Clase De Rge

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)

DEFINICION • PACIENTES CON SINTOMAS O NO, DE

CONTENIDO GASTRICO EN EL ESOFAGO (A VECES ACOMPAÑADO DE CONTENIDO DUODENOPANCREATICO) CONLESION ORGANICA O NO, MACRO O MICROSCOPICA (ESOFAGITIS , METAPLASIA , DISPLASIA , CANCER).

• PARA EVITAR LA APARICION DE ERGE PARTICIPA EL COMPLEJO OROFARINGO-ESOFAGICOGASTRODUODENAL PERISTALTISMO • DEGLUCION EEI SALIVACION PROPULSION ZAP RESERVORIO VACIAMIENTO SECRECION PILORO.

• LA EXITOSA ELIMINACION DE LOS

SINTOMAS NO ASEGURAN UN ADECUADO CONTROL DE LA ENFERMEDAD • LOS SINTOMAS NO TIENEN RELACION A VECES , CON LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD.

MECANISMOS DE PROTECCION DEL ESOFAGO 1º LINEA: 2º LINEA:

EEI.-AUMENTO DE LAS RTEEI

CAPACIDAD DEL ESOFAGO DE COTRARRESTAR EL MATERIAL REFLUIDO. 3º LINEA: RESISTENCIA EPITELIAL: PREEPITELIAL EPITELIAL POST EPITELIAL FACTOR DE CRECIMIENTO EPITELIAL POR GL. SALIVALES. FACTOR DE CRECIMIENTO DEL FIBRINOGENO BASICO. FACTOR DE CRECIMIENTO DERIVADO DE PLAQUETAS.

COMPLEJO ESFINTERIANO LA MUSCULATURA INTRINSECA DEL ESOFAGO DISTAL JUNTAMENTE CON LAS FIBRAS OBLICUAS DEL ESTOMAGO PROXIMAL ,CONSTITUYEN EL MECANISMO INTERNO DEL EEI, Y EL PILAR DERECHO DEL DIAFRAGMA, EL MECANISMO EXTERNO. LAS RELAJACIONES TRANSITORIAS DEL EEI (RTEEI) SON EL PRINCIPAL MECANISMO DE PRODUCCION DEL RGE PATOLOGICO. SE DENOMINAN RTEEI , A LAS RELAJACIONES QUE NO ESTAN PRECEDIDAS POR EL MECANISMO DE LA DEGLUCION.

DEFINICIONES ANATOMICAS • EEI • ZAP • ANGULO DE HIS • HIATO DIAFRAGMATICO

FUNCIONAMIENTO DEL COMPLEJO ESFINTERIANO • COMPLEJO MOTOR MIGRATORIO • INSPIRACION • VALSALVA • EJERCICIO • CONTRACCION DIAFRAGMATICA • DEGLUCION • DISTENCION ESOFAGICA

HERNIA HIATAL Con la hernia hiatal : 1)Se pierde el esófago abdominal 2)Desaparece el ángulo de His 3)Se separan los componentes que conforman el complejo esfinteriano del EEI 4)El estómago pasa al tórax y el ácido, fácilmente al esófago 5)El clearance esofágico no alcanza y se produce esofagitis 6)Con la esofagitis disminuye el peristaltismo y disminuye el clearance (razón por la que estos pacientes mejoran con anti H2 7)En las HH grandes , se pierde la función del pilar derecho del diafragma

Yield Pressure (YP) RELACIONES:  HERNIA GRANDE: YP  HERNIA PEQUEÑA: YP  ERGE CON ESOFAGITIS: YP  ERGE SIN ESOFAGITIS : YP  EXPOSICION ACIDA DEL TERCIO DISTAL DEL ESOFAGO: YP  PRESION BASAL DEL EEI ALTA: YP  OP. DE NISSEN  SEGUIMIENTO POST OP. O INTRA OP.

FACTORES AGRESORES (MATERIAL REFLUIDO)  REFLUJO GASTRICO : ACIDO CLORHIDRICO Y PEPSINA  REFLUJO BILIODUODENO PANCREATICO: TRIPSINA

EL CONTENIDO GASTRICO (ACIDO) Y DUODENAL (ALCALINO) PUEDEN ASCENDER JUNTOS , NEUTRALIZARSE Y DAR FALSOS NEGATIVOS EN LA Ph METRIA DE 24 HS. LOS BLOQUEADORES DE LA SECRECION ACIDA PUEDEN DISMINUIR LA ACIDES DEL MATERIAL REFLUIDO , PERO NO DISMINUYEN EL REFLUJO DE LIQUIDO DUODENAL QUE ES MENOS SINTOMATICO YTRANSFORMA LA ENFERMEDAD EN SILENTE.

