Clase Lca

LESIÓN DE LCA

Sección Rodilla y Artroscopía

OBJETIVOS 1- REPASO DE LA ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA 2- ANAMNESIS Y EX. FÍSICO 3- VALORACIÓN DE LOS EX. COMPLEMENTARIOS 4- MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA LESIONES DE LCA 5- PROTOCOLO DE LCA “HUA” 6- PROTOCOLIZAR EL POSTOP

ANATOMÍA

ANATOMÍA - LCA NORMAL - LARGO 25-35 mm - GROSOR 10-11 mm - DOS HACES PL Y AM-

Configuración anatómica de los ligamentos • Ligamentos acintados

LLI Cápsula

Externa Posterior

•Ligamentos cordoniformes

LLE LCA LCP

BIOMECÁNICA EN EXTENSIÓN COMPLETA DE RODILLA SE TENSAN

LLI LLE LCA

SE RELAJA

LCP

BIOMECÁNICA EN EXTENSIÓN SE TENSA LAXO

BPL BAM

EN FLEXIÒN TENSO LAXO

BAM BPL

LA ESTABILIDAD DE LA RODILLA ESTA DETERMINADA POR: 1) Factores pasivos

2) Factores activos 3) Mecanismos reflejos de coordinación y defensa

1) FACTORES PASIVOS • Cápsula articular • Meniscos • Ligamentos cruzados • Ligamentos laterales

2) FACTORES ACTIVOS

• INTERNO

Tendones de la pata de ganso

• POSTERIOR

T. semimembranoso

• EXTERNO

Ts. bíceps y popliteo

• ANTERIOR

Ap. extensor de la rodilla

3) MECANISMOS DE DEFENSA • Reflejos propioceptivos (mecanorrecetores) coordinan a factores pasivos y activos manteniendo el equilibrio y la postura

•CUANDO UNO O MAS DE ESTOS FACTORES SE ALTERAN POR VIOLENCIA ENDOGENA O EXOGENA

SE PRODUCE LA INESTABILIDAD DE RODILLA

GENERALIDADES • FRECUENCIA

20 Y 30 AÑOS

• EDAD PROMEDIO

25 AÑOS (DEPORTISTAS) 37 AÑOS ( NO DEPORTISTAS)

• SEXO

MASC / FEM

2/1

• 90 % REALIZANDO DEPORTES 10 % ACC AUTOMOVILISTICO ó CAIDAS • ANTE Tx DE ALTA ENERGIA LIGAMENTARIA

DESCARTAR LESIÓN

LESIÓN DE LCA 1.- Rupturas

presentación

aguda crónica

extensión

parcial total

ANAMNESIS - Chasquido ( en el momento de la lesión) - NO puede seguir realizando la práctica deportiva - Intenta. Se me afloja, caída posterior - Sensación de movimiento entre los 2 huesos - Dolor -Interrogar si hubo problemas de rodilla previos (Ag-Cr)

MECANISMO DE LESIÓN

A.- Directo B.- Indirecto (más frecuente) Valgo + rotación externa forzada Varo + rotación interna forzada

EX. FÍSICO •Examinar primero la rodilla sana •Derrame – HEMARTROSIS

pie neutro •Prueba de cajón anterior • Prueba de Lachman •Pivot shift test

rotación int rotación ext

Slocum test

CAJON ANTERIOR

LACHMAN

EXAMENES COMPLEMENTARIOS • Rx

frente y perfil perfil con stress (cajón anterior)

• RNM

Rx

A.- Los arrancamientos óseos mas frecuentes son:

• Ap estiloides del peroné • Desprendimiento de la parte posterior de la meseta tibial • Pequeños fragmentos sobre borde interno o externo de la meseta tibial B.- En niños

avulsiones osteocartilaginosas de las eminencias intercondíleas

R.N.M. • Los ligamentos normales se ven siempre hipointensos (negros) en T1 y T2. • La lesión ligamentaria cambios de señal hiperintensos (blancos) engrosamientos

RUPTURA COMPLETA LESIONES ASOCIADAS • Ruptura de LLI • Ruptura meniscal • Contusión ósea • Hemorragia intraarticular

SIGNOS DIRECTOS • Irregularidad en los contornos • ↑ de la señal en el interior del ligamento • En rupturas completas Discontinuidad de las fibras Orientación anormal de los extremos

SIGNOS INDIRECTOS

• Desplazamiento anterior tibial • Pérdida de tensión del T. rotuliano • Elongación superior del LCP ( incurvación exagerada del LCP)

