrato por cualquier causa, la Compañía deducirá del monto a pagar, toda deuda contraída con ella por el Contratante en virtud de este Contrato, más los intereses acumulados correspondientes. CLÁUSULA Nº 23.- ARBITRAJE Si entre el Asegurado Titular y la Compañía surgiere alguna controversia en cuanto a la interpretación de los términos y condiciones de esta Póliza, así como en la evaluación o liquidación de cualquier siniestro, dicha controversia podrá someterse a la decisión de un árbitro arbitrador elegido por las partes. El árbitro arbitrador deberá dar su fallo por escrito dentro de un período de sesenta (60) días después de haber aceptado la designación. Las partes de mutuo acuerdo, podrán someter la controversia al Superintendente de Seguros del Ministerio de Hacienda, quien actuará como árbitro arbitrador. CLÁUSULA Nº 24.- CADUCIDAD La Compañía quedará relevada de toda responsabilidad sobre cualquier siniestro y el Asegurado perderá todo derecho a indemnización: a) Si después de solicitada la documentación faltante para el análisis de la reclamación, no se hubiere presentado dentro de los tres (3) meses siguientes a la fecha de la solicitud. b) Si después de notificada a la Compañía la ocurrencia de un siniestro, la documentación necesaria para el análisis de la reclamación no se hubiere presentado dentro de los tres (3) meses siguientes a la fecha del aviso. c) Si después de rechazado o pagado un reclamo, existiere desacuerdo entre las partes y no se iniciare un arbitraje dentro de los tres (3) meses siguientes a la fecha de rechazo o pago. d) Si después de rechazado o pagado un reclamo, no se iniciare una acción judicial dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha del rechazo o pago. CLÁUSULA Nº 25.- SUBROGACION Al efectuar el pago de alguna indemnización, la Compañía adquirirá, hasta por el monto de la misma, todos los derechos que pueda tener el Asegurado o sus Beneficiarios contra terceros responsables.
CLÁUSULA Nº 26.- DOMICILIO Para todos los efectos y consecuencias, derivados o que puedan derivarse de este Contrato, las partes eligen como domicilio especial exclusivo y excluyente a la ciudad de Caracas, a la competencia territorial de cuyos tribunales declaran someterse expresamente, renunciando a cualquier otro de conformidad con lo establecido en los Artículos 32 del Código Civil y 47 del Código de Procedimiento Civil. Aprobado por la Superintendencia de Seguros, según Oficio Nº 1074 de fecha 20 de febrero de 1997.
Las pérdidas indemnizables por los apartes Nº 3.2.6, 3.2.7 y 3.2.8 de la Cláusula Nº 3 de este Anexo, serán reconocidas únicamente por el Anexo de mayor antigüedad. CLÁUSULA Nº 10.- Este Anexo, salvo lo dispuesto en contrario en el texto del mismo, se regirá para todos sus efectos, por las Condiciones Generales de la Póliza y sus Anexos, y entrará en vigor a partir de la fecha de su inclusión en el Cuadro de la Póliza una vez hubiere sido pagada la prima correspondiente. Aprobado por la Superintendencia de Seguros, según Oficio Nº 365 de fecha 23 de febrero de 1995 y N° 17 de fecha 13 de Enero de 1997.