70-80% DE LOS PACIENTES PRESENTAN EPISODIOS AGUDOS MOTIVADOS POR EL STRES, HABITOS O DIETAS AGRESIVAS, FALLAS TRANSITORIAS EN EL COMPLEJO ORO-FARINGO-ESOFAGICO CUANDO NO MEJORAN O RESIDIVAN SE DEBE INDICAR LA CIRUGIA ANTI-REFLUJO, O CUANDO SON MUY JOVENES (POR EL RIESGO DE CANCER Y POR EL COSTO BENEFICIO)

SINTOMAS • TIPICOS : ACIDEZ PIROSIS REGURGITACION • ATIPICOS : SINTOMAS RESPIRATORIOS LARINGEOS DOLOR TORACICO

SINTOMAS • LA PIROSIS PUEDE ASOCIARCE CON

DISFAGIA , ODINOFAGIA , REGURGITACION Y ERUCTOS • A VECES EL SINTOMA ES EPIGASTRICO O PROVIENE DEL CUELLO , LA GARGANTA Y ,EN OCASIONES , DEL DORSO. • CASI SIEMPRE POST. PRANDIALES Y SE EXACERVAN CON EL DECUBITO • A VECES HAY SINTOMAS EXTRAESOFAGICOS COMO DOLOR TORACICO , TOS CRONICA NOCTURNA , NEUMONIA POR ASPIRACION RECURRENTE Y CRISIS ASMATICAS

DIAGNOSTICO • SERIADA ESOFAGO-GASTRO-DUODENAL CON CONTROL • •

•

RADIOSCOPICO ( 80-90% DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD) ESOFAGOGASTROSCOPIA CONVINADA CON BIOPSIA (5070% DE SENSIBILIDAD) A VECES HAY SINTOMAS ATIPICOS CON ESOFAGO NORMAL MANOMETRIA ESOFAGICA (25-50% DE SENSIBILIDAD). SE DEBE HACER A TODOS LOS PACIENTES QUE SE VAN A OPERAR , PARA DESCARTAR ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD ESOFAGICA POR ACALASIA, ESOFAGITIS SEVERA O ESCLERODERMIA Ph METRIA DE 24Hs AMBULATORIA ES EL PROCEDIMIENTO MAS EFECTIVO PARA CONFIRMAR LA ERGE. PERMITE CUANTIFICAR EL REFLUJO ACIDO POR PERIODOS PROLONGADOS

TRATAMIENTO • 1º FASE : SI NO HAY COMPLICACIONES LA EPIGASTRALGIA •

PUEDE TRATARSE , SIN SOMETER A ESTUDIOS , CON ANTIACIDOS POR 8 A 12 SEMANAS Y ADEMAS : ELEVASION DE LA CABECERA DE LA CAMA ROPAS SUELTAS 4 A 6 COMIDAS DIARIAS TRATAR EL SOBREPESO ACOSTARSE 2 Hs despues de comer evitar el alcohol , cigerrillos, café mentas

TRATAMIENTO • 2º FASE LO MISMO MAS ANTI H2 O INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES MAS PROCINETICOS (CISAPRIDE) TENER EN CUENTA EL PRECIO , COSTOBENEFICIO NO EVITA EL REFLUJO ALCALINO 80% DE RECIDIVA AL SUSPENDER

TRATAMIENTO ANTES DE LA 2º FASE SE RECOMIENDA: REALIZAR ENDOSCOPIA PARA VER SI HAY COMPLICACIONES Y TOMAR BIOPSIA PARA H.P. REALIZAR IgG ANTI H.P. SERIADA E.G.D. ECOGRAFIA MANOMETRIA Ph METRIA

