Clase I, Unidad V

Paredes Abdominales

Carola

Salgado 07/09/06 Dr. Toro

Vamos a comenzar describiendo las paredes abdominales y el trayecto inguinal. El trayecto Inguinal es interesante porque a este nivel es donde se presentan las hernias más frecuente, también hay hernias de la pared abdominal anterolateral. Si nosotros describimos la pared anterolateral del Abdomen desde la superficie a la profundidad encontramos • Piel

• • • • •

Tejido celular subcutáneo Fascia superficial Plano muscular Fascia profunda Peritoneo parietal

La parte inferior de la pared anterolateral del abdomen contiene tejido celular subcutáneo, que es una capa grasa superficial, luego viene la Fascia de Camper, que es adiposa, y finalmente la Fascia de Scarpa, membranosa y profunda, que se dirige hacia el muslo. La fascia profunda del abdomen esta constituida por la vaina que cubre la mayoría de los músculos superficiales de la región. La fascia transversal va en un plano profundo, es una lámina membranosa y dura que reviste la pared abdominal, y que cubre la cara profunda del músculo transverso de abdomen. Bajo la fascia traversa se encuentra la grasa endoabdominal y finalmente el peritoneo. Esta pared anterolateral del abdomen, esta compuesta por tres músculos anchos y planos, que son los músculos anterolaterales, y dos músculos verticales que corresponden a los músculos rectos. Músculo oblicuo externo En primer lugar el músculo más externo lo tienen con las fibras oblicuas de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro, es el músculo oblicuo externo, antiguamente llamado oblicuo mayor. Este se dirige desde la sexta costilla y del pubis, desde el dorsal ancho hasta la línea media del cuerpo. En la región inguinal, el músculo oblicuo externo, forma un borde anterior, en relación al hueso coxal, que se llama arco crural. Músculo oblicuo interno Una vez seccionado el oblicuo externo, tenemos el oblicuo interno, que tiene las fibras musculares en sentido contrario a las del oblicuo externo. Se extiende desde la región lumboiliaca por atrás y de las ultimas costillas hasta la línea blanca o línea alba y el pubis. Músculo transverso Finalmente seccionado el oblicuo interno, tenemos el músculo transverso que sigue una dirección transversal, entre columna vertebral por atrás y la línea alba por delante En el pubis se fusiona con la fascia del músculo oblicuo interno y forma una estructura denominada Tendón Conjunto.

Músculo recto del abdomen El músculo recto del abdomen tiene una forma alargada (de cinta), es más acho por arriba que por abajo, y se extiende desde el esternón y costillas, al pubis. En su trayecto presenta éstas inserciones horizontales (inserciones aponeuróticas o metámeros). La acción de este músculo mayor o recto del abdomen contribuye a flectar flexionar el tronco, es un músculo altamente es un músculo antagonista de la erector de la espina y comprime las vísceras abdominales. Participa en la micción en la defecación y en el vomito. El músculo piramidal del abdomen, es de forma piramidal de base inferior y vértice superior. Es un hemimúsculo piramidal del abdomen, pequeño, ubicado en la parte anterior e inferior del músculo recto del abdomen. Es un músculo atrófico (atrofiado, no tiene mayor función) La línea blanca o línea alba es un race tendinoso aponeurótico que va en la línea media del cuerpo. Representa la fusión de las fascias de los músculos oblicuos y del transverso del abdomen. Es mas ancha sobre el ombligo, en la parte superior. Al ser más ancha sobre el ombligo representa un punto débil de la pared abdominal y en el cual se pueden citar las hernias epigástricas Un paciente acude a uds. porque presenta un pequeño poroto o aumento de volumen, en cualquier punto de esta línea alba, sobre el ombligo. Esto correspondería a una hernia epigástrica. En personas mayores (sobre 50 – 60 años) se puede observar si el paciente se encuentra en posición decúbito supino y se les pide que se incorpore sobre la camilla, al realizar el esfuerzo muscular, se les levanta la línea media, se les marca la línea alba, porque hay una separación de los músculos rectos del abdomen, esto se llama Diastasis de los músculos rectos del abdomen. No necesariamente es por envejecimiento, también puede ser por características hereditarias o genéticas. Pero habitualmente se presenta en personas mayores (50-60 años), generalmente en pacientes gorditos, en los flacos es muy raro ver esto. Supongamos que hacemos un corte horizontal a nivel superior y a nivel inferior de la pared abdominal. La vaina del recto del abdomen Un corte a nivel superior a nivel de los ¾ superiores, tenemos la piel de la pared abdominal anterior, tejido subcutáneo y músculos rectos del abdomen. La capa anterior de esta vaina está formada por la fusión de la fascia del músculo oblicuo externo con la lámina externa de la fascia del músculo oblicuo interno, La capa posterior de la vaina del recto está formada por la fusión de la lámina posterior de la fascia del oblicuo interno con la fascia del músculo transverso.

