Chronic Kidney Desease

BAB I LATAR BELAKANG

1.1

Latar Belakang Gagal ginjal kronik adalah suatu sindroma klinis yang disebabkan oleh

adanya kerusakan ginjal atau adanya penurunan fungsi ginjal selama tiga bulan atau lebih. Pada keadaan ini, ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan diet normal (Wilson, 1995). Pada stadium lanjut ini ditandai dengan kelemahan, ketidakberdayaan dan dapat menyebabkan kematian. Sedangkan pengobatan yang diberikan hanya bersifat menghilangkan gejala dan meningkatkan kualitas hidup dari pasien (Ernawati, 2004). Di Amerika Serikat, 2 dari 1000 penduduk menderita gagal ginjal, dan sekitar 284.000 orang mendapat transplantasi ginjal pada tahun 1996. Berdasarkan data dari United States Renal Data Systems (USRDs), pada tahun 1996, rata-rata pasien gagal ginjal tahap akhir berusia 61 tahun dengan 46% adalah wanita. Berdasarkan diagnosa diketahui bahwa penyebab gagal ginjal tahap akhir tersering adalah diabetes melitus (42%), hipertensi (22%), dan lainlain. Di Indonesia, diperkirakan setiap satu juta

penduduk, 20 diantaranya

mengalami gagal ginjal pertahun. Peningkatan jumlah pasien gagal ginjal ini akan meningkatkan jumlah pasien yang harus di hemodialis (Suhardjono, 2001). Hemodialisis (HD) adalah salah satu terapi gagal ginjal yang berfungsi untuk mengganti fungsi ginjal yang telah terganggu. Namun hemodialisis hanyalah suatu proses yang mengunakan mesin buatan manusia yang tidak dapat menggantikan sepenuhnya fungsi ginjal (Rahardjo, 2001).

1.1 Rumusan Masalah 1. Bagaimana dasar diagnosis dari CKD? 2. Hal-hal apa saja yang perlu diperhatikan pada penatalaksanaan CKD?

1.2 Tujuan 1. Untuk mengetahui dasar diagnosis dari CKD. 2. Untuk mengetahui hal-hal apa saja yang perlu diperhatikan pada penatalaksanaan CKD.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap yaitu berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Sedangkan kriteria untuk gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut : 1. Kerusakan ginjal >3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus, dengan manifestasi: -

Kelainan patologi

-

Terdapat tanda kelainan ginjal termasuk kelainan dalam tes pencitraan

2. Laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73 m3 selama >3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal. 2.2 Klasifikasi Klasifikasi gagal ginjal kronik didasarkan atas 2 hal, yaitu derajat penyakit ( stage ) dan etiologi. Klasifikasi berdasarkan derajatnya dibuat berdasarkan GFR ( Glomerular Filtration Rate ), yang dihitung berdasarkan rumus Cockroft – Gault : GFR =

(140-umur) x BB

*

72 x kreatinin plasma * wanita dikalikan 0.85

Classification of Chronic Kidney Disease (CKD)

Stage

GFR, mL/min per 1.73 m2

0

>90a

1

90b

2

60–89

3

30–59

4

15–29

5 <15 dengan faktor resiko

a

b

terdapat kerusakan ginjal ( persistent proteinuria, abnormal sediment urine, abnormal kimia darah dan urine, abnormal pencitraan ).

2.2

Etiologi

Etiologi dari gagal ginjal kronik penting untuk diketahui karena sangat memegang peranan dalam memperkirakan perjalanan klinis dan terhadap penatalaksanaannya. Penyebabnya antara lain : -