¿QUE PACIENTES SE DEBEN OPERAR?  SINTOMAS PERSISTENTES O RECURRENTES LUEGO DE 8 A12         

SEMANAS DE TRAT. ANTIACIDO INTENSO AUMENTO DE LA EXPOSICION DEL ESOFAGO AL JUGO GASTRICO DOCUMENTADO POR Ph METRIA de 24hs EEI MECANICAMENTE INCOMPETENTE POR MANOMETRIA EVALUACION DEL GRADO DE LESION DE LA PARED DEL ESOFAGO ADECUADA FUNCION MOTORA DEL CUERPO DEL ESOFAGO LOS QUE TIENEN COMPLICACIONES DEL RGE(ESOFAGITIS , BARRET) PORQUE EL 45% RESIDIVA AL SUSP. EL TRAT. MEDICO Y PORQUE EL 20% TIENEN COMPLICACIONES MAS SERIAS(ESTENOSIS) LUEGO DE 6 AÑOS DISPLASIAS LEVES A MODERADAS QUE NO REVIERTEN A LAS 2 SEMANAS DISPLASIAS SEVERAS. CIRUGIAS DE RESECCION EVALUACION COSTO- BENEFICIO PACIENTES CON ASPIRACION

CLASIFICACION DE ESOFAGITIS POR RGE DE SABARI-MILLER GRADO 1:EROCIONES EN UN SOLO PLIEGUE GRADO 2:EROCIONES MULTIPLES EN MAS DE UN PLIEGUE GRADO 3:EROCIONES CIRCUNFERENCIALES GRADO 4: ULCERAS , ESTENOSIS , ACORTAMIENTO GRADO 5: BARRET , REEPITELIZACION EN FORMA NO CIRCULAR.

EVALUACION PRE. OPERATORIA • TENER EN CUENTA LOS SINTOMAS TIPICOS Y

ATIPICOS • DOCUMENTAR EXPOSICION ESOFAGICA AL ACIDO • ENDOSCOPIA • Ph METRIA DE 24 Hs  DETERMINAR LAS BASES FISIOPATOLOGICAS DEL RGE POR ALTERACION DE ALGUNO DE LOS 3 COMPONENTES DEL MECANISMO ANTIREFLUJO a) EEI COMO VALVULA b) PERISTALTISMO QUE BARRE EL REFLUJO FISIOLOGICO c) RESERVORIO GASTRICO

ESFINTER INCOMPETENTE • PRESION DE REPOSO MENOR DE 6 mmHg • LARGO MENOR DE 2 cm • PORCION INTRAABDOMINAL MENOR DE 1 cm

35% DE LOS PACIENTES CON SINTOMAS DE RGE TIENEN ESFINTER COMPETENTE

ALGUNOS PRINCIPIOS QUE DEBE RESPETAR LA CIRYGIA DEL RGE

• LLEVAR LA PRESION DEL EEI AL DOBLE DE LA DEL ESTOMAGO EN REPOSO Y MENOR QUE LA PERISTALSIS ESOFAGICA(360º_ 2cm_USAR BUJIA) • QUE LA ZAP MIDA 3cm • PORCION ADECUADA DE ESOFAGO ABDOMINAL • RESPETAR LOS VAGOS • UBICAR LA FUNDUPLICATURA EN ABDOMEN Y SIN TENSION ESOFAGICA

INDICACIONES DE LAS FUNDUPLICATURAS PARCIALES • ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD

ESOFAGICA • PACIENTES CON AEROFAGIA • CAUSAS ANATOMICAS COMO VASOS CORTOS MUY CORTOS , ADHERENCIAS GASTROESPLENICAS,ESTOMAGO TUBULAR

CIRUGIAS • NISSEN POR LAPAROTOMIA O LAPAROSCOPICO • TOUPET • DOR • BELSEY-MARK IV

CUIDADOS POST OPERATORIOS • • • • • • • •

SNG LAS 1ª HORAS DEAMBULACION TEMPRANA DIETA BLANDA ALTA A LAS 24- 48 hs SIN DRENAJES INSTRUCCIONES DE MASTICACION POR 2 O 3 SEMANAS ESFUERZOS Y ACTIVIDAD FISICA MODERADA AL MES Y MEDIO SE RETIRAN TODAS LAS MEDICACIONES ANTIACIDAS Y LAS RESTRICCIONES

COMPLICACIONES TEMPRANAS • NAUSEAS O DISTENCION GASTRICA:SNG Y MEDICACION PROCINETICA • EDEMA DE LA FUNDUPLICATURA:MASTICACION O DIETA LICUADA • DISFAGIA TEMPRANA POR ESTRECHEZ:DILATACIONES • NEUMOTORAX • PERFORACIONES • MEDIATINITIS