A nivel del cuarto inferior, la vaina del recto esta forma en su pared anterior por la fusión de las tres fascias de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen, que pasan por delante del músculo recto. Por detrás esta cubierto sólo por la fascia del músculo transverso, tejido celular subcutáneo y luego tenemos peritoneo. Se forma, en el punto de separación de los ¾ superiores con el cuarto inferior, la denominada Línea Arqueada, localizada entre la pared posterior de la vaina del recto y la fascia transversa. El músculo oblicuo interno se divide en dos hojas (posterior y anterior). El músculo transverso solamente va por atrás. En el cuarto inferior todas pasan por delante y por detrás hay un punto débil, que esta cubierto solo por la fascia transversal, en amarillo el tejido celular y luego el peritoneo.

¿Cómo esta irrigada la pared anterolateral del abdomen? La arteria epigástrica superior procede de la arteria torácica interna y la arteria epigástrica inferior y circunfleja iliaca profunda proceden de la arteria iliaca externa. La arteria circunfleja iliaca superficial y epigástrica superficial, provienen de la arteria femoral. Y también participan ramas anteriores y colaterales de las intercostales posteriores, vale decir, décima y undécima arteria intercostal y ramas anteriores de los vasos subcostales. El drenaje venoso sigue el trayecto inverso de las arterias. Tenemos la vena circunfleja iliaca superficial y la vena epigástrica superficial. Ambas drenan en el cayado de la vena safena magna (interna), esta hace un arco que desemboca en la vena femoral, y a este nivel drena también la circunfleja iliaca superficial y la vena epigastrica superficial. ¿Cómo es la inervación de la piel y de los músculos la pared anterolateral del abdomen? Están inervados por los últimos 6 nervios intercostales (6 ultimos nervios toracoabdominales( participan los ramos cutáneos desde T7 a T11. Si queremos hacer una pequeña cirugía, en esta región, tenemos que hacer un rombo en donde se van colocando pequeñas porciones de anestésico local y se delimita la región. Por ejemplo si queremos hacer una pequeña cirugía a nivel del ombligo, tenemos que hacer un rombo, donde tenemos que ir pinchando, pequeños ¿agones? subcutáneos y así se anestesia un área superficial de esta zona y podemos sacar por ejemplo un pequeño lunar, son cirugías que son superficiales Tenemos los nervios intercostales que dan una rama anterior, que inerva el canal subcostal, y una posterior, que inerva los músculos de los canales vertebrales. Miremos la pared anterolateral del abdomen, por dentro (desde una vista posterior). Esta cara interna está cubierta por peritoneo. Aquí esta el ombligo que en su porción umbilical, presenta 5 pliegues: un pliegue medio, dos pliegues laterales y dos pliegues más externos todavía. El pliegue medio va desde el vértice de la vejiga hasta el ombligo, y representa el remanente embrionario del uraco (cordón fibroso). Luego vienen unos pliegues que son mediales, a diferencia de los pliegues que son laterales. Estos pliegues mediales (derecho e izquierdo) cubren ligamentos umbilicales mediales que son el vestigio de la arteria umbilical fetal obliterada. Luego más hacia