Diabetes mellitus tipe 1 atau 2

-

Tekanan darah tinggi

-

Kadar koleterol tinggi

-

Penyakit jantung

-

Penyakit liver

-

Penyakit ginjal lainnya

-

Amyloidosis

-

SLE

-

Penyakit vascular, seperti vaskulitis atau displasia fibromuskular

-

Refluks vesicoureter

-

Keturunan

2.3 Patofisiologi Patofisiologi gagal ginjal kronik meliputi 2 mekanisme kerusakan, yaitu : 1. Mekanisme yang terkait dengan penyebab dasarnya, seperti imun kompleks dan mediator inflamasi pada beberapa tipe glomerulonefritis atau paparan toksin pada kelainan di tubulus maupun interstitial. 2. Mekanisme progresif, yaitu hiperfiltrasi dan hipertrofi nefron, yang merupakan sesuatu yang biasa terjadi ketika ada pengurangan massa ginjal dalam waktu lama disertai faktor – faktor penyerta. Pengurangan jumlah nefron diperantarai oleh hormone – hormone vasoaktif, sitokin, growth factors. Sebenarnya adaptasi singkat berupa hipertrofi dan hiperfiltrasi ini akan menjadi maladaptasi bila terjadi peningkatan tekanan dan aliran akibat sclerosis dan kerusakan nefron. Peningkatan aktifitas RAA ( renin – angiotensin – aldosteron ) intrarenal juga berperan dalam proses hiperfiltrasi, hipertrofi, dan sclerosis. RAA ini distimulasi oleh growth factor. Proses ini menjelaskan mengapa pengurangan massa ginjal dapat menimbulkan penurunan fungsi ginjal.

2.4 Manifestasi Klinis 1. Sistem gastrointestinal.

a. Gangguan metabolisme protein dalam usus, terbentuknya zat toksik akibat metabolisme oleh bakteri usus seperti ammonia dan metil guanin, serta sembabnya mukosa usus. b. Uremia disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi ammonia, sehingga nafas berbau ammonia. Akibat lain terjadi stomatitis dan parotitis. Adanya ammonia dalam mulut juga menyebabkan rasa tidak enak dalam mulut.

2. Kulit. a. Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning-kuningan akibat penimbunan urokrom. b. Gatal-gatal dengan ekskoriasi akibat toksin uremia dan pengendapan kalsium di pori-pori kulit. c. Ekimosis akibat gangguan hematologi 3. Sistem hematologi. a. Anemia normokrom normositer dapat disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain: - Berkurangnya fungsi eritropoitin, sehingga rangsangan eritropoises pada sumsum tulang menurun - Hemolisis, akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik - Defisiensi besi, asam folat, nafsu makan menurun - Perdarahan pada saluran cerna dan kulit. b. Gangguan fungsi trombosit dan trombositopeni: - Masa perdarahan memanjang - Perdarahan akibat agregasi dan adesi trombosit yang berkurang serta menurunnya faktor trombosit III dan ADP ( adenosine difosfat) c. Ganguan fungsi leukosit:

- Hipersegmentasi leukosit -

Fagositosis

dan

kemotaksis

berkurang,

hingga

menimbulkan

mudahnya terjadi infeksi 4. Sistem syaraf otot. a. Restless leg syndrome, pasien merasa pegal di daerah tungkai bawah dan selalu menggerakkan kakinya b. Burning feet syndrome, rasa kesemutan seperti terbakar, terutama di telapak kaki c. Ensefalopati metabolik: - lemah, tak bisa tidur, gangguan konsentrasi - tremor, kejang-kejang 5. Sistem kardiovaskuler. a. Hipertensi akibat penimbunan cairan

dan garam atau peningkatan

aktivitas renin-angiotensin-aldosteron b. Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi perikardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi c. Edema akibat penimbunan cairan 6. Sistem endokrin. a. Gangguan seksual: libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki akibat produksi testosteron dan spermatogenesis yang menurun, juga dihubungkan dengan metabolit tertentu (zink, hormone paratiroid ). Pada wanita timbul gangguan menstruasi, gangguan ovulasi sampai amenorea b. Gangguan toleransi glukosa c. Gangguan metabolisme lemak 2.5 Gambaran Laboratorium

Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi : a. Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya b. Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, serta penurunan GFR c. Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosi metabolic d. Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, leukosituria, dan cast

2.6 Gambaran Radiologis Pemeriksaan radiologis meliputi : a. Foto polos abdomen, bisa tampak batu radioopak b. Pielografi intravena, jarang dikerjakan karena kontras sering tidak bisa melewati filter glomerulus c. Pielografi antegrad atau retrograde, dilakukan dengan inidikasi d. Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi e. Renografi, dilakukan bila ada indikasi 2.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan pasien dengan gagal ginjal kronik meliputi : 1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya 2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid 3. Memperlambat perburukan fungsi ginjal 4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular

5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi 6. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal Penatalaksanaan penyakit gagal ginjal kronik berdasarkan derajatnya : Derajat 1