ANEXO DE COBERTURA DE SEGURO DE MATERNIDAD CLÁUSULA N° 1.Este Anexo forma parte de la Póliza y tiene por objeto amparar al Asegurado por los gastos ocasionados por concepto de maternidad y sus complicaciones, aborto, embarazo ectópico, parto normal o con fórceps y cesárea. CLÁUSULA N° 2.La Compañía indemnizará por los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados ¡ocurridos estando la póliza en vigor, ocasionados por atenciones médicas, hospitalizaciones a intervenciones quirúrgicas que fueren Médicamente Necesarias a las cuales deba someterse el Asegurado, por embarazos y sus complicaciones originados durante la vigencia de la Póliza, una vez transcurridos los plazos especificados en fa cláusula N° 4 de este anexo y de acuerdo a lo establecido en la Cláusula N° 9 de las Condiciones Generales de la Póliza. CLÁUSULA N° 3.Además de los Beneficios especificados en la Cláusula no 1 0 de las Condiciones Generales de la Póliza, la Compañía indemnizará por los siguientes servicios o suministros,, Médicamente Necesarios prestados a los Asegurados y facturados por un Hospital, Clínica o Proveedor: Retén para el recién nacido Atención Pediátrica post-natal CLÁUSULA N° 4.El Asegurado tendrá derecho a indemnización en los siguientes casos: a) Embarazo o parto, as! como sus complicaciones, cuando el parto ocurra a hubiere llegado a ocurrir después de once (11) meses contados a partir de la fecha de inclusión de este anexo en la Póliza' b) Aborto ocurrido después de cinco (5) meses contados a partir de la fecha de inclusión de este anexo en la Póliza, si el parto hubiere estado cubierto por éste, comprobable mediante la presentación de la biopsia correspondiente, Si e 1 Asegurado contrae matrimonio después de transcurridos dos ( 2 ) años a partir de la fecha de su inclusión en la Póliza, inscribe a su cónyuge y paga la prima correspondiente dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de¡ matrimonio, el plazo establecido en el aparte a) será de tres (3) meses. CLÁUSULA N° 5.Este anexo, salvo lo dispuesto en contrario en el texto de¡ mismo, se regirá para todos sus efectos por las Condiciones Generales de la Póliza y entrará en vigor a partir de la fecha de inclusión de este anexo en el Cuadro de la Póliza, una vez hubiere sido pagada la prima correspondiente. Aprobado por la superintendencia de Seguros mediante oficio N-O 1074 del 20 de febrero de 1997
CLAUSULA DE TERMINACION ANTICIPADA
La Compañía podrá dar por terminada esta póliza, con efecto a partir del décimo sexto día siguiente a la fecha del acuse de recibo de la comunicación que al efecto envíe al Contratante o Asegurado, siempre y cuando para esa fecha se encuentre en la caja de la Compañía, a disposición del Contratante o Asegurado, el importe correspondiente a la parte proporcional de la prima no consumida por el período que falte por transcurrir. A su vez, el Contratante o Asegurado podrá dar por terminada la póliza a partir del día hábil siguiente al de recepción por parte de la Compañía de su comunicación escrita o de cualquier fecha posterior que señale en la misma; y dentro de los quince (15) días continuos siguientes, la Compañía deberá poner a disposición del Contratante o Asegurado la parte proporcional de la prima, deducida la comisión pagada al Intermediario de seguros, correspondiente al período que falte por transcurrir. La terminación anticipada de la póliza se efectuará sin perjuicio del derecho del Asegurado a indemnizaciones por siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación. Esta cláusula sustituye a la Tabla de Terminación Anticipada establecida en las Condiciones de la Póliza. La presente cláusula ha sido establecida por la Superintendencia de Seguros, mediante Providencia Administrativa N° 855, publicada en la Gaceta Oficial N° 36.981 de fecha 27 de junio de 2000.