fuera tenemos los pliegues umbilicales laterales, estos cubren los vasos epigástricos inferiores. Así se forman depresiones o fosas peritoneales. Hay una fosa medial y una lateral supraumbilical. ¿Por qué son importantes estas fosas? Porque representan puntos débiles de la pared abdominal, lugar donde pueden salir hernias (puntos herniarios). Desde el punto de vista semiológico, pueden dividir la pared anterolateral del abdomen trazando una línea vertical y una horizontal que pasan a través del ombligo, dividiéndola en 4 cuadrantes: dos cuadrantes superiores (derecho e izquierdo) y dos cuadrantes inferiores (derecho e izquierdo) ¿Qué utilidad tienen estos cuadrantes? Permiten examinar al paciente, y si ustedes encuentran, a la palpación, algún aumento de volumen o de dolor, describen en la ficha clínica que tenia un aumento de volumen en un cuadrante determinado. Como estos cuadrantes son espacios muy amplios, se ha hecho una división más acuciosa, que es la que más se usa, que se trazan 2 líneas verticales (pasan por el punto medio clavicular) y 2 líneas horizontal (una pasa por el reborde costal superior y otra inferior, que pasa por la espina iliaca anterosuperior), así tenemos la pared anterolateral del abdomen divida en 9 cuadrantes. Estos cuadrantes corresponden a los hipocondrios, los dos superiores tanto a la derecha como a la izquierda, son hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo. Luego tenemos los flancos (izquierda y derecha). Después tenemos las fosas iliacas (izquierda y derecha). En la línea media, de arriba hacia abajo, tenemos la región epigástrica, la región umbilical y la región hipogástrica. Así podemos delimitar en forma más exacta el punto de dolor, de aumento de volumen o de lesión de la pared anterolateral. En un niño el tamaño del hígado es bastante grande, y por eso un niño pequeño (1-2 años) tiene el abdomen abultado, es porque el hígado esta ocupando gran parte del abdomen. En el caso de la foto tenemos un aumento del bazo, que nos esta dando ese aumento de volumen. En el adulto el bazo siempre es subcostal (no pasa el reborde costal) y en este caso tenemos una gran esplénomegalia. En el adulto, el hígado no sobrepasa el reborde costal y en el niño siempre sobrepasa dos tres traveses de dedo. ¿Como podemos acceder a la cavidad peritoneal? A través de la pared anterolateral del abdomen, podemos hacer incisiones quirúrgicas que permiten el acceso a la cavidad peritoneal, y así acceder a las vísceras abdominales. Tenemos diferentes formas de incisión; podemos hacer una incisión media, una laparotomía media supraumbilical, o también una laparotomía ampliada que puede ser media, supra e infra umbilical (de arriba a abajo, completa) que va del apófisis xifoides hasta el pubis. Muchas veces la cirugía, cuando es cirugía de urgencia, y queremos operar supramesocolico, se hace supraumbilical, pero si la cirugía amerita que se amplíe, porque nos falta espacio para operar, se extiende, se rodea el ombligo y se hace, además, infraumbilical. También podemos hacer una laparotomía media, pero paramediana, supra o infraumbilical, paralelo a la línea media. ¿Cual es la ventaja de la media? La media accede a través de la línea blanca, por lo tanto ustedes acceden rápidamente con el bisturí, y no rompen mayores vasos sanguíneos. La paramediana, por el contrario, tienen que ir abriendo la vaina del músculo recto, ir separando el músculo

recto, evitar lesionarlo, y tratar de hacer una hemostasia de los vasos que irrigan el músculo recto. Entonces esta es más lenta, más laboriosa, puede sangrar más. Si quieren hacer una incisión rápida, hacen una incisión con el bisturí a través de la línea blanca y acceden de inmediato a la cavidad peritoneal, porque no hay mayor estructura que puedan dañar y el sangrado es bastante escaso. Tienen otras formas de laparotomía, por ejemplo, la incisión Mac Burney, que sirve para operar apéndice. Una incisión suprapúbica que permite operar útero, sesarias, y en la mujer joven, es bastante codiciada porque después permite usar después traje de baño, sería la incisión Fanestil. También tenemos la subcostal, para operar vesícula o vía biliar, podemos hacer una laparotomía subcostal derecha, y que es una oblicua. También tenemos aquí para operar apéndice esta incisión que es horizontal pero habitualmente se usa esta. ¿Como se localiza el punto de Mac Burney? Ustedes trazan una línea imaginaria, desde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior, y dividen esta línea en tres tercios. En la unión del tercio externo con el tercio medio, tenemos el punto de Mac Burney. También se puede acceder a la cavidad peritoneal mediante cirugía laparoscópica; se colocan 4 trocares, uno a nivel del flanco, otro subcostal y otro subxifoideo, y un cuarto trocar que se introduce por una pequeña incisión al rededor del ombligo. En este caso si se saca vesícula finalmente la colecistectomia y se extrae la vesícula por el trocar numero 4, a través del ombligo. Entonces se hace con abdomen cerrado, se introduce CO2, a presión, en la cavidad peritoneal, que es una cavidad virtual, que se hace real con la insuflación de CO2 y de esa manera se permite operar en forma laparoscópica. Mediante cámaras de televisión el cirujano estaría mirando un monitor, con el abdomen completamente cerrado, operando con los trocares desde forma externa. Chile fue el país latinoamericano número uno en que se hizo laparoscopia, vinieron de toda Latinoamérica a aprender. El año 1988-1989 se hicieron las primeras cirugías laparoscópicas en Chile, y venían cantidades de médicos latinoamericanos a aprender.

