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Cistos

A maioria dos cistos tem uma capsula bem espessa, com exceção de um cisto que tem uma recidiva altíssima que é o ceratocisto odontogênico. O conteúdo geralmente é liquido ou seroso, pode ter um liquido como ceratina, meio pastoso, principalmente o ceratocisto. O epitélio interno é o que define se o cisto é de desenvolvimento ou inflamatório, e que cisto é, junto com as características clinicas, radiográficas e histopatológicas, vc consegue definir que cisto é, se vc tiver só o histopatológico vc não vai conseguir definir. Por exemplo, vc tem o cisto periodontal lateral e o cisto dentígero, são dois cistos de desenvolvimento, se vc tiver só histopatológico e não tiver a história clinica do paciente em que por exemplo, o cisto ta localizado na lateral da raiz na região de pré molares e caninos mandibulares, vc não consegue definir só com o histopatológico que é um cisto periodontal lateral, vc vai precisar dos dados clínicos e radiográficos, se vc tem uma imagem, tem o histopatológico de um cisto de desenvolvimento e tem uma radiografia que tem uma área radiolúcida envolvendo a coroa de um dente, a gente sabe que é um cisto dentígero. Nova classificação: duas entidades que eram consideradas tumores ate 2017 voltaram a ser considerados cistos, que é o ceratocisto odontogênico e o cisto odontogênico calcificante, o cisto odontogênico calcificante é também chamado cisto de Gorlin, não trocar com a síndrome de GorlinGoltz, na síndrome uma das características fortes é múltiplos ceratocistos odontogênico, não tem nada haver uma coisa com outra, o Gorlin identificou o cisto odontogenico calcificante e ele também identificou a síndrome junto com Goltz. Então pode ser que a gente coloque também algumas tabelas, gráficos, pra vcs identificarem a prevalência, o cisto mais comum é o cisto odontogênico inflamatório radicular, ele pode ser radicular apical ou radicular lateral, ele normalmente é radicular apical, então cisto periapical e cisto radicular é a mesma coisa, por ser um cisto inflamatório tem que ver qual o estimulo que inflamatório, vem de onde? Da necrose pulpar. Então é um sinal que deve ter, toda vez que vc desconfiar de um cisto radicular, vc vai ter que fazer o teste de sensibilidade pulpar, vc só estará certo que é um cisto radicular apical ou um cisto radicular lateral se o dente tiver necro, se o dente não tiver necro então não é um cisto radicular apical nem lateral. Então nós temos os cistos de desenvolvimento e os cistos inflamatórios, os de desenvolvimento geralmente são de tecidos da odontogeneses e os inflamatórios por estímulos inflamatórios, como eu falei o radicular que é o mais frequente. De desenvolvimento o mais frequente é o cisto dentígero, geralmente tem relação com um folículo, por isso também é chamado de cisto folicular. Outro cisto inflamatório que a gente tem, que é muito comum também,

é o chamado cisto paradental que geralmente da na distal do terceiro molar normalmente semiretido, que tem aquele capuz envolvendo a metade do dente, então aquele estimulo inflamatório da pericoronarite leva ao desenvolvimento daqueles restos que tão lá no folículo na distal do dente ao surgimento de um outro cisto, que é o cisto paradental ou paradentário. No cisto inflamatório vc ver o infiltrado inflamatório, vc ve tbm exocitose, espongiose , ou seja, aqueles espações de edema, que diferencia o cisto de desenvolvimento para o inflamatório. É bom dar uma observada na frequência dos cistos, por exemplo, o cisto dentígero e mais frequente na região posterior de mandíbula e região anterior de maxila, o cisto radicular é o contrário, mais frequente na região anterior da maxila do que na região posterior, pelo menos os mais frequentes é bom decorar a frequência. Então, cisto dentígero é aquela imagem radiolúcida unilocular envolvendo a coroa do dente, ele se insere no limite cervical, se não estiver inserido no limite cervical não é cisto dentígero, muito provavelmente é algum tumor, se ele estiver inserido na raiz, no meio da raiz, não é cisto dentígero.

Cisto de erupção, é chamado cisto dentígero periférico, ou também de hematoma de erupção, normalmente não tem imagem radiográfica, aparece em criança também, normalmente na região anterior.

Cisto gengival do recém-nascido é esse aí, também é uma lesão periférica e geralmente se rompe por si só, mas é bom saber o que é pra poder tranquilizar a mãe. Como é periférico não tem uma imagem radiográfica e nenhum tratamento.