RUPTURAS CRÓNICAS • Marcada atrofia de las fibras • No se visualiza el ligamento en todos los planos • Raramente se observan lesiones óseas

TRATAMIENTO OBJETIVO REESTABLECER LA ANATOMÍA Y LA ESTABILIDAD LO MAS CERCANO POSIBLE AL ESTADO PREVIO A LA INJURIA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

RECONSTRUCCIÓN ARTROSCÓPICA DE LCA -ETAPAS-

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

ELECCIÓN DEL INJERTO “GOLD STANDARD” • H-T-H • RI

“ESCUELAS”

/ ST

• Rectus

femoris

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

AUTOINJERTOS H-T-H

H-T

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

AUTOINJERTOS ST-RI

H-T-H + T

- ALOINJERTOS CONGELADOS NO IRRADIADOS

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

H-T-H

RI / ST

Rectus femoris

• MORBILIDAD

ELECCIÓN

• DISPONIBILIDAD • EXPECTATIVA • ECONOMÍA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

H-T-H

RI / ST

Rectus femoris

MORBILIDAD • En zona dadora

Fractura de rótula Patela infera Dolor de cara anterior Polo patelar distal Hematoma crural

• Efectos secundarios

Repercusión funcional en deportistas de elite

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

H-T-H CONTRAINDICACIONES ? • Tendinopatía del lig.patelar

• Osgood-Schlatter • Condropatía patelofemoral (condromalacia; osteoartritis) • Patela infera • Antecedente de artrofibrosis

APARATO EXTENSOR CON PATOLOGÍA PREVIA

CICATRIZACIÓN PRIMARIA • HTH

(6-8 Semanas)

Rígido – Resisitente - Fijación estable precoz

• ST-RI

(12 Semanas) Rodeo SA, Arnockzky SP. Tendon –healing in a bone tunnel: a biomechanical and histological study in dog. JBJS

Am75:1795;1993.

RESISTENCIA AL FALLO • HTH 10 mm de ancho

• ST-RI 200% LCA normal

120% - 80 % a los 6 meses De Noyes et Al.: Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee ligament reconstruction. JBJS Am 66:344;1984.

Nervio Safeno Interno

Morbilidad NERVIO SAFENO INTERNO RAMA INFRAPATELAR NERVIO PURAMENTE SENSITIVO INERVA LA CARA ANTERIOR DE LA RODILLA SU LESIÓN CAUSA

ANESTESIA NEUROMA DOLOROSO DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA

Nervio Safeno Interno

Morbilidad ABORDAJES ARTROSCÓPICOS

ABORDAJES: ANTERO MEDIAL POSTERO MEDIAL INCIDENCIA: 0,01-0,06%

Nervio Safeno Interno

TOMA DE INJERTO HTH

ABORDAJE ANTERIOR LONGITUDINAL CONVENCIONAL

INCIDENCIA ≅ 90−95 %

Nervio Safeno Interno

ANATOMÍA

Nervio Safeno Interno

ANATOMÍA

Nervio Safeno Interno

ANATOMÍA

Nervio Safeno Interno

ANATOMÍA 2 abordajes longitudinales De 25 mm Pensando a futuro en eventual RTR

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

TOMA DE INJERTO

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

TENDONES DE LA PATA DE GANSO

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

REFERENCIAS DE GUÍA TIBIAL

7 mm

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

ARTROSCOPÍA DE RODILLA

PLÁSTICA DE LCA

PROTOCOLO LCA “HUA” • • •

Pacientes < 30 años Activos Deportistas de contacto

PROTOCOLO LCA “HUA” • • • • •

Pacientes > 30 años Mujeres Secuela en ap. extensor No deportistas de contacto Actividad laboral en genuflexión (Religiosos, Albañil, Plomero)

PROTOCOLO LCA “HUA” • • • • •

Pacientes > 30 años < 30 años Línea de estudio Osteotomía + LCA 1º tiempo Qx Revisión LCA Lesiones multiligamentarias

Post-operatorio Plástica de LCA • • • • • • • •

1º sem: movilidad pasiva contínua 2º sem: FKT, deja muletas 3º sem: deja inmovilizador 5º sem: bicicleta, pileta 3º mes: trote en cinta 4 -5º mes: entrenamiento progresivo 6º mes: pivot, entrenamiento Deporte de contacto

Evaluación • • •

Test de Lachman 0- 1- 2- 3 Escala de Lysholm Kt-1000 1 a 3 mm 3 a 5 mm > a 5 mm * KT max. diferencia entre rod. operada y contralateral