Se hace tanto que se hacen cirugías ginecológicas, se operan hasta apéndices con la laparoscopia. A nivel del ombligo se introduce un trocar y se insufla aire, mediante la aguja de Veres. Una vez que hemos hecho cirugía, nombramos todos los puntos en donde podemos tener cirugías, laparotomías. Estos puntos quedan como cicatrices quirúrgicas, que son puntos débiles que a la larga pueden transformarse en hernias incisionales. Una hernia epigástrica, la podemos encontrar sobre (en) la línea blanca, donde puede haber una debilidad (un punto herniario). El ombligo puede sobresalir, y formas una hernia umbilical. Y a nivel del espacio semilunar de Spigel pueden tener esta hernia del espacio semilunar de Spigel. Tienen ustedes el borde externo del recto anterior, envuelto en su vaina, A nivel del borde externo, habría un punto débil. Tenemos el músculo recto anterior, envuelto en su vaina, los dos rectos, y aquí en este punto débil es donde se produce la Hernia de Spigel. Entonces se desarrolla por detrás de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, este seria el punto herniario. La línea semilunar o de Spigel: Marca la transición entre músculo y aponeurosis a nivel del músculo transverso del abdomen. Por debajo de la línea arcuata, la línea de Spigel constituye un punto de debilidad de la pared abdominal anterior, lo que favorece la formación de las hernias de Spigel.

¿Que componentes en general tiene una hernia? Tiene un continente, es el saco herniario, un contenido que puede ser intestino delgado, intestino grueso, epiplón, puede incluir el ovario, trompas uterinas, apéndice,

grasa preperitoneal. Y el anillo, si el anillo es pequeño podemos tener una torsión y estrangulación de la hernia, pero si el anillo es amplio, el riesgo de torsión o de estrangulación es escaso. Por ejemplo una hernia con un anillo amplio, claro es gigante, pero el paciente ya después se conoce su hernia, se hace masaje y el con sus manos se introduce los intestinos hacia adentro, ellos después son expertos en guardarse sus intestinos, pero si se ponen a caminar, a correr y hacer esfuerzo, aparece nuevamente la hernia. Es curioso, porque se fabrican todo tipo de vendas abdominales, para comprimir y evitar que se produzcan estas hernias. Hay gente que se coloca una verdadera cinta, y una vez que se sacan la cinta en la noche, se le salen todos los intestinos para afuera. Hay hernias crónicas que el paciente no consulta. Hernia Incisional porque no todos tenemos la misma calidad de los tejidos, el cirujano puede haber suturado peritoneo, plano muscular, fascia, piel, todo suturado bien, pero la calidad del tejido de las personas no es igual, entonces a estas personas les va cediendo las costuras y se les va abriendo la cicatriz. Entonces hay debilidad tan importante por la calidad de los tejidos, que la gente se opera por segunda, tercera vez y sigue desarrollando hernias, entonces se le coloca una reja plástica, que es un cuerpo extraño, le permite contener que no haya de nuevo una hernia. Cuando veamos las hernias inguinales, que se pueden hacer inguinoescrotales, que comprometen el testículo, con mayor razón la gente de campo no cuenta, porque ellos nunca se dejan examinar. Hay hernias inguinoescrotales que de la ingle bajan hacia la rodilla prácticamente, y la gente usa pantalones especiales, para camuflar eso y no consultar. Trayecto Inguinal El trayecto inguinal, es interesante, porque es donde se sitúa el mayor número de hernias en el ser humano. Se le dice trayecto, porque no es realmente un conducto, ya que un conducto tendría paredes que le son propias. Aquí hay paredes que forman un trayecto, pero no forman un conducto propiamente tal. Aquí tenemos el arco crural, sobre el arco crural, tenemos el orificio externo, sigue una dirección desde el centro del arco crural, hasta la espina del pubis, este trayecto mide 4-5 cms. de longitud, medio centímetro más en la mujer. Este se caracteriza anatómicamente, como no posee pared propia, se le describe entonces un orificio que es superficial, uno profundo, y cuatro paredes. La pared superior y la pared inferior, se tocan. Por ejemplo, si nosotros hacemos una maniobra de Valsalva, vale decir, si contraemos los músculos abdominales, hacemos una presión, como cuando nosotros vamos al baño o vomitamos, al orinar, al defecar o en el vómito, esto se llama maniobra de Valsalva, en donde comprimimos las vísceras abdominales. Entonces en una maniobra de Valsalva, la pared superior e inferior, se aproximan, casi se tocan, ahí casi se estrangula lo que va en el trayecto inguinal. Y cuando no estamos haciendo maniobra de Valsalva, estamos relajados, los elementos transitan libremente, que son el ligamento redondo en la mujer y el cordón espermático en el hombre. Los elementos que más destacan son el ligamento inguinal, el cordón espermático, tenemos aquí la bolsa escrotal, los vasos epigástricos inferiores, la arteria femoral, nervio y el canal femoral. La pared anterior, formada lateralmente (parte más externa) por tres músculos anchos de la pared abdominal: oblicuo externo, interno y transverso. Medialmente está formada por la fascia tendinosa del músculo oblicuo externo del abdomen.