E0405014-09/00
ACUMULACIÓN DE FACTURAS DE TRATAMIENTO CONTÍNUO Anexo para ser adherido y formar parte integrante de la Póliza Seguridad, C.A. emitida a favor de:
N°
de MAPFRE La
CLAUSULA NRO.1.Este Anexo a la Póliza Dorada de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, forma parte de la misma y tiene por objeto ampliar los plazos para presentación de reclamaciones ante la compañía, relacionadas con los Tratamientos Continuos. Se entiende por Tratamiento Continuo, todo régimen o medicación que origine dos (2) ó más atenciones médicas o consultas ambulatorias consecutivas, orientadas a sanar una patología especifica. CLAUSULA N° 2.Para su presentación a la compañía, cada documento y factura relacionado con atenciones médicas o tratamientos quirúrgicos, mantendrá los plazos estipulados en las Condiciones Particulares de la Póliza. Para los casos de atención médica de Tratamiento Continuo, el plazo de presentación será como máximo de ciento veinte (120) días consecutivos, contados a partir de la fecha de la primera factura o hasta el momento cuando las facturas alcancen un monto máximo de quinientos mil bolívares (Bs. 500.000,00) una vez superado el deducible, si lo hubiere, lo que ocurra primero. En caso que el plazo esté determinado por el monto máximo, una vez alcanzado éste, comenzará a contar el plazo estipulado en las condiciones particulares de la Póliza. CLAUSULA N° 3.Finalizado el plazo máximo el Asegurado perderá todo derecho a la indemnización, salvo la correspondiente a aquellos gastos cuyas facturas hayan sido presentadas dentro de los plazos establecidos en la cláusula anteriormente descrita. CLAUSULA N° 4.Se establece que el plazo para la prestación de los reclamos de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, no relacionado con atenciones médicas de Tratamiento Continuo, será el estipulado en las Condiciones Particulares de la Póliza. CLAUSULA N° 5.Este anexo dejará de tener efecto a partir de la anulación de esta Póliza. Los reclamos ocurridos antes de la fecha de anulación contarán con el plazo de presentación establecido anteriormente. CLAUSULA N° 6.Este anexo, salvo lo dispuesto en contrario en el texto del mismo, se regirá para todos los efectos por las Condiciones Generales de la Póliza y sus Anexos, y entrará en vigor a partir de la fecha de inclusión de éste en la Póliza. Nota: Anula y sustituye a los anexos anteriores Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes sin alteración
POLIZA DORADA DE SALUD ANEXO DE PROGRAMA DE CLINICAS RECOMENDADAS
CLAUSULA N° 1.Este anexo forma parte de la póliza y tiene por objeto efectuar el pago de las indemnizaciones previstas en la misma directamente a los Hospitales, Clínicas y otros Proveedores de servicios de salud afiliados a la Compañía, de acuerdo al Programa de Clínicas Recomendadas contratado por el Asegurado indicado en el Cuadro de la Póliza. CLAUSULA N° 2.Los Hospitales, Clínicas y otros Proveedores de servicio de salud afiliados a la Compañía conforman el Programa de Clínicas Recomendadas, y pueden ser incluidos, eliminados o sustituidos por otros de características similares, en cualquier momento, sin previo aviso, sin generar responsabilidad a la Compañía. CLAUSULA N° 3.Para los casos Electivos el Asegurado deberá notificar a la Compañía sobre su intención de utilizar los Beneficios cubiertos por la Póliza y suministrar la información correspondiente con al menos veinticuatro (24) horas de anticipación. Esta notificación permitirá a la Compañía la activación del Programa de Clínicas Recomendadas, pero no confirma las coberturas de la Póliza. CLAUSULA N° 4 .En caso que el Asegurado no utilice el pago directo o decida ser atendido fuera del Programa de Clínicas Recomendadas por él contratado, deberá formular la reclamación según lo establecido en la Cláusula N° 15 de las Condiciones Generales de la Póliza y la indemnización se efectuará de acuerdo a los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados correspondientes, según el Programa de Clínicas Recomendadas contratado. CLAUSULA N° 5.Para que la Compañía efectúe el pago directamente al Hospital, Clínica o Proveedor de servicio de salud afiliado al Programa de Clínicas Recomendadas, éste o el Asegurado Titular o el Contratante o cualquier persona por ellos autorizada, deberá presentar la reclamación de acuerdo con lo establecido en la Cláusula N° 15 de las Condiciones Generales de la Póliza. CLAUSULA N° 6.Este anexo, salvo lo dispuesto en contrario en el texto del mismo, se regirá para todos sus efectos por las Condiciones Generales de la Póliza y entrará en vigor a partir de la fecha de su inclusión en el Cuadro de la Póliza. Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante oficio N° 6542 del 23 de julio de 1998, Providencia N° 1487 del 23 de julio de 1998
MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A., DE SEGUROS, (antes Seguros La Seguridad, C.A. ). Inicialmente inscrita ante el Registro de Comercio que llevaba el Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal, en fecha 12 de mayo de 1943, bajo el N° 2135, Tomo 5-A. Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, Expediente N° 929. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N° 12.