Cisto periodontal lateral, esse tem que dar uma importância, é raro, mas vcs tem que diferenciar ele do cisto radicular lateral, e a coisa básica pra diferenciar é a necrose pulpar, o cisto periodontal lateral é um cisto de desenvolvimento então esse dente que ta envolvido aí, o canino e o lateral, são dentes bios, sensibilidade positiva, se fosse um cisto radicular lateral, estariam necro. Então ele é muito comum na região de mandíbula, caninos e pré-molares, tem esse aspecto ovoide, unilocular, na lateral do dente com vitalidade. Quando ele se apresenta multilocular e multilobular, ele é chamado cisto odontogenico botrioide, essa é uma entidade reconhecida só pela macrografia, o cisto odontogenico botrioide é uma entidade diagnosticada pela imagem, coisa de radiologista.

Temos o cisto gengival do adulto também que é periférico, ta mais acima na região da gengiva, também muito comum na região de pre-molar e canino inferior

Cisto odontogenico glandular, tem esse nome glandular não porque tem haver com a origem, mas sim pelo padrão histopatológico, formação de ductos semelhantes ao da glandula, pode ser um pouco agressivo com deslocamento de dentes, expansão de cortical, pode ser unilocular ou multilocular.

Os inflamatórios, no caso do cisto radicular tem que ter necrose pulpar, pode ta sintomático ou não e quando punciona o cisto radicular sempre vem liquido citrino, as vezes vem um liquido mais escurecido a depender da idade do cisto, e tambem pode vir pus quando ele é contaminado quando a infecção permanece e os microrganismos permanecem no conduto contaminando aquela região. Aqui a gente vê alguns aspectos, o cisto radicular aqui que tem que ser diferenciado do cisto periodontal lateral, o cisto radicular em um resto de raiz e um cisto radicular em um dente que foi feito uma restauração, ou seja, uma necrose silenciosa. Vai ter união de coroas e afastamento de raizes. Mais comum na região anterior da maxila e posterior de mandibula, principalmente na região de primeiro molar, justamento aonde ocorre a erupção de forma mais precose, então por com seis anos a gente tem a erupção dos incisivos e o canino fica lá só com nove anos/ dez anos vai realizar a erupção, então os incisivos geralmente é mais frequente o cisto radicular e na região de molares por conta do primeiro molar, molar de seis anos, por isso que nas pessoas que é o dente permanente é o dente mais perdido, justamente porque as pessoas pensam ainda que é dente deciduo.

Outro cisto também raro, é o cisto da bifurcação, é um cisto inflamatório também, na vestibular dos molares inferiores, nesse caso aqui foi o terceiro molar, mas é muito comum na região de primeiro molar e vc não tem necessidade de realizar a exodontia do dente, diferente de um tumor, cisto normaçmente vc faz de tudo pra reduzir ele, tirar ele mantendo o dente, principalmente quando se trata de um primeiro molar ou um seguundo molar permanente, terceiro molar não é um dente que vc tenha q ter tanto cuidado assim pq normalmente é um dente que está fora de oclusão.

Os não odontogencios, temos o cisto do ducto nasopalatino que é um csito central na região do forame palatino, então ele ta nessa região anterior mais pro palato, tem aspectos radiográficos interessantes, pode ter um abaulamento, aumento de volume, ele tem como caracteristica radiográfica, area radiolúcida tipo pera invertida ou coração invertido

O nasolabial já é um cisto perifério, fica no sulco nasolabial, ele tem como caracteristica o epitélio cilindrico ciliaado, que é o epitélio do sistema respiratório, essa é a diferença dele, está rrelacionado ao nariz, as vezes causa entupimento. Só quando tem uma lesão muito grande é que vai dar um aspecto radiográfico.

Tratamento dos cistos

Temos alguns tratamentos: 1. 2. 3. 4.

Descompressão Marsupialização Enucleação e/ou curetagem Enucleação e/ou curetagem com procedimentos adjuvantes  Esses procedimentos adjuvantes ficam restritos mais ao ceratocisto odontogenico, muito frequente na região posterior de mandíbula, ele tem uma capsula friável, alto índice de recidiva e tem o que chama também de cistos satélites. Então com muita frequência vc vai tirar um ceratocisto e vc geralmente abandona restos do cisto, cistos filhos, cistos satélites e vão recidivar, e por isso se utiliza de alguns procedimentos para necrosar ou matar as celulas que tenha abandonado la. Um desses procedimentos coadjuvantes é a osteotomia periférica, ou seja, cureta tudo, ai ta a cavidade la, então pega uma broca e retira uma parte de tecido ósseo pra ficar bem liso pra o caso de ter abandonado alguma coisa. Tem outros procedimentos coadjuvantes como o uso de crioterapia com nitrogênio liquido e também uso de solução chamada de solução de Carnoy é uma mistura que causa necrose. Qual é o problema de se utilizar esses procedimentos coadjuvantes? Você mata as células que deixou la, mas também danifica o tecido ósseo, então pode ter uma infecção, se a solução de Carnoy pegar no alveolar inferior vai causar parestesia temporária, se a gente tirar muito com a broca e pegar no alveolar inferior vai ter uma parestesia temporária.