Entonces aquí se saco la pared anterior y se muestra el cordón espermático. Esta es una vista por detrás, correspondería a la pared posterior. Entre el orificio interno del trayecto inguinal y los vasos epigástricos, en esta zona, tenemos que esta reforzada por ligamentos de Hesselbach, luego esta reforzado por la fascia transversalis y por el ligamento de Henle, finalmente el tendón conjunto y el ligamento de Cooper, todos estos elementos refuerzan la pared posterior del trayecto inguinal. La zona media de la pared posterior, presenta sólo la fascia transversalis, es un punto débil de la pared abdominal, y es el sitio por el cual emergen las hernias directas. Se forma el Triángulo de Hesselbach cuyos límites son: o Medial: Borde externo del músculo recto del abdomen o Inferior y Lateral: Ligamento inguinal o Superior: Vasos epigástricos inferiores. Precisamente en este lugar, aparecen las hernias inguinales directas, a diferencia de las hernias inguinales indirectas que salen por fuera de los vasos epigástricos. La pared superior esta formada por músculo oblicuo interno, tranverso y en la porción interna el borde aponeurótico del tendón conjunto (unión del músculo oblicuo interno y transverso). Por su parte la pared inferior (especie de canal), resulta de la fusión de la fascia del músculo oblicuo externo y la fascia transversalis. Aquí fue traccionado el cordón espermático, esa seria la pared o canal inferior. El orificio superficial está comprendido entre los haces tendinosos del músculo oblicuo externo y los pilares (mediales y laterales) del anillo inguinal. Estos se dirigen, uno al tubérculo del pubis del mismo lado, y al tubérculo del pubis del lado contrario. Se cruzan. El orificio profundo está por fuera de los vasos epigástricos, tiene un borde libre formado por la reflexión de la fascia transversalis y que esta reforzado por el ligamento de Hesselbach. El peritoneo que cubre este orificio forma la Fosilla inguinal lateral (y existe otra que es medial). Tenemos la disección del contenido del trayecto inguinal en el hombre, tenemos el fascículo anterior, el plexo venoso anterior, la arteria espermática, linfáticos, plexos simpáticos y ligamento de Cloquet. El fascículo posterior (está teñido aquí en amarillo), está compuesto por la arteria deferencial, arteria funicular, plexo venoso posterior, linfáticos, nervios iliohipogástricos e ilioinguinal. Y la rama genitofemoral, conducto deferente, además acompañado por la arteria cremastérica que es rama de la arteria hipogástrica inferior. En la mujer tenemos el ligamento redondo, una arteria del ligamento redondo, tejido graso, rama de la arteria genitocrural y los nervios adomino-genitales. Aquí se está haciendo una escisión en la piel por encima del recorrido del canal inguinal, a un centímetro sobre el ligamento inguinal. Entonces así se accede la edmoplastia, se abre, se expone el canal, el recorrido está totalmente cerrado. Aquí se pasa una cinta roja, se logra distinguir el anillo superficial (externo) por donde sale el cordón espermático. Se ha abierto la pared anterior del trayecto inguinal, aponeurosis del músculo oblicuo externo y se expone aquí su contenido. A través del anillo inguinal profundo penetra el cordón espermático, en el hombre, y, en la mujer, el ligamento redondo. Y estas estructuras recorren todo el canal

