Clase Mitral
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- Words: 1,166
- Pages: 51
Tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular mitral
Víctor Glenn Ray López SERVICIO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR HOSPITALVIRGEN DE LA ARRIXACA MURCIA
Arrixaca 2008.
“El cirujano que trate de suturar una herida de corazón puede estar seguro de perder para siempre la consideración de sus colegas” Congreso de Cirugía en Viena. 1896 Theodore Billroth. Siglo XIX
Historia • Wilhem Justus, jardinero de Francfort (7 de Septiembre de 1896) • Dr. Siegel, cirujano ayudante. • Dr. Ludwig Rehn, cerró la herida en el VD con tres puntos de seda
Arrixaca 2008
Historia • • • • •
Elliot Cutler (1923) Souttar (1925) Gibbon (1953) Walton Lillehei (1956) Albert Star (1960)
Arrixaca 2008
Historia Gibbon 1953
Implante de prótesis mitral Implante 1ª prótesis en posición mitrtal. 1960 S.V.M
Drs. Starr-Edwars
Anatomía de la válvula mitral
Anatomía de la válvula mitral
Etiología de la valvulopatia mitral Estenosis mitral • Reumática • Degenerativa • Otras
Arrixaca 2008
Etiología de la valvulopatía mitral Insuficiencia mitral • • • • • •
Reumática Degeneración mixomatosa Disfunción isquémica Endocarditis infecciosa Enfermedades del colágeno Miocardiopatía hipertrófica Arrixaca 2008
Fiebre reumática
ESTENOSIS MITRAL ETIOLOGIA
ESTENOSIS MITRAL ETIOLOGIA Calcio comisural
Fisiopatología Estenosis Mitral •
•
La disminución del orificio mitral provoca una dificultad de paso de la sangre hacia el VI. Por ello se produce un mecanismo compensador en la AI que es la hipertrofia, de esta forma la contracción de la AI podrá generar mas fuerza para obligar a la sangre a pasar al VI cuando se contraiga. Cuando avanza la enfermedad en el tiempo, la disminución del orificio mitral, provoca una hipertensión en el territorio que esta por detrás de la válvula mitral, la aurícula izquierda y esta a su vez se transmite hacia atrás hacia el territorio vascular pulmonar. En un principio la HTA en el árbol vascular es simplemente pasivo y con el paso del tiempo se producen unos cambios orgánicos a nivel de las arteriolas provocando un aumento de las resistencias vasculares pulmonares fijas y lógicamente de la HTA pulmonar. Arrixaca 2008
Fisiopatología Estenosis Mitral
>Presión en AI y VP >Presión en AP y VD >Resistencias pulmonares Repercusión sobre el corazón derecho
Fisiopatología Insuficiencia Mitral •
• •
En la insuficiencia mitral, con cada contracción del VI, parte del volumen de sangre vuelve hacia atrás, es decir hacia la aurícula izquierda. La AI se adapta a esta llegada de sangre extra procedente del ventrículo mediante la dilatación de la misma. Se provoca asimismo una dilatación del VI y un deterioro de la distensibilidad Se presenta HTA en el lecho vascular en fases avanzadas de la enfermedad o cuando la insuficiencia mitral es aguda
Arrixaca 2008
Fisiopatología Insuficiencia Mitral Dilatación AI A diferencia de la EM no aparece hipertensión pulmonar, debido a que la IM es de instauración lenta.En la IM aguda ( post-IAM ) no da tiempo a dilatarse y se produce hipertensión aguda y EAP. Dilatación VI
Clínica • • • • •
Disnea de esfuerzo Ortopnea Disnea paroxística nocturna Palpitaciones Hemoptisis
Arrixaca 2008
Diagnóstico 1. Clínica 2. Radiología 3. EKG: Onda “p” mitral y la FA 4. Ecocardiografía 5. Cateterismo cardíaco sólo en pacientes con edad superior a los 50 años y/o factores de riesgo
ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICO
Alargamiento AI y VI
ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICO
ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICO F. auricular
ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICO Área mitral: Normal 4-5 cm2 Sintomática 1,5-2,5 cm2 Critica < 1.0 cm2
ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICO Calcificación Anillo mitral
ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICO Trombo AI
Indicaciones quirúrgicas Estenosis mitral • Estenosis mitral severa en grado F (x) II si es posible una comisurotomía mitral cerrada o abierta. • Estenosis mitral severa en grado F (x) III cuando se precisa un recambio valvular. Arrixaca 2008
Indicaciones quirúrgicas Insuficiencia mitral • Insuficiencia mitral crónica severa asintomática cuando existe dilatación ventricular importante. • Insuficiencia mitral crónica severa con FE < 50%. • Insuficiencia mitral aguda mal tolerada clinicamente (endocarditis, rotura de cuerda, etc.)
Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico Estenosis Mitral • • • •
Valvuloplastia Comisurotomía mitral cerrada Comisurotomía mitral abierta Remplazo valvular: * Prótesis mecánicas * Prótesis biológicas Arrixaca 2008
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico. Estenosis Mitral. Comisurotomía mitral cerrada • • • • • • •
Posición paciente: decúbito lateral derecho Incisión: toracotomía antero-lateral izquierda Apertura del pericardio por enzima del nervio frénico Bolsa de tabaco en orejuela izquierda. Introducción del dedo indice a traves orificio AI Uso de dilatadores introducidos desde apex VI ( Dilatadores de Tubbs o de Gerbode) Uso de dilatadores introducidos desde AI ( Dilatadores de Dubost o Figueras)
Arrixaca 2008
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO Comisurotomía cerrada Toracotomía izquierda
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO Complicación valvuloplástia y comisurotomía cerrada
Tratamiento quirúrgico. Estenosis Mitral. Comisurotomía mitral abierta • • • • •
Posición paciente: decúbito supino Incisión: Esternotomía media Etablecimiento del B-P cardiopulmonar Apertura AI a traves del surco Bajo visión directa separación de los bordes de la válvula mitral con bisturi o tijeras
Arrixaca 2008
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO Comisurotomía: abordaje de la válvula mitral a través del surco de Soondergard
Tratamiento quirúrgico. Estenosis Mitral. Comisurotomía mitral abierta
Arrixaca 2008
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO Recambio valvular Transeptal Soondergard
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO Exéresis
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO
Prótesis valvulares
Prótesis valvulares
Prótesis
Prótesis mecánicas Indicaciones • Pacientes menores de 65 años • Precisan anticoagulación para evitar formación de trombos en la prótesis. La anticoagulación se realiza de forma oral con acenocumarol (Sintron). Farmaco con poco margen terapeútico, el exceso de dosis provoca hemorragias. Se controla su dosis realizando el tiempo de protombrina o el INR que debe estar entre el 2.5 y 3.5.
Prótesis biológicas Indicaciones • • • •
Pacientes mayores de 65 años Mujers que deseen futuros embarazos Hombres jóvenes con vidas muy activas Tienen una vida limitada en el tiempo, con una durabilidad que oscila de los 8 a los 18 años. Es necesario realizar ecografías anuales para comprobar el estado de la misma
Tratamiento quirúrgico Insuficiencia mitral
• Reparación de la válvula mitral • Sustitución valvular mitral
Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Cirugía conservadora • • • • • •
Anuloplastia Resección cuadrangular Plastia por deslizamiento Técnica de Alfieri Implante de neocuerdas Trasposición de velo.
Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Anuloplastia
• •
Indicada cuando existe una dilatación del anillo mitral Como refuerzo de otra técnica reparadora
Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Resección cuadrangular
• •
Cuando existe un prolapso del velo posterior Se le asocia una anuloplastia con anillo
Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Plastia por deslizamiento
• • •
Cuando existe prolapso del velo posterior Si exixte rotura de cuerdas del velo posterior Se le asocia una anuloplastia
Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Técnica de Alfieri • •
Técnica sencilla Cuando existe prolapso de ambos velos
Arrixaca 2008.
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Implante de neo-cuerdas • • •
Se utiliza PTFE En caso de elongación de cuerdas En caso de ruptura de las mismas
Arrixaca 2008.
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Transposición de porción de velo
• •
En caso de prolapso de una porción del velo posterior Técnica compleja
Arrixaca 2008.
