Claim Form 1

KERAJAAN SARAWAK

BAUCER TUNTUTAN ELAUN GANTIAN/HARIAN (Arahan Perbendaharaan 100(a) hendaklah dipatuhi)

T.35 (Semakan 5/89)

No. Baucer Jabatan…………………..Gaji Pegawai Menuntut……………..………s.b. Kumpulan dan Gred…………..…..…… Tajuk Anggaran.……………………….………………………………………………………………No……………….….…………… Subtajuk………………………. …………………………………………………….………..………….No……………….…….………. Bayar kepada …………………..………………….……………………………………..……………..…………………………….…… Jumlah Tiba/Bertolak Kadar dituntut mencukupiGunakan ruang belakang jika tidak

n dan saya bayar………………..….(Tandatangan)Jika bayaran tunai yang tidak beresit dibuat oleh Pegawai Kerajaan maka pengakuan berikut hendaklah ditandatangani oleh pegawai berkenaan.

Stesen……Marudi……………….…No. Baucer Perbendaharaan……………………………………………..………

Stesen

Tarikh

Masa

Jenis Pengangkutan

Tujuan Perjalanan

Jumlah *Hari Malam

RM Sen

RM

Sen

Jumlah… *(1) TOLAK jumlah pendahuluan harian/malam diambil (Kembalikan salinan Baucer Pendahuluan ruj: No.Baucer Perbendaharaan……………………………………..berlampir)……………………………….. *(2) Tiada pendahuluan harian/malam diberi terhadap tuntutan ini. Baki Bayaran… Saya mengesahkan bahawa tuntutan di atas dibuat mengikut terma dan syarat berkenaan yang terkandung di dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil. 8 Tahun1980. Tarikh…………………………...20….

…………………………………………… Tandatangan Pegawai Menuntut

Saya mengesahkan bahawa jumlah Ringgit Malaysia ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …. dan Sen………..……tersebut di atas itu betul dan dilakukan di bawah Waran Am/Jabatan bernombor …11/2005…………… dan bahawa kadar/harga yang dikenakan itu mengikut peraturan/kontrak, adil dan munasabah serta tidak akan melebihi jumlah yang diperuntukan kepada saya. No. Folio Buku Vot ………………………

…………………………………………… Tandatangan Pemegang Waran

Disemak oleh ……………………………. Tandatangan Tarikh ……………………….20………

Disemak oleh……………….

………………………………………………. Ja watan Diluluskan untuk Pembayaran…………………………..…….………………. *Akauntan Negeri/Pegawai Akaun AKAUN TERIMAAN

Diterima pada………………………….(hari)………………………….(bulan)………………………….20………….………….. Jumlah Ringgit Malaysia……………………….. ………………… dan sen ……………………Nil………………………….. Bagi khidmat di atas yang saya sahkan telah dilaksanakan dengan sempurna. ……………………………………………. ……………………………………………. Tandatangan saksi