COMPLICACIONES TARDIAS • DISFAGIA POR ESTENOSIS • SINDROME DE LA BURBUJA AEREA • RECIDIVA DEL RGE POR DISRUPCION DELA FUNDUPLICATURA O NO

ACALASIA

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFAGICA •

EES 1)ENF. DEL SNC ACV POLIOMIELITIS BULBAR ESCLEROSIS MULTIPLE 2)ENFERMEDADES MUSCULARES DIST. MUSCULARES MIASTENIA GRAVIS DERMATOMIOSITIS MIOPATIA TIROTOXICA 3)CIR. ORO-FARINGEA RADICAL 4)INCOORDINACION IDIOPATICA • EEI Y CUERPO DEL ESOFAGO 1)HIPOMOTILIDAD ACALASIA HIPOTENSION DEL EEI (IDIOPAT.,HH ,POST. OP.) 2)HIPERMOTILIDAD ESPASMO DIFUSO DEL ESOFAGO HIPERT. DEL EEI ESPASMO ESOFAGICO LOCALIZADO 3)OTRAS DMT , MIAST. DIST.MUSC. , ACV , PARKINSON , ELA , ESCLEROSIS MULTIPLE , NEUROPATIA DBT O ALCOHOLICA

ACALASIA • • • • •

• •

MUJERES= HOMBRES 30 A 60 AÑOS (O CUALQUIER EDAD) 0,6/100.000 HAB COMPLICACION MAS SERIA: CA.DE ESOFAGO CON DIAG. TARDIO ES 7 VECES MAS FRECUENTE. AUTOINMUNIDAD? AHC CLASE II DESTRUCCION DE LAS CELULAS DE PLEXO DE AUERBUCH POR LINFOCITOS T VIRUS NEUROTROPICO CHAGAS

ACALASIA (FALTA DE RELAJACION) • PROVOCA:

PERISTALSIS P. INTRAMURAL HIPERT. DEL EEI FALLA DEL EEI PARA RELAJARSE EN LA DEGLUCION RETENCION DE LO INGERIDO DILATACION PROGRESIVA INFLAMACION CRONICA CA DE ESOFAGO EN EL 5 %

SINTOMAS Y SIGNOS • OBST. DE LA DEGLUCION: 1º INTERMITENTE Y • • • • • • • • •

LUEGO CONTINUO CONSULTAN A LOS 2 AÑOS REGURGITACION (75%) DOLOR(25%) APARICION TEMPRANA SINTOMAS RESPIRATORIOS INFECCIONES RESPIRATORIAS PERDIDA DE PESO (TARDIO ) RX ESOFAGOSCOPIA MANOMETRIA

DOLOR

MANOMETRIA

MANOMETRIA

TRATAMIENTO MEDICO (EN CASOS LEVES Y DESC. DE CIRUGIA) • BLOQ. CALCICOS • TOX BOTULINICA

DILATACIONES FORZADAS • • • • • • • • •

• •

SE REALIZA POR ENDOSCOPIA SE UTILIZA UN BALON CONECTADO A UN MANOMETRO PROCEDIMIENTO SEGURO EN MANOS EXPERIMENTADAS RIEZGO DE PERFORACION , MAS EN LOS CASOS AVANZADOS AMBULATORIO RESIDIVA MAS FACILMENTE QUE LA CIRUGIA EL QUE RESPONDIO UNA VEZ PROB. RESPONDA NUEVAMENTE, EL QUE NO RESPONDIO VA A CIRUGIA SE PUEDEN REPETIR PROVOCA ESCASO DOLOR , SI EL DOLOR ESMAYOR AL NORMAL, PENSAR EN UNA PERFORACION .DEJAR INTERNADO , CON ANTIBIOT. PROFILACT. Y SI EL DOLOR VA EN AUMENTO O APARECE FIEBRE ,TAQUICARDIA O LEUCOCITOSIS , REALIZARUNA SERIADA ESOFAGICA CON YODO Y LUEGO CON BARIO. SI SE DETECTA PERFORACION , INTERVENIR QUIRURGICAMENTE LA PERFORACION TIENE 50% DE MORTALIDAD LA INCIDENCIA DE LAS PERFORACIONES ES DEL 1 A 2 %

CIRUGIA