Víctor Glenn Ray López SERVICIO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR HOSPITALVIRGEN DE LA ARRIXACA MURCIA
Arrixaca 2008.
“El cirujano que trate de suturar una herida de corazón puede estar seguro de perder para siempre la consideración de sus colegas” Congreso de Cirugía en Viena. 1896 Theodore Billroth. Siglo XIX
Historia • Wilhem Justus, jardinero de Francfort (7 de Septiembre de 1896) • Dr. Siegel, cirujano ayudante. • Dr. Ludwig Rehn, cerró la herida en el VD con tres puntos de seda
Arrixaca 2008
Historia • • • • •
Elliot Cutler (1923) Souttar (1925) Gibbon (1953) Walton Lillehei (1956) Albert Star (1960)
Arrixaca 2008
Historia Gibbon 1953
Implante de prótesis mitral Implante 1ª prótesis en posición mitrtal. 1960 S.V.M
Drs. Starr-Edwars
Anatomía de la válvula mitral
Anatomía de la válvula mitral
Etiología de la valvulopatia mitral Estenosis mitral • Reumática • Degenerativa • Otras
Arrixaca 2008
Etiología de la valvulopatía mitral Insuficiencia mitral • • • • • •
Reumática Degeneración mixomatosa Disfunción isquémica Endocarditis infecciosa Enfermedades del colágeno Miocardiopatía hipertrófica Arrixaca 2008
Fiebre reumática
ESTENOSIS MITRAL ETIOLOGIA
ESTENOSIS MITRAL ETIOLOGIA Calcio comisural
Fisiopatología Estenosis Mitral •
•
La disminución del orificio mitral provoca una dificultad de paso de la sangre hacia el VI. Por ello se produce un mecanismo compensador en la AI que es la hipertrofia, de esta forma la contracción de la AI podrá generar mas fuerza para obligar a la sangre a pasar al VI cuando se contraiga. Cuando avanza la enfermedad en el tiempo, la disminución del orificio mitral, provoca una hipertensión en el territorio que esta por detrás de la válvula mitral, la aurícula izquierda y esta a su vez se transmite hacia atrás hacia el territorio vascular pulmonar. En un principio la HTA en el árbol vascular es simplemente pasivo y con el paso del tiempo se producen unos cambios orgánicos a nivel de las arteriolas provocando un aumento de las resistencias vasculares pulmonares fijas y lógicamente de la HTA pulmonar. Arrixaca 2008
Fisiopatología Estenosis Mitral
>Presión en AI y VP >Presión en AP y VD >Resistencias pulmonares Repercusión sobre el corazón derecho
Fisiopatología Insuficiencia Mitral •
• •
En la insuficiencia mitral, con cada contracción del VI, parte del volumen de sangre vuelve hacia atrás, es decir hacia la aurícula izquierda. La AI se adapta a esta llegada de sangre extra procedente del ventrículo mediante la dilatación de la misma. Se provoca asimismo una dilatación del VI y un deterioro de la distensibilidad Se presenta HTA en el lecho vascular en fases avanzadas de la enfermedad o cuando la insuficiencia mitral es aguda
Arrixaca 2008
Fisiopatología Insuficiencia Mitral Dilatación AI A diferencia de la EM no aparece hipertensión pulmonar, debido a que la IM es de instauración lenta.En la IM aguda ( post-IAM ) no da tiempo a dilatarse y se produce hipertensión aguda y EAP. Dilatación VI
Clínica • • • • •
Disnea de esfuerzo Ortopnea Disnea paroxística nocturna Palpitaciones Hemoptisis
Arrixaca 2008
Diagnóstico 1. Clínica 2. Radiología 3. EKG: Onda “p” mitral y la FA 4. Ecocardiografía 5. Cateterismo cardíaco sólo en pacientes con edad superior a los 50 años y/o factores de riesgo
ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICO
Alargamiento AI y VI
ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICO
ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICO F. auricular
ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICO Área mitral: Normal 4-5 cm2 Sintomática 1,5-2,5 cm2 Critica < 1.0 cm2
ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICO Calcificación Anillo mitral
ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICO Trombo AI
Indicaciones quirúrgicas Estenosis mitral • Estenosis mitral severa en grado F (x) II si es posible una comisurotomía mitral cerrada o abierta. • Estenosis mitral severa en grado F (x) III cuando se precisa un recambio valvular. Arrixaca 2008
Indicaciones quirúrgicas Insuficiencia mitral • Insuficiencia mitral crónica severa asintomática cuando existe dilatación ventricular importante. • Insuficiencia mitral crónica severa con FE < 50%. • Insuficiencia mitral aguda mal tolerada clinicamente (endocarditis, rotura de cuerda, etc.)
Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico Estenosis Mitral • • • •
Valvuloplastia Comisurotomía mitral cerrada Comisurotomía mitral abierta Remplazo valvular: * Prótesis mecánicas * Prótesis biológicas Arrixaca 2008
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico. Estenosis Mitral. Comisurotomía mitral cerrada • • • • • • •
Posición paciente: decúbito lateral derecho Incisión: toracotomía antero-lateral izquierda Apertura del pericardio por enzima del nervio frénico Bolsa de tabaco en orejuela izquierda. Introducción del dedo indice a traves orificio AI Uso de dilatadores introducidos desde apex VI ( Dilatadores de Tubbs o de Gerbode) Uso de dilatadores introducidos desde AI ( Dilatadores de Dubost o Figueras)
Arrixaca 2008
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO Comisurotomía cerrada Toracotomía izquierda
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO Complicación valvuloplástia y comisurotomía cerrada
Tratamiento quirúrgico. Estenosis Mitral. Comisurotomía mitral abierta • • • • •
Posición paciente: decúbito supino Incisión: Esternotomía media Etablecimiento del B-P cardiopulmonar Apertura AI a traves del surco Bajo visión directa separación de los bordes de la válvula mitral con bisturi o tijeras
Arrixaca 2008
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO Comisurotomía: abordaje de la válvula mitral a través del surco de Soondergard
Tratamiento quirúrgico. Estenosis Mitral. Comisurotomía mitral abierta
Arrixaca 2008
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO Recambio valvular Transeptal Soondergard
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO Exéresis
ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO
Prótesis valvulares
Prótesis valvulares
Prótesis
Prótesis mecánicas Indicaciones • Pacientes menores de 65 años • Precisan anticoagulación para evitar formación de trombos en la prótesis. La anticoagulación se realiza de forma oral con acenocumarol (Sintron). Farmaco con poco margen terapeútico, el exceso de dosis provoca hemorragias. Se controla su dosis realizando el tiempo de protombrina o el INR que debe estar entre el 2.5 y 3.5.
Prótesis biológicas Indicaciones • • • •
Pacientes mayores de 65 años Mujers que deseen futuros embarazos Hombres jóvenes con vidas muy activas Tienen una vida limitada en el tiempo, con una durabilidad que oscila de los 8 a los 18 años. Es necesario realizar ecografías anuales para comprobar el estado de la misma
Tratamiento quirúrgico Insuficiencia mitral
• Reparación de la válvula mitral • Sustitución valvular mitral
Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Cirugía conservadora • • • • • •
Anuloplastia Resección cuadrangular Plastia por deslizamiento Técnica de Alfieri Implante de neocuerdas Trasposición de velo.
Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Anuloplastia
• •
Indicada cuando existe una dilatación del anillo mitral Como refuerzo de otra técnica reparadora
Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Resección cuadrangular
• •
Cuando existe un prolapso del velo posterior Se le asocia una anuloplastia con anillo
Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Plastia por deslizamiento
• • •
Cuando existe prolapso del velo posterior Si exixte rotura de cuerdas del velo posterior Se le asocia una anuloplastia
Arrixaca 2008
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Técnica de Alfieri • •
Técnica sencilla Cuando existe prolapso de ambos velos
Arrixaca 2008.
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Implante de neo-cuerdas • • •
Se utiliza PTFE En caso de elongación de cuerdas En caso de ruptura de las mismas
Arrixaca 2008.
Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitral Transposición de porción de velo
• •
En caso de prolapso de una porción del velo posterior Técnica compleja
Arrixaca 2008.
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