GFR >90

Rencana Tatalaksana Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi perburukan fungsi

ginjal,

memperkecil

60 – 89

resiko kardiovaskular Menghambat perburukan fungsi

3 4

30 – 59 15 – 29

ginjal Evaluasi dan terapi komplikasi Persiapan untuk terapi

5

<15

2

pengganti ginjal Terapi pengganti ginjal

2.8 Komplikasi Kompilkasi yang dapat timbul sesuai dengan derajatnya, yaitu : Derajat 1

Penjelasan Kerusakan ginjal dengan

GFR >90

Komplikasi -

2

GFR normal Kerusakan ginjal dengan

60 – 89

Tekanan darah mulai

3

penurunan GFR ringan Penurunan GFR sedang

30 – 59

tinggi Hiperfosfatemia, hipokalemia, anemia, hiperparatiroid, hipertensi,

4

Penurunan GFR berat

15 – 29

hiperhomositeinemia Malnutrisi, asidosis metabolik, hiperkalemia,

5

Gagal ginjal

<15

dislipidemia Gagal jantung, uremia

BAB III LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn Hari Subinarto

Umur

: 47 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki Alamat

: Jl. S. Supriadi IIB/2, Malang

Pekerjaan

: Pensiunan

Pendidikan

: SMP

Status

: Kawin

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

MRS

: 8 Juni 2009

No Register

: 914703

AUTOANAMNESA Keluhan Utama: Sesak Nafas Pesien mengeluh sesak nafas sejak 1 tahun sebelum MRS dan dirasakan semakin memberat sejak 3 hari sebelum MRS. Sesak dirasakan hilang timbul, terutama pada waktu aktivitas berat, kadang sesak dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga pasien tidak bisa tidur. Selain itu pasien juga mengeluh bengkak pada wajahnya, tangan dan kaki sejak 3 bulan sebelum MRS. Pasien mengeluh mual dan muntah yang hilang timbul sejak 3 bulan terakhir ini, sehingga membuat nafsu makannya menurun. Muntah sebanyak 2-3 x/ hari yang didahului rasa mual. Volume setip kali muntah sebanyak + ½ - 1 gelas, berisi makanan yang dimakan sebelumnya. Pasien mengeluh kesulitan kencing sejak 3 bulan sebelum MRS. Pasien mengatakan bahwa kencingnya semakin sedikit dan semakin jarang. Pasien hanya kencing 2-3 x/ hari dengan volume setiap kali kencing hanya ½ gelas. Rasa nyeri saat kencing tidak ada, warna kencing normal (tidak berwarna). Pasien mengeluh lemah badan sejak 1 tahun sebelum MRS. Keluhan dirasakan memberat terutama dalam 2minggu terakhir. Pasien mengaku 6 bulan yang lalu pernah mengalami keluhan yang sama, dan dinyatakan sakit ginjal kemudian pernah cuci darah 2x dan berobat ke poli, tetapi tidak rutin kontrol. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi sejak 5 tahun sebelum MRS. Pasien tidak rutin kontrol dan tidak minum obat secara teratur. Pasien minum obat hanya apabila merasa pusing, karena rasa pusing dianggap penderita sebagai tanda bahwa tekanan darahnya meningkat. Obat yang biasanya di minum oleh pasien adalah Captopril. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA No

Keluarga

1

Usia

Keterangan

Riw. Pribadi

Ayah

Meninggal

-

2

Ibu

Meninggal

-

3

Adik

49 tahun

Hidup

-

4

Adik

45 tahun

hidup

-

5

Anak

18 tahun

hidup

-

Status Present Tanggal Pemeriksaan : 12 Juni 2009 Anamnesa Umum ( Review of System ) UMUM Lelah