Descompressão e Marsupialização são pra cistos grandes, cistos que estejam muito extensos e que estejam invadindo seio maxilar, próximo ao canal mandibular, próximo ao mentoniano, próximo a fossa nasal, então a gente vai fazer a descompressão ou Marsupialização pra reduzir, pq cisto é o que? Bexiga, uma bola de ar, ele cresce de dentro pra fora por causa da pressão interna, se vc tira a pressão interna ele tende a reduzir, a descompressão e Marsupialização se utiliza dessa técnica. A descompressão vc coloca um dreno rígido e a Marsupialização, vc cria uma bolsa comunicando o interior do cisto com a cavidade bucal. Resumidamente, esse caso de cisto da bifurcação, na região de terceiro molar, próximo ao nervo mandibular, a gente fez aqui o pendulo, colocou aqui, sutura, irrigação, toda vez que se alimentar tem que irrigar, Marsupialização fica uma bolsa aberta, então comeu tem q ir pro banheiro bochechar, eventualmente infecta e tem que passar um antibiótico. Quanto tempo leva? Depende. Jovens tem uma redução mais rápida, idosos tem uma redução mais devagar. Depende muito da idade do paciente e do cuidado que ele tem com a técnica, como dreno ou a bolsa. Aqui a redução, praticamente o dreno sendo expulso. Foi retirado o dente, então foi retirado o fator etiológico, por isso que sumiu tudo, mas no caso se for um primeiro molar, não vai se extrair, faz a redução e depois faz a curetagem e mantem o dente la.

Descompressão:

Marsupialização:

A Marsupialização de um cisto de erupção, não precisa técnica anestésica de bloqueio regional, apenas terminal infiltrativa, tira o tampão e sutura isso aqui continua simples, deixa lá o dente e a mãe tem que sempre limpar. Outro caso aqui de Marsupialização, lesão grande, punção, lembrando sempre, toda lesão central, pode ser unilocular, multilocular, radiolúcida, tem que puncionar ates de incisar, principalmente se for multilocular, porque o hemangioma e o cisto ósseo aneurismático, que são lesões sangrantes, eles tem o aspecto parecido com alguns tumores, tipo multilocular bolha de sabão, favo de mel, então vc pode pensar que é um ameloblastoma, vai fazer a biopsia, não faz a punção, incisa. Então sempre puncionar a lesão, mesmo que seja radiolúcida unilocular. Lesão radiopaca punciona? Não. Pq radiopacidade é tecido mineralizado. Tira o tampão e essa parte manda pra o diagnóstico e faz sutura continua, quando fizer a sutura vai reduzir a abertura que vc fez.

O caso de Enucleação, uma lesão grande, a gente fez Enucleação, poderia fazer Marsupialização ou descompressão aqui? Era o ideal, mas nesse caso dessa paciente a gente optou por fazer a Enucleação. Aqui a gente vê um caso de ceratocisto odontogenico, multilocular, afastamento de raízes, aproximação de coroa, são sinais clínicos, abaulamento, assimetria facial. Punção, liquido mais escurecido, incisão, fez a remoção do tampão, tem a cortical e a capsula junto, vc manda pro histopatológico de preferencia separado, a parte da cortical e a parte da capsula, pq se vc mandar junto vai demorar muito, sempre que vc tiver uma lesão associada ao dente, vc vai mandar o dente também, mas manda separado, pq se não demora muito. Aqui a gente ve ceratina, aquela pasta e aqui a gente colocou o dreno, descompressão, redução da lesão, diagnóstico deu ceratocisto, já reduziu mais, a gente abriu mais com anestesia geral, curetou a lesão toda restante ainda e fez a chamada osteotomia com a broca maxicut, vc entra e alisa.

Sobre ceratocisto é bom lembrar , o paciente tem bossa frontal, pseudo prognatismo por conta da atresia da maxila, são sinais fracos, os sinais fortes da síndrome de Gorlin Goltz são três: costela ou vertebra bífida, múltiplos ceratocistos e múltiplos nevos celulares, ou seja, aquelas pintas que tem na pele, e aqueles nevos normalmente se transformam com a idade em carcinoma basocelular, paciente vai a óbito por conta do câncer de pele, é um câncer moderado, não agressivo, mas ele tem muitos, então chega numa idade por volta de 40-50 anos e começa aparecer muitos carcinomas basocelular, essas são as características fortes.