Clase De Coledoco 1

LITIASIS VESICULAR

EPIDEMIOLOGÍA • PREVALENCIA : 3,7 AL 62 % EN MUJERES Y DEL 2,9 AL 25,9 % EN HOMBRES.

• RELACION MUJER / HOMBRE 2 : 1

FACTORES DE RIESGO MAYORES Y MENORES Mayores Menores • • • • • •

Edad > 50 años Mujer Obesidad Adelgazamiento Grupos etnicos demografía

• • • • •

Multiparidad Herencia Anticonceptivos Fibratos Transtorno ileal ( resección, Crohn) • Hipertrigliceridemia

FISIOPATOLOGÍA  1 BILIS SOBRESATURADA DE COLESTEROL.

2 HIPOMOTILIDAD VESICULAR 3 DISBALANCE ENTRE LOS FACTORES PRO Y CONTRANUCLEANTES

COMPOSICION DE LOS CALCULOS

• LITOS DE COLESTEROL : PUROS O MIXTOS

• PIGMENTARIOS : COMUNES O NEGROS Y PIGMENTARIOS MARRONES.

PRESENTACION CLÍNICA • ASINTOMATICA 50 %. • SINTOMATICA SIN COMPLICACIONES : DOLOR , VOMITOS.

• SINTOMATICA CON COMPLICACIONES :

COLECISTITIS AGUDA, FISTULA COLECISTO-INTESTINAL ( PROVOCA ILEO BILIAR ), FISTULA COLECISTOCOLEDOCIANA ( SINDROME DE MIRIZZI ), COLEDOCOLITIASIS , COLANGITIS Y PANCREATITIS AGUDA Y CANCER DE VESICULA COMO RIESGO A LARGO PLAZO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• LABORATORIO :

LEUCOCITOSIS, LEVE AUMENTO DE AMINOTRANSFERASAS, BILIRRUBINA TOTAL Y DIRECTA , FAL, GGT, 5 ´NUCLEOTIDASA, AMILASA

ECOGRAFÍA

• SENSIBILIDAD 95 % • ESPECIFICIDAD 95 – 100 %

OTROS METODOS DIAGNOSTICOS • • • • • • • • •

COLECISTOGRAFIA ORAL COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA RX SIMPLE DE ABDOMEN TAC ECO-ENDOSCOPÍA COLANGIORESONANCIA GAMAGRAFIA CPRE COLANGIOGRAFIA TRANS PARIETO HEPATICA

TRATAMIENTO • 1 era ELECCIÓN : COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

• 2 da.ELECCIÓN : COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL A CIELO ABIERTO.

• 3 era. ELECCIÓN : TRATAMIENTO ORAL DISOLUTIVO CON ACIDO URSODESOXICOLICO

LITIASIS VESICULAR

ASINTOMATICA ( NO COLICO BILIAR )

VIGILANCIA CLINICA Y ECOGRAFICA PERIODICA

No COLECISTECTOMIA PROFILACTICA SOLO CASOS DE VESICULA EN PORCELANA, ENGROSAMIENTOS ASIMETRICOS, DIABETICOS , EMBARAZOS

SINTOMATICA COLICO BILIAR

1- COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

2- COLECISTECTOMIA A CIELO ABIERTO

3- UDCA

COLEDOCOLITIASIS • APARICIÓN DE CÁLCULOS EN EL COLÉDOCO .

• ASINTOMÁTICA O POTENCIALMENTE FATAL: COLANGITIS, PANCREATITIS .

ETIOLOGIA • LOS CÁLCULOS PUEDEN MIGRAR

DESDE LA VESÍCULA HACIA EL COLÉDOCO O FORMARSE DE NOVO EN EL MISMO. LOS DE COLESTEROL MIGRAN DESDE LA VESÍCULA , LOS DE PIGMENTO NEGRO RARA VEZ MIGRAN , LOS DE PIGMENTO MARRÓN SE FORMAN DE NOVO EN EL COLÉDOCO , POR ACCIÓN BACTERIANA SOBRE FOSFOLÍPIDOS Y BILIRRUBINA

• EL 15% DE LOS PACIENTES CON

COLELITIASIS TIENEN CÁLCULOS EN EL COLÉDOCO

• EL 95% DE LOS PACIENTES CON

COLEDOCOLITIASIS TIENEN COLELITIASIS

• LA OBSTRUCCIÓN DEL COLÉDOCO

AUMENTA LA PRESIÓN BILIAR (NORMAL: 10-15 CM DE AGUA), DISMINUYENDO EL FLUJO BILIAR HASTA DETENERLO

• EN UN 75% SE DETECTA COLÉDOCO DILATADO EN IMÁGENES

MANIFESTACIONES CLINICAS • OBSTRUCCIÓN AGUDA: CÓLICO BILIAR E ICTERICIA .