acompañado de vasos sanguíneos, linfáticos, nervios, etc. Y acompañado por fibras del Músculo Cremaster. Es a través de este orificio inguinal interno o profundo, por donde protruyen las hernias inguinales directas. Entonces aquí tenemos que separado el cordón espermático en amarillo entonces tenemos, traccionándola con una cinta roja, se expone la pared posterior del canal inguinal, formada por la aponeurosis del músculo transverso (fascia transversal), esto significaría triángulo de Hesselbach. ¿Cómo se examina clínicamente? Se introduce el dedo índice en el anillo inguinal superficial, se invagina el escroto (no siempre es posible porque aquí hay un panículo adiposo y el conducto puede no estar totalmente dilatado). Entonces, en las hernias inguinales indirectas se tiende a chocar la punta del dedo del examinador, en cambio en las hernias directas sale posterior y se siente lateralmente la presión. Se introduce el dedo por el trayecto y se le pide al paciente que puje, y al hacer esto va a descender el contenido herniario, si uno lo siente en la punta es indirecta, si uno lo siente al lado del dedo índice es directa. La hernia inguinal indirecta oblicua tiene un origen embrionario, sale por fuera de los vasos epigástricos, recorre el trayecto inguinal, es común en los niños y hombres jóvenes. Representa un remanente embrionario del proceso vaginal que comunica la cavidad peritoneal con el escroto. Ustedes saben que los testículos están siempre en estado embrionario a la altura de los riñones. Desde esta altura los testículos tienen que descender, si el descenso no es total, van a tener testículos en la cavidad pélvica o en el trayecto inguinal, entonces, vamos a tener ausencia de testículos en las bolsas escrotales, lo que se denomina Criptorquidia también hay testículos que están en la bolsa escrotal, pero que ascienden con el frío o con el reflejo, se llama Testículo en Ascensor. En cualquiera de los dos casos, el paciente debe ser operado mediante Orquiopexia, vale decir, se va a fijar el testículo en la bolsa escrotal. Cuando persiste este conducto natural que une la cavidad peritoneal con la bolsa escrotal, hay un remanente de este proceso vaginal, a ese nivel se pueden producir estas hernias, entonces en ese trayecto que queda abierto puede introducirse contenido intestinal, y este contenido intestinal recorre el trayecto inguinal y puede llegar al escroto, por lo tanto, esta hernia que es indirecta, oblicua y que sale por fuera de los vasos epigástricos, que tiene un origen embrionario, por lo tanto es común al nacimiento en los niños pequeños, en los jóvenes, se puede hacer inguinoescrotal. Habitualmente este proceso peritoneovaginal se cierra al momento de nacer, si persiste podemos tener entonces, una hernia. Aquí tenemos cavidad peritoneal, el proceso vaginal y el testículo. Cuando no hay un cierre de este proceso tenemos un trayecto que esta abierto, ahí vamos a tener la hernia indirecta. Esto puede ocurrir por un componente genético (muestra tribu con componente genético común para hernia). En la mujer la hernia inguinal indirecta no se hace inguinoescrotal, porque la mujer no tiene escroto, pero se propaga a los labios mayores. La hernia inguinal directa, sale por dentro de los vasos epigástricos, a nivel del Triángulo de Hesselbach. Es frecuente en personas de edad, se produce por una debilidad del tendón conjunto, los pacientes han tenido una vida de esfuerzo, han trabajado mucho, no se ve en niños, ni en jóvenes. Sale por dentro de los vasos epigástricos, a través del Triángulo de Hesselbach, y el triángulo se encuentra posterior a la línea inguinal superficial. A este nivel la pared abdominal esta formada solo por la fascia transversal. Puede emerger sobre o bajo el cordón espermático.

El diagnóstico de hernia inguinal es fundamentalmente clínico. Pueden estar en una isla y solo con las manos y con su técnica semiológica deben diagnosticar una hernia inguinal. Pero a veces hay hernias que son complicadas y pueden ser estudiadas con pruebas de imaginología como: ultrasonido, una ecografía, TAC, resonancia, radiografía con medio de contraste, una herniografía. Estos son procedimientos excepcionales, porque el diagnóstico es fundamentalmente clínico (conocimiento + manos). ¿Cómo se corrige una hernia? Mediante una herniorragia (se cierra sólo por sutura)) o mediante una hernioplastía (para reforzar se puede colocar una lámina). La herniorragia es buena porque la persona no va a tener ningún rechazo, a diferencia de la hernioplastía donde la maya siempre va a ser un cuerpo extraño, y cada persona reacciona en forma diferente. Hernia obturatriz, es un diagnóstico diferencial de la hernia inguinal, porque también duele en esta zona, aparece por el agujero obturador, como es difícil palpar eso clínicamente, aquí si es indicado hacer una eco inguinal, y esta revelará la hernia.