Cocaina Cronica

COCAINA – USO CRONICO • La adicción a las drogas es uno de los problemas más extendidos en la cultura moderna. El uso y abuso de drogas es responsable de una gran parte de las pérdidas económicas (horas sin trabajar, daños a la propiedad, enfermedades relacionadas), cargas sociales, tanto para el individuo como para la sociedad en su conjunto

Objetivos de esta clase: • La importancia de la concurrencia de múltiples disciplinas • Las principales consecuencias del consumo crónico de cocaína que afecta a la comunidad médica y principalmente al Sistema de Salud Pública

Las conceptualizaciones acerca de la drogadicción han variado en cuanto al modelo subyacente. Se ha considerado diferentes modelos •

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“etico-jurídico” centrado en las sustancias, en las medidas legales y penales “médico-sanitario” centrado en un individuo enfermo que requiere curación “psico-social” considera al individuo y las necesidades que lo llevan al abuso de sustancias “social”: se marca la importancia del medio con respecto a la génesis del consumo y abusos de drogas. Esta evolución conceptual demuestra el carácter polifacético del Uso Indebido de Drogas, al mismo tiempo que refleja la complejidad del fenómeno, y la necesidad de enfoques cada vez más abarcativos y multidisciplinarios

El consumo de sustancias psicoactivas responde a múltiples causas: • • • • • • •

Intento de escapar de lo cotidiano Intento de superar condiciones fisiológicas Inadaptación psicológica Alteraciones en la comunicación Sufrimiento psicológico Voluntad de transgredir prohibiciones Deseo de riesgo Pueden unificarse como, en un primer tiempo a la búsqueda del placer

El placer es un motor esencial en la vida, que se apoya en la satisfacción del ser. • El recurrir a las drogas refleja una imposibilidad de poner en marcha una conducta ajustada a las situaciones enfrentadas, conflictivas o no. Este comportamiento importa una pérdida de la autoestima, desvalorización, y una falta hedonismo, que se intenta suplir mediante el consumo de sustancias psicoactivas. • Los estados depresivos, los trastornos obsesivos compulsivos, las personalidades antisociales y la ansiedad, son encontrados frecuentemente en los sujetos dependientes

• En el SNC las reacciones más primarias nacen en el Sistema Límbico, así como la mayor parte de los deseos y necesidades. Este sistema está compuesto, entre otros, por el Hipotálamo, el Hipocampo y la Amígdala. El sistema hedonista que también forma parte del Sistema Límbico, comprende el Espacio Tegmental Ventral que contiene a las neuronas dopaminérgicas y el Núcleo Accumbens (aumento del neurotransmisor Dopamina) donde se proyectan. • Existen en el cerebro circuitos de “recompensa” en relación con las funciones vitales (alimentarse, reaccionar frente a las agresiones, reproducirse) con una sensación placentera o agradable. En este circuito están involucrados el Espacio Tegmental Ventral, El Núcleo Accumbens y la Corteza Prefrontal, que en conjunto constituyen el Sistema Mesocorticolímbico, enlazado con el circuito de la Memoria (Hipocampo y Amigadla)

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría – DSM IV • Modelo desadaptativo de uso de sustancia psicoactiva caracterizado por uno de los siguientes síntomas, durante un período de 12 meses: – Uso continuado, a pesar de que el individuo sabe los problemas que le acarrea – Uso recurrente, en situaciones en que es físicamente arriesgado – Problemas legales repetidos con la sustancia – Algunos síntomas de la alteración han persistido durante un mes, como mínimo, o han aparecido repetidamente por un período prolongado de tiempo

• PsicoSociología: • Factores del medio que puedan influir sobre el individuo • Psicología: • Antecedentes, y los efectos de la droga en la relación de los individuos con su entorno • Psiquiatría: • Trastornos predisponentes; afecciones derivadas del consumo por tiempo prologando

Clínica médica, neurología, cardiología etc. • La droga dependencia no se diagnostica si no se la sospecha. Debemos recordar que los toxicómanos no son un grupo homogéneo, sino que pertenecen a distintos sectores sociales, diferentes grupos etarios, niveles intelectuales. Esta situación hace que si no lo planteamos como diagnóstico diferencial puede quedar ignorado. • Las lesiones en todo el sistema biológico son el resultado tanto del consumo agudo como de las secuelas que van quedando, como así también de las lesiones consecuentes en el sistema cardiovascular y las fallas de irrigación en el cerebro (trombo embolismo, infartos cerebrales, etc.) y otros órganos de la economía

Laboratorio: • Así como la sospecha clínica/ psicológica/ psiquiátrica o social es pilar en el diagnóstico de una dependencia crónica de cocaína, los estudios específicos de laboratorio son fundamentales para confirmar el diagnóstico, sobre todo de consumo crónico (importancia médico legal)

• Muchas son las afecciones que se hallan presente en los consumidores crónicos de cocaína, y que resultan en un costo elevado de parte de las instituciones de salud, ya que como es posible reconocer de la práctica diaria, el mayor porcentaje de la población dependiente de drogas, acude a los hospitales u obras sociales para su atención, sobre todo en los estadíos crónicos, debido al alto costo y la baja disponibilidad económica, resultado de su deterioro físico y/o psíquico, y al abandono por parte de la familia, en muchos de ellos. Esta es una de las razones por la cual la detección temprana de las adiciones, los planes de educación y prevención en la materia son de vital importancia.