• GRADUAL: PRURITO E ICTERICIA . • AL EXÁMEN FÍSICO: ICTERICIA, SIGNOS DE HEPATOPATÍA CRÓNICA SI LA OBSTRUCCIÓN ES DE LARGA DATA .

DIAGNOSTICO • EL GOLD STANDARD PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLÉDOCOLITIASIS ES LA CPRE, CON SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL 95%

• LA COLANGIOGRAFÍA TRANSPARIETOHEPÁTICA SE UTILIZA EN CASO DE DILATACIÓN DE LA VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA

DIAGNOSTICO • LA COLANGIORESONANCIA

CONFIRMA O EXCLUYE UNA COLÉDOCOLITIASIS CON UNA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL 95%, PERO CARECE DE APLICACIÓN TERAPÉUTICA • LA ECOGRAFÍA PERMITE VISUALIZAR CÁLCULOS EN EL COLÉDOCO EN EL 50%, PERO LA DILATACIÓN DEL COLÉDOCO (> 6 MM) SE OBSERVA EN EL 75%. ECOENDOSCOPÍA

Comparativo

ECO

CRM

ERCP

Operador dependiente Contra Indicaciones

SI

SI

SI

Disconfort

NO

Clips/prótesis metálicas Marcapasos

Embarazo Trast. Coagulac. Pancreatitis ag

NO

SI

SI

Costos

bajos

medianos

altos

Riesgos

NO

NO

5-10- % Morbil 1 % Mortal

Sensibilidad

40 %

90 %

91 %

Especificidad

90 %

90 %

96 %

Limitación

Ventajas

ECO No

CRM Intolerancia Papilotomia previa Derivac. Biliodigest.

ERCP 10 % incanulable ( > en Gastrectomias) Estenosis de piloro o de bulbo Páncreas anular No ve por encima de un stop

Costos Nula MM Es terapéutica Confort Ve todo el árbol biliar Ve papila yW Nula MM

ECO

CRM

CPRE

Ve muy bien pared y contenido

No ve pared Conten. dudoso

No ve pared Conten. dudoso

+

+

+

Calibre dudoso No ve estenosis

Falsos positivos Falsos negativos

+++++

+

+++

++

Parenq. Pancr.

+++

++++

NO

Papila

NO

NO

SI

Litos Vesícula

+++++

Poco definido

Poco definido

Litos coledoc.

Falsos negativos o incompletos

+++++ (Falsos positivos)

Falsos + (aerobilia) Falsos – (hiperrelleno)

Estom / Duod.

NO

NO

SI

Fracasos

NO

Contraindicac. Intolerancias

10 % fracasos Hay Contraindicac.

NO

NO

SI

Comparativo Vesícula VB IH VB EH Wirsung

TRATAMIENTO • COLÉDOCOLITIASIS CONOCIDA ANTES DE LA CIRUGÍA : CPRE SEGUIDA DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA .

• EN PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS

CON ENFERMEDADES COMÓRBIDAS EL RIESGO QUIRÚRGICO SUPERA EL RIESGO DE SÍNTOMAS RECURRENTES DE LITIASIS BILIAR , POR LO TANTO LA ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA POR SI SOLA ES UNA MEDIDA ACEPTABLE .

TRATAMIENTO c o le c is te c t o m ía la p a r o s c ó p ic a h a lla z g o d e c o le d o c o litia s is c o le d o c o s c o p í a la p a r o s c ó p ic a

c o n v e r s ió n a c ie lo a b ie r to c o n e x p lo r a c ió n d e l c o lé d o c o

c o le c is t e c to m ía la p a r o s c ó p ic a + C P R E p o s t o p e r a to r ia s i n o e s e x ito s a re o p e ra r c o n e x p lo r a c ió n d e l c o lé d o c o

TRATAMIENTO • COLÉDOCOLITIASIS IDENTIFICADA DESPUÉS DE LA COLECISTECTOMÍA: SE MANEJA MEJOR CON LA REALIZACIÓN DE CPRE CON ESFINTEROTOMÍA Y EXTRACCIÓN DE LOS CÁLCULOS . • SI HAY TUBO EN T COLOCADO ES POSIBLE LA EXTRACCIÓN RADIOLÓGICA A TRAVÉS DEL TUBO .

• • • • •

CONTRAINDICACIONES ( ALGUNAS RELATIVAS )

CÁLCULOS VOLUMINOSOS ( > 2 cm ) PANLITIASIS COLEDOCIANA . CÁLCULOS IMPACTADOS. CÁLCULOS INACCESIBLES. TRANSTORNOS DE LA ANATOMÍA BILIAR . • COAGULOPATÍA.