:-

Penurunan BB: Demam

:-

Menggigil

:-

Berkeringat

:-

Rash

:-

Gatal

:-

KULIT

Luka

:-

Tremor

:-

KEPALA LEHER Sakit kepala

:-

Nyeri

:-

Kaku leher

:-

Trauma

:-

Kaca mata

:-

Gatal

:-

Ikterus

:-

Merah

:-

Nyeri

:-

Diplopi

:-

Visus

: normal

MATA

TELINGA Pendengaran : normal Infeksi

:-

Nyeri

:-

Tinitus

:-

Vertigo

:-

HIDUNG Secret

:-

Kering

:-

Berdarah

:-

Nyeri

:-

Buntu

:-

Berbau

:-

Halusinasi

:-

Bersin-bersin : MULUT dan TENGGOROKAN Nyeri

:-

Kering

:-

Suara serak

:-

Menelan

:-

Sakit menelan : Gigi

:-

Gusi

:-

Oral thrush

:-

PERNAFASAN Batuk

:-

Riak

:-

Nyeri

:-

Mengi

:-

Sesak nafas

:+

Hemoptosis

:-

Pneumonia

:-

Nyeri pleuritik : Tuberculosis : PAYUDARA Secret

:-

Nyeri

:-

Benjolan

:-

Perdarahan

:-

Infeksi

:-

JANTUNG Angina

:-

Sesak nafas

:+

Ortopnea

:-

PND

:-

Edema

:-

Murmur

:-

Palpitasi

:-

Infark

:-

Hipetensi

:-

VASKULER Klaudikasio

:-

Flebitis

:-

Ulkus

:-

Arteritis

:-

Vena verikose : ABDOMEN Nafsu makan : menurun Anoreksia

:-

Mual

:+

Muntah

:+

Perdarahan

:-

Melena

:-

Nyeri

:-

Diare

:-

Konstipasi

:-

BAB

: normal

Hemoroid

:-

Hernia

:-

Hepatitis

:-

GINJAL & SALURAN KENCING

Disuri

:-

Hematuri

:-

Inkontinensia : Nokturi

:-

Frekuensi

:-

Batu

:-

Infeksi

:-

HEMATOLOGI Anemia

:+

Perdarahan

:-

ENDOKRIN/ METABOLIK Diabetes

:-

Penurunan BB: Goiter

:-

Toleransi thd Temp: Asupan cairan : normal MUSKULOSKELETAL Trauma

:-

Nyeri

:-

Bengkak

:-

Kaku leher

:-

Lemah

:+

Nyeri punggung : Kram

:-

SISTEM SYARAF Sinkop

:-

Kejang

:-

Tremor

:-

Nyeri

:-

Sensorik

: normal

Tenaga

: normal

Daya ingat

: normal

Kecemasan

:-

Tidur

: normal

Depresi

:-

Halusinasi

:-

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran

: Compos mentis

Nampak sakit

: sedang

Turgor

: baik

Gizi

: cukup

Berat badan

: 60 kg

Tinggi badan

: 160 m

BMI

: 23,43 kg/m²

Tanda vital Nadi

: 86 x/menit

Tensi

: 150/90 mmHg

Pernafasan

: 32 x/menit

Suhu axiler

: 37,0° C

KULIT Inspeksi

: kering

Palpasi

: dBN

KEPALA & LEHER Inspeksi

: bentuk kepala bulat, simetris

Palpasi

: tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe

Auskultasi

: bruit -

Pemeriksaan : JVP tidak meningkat, tidak didapatkan kaku kuduk TELINGA Inspeksi

: infeksi -, membrane timpani intak

Palpasi

: massa -

HIDUNG Inspeksi

: secret -,perdarahan -. Polip -

Palpasi

: nyeri -

RONGGA MULUT & TENGGOROKAN Inspeksi

: lekloplakia-, ulkus-, tumor-, faring hiperemi -

Palpasi

: nyeri -, tumor -

MATA Inspeksi

: konjuctiva anemi (+), pupil isokor, diameter 3mm, reflek cahaya +/+, ikterik -/-

Palpasi

: tde

THORAKS PULMO Inspeksi

: simetris, statis = dinamis→D=S

Palpasi

: Stem fremitus D=S

Perkusi

:S

S

S

S

S

S

:v

v

Rh -

-

v

v

-

-

- -

v

v

-

-

-

Auskultasi

wh

JANTUNG Inspeksi

: iktus invisible

Palpasi

: iktus palpable at ICS V, MCL (S)

Perkusi

: RHM~ SL (D), LHM~ iktus

Auskultasi

: S1S2 single, murmur (-)

- -

-

ABDOMEN Inspeksi

: flat

Palpasi

: soefl

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus normal

EKSTRIMITAS Inspeksi

: edema -

Palpasi

-

: akral hangat

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Lengkap Leukosit

: 8700 /μ

Hb

: 6,6 g/dl

Hemotokrit

: 19,40 %

Trombocyte

: 328.000 /ul

MCV/MCH/ :76/24,4

Kimia darah

ELEKTROLIT

SGOT : 38 mU/ml

natrium

: 136 mmol/l

SGPT : 16 Mu/ml

kalium

: 4,1 mmol/l

chlorida

: 106 mmol/l

Ur/Cr : 62,0/2,03 mg/dl

URINALISIS. SG/ BJ

: 1.005 keton

PH

: 7,5

urobilinogen

:-

Leukosit

:-

bilirubin

:-

erytrosit

: +1

Prot/ albumin : +1 Glukosa

:-

Mikroskop sediment : 10 x epitel 40 x eritrosit

:+ : 1-2 /lpb

leukosit : 2-5 /lpb silinder

:-