• Arritmias cardiacas • Insuficiencia cardiaca crónica • Cardiopatía isquémica • Hipertrofia de miocardio + Disminución de la reserva coronaria  Falla de la contractilidad  Muerte súbita • Miocarditis • Hipertensión arterial

• Otras complicaciones isquémicas: Infarto renal, intestinal, límbica por efecto de la intensa constricción de las grandes arterias

Alteraciones Respiratorias • •

Alteraciones de funcionalidad respiratoria Síntomas respiratorios agudos o crónicos •

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Exacerbaciones de asma Injuria térmica de la vía aérea Disfunción respiratoria (se postula daño de la membrana alveolar) Barotrauma (neumotórax, neumodiastino) Bronquiolitis obliterante con neumonía de organización bronquiolitis linfoplasmocitaria Hemorragia pulmonar Infiltrados pulmonares con eosinofilia Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico (dañado alveolar difuso) Enfermedad vascular pulmonar: hipertensión pulmonar, trombo embolismo pulmonar Neumonitis intersticial Fibrosis pulmonar Enfermedad bullosa pulmonar

• Ansiedad – agitación –psicosis • Delirio paranoide, alucinaciones • Impulsividad • Alteraciones de la coordinación • Accidentes cerebro vasculares: hemorrágicos y / isquémicos • Extrapiramidalismo • Alteración de la sensibilidad táctil • Temblores musculares • Convulsiones *

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Colapso cardiovascular * Edema pulmonar * Paro respiratorio * Co-morbilidad con otras afecciones clínicas (Intoxicaciones Mixtas - Hepatitis – Valvulopatias – HIV – TBC – Aneurismas sicóticos – Endocarditis Infecciosa Infecciones Sobre agregadas)

Laboratorio Inespecífico: • • • • • • • • • • • • •

Hemograma con recuento y formula Función Renal (Insuficiencia renal) Función Hepática Ionograma Glucemia CPK (Radbomiolisis) Otros estudios ECG Rx de Tórax: (fibrosis intersticial pulmonar crónica: edema pulmonar; aumento del tamaño de la silueta cardiaca) Funcional respiratorio (reducción de la difusión) Rx de Abdomen (“Body packet”) PET: Dismunición de los Receptores Dopaminergicos (Down regulation) en las sinapsis inducido por el consumo crónico de cocáina (Tegmental Ventral, El Núcleo Accumbens y la Corteza Prefrontal - Sistema Mesocorticolímbico ) Disminución del metabolismo de la glucosa en área prefrontal: en PET de individuos normales esta área se visualiza de coloración amarilla y roja, mientras que en individuos con consumo crónico de cocaína, se ve: – Color intenso azul a los 10 días de su último uso – Algunos puntos de color amarillo y rojo a los 100 días

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Esto se correlaciona directamente con la intensidad y cantidad de droga utilizada

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Laboratorio Específico Dosaje de metabolitos de cocaína en orina: benzoilecgonina – metabolismo hepático. Se halla presente hasta los 10 días del último consumo Otros metabolitos: ecgonina y metilecgonina – producto del metabolismo por las colinesterasas séricas etilencocaína – se produce en presencia del consumo habitual de alcohol – en los seres humanos, proporciona las mismas sensaciones de euforia y bienestar que la cocaína, pero de forma más intensa y durante más tiempo. Este hecho podría explicar el consumo frecuente de alcohol en los cocainómanos. El cocaetileno es más letal que la cocaína. Este metabolito de la cocaína y el etanol ejercen efectos cardíacos y sobre el sistema nervioso. Es una sustancia útil para identificar la exposición alcohólica fetal, ya que se acumula en concentraciones superiores en el meconio que en la orina. Estudio de pelos y uñas: permite corroborar el consumo anterior al momento de la entrevista (de importancia médico legal)

• En caso de individuos fallecidos por causas traumáticas, cada vez es más frecuente la detección de cocaína y sus metabolitos en fluidos corporales (orina, sangre, saliva, humor acuoso, meconio- para recién nacidos y / o fetos muertos, abortos) como así también en vísceras tales como cerebro, hígado, corazón, riñón. • También puede estudiarse en las larvas (por homogenizado de las mismas) halladas en cadáveres, algunas sustancias tales como psicofármacos y / o drogas de abuso. Las larvas están presentes ya a partir del segundo día posterior a la muerte, dependiendo de la temperatura ambiente

TRATAMIENTO • Hipertensión arterial: betabloqueantes (labetolol – propranolol) • Cardiopatía isquémica: Bloqueantes Cálcicos – Nitratos • Arritmias: propranolol, labetolol (taquicardia severa – angor) lidocaina, betabloqueantes (taquicardia ventricular) • Ansiedad, agitación, psicosis: (benzodiacepinas – midazolam, lorazepam, diazepam) – Necesidad de psicoterapia conjuntamente con medicación – En algunos pacientes se logra muy buen resultado con la terapia ambulatoria, mientras que en otros es necesaria la internación para favorecer la deshabituación, o por la gravedad de los síntomas • Delirios, alucinaciones: antipsicóticos – en caso de tener que usar haloperidol se debe tener en cuenta la posibilidad de disminución del umbral de las convulsiones • Convulsiones: Anticonvulsivantes